BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Mastoiditis merupakan peradangan tulang mastoid, biasanya berasal dari cavum tympani. Perluasan infeksi telinga bagian tengah yang berulangulang dapat menyebabkan timbulnya perubahan pada mastoid berupa penebalan mukosa dan terkumpulnya eksudat. Belakangan ini terjadi peningkatan komplikasi otitis media yang diperkirakan terjadi karena adanya peningkatan prevalensi pneumokokus yang resisten terhadap antibiotic. Pemeriksaan radiologic konvensional pada tulang temporal memiliki nilai penyaring serta dapat menentukan status pneumatisasi mastoid dan pyramid tulang petrous. Dengan pemeriksaan ini, dapat dinilai besar dan perluasan suatu lesi besar yang berasal dari tulang temporal. Sedangkan untuk yang proses yang kecil agak sukar dideteksi, kecuali dengan pemeriksaan tomografi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Mastoid Rongga mastoid berbentuk seperti pyramid dengan puncak mengarah ke caudal. Pada waktu lahir mastoid terdiri dari satu sel udara yang disebut antrum, yang berhubungan dengan kavum' timpani melalui saluran kecil yang disebut aditus ad antrum. Sel-selnya kecil, makin ke perifer sel-selnya bertambah besar oleh karena itu bila terjadi radang pada sel-sel mastoid, drainase tidak begitu baik hingga mudah terjadi radang pada mastoid (mastoiditis). Atap mastoid adalah fossa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral kranii posterior. Pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum. Tonjolan kanalis semisirkularis lateralis menonjol ke dalam antrum. Dibawah kedua patokan ini berjalan saraf facialis dalam kanalis tulangnya untuk keluar dari tulang temporal melalui foramen stilomastoideus. Dinding lateral mastoid adalah tulang subkutan yang dengan mudah dapat dipalpasi diposterior aurikula.2

Gambar 1. Letak Tulang mastoid di antara tulang-tulang sekitarnya Dari kavum timpani ada hubungan melalui aditus ad antrum ke antrum mastoideum ialah ruangan pertama dan terbesar dari sel-sel mastoideus. Antrum mastoideum ini sudah terdapat sejak waktu lahir. Sel-sel di mastoid (pneumatisasi) baru terjadi sesudah lahir pada tahun pertama. Sel-sel ini berhubungan satu sama lainnya. Dengan demikian, jika terjadi infeksi pada telinga tengah, akan sangat mudah menjalar ke tulang mastoid, yang disebut mastoiditis. Proses mastoiditis yang berkelanjutan inilah yang akan menyebabkan terjadinya abses mastoid.2,

Gambar 2. Letak mastoid Pneumatisasi mastoid pada setiap orang tidak sama. Pada pneumatisasi yang ekstrim selain pada prosessus mastoideus, dapat pula sampai ke bagian tulang temporal lainnya. Yang biasanya hanya terdiri dari tulang kompakta atau spongiosa, misalnya pada prosessua zigomatikus, sekitar labirin dan ujung tulang petrosa. Luasnya pneumatisasi tergantung pada faktor herediter konstitusional dan faktor peradangan pada usia muda. Bila ada gangguan mukosa maka daya pneumatisasi hilang atau berkurang. Ini juga terjadi bila radang pada telinga, maka dapat dilihat pneumatisasi yang terhenti (arrested pneumatization) atau pneumatisasi yang tidak ada sama sekali, misalnya terdapat radang yang menahun (teori dar Wittmack). Oleh karena itu pneumatisasi prosessus mastoideus dibagi dalam : Prosessus mastoideus kompakta (sklerotis) dimana tidak ditemui sel-sel.

 Prosessus mastoideus spongiosa (diploik) dimana terdapat sel-sel kecil saja. Prosessus mastoideus dengan pneumatisasi yang luas dimana sel-sel disini membesar.

Gambar 3. Struktur mastoid dengan struktur sekitarnya

2. Mastoiditis a. Definisi Mastoiditis merupakan suatu peradangan yang terdapat di antrum dan sel mastoideus(4). Istilah mastoiditis digunakan ketika infeksi menyebar dari mukosa sampai melibatkan dinding tulang sel-sel mastoid. b. Etiologi Mastoiditis merupakan komplikasi tersering otitis media supuratif. Terjadi ketika ada ekstensi dari infeksi ke air cell mastoid dengan supurasi dan kehilangan septum interseluler. Komplikasi ini sering mengenai anakanak. 5

Mastoiditis dapat disebabkan oleh kuman-kuman pseudomonas spp, streptococcus spp, staphylococcus spp, eschericia coli.(5) . Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya mastoiditis ini yaitu virulensi kuman, kerentanan tubuh penderita, pneumatisasi mastoid dan kolesteatoma. Streptokokus beta-hemolitikus merupakan kuman penyebab tersering.

c. Epidemiologi Insidensinya masih belum lengkap tetapi beberapa literatur dan studi prevalensi menyebutkan bahwa suku Eskimo alaka dan penduduk amerika asli lebih sering mengalami mastoiditis. Biasanya mastoiditis didahului oleh otitis media supuratif kronik yang tidak diobati atau diobati dengan pengobatan yang tidak adekuat.

d. Patofisiologi Telinga tengah biasanya steril. Gangguan aksi fisiologis silia, enzim penghasil mucus dan antibodi berfungsi sebagai mekanisme pertahanan bila telinga terpapar dengan mikroba dan kontaminan pada saat menelan. Ini terjadi apabila mekanisme fisiologis ini terganggu. Sebagai pelengkap mekanisme pertahanan dipermukaan, suatu anyaman kapiler subepitel yang penting menyediakan pula faktor-faktor humoral leukosit polimorfonuklear dan sel fagosit lainnya. 6

Obstruksi tuba eustachius merupakan suatu faktor penyebab dasar. Dengan demikian hilanglah sawar utama terhadap invasi bakteri dan sepsis bakteri yang tidak biasanya patogenik, dapat berkolonisasi dalam telinga tengah menyerang jaringan dan menimbulkan infeksi. Nanah (pus) yang terbentuk akibat infeksi di telinga tengah merupakan media yang sesuai bagi berbagai macam kuman untuk dapat tumbuh dan berkembang baik. Penyebab infeksi kemungkinan adalah antrum tertutup oleh radang hingga terjadi oedem pada mukosa mastoid hingga drainase dari pus terganggu, kemudian dinding-dinding sel mastoid (trabaikel) menjadi nekrotik, hingga sel-sel berhubungan satu sama lain. Pus dari mastoid menjadi jalan keluar melalui kortek dan sampai dibawah periost dibelakang daun telinga hingga terjadi abses subperiosteal retroaurikuler. Jadi disini bukan hanya mukosa yang meradang tetapi tulang turut nekrotik.

Gambar 4. Mastoiditis, dimana infeksi dari telinga tengan menjalar ke rongga udara tulang mastoid

Sel udara mastoid dilapisi oleh modifikasi mukosa saluran napas. Infeksi mastoid terjadi setelah infeksi telinga tengah melalui beberapa stadium, yaitu 1. Terjadi hiperemia dan edema mukosa yang melapisi sel udara mastoid 2. Akumulasi cairan serosa yang kemudian menjadi eksudat purulen 3. Demineralisasi dinding seluler dan nekrosis tulang akibat iskemia dan tekanan eksudat purulen pada tulang septum yang tipis Terbentuknya rongga abses akibat destruksi dinding sel udara yang berdekatan, sehingga terjadi penggabungan sel udara mastoid (coalescence). Pada stadium ini terjadi empyema dalam mastoid.

e. Hubungan antara Otitis Media dengan mastoiditis Otitis media akut pada anak hampir selalu diikuti dengan inflamasi sel udara mastoid, Bila pada stadium ini tidak terjadi penyembuhan, maka akan terjadi. satu atau lebih keadaan berikut4,6,7 Mastoiditis akut dengan periosteitis Osteitis akut, disebut juga mastoiditis koalesen dengan atau tanpa abses sub periosteum Mastoiditis kronis Pada OMSK dengan kolesteatom, sumbatan aditus ad antrum disebabkan oleh adanya kolesteatom di antrum dan sel mastoid. Hal ini menghambat aliran pus ke telinga tengah dan liang telinga. Selanjutnya terjadi 8

pengumpulan pus di dalam rongga mastoid sehingga terbentuk abses mastoid. Kadang abses dapat tembus keluar dan menimbulkan fistel. a. Mastoiditis akut dengan periosteitis, Merupakan infeksi pada sel udara mastoid akan meluas ke periosteum yang melapisi mastoid dan menimbulkan periosteitis. Ja1annya infeksi dari sel mastoid ke periosteum melalui vena (tromboflebitis). biasanya melalui v. emisaria mastoidPada mastoiditis akut sumbatan pada aditus ad antrum dapat terjadi karena edema mukosa, hipertrofi mukosa, hiperplasia jaringan granulasi, mukosa polipoid, serpihan tulang, sehingga menghambat aliran pus dari rongga mastoid ke telinga tengah. Akibatnya terjadi pengumpulan pus di dalam rongga mastoid dan sel-sel mastoid. Mastoiditis akut ditandai dengan gejala nyeri telinga yang meningkat, demam tinggi atau rekuren, otore yang semakin banyak dan persisten, tampak pembengkakan postaurikuler, tenderness di sekitar antrum mastoid, kadang-kadang abses subperiosteal berkembang selama proses mastoid, dan membran timpani perforasi dan sekret telinga atau kelihatan merah dan bulging, jika membran timpani normal pasien tidak menderita mastoiditis akut. Pada mastoiditis akut sumbatan pada aditus ad antrum dapat terjadi karena edema mukosa, hipertrofi mukosa, hiperplasia, jaringan granulasi, mukosa polipoid, serpihan tulang sehingga menghambat aliran pus dari 9

rongga mastoid ke telinga tengah. Akibatnya terjadi pengumpulan pus di dalam rongga mastoid dan sel-sel mastoid.20 Mastoiditis subakut dapat terjadi ketika pengobatan yang tidak adekuat dari pengobatan otitis media akut sebagai hasil dari infeksi ringan rongga mastoid. Gejala dan tanda klinis sama dengan akut mastoiditis, tetapi lebih berat dan persisten. Diagnosis dibuat dengan menggunakan CT Scan. Kebanyakan kasus membutuhkan ventilasi dari telinga tengah dikombinasikan dengan antibiotik. Jika pengobatan gagal dalam menyingkirkan infeksi, mastoidektomi kortikal diindikasikan. b. Osteitis akut mastoid Disebut juga mastoiditis koalesen akut atau mastoiditis akut surgikal. Apabila peradangan pada mastoid tidak tertangani, tekanan nanah menyebabkan asidosis lokal dan dekalsifikasi tulang, iskemik, serta terputusnya trabekula antarsel. Mastoid menjadi satu rongga yang luas yang berisi eksudat purulen dan jaringan granulasi menghasilkan empiema yang disebut mastoiditis koalesen. Bila penjebolan nanah terjadi pada permukaan mastoid disebut abses subperiosteal, dan merupakan abses yang paling sering ditemukan. Bila di depan dan atas daun telinga disebut abses zigomatik, bila di bawah ujung mastoid medial dari m. sternokleidomastoideus disebut abses Bezold, dan bila pembengkakan terlihat di bagian dalam dari pars oseus meatus disebut abses meatal (Lucs abscess). Ke medial sel udara tulang 10

petrosus menimbulkan petrositis. Ke posterior ke tulang oksipital menimbulkan osteomielitis tulang tengkorak. Yang sangat jarang terjadi ialah apabila perforasi korteks terjadi di dasar posterior dari zygoma. menirnbulkan abses zygoma.

Gambar 5. Abses Bezolds c. Mastoiditis kronik Biasanya terjadi pada otitis media kronik dengan jaringan granulasi yang melibatkan mastoid, erosi tulang dan dapat menyebabkan komplikasi lain. Mastoiditis kronik paling sering ditemukan di mastoidmastoid sklerotik. Terapi untuk mastoiditis kronik yaitu mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti. Antibiotik yang digunakan ciprofloxacin peroral dengan atau tanpa klindamisin, piperacillin / tazobactam IV.

f. Pemeriksaan Penunjang Adapun pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosa abses mastoid adalah melalui pemeriksaan mikrobiologi dan pemeriksaan radiologik

11

Pemeriksaan Mikrobiologi Pemeriksaan mikrobiologi sangat bermanfaat untuk mengidentifikasi kuman penyebab, dimana sediaan diambil langsung dari abses dengan insisi drainase, atau pada operasi mastoidektomi Jika merupakan komplikasi Jika mempakan komplikasi mastoiditis akut maka kuman yang ditemukan sama dengan kuman penyebab Otitis Media Akut yaitu Streptococcus pneumonia dan Hemophilus influenzae. Sedangkan jika merupakan komplikasi dari mastoiditis subakut dan kronis, kuman penyebabnya Staphylococcus aureus dan gram negatif seperti E. coli, Proteus dan Pseudomonas

Pemeriksaan Radiologis Mastoid Pembuatan foto radiologic untuk mastoiditis akut biasanya dipakai posisi Shuller dan Owen. Sedangkan posisi Chause III dipakai untuk melihat ruang telinga tengah. Dengan posisi ini dapat dilihat dengan jelas perselubungan sel udara mastoid, destruksi trabekula atau erosi sinus plate. Ketiga jenis proyeksi radiologik yang paling sering dan cukup bermanfaat serta dapat mudah dibuat dengan memakai alat rontgen yang tidak terlalu besar untuk menilai tulang temporal, yaitu: 1. Posisi Schuller Posisi ini menggambarkan penampakan lateral dari mastoid. Proyeksi foto dibuat dengan bidang sagital kepala terletak sejajar meja 12

pemeriksaan dan berkas sinar X ditujukan dengan sudut 30 cephalocaudal. Pada posisi ini perluasan pneumatisasi mastoid serta struktur trabekulasi dapat tampak dengan lebih jelas. Posisi ini juga memberikan informasi dasar tentang besarnya kanalis auditorius eksterna dan hubungannya dengan sinus lateralis.

Gambar 6. posisi Schuller 2. Posisi Owen Posisi ini juga menggambarkan penampakan lateral mastoid, dan proyeksi dibuat dengan kepala terletak sejajar meja pemeriksaan atau film, lalu wajah diputar 30 menjauhi film dan berkas sinar X ditujukan dengan sudut 30-40 cephalocaudal. Umumnya posisi owen dibuat untuk memperlihatkan kanalis auditorius eksternus, epitimpanikum, bagianbagian tulang pendengaran, dan sel udara mastoid.

13

Gambar 7. posisi owen 3. Posisi Chausse III Posisi ini merupakan penampakan frontal mastoid dan ruang telinga tengah. Proyeksi dibuat dengan oksiput terletak di atas meja pemeriksaan, dagu ditekuk kea rah dada lalu kepala diputar 10-15 ke arah sisi berlawanan dari telinga yang akan diperiksa. Posisi ini merupakan posisi tambahan setelah pemeriksaan posisi lateral mastoid. Posisi ini merupakan posisi radiologik konvensional yang paling baik untuk pemeriksaan telinga tengah terutama untuk pemeriksaan otitis kronik dan kolesteatom.

14

Gambar 8. posisi Chausse III Gambaran Mastoiditis Akut Gambaran dini mastoid akut adalah perselubungan ruang telinga tengah dan sel udara mastoid, bila proses inflamasi terus berlanjut akan terjadi perselubungan yang difus pada kedua daerah tersebut. Pada masa permulaan infeksi biasanya strukrur trabekula dan dan sel udara mastoid masih utuh, tapi kadang-kadang dengan adanya edema mukosa dan penumpukan cairan seropurulen, maka terjadi kekaburan penampakan trabekulasi sel udara mastoid. Bersama dengan progesifitas infeksi, maka akan terjadi

demineralisasi diikuti dengan dekstruksi trabekula dimana pada proses mastoid yang hebat akan terjadi penyebaran kearah posterior menyebabkan tromboplebitis kearah posterior.

15

Gambar 9. Roentgen Mastoiditis akut Jika terjadi komplikasi intrakranial pada daerah fosa kranii posterior atau media, maka pemeriksaan CT merupakan pemeriksaan terpilih untuk mendeteksi hal tersebut dimana pada pemeriksaan CT dapat ditemui defek tulang dengan lesi intrakranial.

Gambaran Mastoiditis Kronik Gambaran radiologik pada mastoiditis kronik terdiri atas

perselubungan yang tidak homogen pada daerah antrum mastoid dan sel udara mastoid, serta perubahan yang bervariasi pada struktur trabekulasi mastoid. Proses inflamasi pada mastoid akan menyebabkan penebalan struktur trabekulasi diikuti demineralisasi trabekula, pada saat ini yang tampak pada foto adalah perselubungan sel udara mastoid dan jumlah sel udara yang berkurang serta struktur trabekula yang tersisa tampak menebal.

16

Jika proses inflamasi terus berlangsung, maka akan terlihat obliterasi sel udara mastoid dan biasanya mastoid akan terlihat sklerotik. Kadangkadang lumen antrum mastoidikum dan sisa sel udara mastoid akan terisi jaringan granulasi sehingga pada foto akan terlihat pula sebagai

perselubungan.

Gambar 10. roentgen mastoiditis kronik Pemeriksaan CT scan bidang aksial dan koronal merupakan keharusan untuk mengevaluasi os temporal dan ruang telinga tengah. CT dan MRI saat ini sudah menjadi salah satu metode pencitraan radiologi untuk sebagian besar penyakit pada telinga dan bila ada kerusakan pada tulang temporal. Pada penyakit pengikisan tulang, seperti otitis media kronik dengan kolesteatom, CT dengan pengaturan jendela tertentu akan memberikan sumber informasi yang akurat. Peralatan pencitraan lain untuk tulang temporal ini meliputi superlatif angiography.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi EA, Iskandar NI. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga-HidungTenggorokan. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 1997 2. Adams Gl, Boies LR, Higler PA. Alih Bahasa: Wijaya C. Editor: Effendi H, Santoso K. BOIES: Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997 3. Devan PP. Middle ear, Mastoiditis. http: // www. emedicine.com / ent/ topic740. htm. Diakses pada tanggal 18 April 2013

18

TUGAS RADIOLOGI MASTOIDITIS

Pembimbing : dr. Hj. Nurwita Agustina, Sp.Rad, M,H.Kes

Disusun Oleh : Listiani Fauziah 08310177

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BAGIAN RADIOLOGI 2013

19