1

PENDAHULUAN Efusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit,akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit (1,2). Pada keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan (3.4).Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru nontuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah Ada, infark paru, serta gagal jantung kongestif (2,3,5).Di negana-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di negara-negana yang sedang berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis (2,4) Efusi pleura keganasan merupakan salah satu komplikasi yang biasa ditemukan pada penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara (1) Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60% penderita keganasan pleura primer atau metastatik(6).Sementana 95% kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 50% penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura(4). Efusi pleura keganasan memiliki dua sifat yang khas, yaitu cairan pleura lazim berwarna merah (hemoragik) dan pada umumnya cepat terbentuk kembali setelah diaspirasi(1,7) Oleh karena itu, jumlah cairan pleura biasanya banyak, sehingga mengakibatkan pendorongan mediastinum ke arah sisi yang sehat dengan segala akibatnya(2)Tulisan ini akan membahas

masalah diagnosis dan penanganan efusi pleura keganasan. PENYEBAB Ada berbagai keganasan yang dapat menimbulkan efusi pleura, namun pada umumnya disebabkan oleh metastasis tumor ganas dari bagian tubuh yang lain; karena keganasan primer pleura sendiri, yaitu mesotelioma pleura sangat jarang ditemukan(1,7) . Keganasan yang paling sering mengakibatkan efusi pleura adalah karsinoma pare, baik berupa karsinoma epidermoid, karsinoma sel kecil, adenokarsinoma, maupun karsinoma sel besar. Jenis kanker paru yang paling banyak menimbulkan efusi pleura adalah adenokarsinoma, karena keganasan ini biasanya terletak di daerah perifer paru(1). Tumor lain yang dapat menimbulkan komplikasi efusi pleura adalah keganasan payudara, pankreas, uterus, ovarium, lambung, hati, prostat dan testis(1,2,7).Limfoma dan keganasan lain pada kelenjar limfe di daerah hilus pare dan mediastinum juga dapat menyebabkan efusi pleura(6). Jenis kelamin dan letak efusi pleura dapat membantu dalam memperkirakan lokasi tumor primer dengan ketepatan mencapai 96%; efusi pleura keganasan akibat kanker paru, payudara, atau ovarium biasanya satu sisi (ipsilateral) dengan letak tumor primer dan efusi pleura bilateral akibat tumor pare primer lazim berkaitan dengan metastasis kanker hati atau kanker paru kontralateral(4). Kanker penyebab sering tidak jelas atau berukuran sedemikian kecil sehingga sukar ditemukan pada pemeriksaan. Pada kasus lain (khususnya pada kanker payudana), efusi pleura timbul beberapa tahun setelah tumor primer diangkat; efusi pleura keganasan semacam ini merupakan tanda akhir dari kehidupan penderita(7). PATOGENESIS Cairan pelicin yang terdapat di dalam rongga pleura individu normal dihasilkan oleh suatu anyaman pembuluh kapiler permukaan pleura parietalis dan diabsorpsi

oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura viseralis dengan kecepatan yang seimbang dengan kecepatan pembentukannya. Oleh karena itu, gangguan apapun yang menyangkut proses penyerapan dan bertambahnya kecepatan proses pembentukan cairan ini akan menimbulkan penimbunan cairan secara patologik di dalam rongga pleura(3,7). Beberapa faktor yang berperanan dalam patogenesis efusi pleura keganasan adalah (4): (1) infiltrasi sel-sel tumor secara langsung pada pleura, (2) penyumbatan pembuluh getah bening atau vena, (3) penyumbatan bronkus disertai dengan atelektasis, (4) pneumonia pasca-obstruksi yang disertai dengan efusi parapneumonik, dan (5) hipoproteinemia yang berat. Di samping itu, cairan asites keganasan juga dapat mengalir secara langsung ke dalam rongga pleura melalui pembuluh getah bening atau suatu lubang makroskopik pada diafragma(3,6). DIAGNOSIS Teknik diagnosis efusi pleura keganasan pada dasarnya tidak berbeda dengan efusi pleura pada umumnya, dan dapat ditegakkan berdasarkan manifestasi klinik, gambaran radiologik dan aspirasi cairan pleura dilanjutkan dengan pemeriksaan terhadap cairan yang diperoleh (1,2,3,6,7). Manifestasi Klinik Pada anamnesis lazim ditemukan keluhan nyeri dada dan sesak. Rasa nyeri membuat penderita membatasi pergerakan rongga dada dengan bernafas dangkal atau tidur miring ke sisi yang sakit. Sesak nafas dapat ringan atau berat, tergantung pada proses pembentukan efusi, jumlah cairan efusi pleura, dan kelainan yang mendasari timbulnya efusi. Selain itu, dapat dijumpai keluhan yang berkaitan dengan keganasan penyebab efusi pleura(1,2,3). Sekitar 25% penderita efusi pleura keganasan tidak mengalami keluhan apapun pada saat diagnosis ditegakkan (6). Pada pemeriksaan fisik, penderita dapat terlihat sesak nafas dengan pernafasan yang dangkal, hemitoraks yang sakit lebih

cembung, ruang sela iga melebar, mendatar dan tertinggal pada pernafasan. Fremitus suara melemah sampai menghilang, dan pada perkusi terdengar suara redup sampai pekak di daerah efusi, tergantung jumlah cairan; untuk menimbulkan suara pekak paling sedikit harus terdapat cairan sekitar 500 ml. Selain itu, dapat ditemukan tanda-tanda pendorongan jantung dan mediastinum ke arah sisi yang sehat. Pada auskultasi, suara pernafasan melemah sampai menghilang pada daerah efusi pleura (1,2,3,6,7). Gambaran Radiologik Pemeriksaan radiologik mempunyai nilai yang tinggi dalam menegakkan diagnosis efusi pleura,meskipun tidak berguna dalam menentukan faktor penyebabnya(2,3). Pada foto toraks terlihat perselubungan homogen dengan batas atas yang cekung atau datar, dan sudut kostofrenikus yang tumpul; cairan dengan jumlah yang sedikit hanya akan memberikan gambaran berupa penumpulan sudut kostofrenikus(1,7). Cairan berjumlah kurang dari 100 ml tidak akan terlihat pada foto toraks yang dibuat dengan teknik biasa. Bayangan homogen baru dapat terlihat jelas apabila cairan efusi lebih dari 300 ml(3). Apabila cairan tidak tampak pada foto postero-anterior (PA), maka dapat dibuat foto pada posisi dekubitus lateral(1,2,3,7). Aspirasi Cairan Pleura Selain bermanfaat untuk memastikan diagnosis, aspirasi juga dapat dikerjakan dengan tujuan terapetik(2,3). Aspirasi cairan (torakosentesis) dapat dilakukan sebagai berikut: penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau diletakkan di atas bantal; jika tidak mungkin duduk, aspirasi dapat dilakukan pada penderita dalam posisi tidur terlentang. Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan pada hasil foto toraks, atau di daerah sedikit medial dari ujung skapula, atau pada linea aksilaris media di bawah batas suara sonor dan redup. Setelah dilakukan anestesi secara memadai, dilakukan penusukan

dengan jarum berukuran besar, misalnya nomer 18. Kegagalan aspirasi biasanya disebabkan karena penusukan jarum terlampau rendah sehingga mengenai diafragma atau terlalu dalam sehingga mengenai jaringan paru, atau jarum tidak mencapai rongga pleura oleh karena jaringan subkutis atau pleura parietalis tebal(2). Selanjutnya dilakukan pemeriksaan makroskopik dan sitologik pada cairan yang diperoleh(1,6). Pemeriksaan Cairan Pleura Cairan efusi pleura keganasan pada umumnya merupakan suatu eksudat serta lazim bersifat hemoragik(1,3). Kadar protein pada umumnya tinggi (lebih dari 3 g/dl), demikian juga kadar LDH (di atas 200 UI). Kadar glukosa kurang dari 60 mg/dl, jumlah eosinofil meningkat, jumlah limfosit pada hitung jenis leukosit 50% atau lebih, dan jumlah eritrosit lebih dari 100.000/ ml(2,4). Pemeriksaan sitologik cairan pleura memiliki arti yang amat penting dalam menegakkan diagnosis efusi pleura keganasan. Pada setiap penderita yang dicurigai mengidap efusi pleura keganasan, pemeriksaan sitologik cairan pleura merupakan pemeriksaan yang harus dilakukan pertama kali(6). Ketepatan diagnosis pemeriksaan ini mencapai 60% dari semua penderita dan apabila dilakukan tiga kali, angka yang dicapai sekitar 80-90%(4,6). Namun demikian, diagnosis mesotelioma sukar ditegakkan dengan pemeriksaan sitologik, meskipun merupakan keganasan pleura primer, karena tumor ini memiliki gambaran histologik yang berbeda-beda. Pada tumor ini, perlu dilakukan torakotomi untuk menegakkan diagnosis pasti pada hampir 65% penderita(6). Hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat mendukung diagnosis mesotelioma adalah tingginya kadar asam mukopolisakarida sebagai asam. hialuronat di dalam cairan pleura(4). Biopsi pleura perlu dipikirkan setelah hasil pemeriksaan sitologik ternyata negatif. Diagnosis keganasan dapat ditegakkan dengan biopsi pleura tertutup pada 30-60% penderita. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa biopsi yang dilakukan berulang (dua sampai empat kali) dapat meningkatkan diagnosis sebesar 2-4% (4,6). Biopsi pleura dapat dilakukan dengan jarum 41 Van Silverman atau jarum Abrams(1). Jika pemeriksaan sitologik dan biopsi dilakukan bersamaan pada satu penderita, angka diagnosis yang dapat dicapai hampir 90%(4). Namun demikian, hasil pemeriksaan sitologik dan biopsi yang negatif tidak dapat mengesampingkan kemungkinan adanya keganasan(1,7). Perlu diingat bahwa tidak semua cairan pleura pada efusi pleura keganasan merupakan eksudat; metastasis sel-sel tumor ke sistem getah bening subpleura akan menghambat pengaliran cairan dari rongga pleura, sehingga menimbulkan penimbunan transudat di dalam rongga pleura (1,4). PENANGANAN Efusi pleura keganasan pada umumnya merupakan stadium lanjut dari suatu keganasan dan pengobatan terhadap keganasan pada stadium ini biasanya tidak memberikan hasil yang baik. Oleh karena itu, penanganan efusi pleura keganasan hampir selalu bersifat paliatif dengan tujuan untuk mengurangi gejala-gejala dan mencegah pembentukan cairan pleura(1,6). Pengobatan terhadap kanker primer dapat diberikan apabila diketahui lokasinya serta terdapat pengobatan untuk tumor tersebut(1). Penanganan paliatif pada efusi pleura keganasan dapat berupa aspirasi cairan, pleurodesis, dan pembedahan(1,2,3,6,7). Tujuan tindakan ini adalah mengurangi dan mencegah penimbunan kembali cairan pleura, menghindari komplikasi akibat efusi pleura, dan mengembalikan fungsi normal pleura-paru (1,6). Aspirasi Cairan Pleura Cairan pleura dapat dikeluarkan dengan jalan aspirasi secara berulang atau dengan pemasangan selang toraks yang dihubungkan dengan Water Seal Drainage (WSD) (2,3,6,7,8) : Aspirasi cairan (torakosentesis) berulang merupakan tindak-

an penanganan yang tidak berbeda dengan torakosentesis untuk tujuan diagnostik. Cairan yang dikeluarkan pada setiap kali pengambilan sebaiknya tidak lebih dari 1000 ml untuk mencegah terjadinya edema paru akibat pengembangan paru secara mendadak(6,8). Selain itu, pengeluaran cairan dalam jumlah besar secara tiba-tiba bisa menimbulkan refleks vagal, berupa batuk-batuk, bradikardi, aritmi yang berat, dan hipotensi(8). Penulis lain menganjurkan pengambilan tidak lebih dari 1500 ml dengan selang waktu sekitar 20-30 menit(3). Namun demikian, pengambilan cairan sebanyak 3-4 liter pada penderita efusi pleura berulang kadangkala tidak menimbulkan komplikasi apapun(6). Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang selang toraks dihubungkan dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secara lambat namun aman dan sempurna (2,4,6). Pemasangan WSD dapat dilakukan sebagai berikut: tempat untuk memasukkan selang toraks biasanya di ruang sela iga 7, 8 atau 9 linea aksilaris media atau ruang sela iga 2 atau 3 lineamedioklavikularis. Setelah dibersihkan dan dianestesi,dilakukan sayatan tranversal selebar kurang lebih 2 cm sampai subkutis.Kemudian dibuat satu jahitan matras untuk mengikat selang. Jaringan subkutis dibebaskan secara tumpul dengan klem sampai mendapatkan pleura parietalis. Selang dan trokar dimasukkan ke dalam rongga pleura dan kemudian trokar ditarik. Pancaran cairan diperlukan untuk memastikan posisi selang toraks. Setelah posisi benar, selang dijepit dengan klem dan luka kulit dijahit serta dibebat dengan kasa dan plester. Selanjutnya selang dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura. Ujung selang sebaiknya diletakkan di bawah permukaan air sedalam sekitar 2 cm, agar udara dari luar tidak dapat masuk ke dalam rongga pleura (2,8). WSD perlu diawasi setiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi pada selang, maka cairan mungkin sudah habis dan

jaringan paru sudah mengembang. Untuk memastikan hal ini, dapat dilakukan pembuatan foto toraks(8). Selang toraks dapat dicabut jika produksi cairan harian kurang dari 100 ml dan jaringan paru telah mengembang, yang ditandai oleh terdengarnya kembali suara nafas dan terlihat pengembangan paru pada foto toraks. Selang dicabut pada waktu ekspirasi maksimum (6,7). Pleurodesis Tujuan utama tindakan ini adalah melekatkan pleura viseralis dengan pleura parietalis, dengan jalan memasukkan suatu bahan kimia atau kuman ke dalam rongga pleura sehingga terjadi keadaan pleuritis obliteratif (1,3,6,7). Pleurodesis merupakan penanganan terpilih pada efusi pleura keganasan(1,7). Bahan kimia yang lazim digunakan adalah sitostatika, seperti tiotepa, bleomisin, nitrogen mustard, 5-fluorourasil, adriamisin dan doksorubisin(1,3,6). Setelah cairan efusi dapat dikeluarkan sebanyak-banyaknya, obat sitostatika (misalnya,tiotepa 45 mg) diberikan dengan selang waktu 7-10 hari; pemberian obat tidak perlu disertai pemasangan WSD. Setelah 1-3 hari, jika berhasil, akan terjadi pleuritis obliteratif yang menghilangkan rongga pleura, sehingga mencegah penimbunan kerball cairan di dalam rongga tersebut(1).Obat lain yang murah dan mudah diperoleh adalah tetrasiklin. Pada pemberian obat ini, WSD harus dipasang dan paru sudah dalam keadaan mengembang. Tetrasiklin 500 mg dilarutkan ke dalam 30-50 ml larutan garam faal, kemudian dimasukkan ke dalam rongga pleura melalui selang toraks, ditambah dengan larutan garam faal 10-30 ml untuk membilas selang serta 10 ml lidokain 2% untuk mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan obat ini. Analgesik narkotik yang diberikan 1-1,5 jam sebelum pemberian tetrasiklin juga berguna mengurangi rasa nyeri tersebut. Selang toraks diklem selama sekitar 6 jam dan posisi penderita diubah-ubah agar penyebaran tetrasiklin

merata di seluruh bagian rongga pleura. Apabila dalam waktu 24-48 jam cairan tidak keluar lagi, selang toraks dapat dicabut(1,3). Prakhas (1986) melaporkan hasilpleurodesis yang memuaskan dengan bakteri Corynebacterium parvum, 5-10 mg dilarutkan dalam 20 ml larutan garam faal, atau preparat streptokokus OK 432. Pembedahan Pleurektomi jarang dikerjakan pada efusi pleura keganasan, oleh karena efusi pleura keganasan pada umumnya merupakan stadium lanjut dari suatu keganasan dan pembedahan menimbulkan risiko yang besar. Bentuk operasi yang lain adalah ligasi duktus toraksikus dan pintas pleuroperitoneum. Kedua pembedahan ini terutama dilakukan pada efusi pleura keganasan akibat limfoma atau keganasan lain pada kelenjar limfe hilus dan mediastinum, di mana cairan pleura tetap terbentuk setelah dilakukan pleurodesis(3,6). PENUTUP Efusi pleura keganasan merupakan komplikasi yang banyak ditemukan pada keganasan pleura primer maupun metastatik, dan lazim terjadi pada stadium lanjut dari suatu keganasan. Tujuan pengobatan efusi pleura ini hampir selalu bersifat paliatif dengan cara pengeluaran cairan,pleurodesis, dan pembedahan. Pleurodesis merupakan terapi pilihan untuk efusi pleura akibat keganasan