FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PMW 1. Judul Kegiatan Wirausaha 2. Jenis Kegiatan Wirausaha 3. Kegiatan Wirausaha 5. Jumlah Dana 6.

Ketua Pelaksana a. Nama b. NIM/semester/sks c. Fakultas/Program Studi d. Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Heni Nuraeni : D.09.110042/1V/65 : FKIP/BAHASA INGGRIS : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.Karya Utama Kec.Cikedal Kab. Pandeglang / Banten/085719561278/ heni.nuraeni22@yahoo.com 7. Anggota Pelaksana 1. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Nanah nahriah : G.150.90023/VIII/135 : MIPA/BIOLOGI : Kp.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. Tegal Kec. Cikedal Kab. PandeglangBanten/087772393389 nahriah_nahri@yahoo.com 2. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Babay Padliah : D.09.110014/IV/65 : FKIP/BAHASA INGGRIS :Kp. Cirumput RT/RW 02/01 Ds. Karyautama Kec. Cikedal Kab. : Usaha Kerajinan Rajut dan Flanel : Barang : Pengembangan : Rp 22.965.500, -

4. Jumlah Peserta dalam Kelompok : 5 orang

PandeglangBanten/085717452403/ babay.fadhliah@yahoo.com 3. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Yulisa Prima Putri : D.08100015/VI/125 : KIP/DIKSATRASIADA : Kp. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Teal Papak Kec. Pagelaran Kab. Pandeglang Banten 4. Nama NIM/semester/sks Fakultas/program studi Alamat rumah/tlp/fax/E-mail :E. Nurhasanah : D.08.100.069/VI/125 : KIP/DIKSATRASIADA : Kp. Bojong Sukamanah Kec. Jiput Kab. Pandeglang Banten Dengan ini kami menyatakan ikut sebagai peserta Program Wirausaha Mahasiswa Kopertis Wilayah IV Tahun 2013 Pandeglang, 11 April 2013 Yang menyatakan, 1. Nama : Heni Nuraeni NIM : D.09.110.042 2. Nama : Nanah Nahriah NIM : G.15.090.023 3. Nama : Babay Fadhliah NIM : D.09.110.014 4. Nama : Yulia Prima Putri NIM : D.08.100.015 5. Nama : E. Nurhasanah NIM : D.08.100.069 5. 4. 3. 2. 1

USULAN RENCANA BISNIS PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Disusun Oleh :

Nama : Heni Nuraeni Nama : Nanah Nahriah Nama : Babay Padhliah Nama : Yulisa Prima Putri Nama : E. Nurhasanah NIM : D.09.110.042 NIM : G.15.090.023 NIM : D.09.110.014 NIM : D.08.100.015 NIM : D.08.100.069

UNIVERSITAS MATHLAULANWAR BANTEN

KOPERTIS WILAYAH IV KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBIDAYAAN PANDEGLANG 2013 HALAMAN PENGESAHAN USULAN PMW

1. Judul/Nama Usaha 2. Jenis Kegiatan Wirausaha 3. Kegiatan Wirausaha 4. Ketua Kelompok a. Nama b. Jenis Kelamin c. NIM d. Fakultas/Program Studi e. Alamat rumah/Telp/Fax/E-mail

: Kerajinan Rajut dan Flanel : Barang : Pengembangan : Heni Nuraeni : Perempuan : D.09.110.042 : KIP/Bahasa Inggris : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.Karya Utama Kec.Cikedal Kab. Pandeglang / Banten/085719561278/ heni.nuraeni22@yahoo.com

5. Jumlah Anggota a. Nama NIM Fakultas/Program Studi b. Nama NIM Fakultas/Program Studi c. Nama NIM Fakultas/Program Studi d. Nama NIM Fakultas/Program Studi 6. Dana yang Diajukan 7. Prakiraan Waktu BEP

: 4 orang : Nanah Nahriah : G.15.090.023 : MIPA/Biologi : Babay Padliah : D. 09.110.014 : KIP/Bahasa Inggris : Yulisa Prima Putri : D. 08100.015 : KIP/Diksatrasiada : E.Nurhasanah : D. 08.100.069 : KIP/Diksatrasiada : Rp 22.965.500, : 3 bulan

Pandeglang, 11 April 2013 Dosen pendamping Ketua kelompok

BACHTIAR RIFAI SE. MM NIK : 104103200071 Mengetahui:

HENI NURAENI NIM : D.09.110.042

Purek/Puket/Pudir III,

Drs. JIHADUDIN, M.Pd NIP :

PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini

Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW

: Heni Nuraeni : D.0911.0042 : FKIP/Bahasa Inggris : Ketua : Kerajinan Rajut dan Flanel

Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku, serta tidak akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. Pandeglang, 11 April 2013 Yang membuat pernyataan,

Heni Nuraeni NIM : D.0911.0042

PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini

Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW

: Nanah Nahriah : G.15090023 : MIPA/BIOLOGI : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel

Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku, serta tidak akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. Pandeglang, 11 April 2013 Yang membuat pernyataan, Materai 6000

Nanah Nahriah NIM : G.15090023

PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini

Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW

: Babay Padliah : D.0911.0014 : FKIP/Bahasa Inggris : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel

Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku, serta tidak akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. Pandeglang, 11 April 2013 Yang membuat pernyataan, Materai 6000

Babay Padliah NIM : D.0911.0014

PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini

Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW

: Yulisa Prima Putri : D.08100015 : FKIP/DIKSATRASIADA : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel

Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku, serta tidak akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. Pandeglang, 11 April 2013 Yang membuat pernyataan, Materai 6000

Yulisa Prima Putri NIM : D. 08100015

PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini

Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW

: E.Nurhasanah : D. 08.100.069 : KIP/Diksatrasiada : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel

Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku, serta tidak akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. Pandeglang, 11 April 2013 Yang membuat pernyataan, Materai 6000

E.Nurhasanah NIM : D. 08.100.069

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Foto 3x4

1. Nama 2. NIM 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Jenis kelamin 5. Fakultas/Program Studi 6. Semester 7. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Alamat Rumah

: Heni Nuraeni : D.09.110.042 : Bandung 15 januari 1994 : Perempuan : KIP/Bahasa Inggris : IV : 65 sks : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.Karya Utama Kec.Cikedal Kab. Pandeglang-Banten

Telpon/hp 9. Alamat Usaha

: 085719561278 : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.Karya Utama Kec.Cikedal Kab. Pandeglang-Banten

Telpon/hp 10. Pengalaman A. Pendidikan Formal No 1 2 Jenjang Pendidikan SD SMP

: 085719561278

Nama sekolah MI AL-HASAN SMPN 27 BANDUNG

Kota Bandung Bandung

Tahun lulus 2005 2008

SMA

SMA AT-TAAWUN

Pandeglang

2011

B. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. Usaha sablon dan jual kaos distro 2. 3. 11. Prestasi penghargaan No 1 2 Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi kota penghargaan SC SMART PANDEGLANG MAKER DEPARTEMEN PENDIDIKAN KOTA BANDUNG BANDUNG Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun

SEMINAR SMART 2012 FINGER OLIMPIADE AKUNTANSI 2010

12. Pengalaman organisasi 1. OSIS SMPN 27 BANDUNG 2. OSIS SMAN 14 BANDUNG 3. CINEMATOGRAPHY SMAN 14 BANDUNG Pandeglang, 11 April 2013 Yang membuat pernyataan, Heni Nuraeni

NIM : D.09.110.042 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Foto 3x4

1. Nama 2. NIM 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Jenis kelamin 5. Fakultas/Program Studi 6. Semester 7. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Alamat Rumah

: Nanah nahriah : G.15.090023 : Pandeglang, 29 Februari 1991 : Perempuan : MIPA/Biologi : VIII : 135 sks : Kp.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. Tegal Kec. Cikedal Kab. PandeglangBanten

Telpon/hp 9. Alamat Usaha

: 087772393389 : Kp.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. Tegal Kec. Cikedal Kab. PandeglangBanten

Telpon/hp 10. Pengalaman A. Pendidikan Formal

: 087772393389

No Jenjang Pendidikan 1 SDN 2 3 SMP SMA

Nama sekolah SDN TEGAL 1 MTsS MALPUS MENES MAS MALPUS MENES

Kota Tahun lulus PANDEGLANG 2002-2003 PANDEGLANG 2005-2006 PANDEGLANG 2008-2009

B. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1.Seminar wirausaha labuan 2.BAZAR UNMA 3. Jual pulsa 4.BAZAR ULTAH PANDEGLANG 11. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan 1 2 3 4 KAKA Tahun Lembaga pemberi kota penghargaan IAIN SERANG LPTQ CIKEDAL KNPI PANDEGLANG YAYASAN CAHAYA GURU 2012 SC THE SMART PANDEGLANG MAKER PANDEGLANG Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun

TETEH 2012

TEGAL JUARA II HIFDZIL 2006 QURAN LDK PRAMUKA PELATIHAN PENGURANGAN RISIKO BENCANA (PRB) SMART MAKER 2010 2011

KEC. PANDEGLANG PANDEGLANG PANDEGLANG

TRAINING BEDAH BUKU

DAN 2012

HIMAGUSEDA UNTIRTA

SERANG

12. Pengalaman organisasi 1.OSIS MALPUS MENES 2.BEM FAKULTAS MIPA UNMA 3.BEM UNIVERSITAS MATHLAUL ANWAR 4.KSR (KORP SUKARELA UNMA) 5.IMM UNMA PANDEGLANG 6.HMI UNMA PANDEGLANG

Pandeglang, 11 April 2013 Yang membuat pernyataan,

Nanah Nahriah NIM :G.15.090023

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Foto 3x4

1. Nama 2. NIM 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Jenis kelamin 5. Fakultas/Program Studi 6. Semester 7. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Alamat Rumah

: Babay Padhliah : D.09.110.014 : Serang 28 April 1994 : Perempuan : KIP/Bahasa Inggris : IV :65 sks : Kp. Cirumput RT/RW 02/01 Ds. Karyautama Kec. Cikedal Kab. PandeglangBanten

Telpon/hp 9. Alamat Usaha

: 085717452403 : Kp. Cirumput RT/RW 02/01 Ds. Karyautama Kec. Cikedal Kab.

PandeglangBanten Telpon/hp 10. Pengalaman : 085717452403

A. Pendidikan Formal No Jenjang Pendidikan 1 SDN Nama sekolah Kota Tahun lulus SDN KARYA PANDEGLANG 2004-2005 UTAMA 2 SMP CIKEDAL MTSN PAGELARAN 3 SMA 2 LABUAN MA MATHLAUL ANWAR PUSAT MENES B. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. Jual bros rajut 2. Jual baju wanita Nama lembaga/pendidikan Lama (Bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun PANDEGLANG 2010-2011 2 PANDEGLANG 2007-2008

11. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi penghargaan kota

Pandeglang, 11 April 2013 Yang membuat pernyataan,

Babay Padhliah NIM :D.09.110.014

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Foto 3x4

1. Nama 2. NIM 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Jenis kelamin 5. Fakultas/Program Studi 6. Semester 7. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Alamat Rumah

: Yulisa Prima Putri : D.08.100.015 : Serang, 03 Juli 1992 : Perempuan : KIP/ Diksatrasiada : VI :125 sks : Kp. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Teal Papak Kec. Pagelaran Kab. Pandeglang Banten

Telpon/hp 9. Alamat Usaha

: 08989672722 : Kp. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Teal Papak Kec. Pagelaran Kab. Pandeglang Banten

Telpon/hp 10. Pengalaman

: 08989672722

A. Pendidikan Formal No Jenjang Pendidikan 1 SD 2 3 SMP SMA Nama sekolah SDN Kota Tahun lulus PANDEGLANG 2003-2004

PAGELARAN 1 SMPN 1 PANDEGLANG 2006-2007 PAGELARAN PANDEGLANG PANDEGLANG 2009-2010

B. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1BUKA WARUNG RUMAH 2012 2.JUAL PULSA 2009-2012 3.JUAL PAKAIAN 2012 11. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi penghargaan kota Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun

JUARA MUSIK

LMP 2003

KEC.PAGELARAN

PANDEGLANG

12. Pengalaman organisasi 1.PRAMUKA PENGGALANG 2.PENGURUS OSIS 3.PMR TINGKAT WIRA 4.OSIS SMKN PANDEGLANG Pandeglang, 11 April 2013 Yang membuat pernyataan,

Yulisa Prima Putri NIM :D.08.100.015

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Foto 3x4

1. Nama 2. NIM 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Jenis kelamin 5. Fakultas/Program Studi 6. Semester 7. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Alamat Rumah Telpon/HP 9. Alamat Usaha

: E. Nurhasanah : D.08.100.069 :Pandeglang, 05 Desember 1990 : Perempuan : KIP/Diksatrasiada : VI :125 sks : Kp.Bojong Sukamanah Ds. Sikulan Kec. Jiput Kab. Pandeglang-Banten : 081910868200 : Kp.Bojong Sukamanah Ds. Sikulan Kec. Jiput Kab. Pandeglang-Banten

Telpon/hp 10. Pengalaman A. Pendidikan Formal No 1 2 3 Jenjang Pendidikan

SD SMP SMA

: 081910868200

Nama sekolah
MI MA MATHLUL ANWAR SIKULAN MTs MATHLAUL ANWAR SIKULAN SMA AT-TAAWUN TEGALEGA

Kota
PANDEGLANG PANDEGLANG PANDEGLANG

Tahun lulus
2003 2006 2010

B. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 Nama lembaga/pendidikan Lama Tempat tahun (bulan/Thn) LPKT (Logos Course) 3 Bulan MITC CLUB (Menes Itc Center) 3 Bulan Hadware Kursus Bahasa Inggris 3 Bulan pendidikan Pasar Menes 2011 Kp. Kd Bangkong 2012 Menes Kp. Kd Bangkong 2012 Menes C. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. Produksi Boneka Wisuda Dan Profesi dari bahan Flanel 2. Produksi Bros dari kain perca. 3 Produksi Bunga dari kertas kref 4 Produksi Bunga Dan Bros dari Manik- Manik dan Flanel. 11. Prestasi penghargaan No 1. Nama penghargaan PENDAMPING (Gebyar Putra Tahun GP3B 2013 Putri Lembaga pemberi kota penghargaan MI. MA Pusat Pdg Menes

2 3.

Pandeglang Berkah) Panitia FORKIM

(Forum 2012 2013

LDK

ROBBANI Pdg Pdg

komunikasi Muslimah) Talk Show Sex Education

UNMA FOKUS

12. Pengalaman organisasi 1. LDK ROBBANI UNMA BANTEN

Pandeglang, 11 April 2013 Yang membuat pernyataan,

E.Nurhasanah NIM :D.08.100.069

SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : HENI NURAENI : D.09.110.042 : FKIP/BAHASA INGGRI : KETUA : UNIVERSITAS MATHLAUL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Pandeglang, 11 April 2013 Yang membuat pernyataan,

Heni Nuraeni NIM :D.09.110.042

SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : NANAH NAHRIAH : G.15.090.023 : MIPA/BIOLOGI : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLAUL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Pandeglang, 12 April 2013 Yang membuat pernyataan,

Nanah Nahriah NIM :G.15.090.023

SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : BABAY PADHLIAH : D.09.110.014 : KIP/BAHASA INGGRIS : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLAUL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Pandeglang, 12 April 2013 Yang membuat pernyataan,

Babay Padhliah NIM :D.09.110.014

SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : YULISA PRIMA PUTRI : D.O8.100.015 : KIP/DIKSATRASIADA : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLAUL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Pandeglang, 12 April 2013 Yang membuat pernyataan,

Yulisa Prima Putri NIM :D.O8.100.015

SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : E.NURHASANAH : D.08.100.069 : KIP/DIKSATRASIADA : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLAUL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya . Pandeglang, 12 April 2013 Yang membuat pernyataan,

E.Nurhasanah NIM :D.08.100.069

BIODATA DOSEN PENDAMPING/MENTOR 1. Nama lengkap : 2. Nip 3. Jabatan sekarang 4. Pangkat /golongan Jenjang : : : Program studi Tahun lulus

5. Riwayat pendidikan : Nama sekolah/ PT

6. Pengalaman jabatan a. .................... b. ................... c. ......................... Pengalaman kegiatan (termasuk kegiatan kewirausahaan) a. .................. b. ........................ c. ............................. 7. Prestasi yang pernah diraih

a. ......................................... b. .......................................... c. ............................................. Pandeaglang, 11 April 2013 Dosen Pembimbing/Mentor Nama :Bachtiar SE. MM NIK : 104103200071