Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Save to My Library
Look up keyword
Like this
2Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
BLANKO SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH ( MODEL n 1).xls

BLANKO SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH ( MODEL n 1).xls

Ratings: (0)|Views: 305 |Likes:
Published by KantorUrusanAgama

More info:

Published by: KantorUrusanAgama on Apr 23, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/19/2014

pdf

text

original

 
1TEMPAT PELAKSANAAN NIKAH DUSUN / JALAN
:KOTAKUSUMA
2
TANGGAL PENGISIAN DATA OLEH PETUGAS DESA :
3
HARI PEMERIKSAAN NIKAH (diisi KUA):
4
TANGGAL PEMERIKSAAN NIKAH (diisi KUA):
17BULAN :5
HARI PELAKSANAAN AKAD NIKAH
:
Rabu6TANGGAL PELAKSANAAN AKAD NIKAH
:
14(MASEHI)BULAN :23(HIJRIYAH)BULAN :1NAMA LENGKAP
: AGUS
2TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
:GRESIK, 25-2-1980
3WARGANEGARA
:INDONESIANOMOR N I K / KTP (yang masih berlaku):3525052502800002
4AGAMA
:ISLAM
5PEKERJAAN
:SWASTA
6
 ALAMAT ; JALAN , GANG , RT / RW DUSUN:SAWAHLUARDESA:KOTAKUSUMAKECAMATAN:SANGKAPURAKABUPATEN:GRESIK
7PENDIDIKAN TERAKHIR
:SMA
8STATUS SEBELUM NIKAH
:DUDA CERAI
(JIKA DUDA DIISI SEBAGAI BERIKUT) A. NAMA & TEMPAT TINGGAL TERAKLHIR BEKAS ISTRI
:PARTI&
BINTI (ayah bekas istri)
:HASBULLAH
TEMPAT , TANGGAL LAHIR ISTRI
(KHUSUS YG DUDA MATI)
:GRESIK, 12-8-1985
TEMPAT ,MENINGGAL ISTRI LAMA
(KHUSUS YG DUDA MATI)
BULULANJANG
B. TANGGAL MENJADI DUDA
:12 Mei 2011
C. BUKTI DUDA
: AKTA CERAI
NOMOR
:234/AC/
TANGGAL
:12 MEI 2011
DARI INSTANSI
:PA BAWEAN
(JIKA BERISTRI DIISI SEBAGI BERIKUT) A. JUMLAH ISTRI
:
B. NAMA ISTRI ATAU ISTRI-ISTRI
:
C. PENGADILAN PEMBERI IZIN
:
NOMOR DAN TANGGAL SURAT
:
9NAMA CALON ISTRI
: AMINAH
10ADAKAH HUBUNGAN YANG MENGHALA-
:
NGI/MELARANG PERNIKAHAN KEDUANYA11ADA PERSETUJUAN ISTRI
:
12SESUDAH AKAD NIKAH BERSEDIA MEM-
:
BACA/TANDA TANGAN TAKLIK TALAK
(DITANYA
13JIKA CALON SUAMI ANGGOTA TNI A. PEJABAT PEMBERI IZIN
:
B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT
:
14JIKA PERNIKAHAN CAMPURAN
(BUKAN W
 A. INSTANSI PEMBERI KETERANGAN
:
B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT
:
15PERNIKAHAN KE BERAPA
:Pertama
16JIKA CALON SUAMI BELUM BERUMUR 19 TAHUN A. PENGADILAN PEMBERI DISPENSASI
:
B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT
:
17JIKA CALON SUAMI BELUM BERUMUR 21 TAHUN A. NAMA YANG MEMBERI IZIN
:
B. HUBUNGAN KELUARGA
:
C. SEBAB
:
D. NOMOR DAN TANGGAL SURAT
:
18NAMA AYAH KANDUNG
:SALIM
BILA MASIH HIDUP DIISI SEBAGAIBERIKUTTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
:
Gresik,56 thWARGA NEGARA
:INDONESIA
 AGAMA
:ISLAM
PEKERJAAN
:PETANI
TEMPAT TINGGAL
:KOTAKUSUMA
19NAMA IBU KANDUNG
:SARIYEM
(DITANYADENGAN H
DATA CALON SUAMI
ISILAH SESUAI DENGAN DATA DARI DESA/KELURADAN TELAH DIKONFIRMASIKAN & DICEK DENGAN DA(KTP, AKTA KELAHIRAN, KARTU KELUARGA & IJAZAH T
( TULISAN BERWARNA BIRU TIDAK BOLEH DIUBAH)
 
BILA MASIH HIDUP DIISI SEBAGAIBERIKUTTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
:
Gresik, 50 thWARGA NEGARA
:INDONESIA
 AGAMA
:ISLAM
PEKERJAAN
:PETANI
TEMPAT TINGGAL
:KOTAKUSUMA
 
1NAMA LENGKAP
: AMINAH
2TEMPAT DANTANGGAL LAHIR
:GRESIK, 01-01-1990
3WARGANEGARA
:INDONESIANOMOR N I K / KTP (yang masih berlaku):3525050101900003
4AGAMA
:ISLAM
5PEKERJAAN
:SWASTA
6
 ALAMAT ; JALAN , GANG , RT / RW DUSUN:BARATSUNGAIDESA:KOTAKUSUMAKECAMATAN:SANGKAPURAKABUPATEN:GRESIK
7PENDIDIKAN TERAKHIR
:SMA
8STATUS SEBELUM NIKAH
:JANDA MATI
(JIKA JANDA DIISI SEBAGAI BERIKUT) A. NAMA & TEMPAT TINGGAL BEKAS SUAMI
:SYAIF KHAN&
BINTI (ayah bekas istri)
SYAHRUKHAN
TEMPAT , TANGGAL LAHIR suami lama
(KHUSUS YG DUDA MATI)
GRESIK, 01-01-1985
Tempat meninggal suami (KHUSUS DUDA MATI)
BULULANJANG
B. TANGGAL MENJADI JANDA
:02-07-2010
C. BUKTI JANDA
:----
NOMOR
:----
TANGGAL
:----
DARI INSTANSI
:----
D. SEJAK MENJANDA SDH PERNAH RUJUK
:----
E. WAKTU AKAD NIKAH SUDAH ATAU
:----
BELUM LEPAS IDDAH9NAMA CALON SUAMI
: AGUS
10ADAKAH HUBUNGAN YANG MENGHALA-
:----
NGI/MELARANG PERNIKAHAN KEDUANYA11ADA PERSETUJUAN ISTRI
:
12MINTA KEPADA SUAMI BERSEDIA MEM-
:YA
BACA/TANDA TANGAN TAKLIK TALAK
(DITANYA
13JIKA CALON ISTRI ANGGOTA TNI A. PEJABAT PEMBERI IZIN
:----
B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT
:----
14JIKA PERNIKAHAN CAMPURAN
(BUKAN W
 A. INSTANSI PEMBERI KETERANGAN
:----
B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT
:
15PERNIKAHAN KE BERAPA
:Pertama
16JIKA CALON ISTRI BELUM BERUMUR 16 TAHUN A. PENGADILAN PEMBERI DISPENSASI
:----
B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT
:----
17JIKA CALON ISTRI BELUM BERUMUR 21 TAHUN A. NAMA YANG MEMBERI IZIN
:----
B. HUBUNGAN KELUARGA
:----
C. SEBAB
:
D. NOMOR DAN TANGGAL SURAT
:----
18NAMA AYAH KANDUNG
:KARIM
BILA MASIH HIDUP DIISI SEBAGAIBERIKUTTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
:GRESIK, 03-03-1955
WARGA NEGARA
:INDONESIA
 AGAMA
:ISLAM
PEKERJAAN
:SWASTA
TEMPAT TINGGAL
:KOTAKUSUMA
19NAMA IBU KANDUNG
:SUMINAH
BILA MASIH HIDUP DIISI SEBAGAIBERIKUTTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
:GRESIK, 1960
WARGA NEGARA
:INDONESIA
 AGAMA
:ISLAM
PEKERJAAN
:SWASTA
TEMPAT TINGGAL
:KOTAKUSUMA
1STATUS WALI:
NASAB
2HUBUNGAN ATAU SEBAB BILA WALI HAKIM:
 Ayah Kandung
3NAMA LENGKAP
:KARIM
4BIN
:SALAM
5TEMPAT DANTANGGAL LAHIR
:
Gresik, 19556WARGANEGARA
:INDONESIA
7AGAMA
:ISLAM
8PEKERJAAN
:SWASTA
DATA CALON ISTRI
(DITANYADENGAN H
DATA CALON WALI NIKAH
DIISI NASAISLAM) BIL(TDK ADA

Activity (2)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 thousand reads
1 hundred reads

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->