Normas Generales Para La AdministraciN De Medicamentos - Presentation Transcript

1. 2. NORMAS GENERALES PARA LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS Lic. Frinett Patricio Medina La administracin de medicamentos por parte de la enfermera exige: conocimiento del estado clnico del paciente; nombre genrico y comercial del medicamento; efectos primarios y secundarios del medicamento; presentacin y concentracin; dosis teraputica mxima y mnima; vida media del medicamento en la sangre; metabolismo y forma de eliminacin del frmaco; sinergismo y antagonismo del medicamento con otros medicamentos que est recibiendo el paciente; requerimientos para la conservacin de las cualidades fsicas y qumicas del medicamento; normas relativas a la prescripcin de medicamentos; registro de medicamentos y manejo de medicamentos de control. 3. Todo medicamento que se administra a un paciente debe ser ordenado por un mdico. La enfermera es la responsable del registro de los medicamentos administrados. Nunca debe anotar la medicacin como administrada, antes de suministrarla y nunca debe anotar una medicacin como administrada cuando lo haya hecho otra persona. Registrar el medicamento inmediatamente despus de su administracin con el propsito de evitar que el paciente reciba una sobredosis. Registrar en las notas de enfermera slo lo que se observa de los efectos secundarios de un medicamento, no las opiniones de los mismos. Explicar los detalles relacionados con las complicaciones que se presenten, los comentarios del paciente y la respuesta del paciente al tratamiento. 4. La enfermera no debe administrar un medicamento a un paciente cuando: No hay orden mdica (OM) escrita (a menos que se encuentre con un paciente en reanimacin o trauma y se requiera la administracin en forma inmediata). La OM est enmendada, incompleta o confusa. La hoja de OM est errada; se debe verificar con el mdico que escribi. Tiene alguna duda referente a la preparacin, forma de administracin y/o condiciones fsicas, qumicas o aspticas del medicamento. 5. Suspensin de la administracin de medicamentos: la administracin de un medicamento se descontina en los siguientes casos: Se termina el perodo de tiempo para el cual est ordenado y la OM no es renovada. El paciente presenta una reaccin adversa aguda que deteriore su estado clnico o comprometa su vida durante o inmediatamente despus de la aplicacin del medicamento. 6. La enfermera que recibe una orden mdica telefnica, debe verificar que es del mdico tratante del paciente y aclarar en las notas de enfermera la orden telefnica. Las rdenes mdicas verbales se ejecutan inmediatamente y no se repiten mientras no se genere una OM por escrito. Las OM de medicamentos de control, deben ir acompaadas de un formato adicional para la solicitud en la farmacia principal con nombre e identificacin del paciente, nombre y registro mdico legible del mdico solicitante, nombre genrico del medicamento y dosis a administrar. 7. Preparacin de medicamentos: La enfermera solo debe administrar los medicamentos preparados por ella misma o las preparaciones enviadas por la farmacia. Lavado de manos antes de preparar el medicamento. Las mezclas deben ser rotuladas con la dosis, peso del paciente (si se requiere para la preparacin de la mezcla) nombre del medicamento, hora de inicio y enfermera que lo prepara (todo el rtulo debe ser escrito con letra legible). 8. Solicitud de medicamentos: revisar que la OM est correctamente diligenciada, la hoja est identificada con el nombre del paciente y firmada por la enfermera que la solicita con nombre legible y cdigo institucional. 9. Reglas de oro para la administracin de un medicamento: la farmacoterapia, independientemente de la va que se vaya a utilizar, requiere seguir los siguientes pasos: Administrar el medicamento correcto: algunos medicamentos tienen aspecto y nombre similar,

por tanto se debe confirmar que es el medicamento correcto al ser entregado por el almacn, antes de administrarlo y si existen dudas aclararlas con el mdico o con otra enfermera. 10. Administrar el medicamento al paciente correcto: comprobar la identificacin de ste mediante solicitud de repetir su nombre. Nunca usar el lugar de ubicacin para su identificacin. 11. Administrar la dosis correcta: no aproximar la dosis al envasar los medicamentos y utilizar jeringas que permitan medir la dosis exacta; modificaciones mnimas en las dosis formuladas pueden ser importantes y peligrosas. En caso que la dosis parezca inusualmente elevada o baja confirmar directamente con el mdico que la formul. Verificar los clculos matemticos de dosis y velocidad de infusin. Realizar doble comprobacin de la dosis formulada con la que est a punto de administrar. 12. Administrar el medicamento por la va correcta: evitar pasar medicamentos intravenosos directos y utilizar en dilucin para infundir por bomba de infusin, a menos que la indicacin del medicamento sea la administracin en bolo. Si en una formulacin no se especifica la va de administracin, aclararla con el mdico que la ordena. 13. Administrar el medicamento a la hora correcta: las concentraciones teraputicas en sangre de muchos medicamentos dependen de la constancia y regularidad del horario de la administracin de tal manera que nunca se debe administrar un medicamento ms de 30 minutos antes ni despus de la hora indicada. Se recomienda el uso del horario militar para no confundir el da con la noche. Si un paciente explica que el medicamento que se le va a administrar es diferente al que viene recibiendo hasta el momento, verificar que es el frmaco correcto. Los pacientes pueden ayudar a evitar errores. 14. Comunicar los errores de omisin o de administracin, inmediatamente. Antes de proceder a administrar el medicamento, informar al paciente sobre las posibles reacciones o molestias que puede presentar y solicitarle su colaboracin. Si el paciente es un poco remiso o est agitado, buscar colaboracin para realizar el procedimiento. 15. Siempre se debe considerar la presencia de una reaccin alrgica, con el potencial peligro de un shock anafilctico. La posibilidad de una reaccin alrgica es mayor con ciprofloxacina, penicilina y metronidazol. Si se sospecha una reaccin anafilctica, se debe tener lista una dosis de adrenalina para la administracin subcutnea antes de la administracin del medicamento. Nunca reenfundar la aguja despus de su utilizacin, porque el riesgo de una puncin accidental es elevado. Desechar las agujas en los recipientes de desechos cortopunzantes. 16. Rotular la jeringa donde se envasan los medicamentos con el nombre de este, la concentracin en cada mililitro y la fecha. Desechar el medicamento sobrante en la ampolla cuando la dosis administrada es menor a la que viene en el frasco.

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

Son sustancias que se administran para el diagnstico, la curacin, el tratamiento, la mitigacin (alivio), o la prevencin de la enfermedad. El destino de estas sustancias en el cuerpo es su sitio de accin. Para que este sea alcanzado en la mayor parte de los casos,

los medicamentos deben entrar a la circulacin sangunea; para lograrlo, existen diferentes vas de entrada de los medicamentos, o vas de administracin, que se dividen en: ENTERALES (intestino), se hace referencia al depsito de un frmaco a lo largo del tubo digestivo. ORAL SUBLINGUAL RECTAL

PARENTERALES (al lado de), significa que el frmaco se administra de tal manera que evita el tubo digestivo para su absorcin. SUBCUTNEA INTRAMUSCULAR INTRADRMICA INTRAVENOSA

TPICAS: Son las que se aplican sobre una zona circunscrita del cuerpo. CUTNEAS MUCOSAS

RECOMENDACIONES: Las enfermeras que administran los medicamentos son responsables de sus propias acciones. Debe cuestionar cualquier prescripcin que considere incorrecta. Este bien informado con respecto a los medicamentos que se administran Las leyes federales regulan los usos de los narcticos y barbitricos. Mantener estos medicamentos en un lugar cerrado con llave. Utilizar slo los medicamentos que estn en un envase claramente etiquetados.

Devolver a la farmacia los medicamentos lquidos que estn turbios o hayan cambiado de color. Antes de administrar un medicamento, identificar al cliente correctamente, utilizando los medios adecuados, (identificacin del brazalete y/o que los clientes confirmen sus nombres).

No dejar los medicamentos al lado de la cama, excepciones).

(salvo ciertas

Si un cliente vomita despus de tomar una medicacin por va oral, informar a la enfermera responsable y/o al mdico. Tomar precauciones como especiales al administrar insulina, y determinados de ciertas medicamentos anticoagulantes,

preparaciones (IV) La mayor parte de las normativas hospitalarias requieren nuevas prescripciones del medicamento para la atencin posquirrgica del cliente. Cuando una medicacin se omite por cualquier razn registrar el hecho, junto con el motivo (de lo contrario parecera omisin) Cuando se comete un error de medicacin, hay que informar sobre ello inmediatamente a la enfermera responsable y/o al mdico. LOS CINCO PUNTOS CORRECTOS DE LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS. Frmaco correcto. Dosis correcta Hora correcta Cliente correcto. Va correcta

REGLA DE ORO 1. Verificar el medicamento al tomarlo del anaquel. 2. Verificar el medicamento al estarlo preparando. 3. Verificar el medicamento al devolverlo al anaquel.

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS INYECTABLES

La inyeccin es el acto de introducir bajo presin y con un instrumento adecuado un lquido en un tejido celular o cavidad del organismo con fines teraputicos.

VIAS DE APLICACIONES INYECTABLES

INTRADERMICA (entre las capas cutneas) SUBCUTANEA (debajo de la piel en el tejido adiposo) INTRAMUSCULAR (tejido muscular profundo) ENDOVENOSA (en el interior de la vena, directo a la sangre)

INDICACIONES PARA LA APLICACIN DE INYECCIONES 1. Lograr un efecto rpido del medicamento 2. Cuando el estado mental o fsico del paciente dificulto o hace disponible el uso de otra va. 3. Garantizar la precisin y cantidad del medicamento ministrado. 4. Concentrar el medicamento en un rea especifica. 5. Evitar que los jugos gstricos modifiquen la accin del medicamento. 6. Evitar la irritacin de la mucosa gstrica. 7. Evitar la prdida del medicamento por expulsin involuntaria del paciente con vomito.

RECOMENDACIONES: Al preparar los medicamentos asegure una buena iluminacin y evtese distracciones. Revise la fecha de caducidad del medicamento antes de prepararlo. Tenga la seguridad de que la jeringa y agujas para preparar el medicamento estn estriles. Prepare las diluciones en el cuarto de trabajo. Evite la contaminacin del medicamento manteniendo estril la aguja. Mida exactamente la dosis del medicamento por inyectar. Evitar dejar la charola o el carro con medicamentos alejado de usted. Alterne el sitio de inyeccin en caso que el paciente necesite aplicaciones repetidas.

Para aplicar cualquier tipo de inyecciones el sitio debe estar sano, libre de signos de irritacin e inflamacin. Avise inmediatamente al medico cualquier sntoma extrao que el paciente presente despus de aplicar el medicamento.

MATERIAL: JERINGAS: Tienen tres partes cono, el cilindro y el embolo. AGUJAS: Constan tambin de tres partes, cnula, bisel y manguito. Los tres tipos que se utilizan con mas frecuencia son las jeringas hipodrmicas, jeringas de insulina y las jeringas de tuberculina. AMPOLLAS O AMPOLLETAS Y VIALES, son las presentaciones en que son envasados los medicamentos

PREPARACIN: 1. Golpear suavemente con el dedo para descender el lquido que qued en el cuello de la ampolla. 2. Hacer una muesca en el cuello de la ampolla para abrirla 3. Invertir la ampolla para extraer el lquido. 4. Retirar la tapa del frasco mpula y limpiar con una torunda alcoholada el tapn de corcho. 5. Insertar la aguja en el centro del tapn de corcho e inyectar el lquido. 6. Mezclar el medicamento girando el frasco suavemente entre las manos. 7. Inclinar el frasco para extraer la dosis exacta del medicamento. Proteger la aguja de contaminacin

Las hojas informativas "La Enfermera Importa" facilitan

informacin de fcil referencia y perspectivas internacionales de la profesin de enfermera sobre cuestiones actuales de salud y sociales.

Errores de medicacin
Como se pone de relieve en la Declaracin de posicin del CIE sobre la Seguridad de los pacientes, la seguridad del paciente es fundamental en la enfermera y en la atencin de salud de calidad 1. Segn estimaciones de expertos, los errores de medicacin son una de las principales causas de muerte y de discapacidad
2

. Por errores de medicacin mueren cada ao ms

personas que por lesiones en el trabajo. Algunos estudios indican que los mdicos, los administradores y las enfermeras consideran que la seguridad de los pacientes incumbe ante todo a la enfermera
3

. Como las enfermeras

ocupan un lugar de capital importancia en la seguridad de los pacientes, hay peligro de que los errores puedan atribuirse a ellas y no a fallos del sistema. Sin embargo, las pruebas demuestran que la vigilancia de la enfermera protege a los pacientes contra las prcticas inseguras. Por ejemplo, en un estudio se demostr que las enfermeras consiguieron subsanar el 86% de los errores de medicacin cometidos por los mdicos, los farmacuticos y otras personas antes de que esos errores tuvieran efectos 4. Un planteamiento para todo el sistema, que implique a todos los miembros del equipo de atencin de salud y a los gestores es un planteamiento adecuado para la seguridad de los pacientes. or qu se producen los errores de medicacin? En cada uno de los pasos de la atencin al paciente hay posibilidades de error y cierto grado de riesgo para la seguridad del paciente. El complejo sistema de salud actual puede plantear algunos problemas de seguridad del paciente. La comprensin adecuada de los factores que favorecen el aumento de los errores de medicacin es el primer paso para prevenir tales errores. En un estudio sobre los errores que se cometen al recetar 5, los factores ms frecuentemente asociados con los errores eran los siguientes:

Utilizar

un

nombre,

forma

de

dosificacin

abreviatura

del

medicamento equivocados;

Errores en el clculo de la dosis; Dosificacin atpica o poco habitual y crtica.

Al igual que sucede con otros problemas de seguridad, los errores de medicacin provienen de errores humanos o de fallos del sistema. Por tanto, los errores de medicacin pueden originarse por problemas de prctica profesional, productos, procedimientos o sistemas. Asimismo, pueden contribuir a esos errores otros factores, tales como las deficiencias de la formacin, la excesiva presin del tiempo y la escasa percepcin del riesgo.

Caractersticas de los errores de medicacin

Los tres tipos de errores ms frecuentemente notificados son:6

Los errores por omisin (no administrar un medicamento recetado); La dosis inadecuada (dosis, fuerza o cantidad de medicamento distintas de las recetadas); Errores por medicamentos no autorizados (el medicamento dispensado o administrado no fue el autorizado por quien lo recet).

El anlisis de los errores de medicacin puede ayudar a los profesionales de atencin de salud y a los gestores a identificar los medicamentos o categoras de medicamentos con los que resulta fcil cometer errores, y a introducir mejoras para impedir que ocurran o para hacer que su nmero disminuya. Cuadro1: Tipos de errores de medicacin Factores coadyuvantes distracciones aumento de la carga de trabajo personal inexperimentado cambio de turno

Tipos dosis extra dosis/cantidad inadecuada error por omisin

Causas dficit de resultados falta de seguimiento del procedimiento/protocolo dficit de conocimientos documentacin imprecisa o falta de documentacin

error en la receta

medicamento no autorizado Administracin errnea Tcnica Forma de dosificacin errnea Preparado medicamentoso errneo Equivocacin en el paciente Ruta errnea Momento inadecuado

personal de agencia o temporero no hay farmacia abierta las 24 horas Personal insuficiente Situacin de urgencia

comunicacin confusa Trascripcin imprecisa o no hecha Entrada informtica Sistema de distribucin de los medicamentos Sistema inadecuado de salvaguardias Escritura ilegible o poco clara

Cobertura cruzada

Situacin del cdigo Falta de acceso al paciente Informacin

(Fuente: Ruth M. Kleinpell, Nursing Spectrum, Febrero 2001. Vol. 2 No. 2. pg. 39)

Los errores de medicacin pueden evitarse, aunque para reducir en medida significativa el ndice de errores se precisarn mltiples intervenciones y una estrecha colaboracin entre el equipo de salud y los gestores.

Sistemas de salud irreprochables

Segn estimaciones, en la atencin de salud entre el 60 y el 80% de los sucesos adversos se deben a error humano. Por ejemplo, en un anlisis de anestesias se constat que el error humano estaba presente en el 82% de los incidentes evitables; el resto obedeca sobre todo a fallos de los equipos 7. Sin embargo, decir que los accidentes se deben a errores humanos no debe inducirnos a culpar y avergonzar a las personas. La reaccin ms frecuente cuando se produce un error es culpar, avergonzar y castigar a las personas (por ejemplo despedirlas de su trabajo o entablar un proceso contra ellas), o articular otras respuestas encaminadas a impedir que el evento adverso se repita. Sin

embargo, un anlisis adecuado muestra que es poco probable que los errores se produzcan por un nico acto de un dispensador de atencin de salud y que culpando a una persona no se resuelven los factores de riesgo subyacentes. Aunque en algunos casos puede ser adecuada una accin punitiva (por ejemplo, en casos de negligencia deliberada), no es esa una manera eficaz de impedir que el error se repita. Los humanos cometen errores por diversas razones, a menudo relacionadas con el entorno de la prctica profesional. Las enfermeras y los dems profesionales de salud figuran entre los recursos humanos mejor formados y ms dedicados. El problema de la seguridad de los pacientes no tiene que ver con los malos profesionales de atencin de salud, sino con los malos sistemas que deben hacerse ms seguros. En su Declaracin de posicin sobre la Seguridad de los pacientes, el CIE apoya sin reservas un planteamiento para todo el sistema, basado en un pensamiento de transparencia y comunicacin no en culpar y avergonzar al dispensador de atencin de salud y que incorpore medidas dirigidas a los factores humanos y del sistema en los eventos adversos 8. El pensamiento actual sobre seguridad de los pacientes atribuye la

responsabilidad primordial de los eventos adversos, tales como los errores de medicacin, a deficiencias de diseo del sistema, de organizacin y de funcionamiento ms bien que a los dispensadores individuales. La mayora de los eventos adversos no son resultado de negligencia o falta de formacin, sino que ocurren por fallos dentro de los sistemas. Por eso las contramedidas basadas en cambios del sistema son ms eficaces que las dirigidas a determinadas prcticas o productos 9.

Comunicar los errores y aprender de ellos

Una buena forma de aprender de los errores de medicacin consiste en establecer un sistema de comunicacin, pues la comunicacin voluntaria de los eventos adversos aporta datos que pueden utilizarse para mejorar la seguridad de los pacientes. Sin embargo, por la mentalidad de culpa y vergenza en el sistema de salud, nunca se comunica todo lo que debe comunicarse, y muchas veces lo que se comunica es slo la punta del iceberg. Comunicar los errores es slo el primer paso del proceso para reducirlos y para mejorar la calidad de manera permanente. Para crear sistemas de aprendizaje y mejorar la seguridad de los pacientes, debe prestarse atencin suficiente al anlisis y comprensin de las causas de los errores. Un mtodo

comnmente utilizado en el anlisis de los factores humanos es el anlisis de

incidentes crticos. En este anlisis se examinan los eventos adversos para

entender dnde ha fallado el sistema, por qu ha ocurrido el incidente, y las circunstancias que los rodearon
10

. El anlisis de los incidentes crticos, bien

sea que el evento produzca o no un mal resultado, facilita la comprensin de las condiciones que han dado lugar a un error real o un riesgo de error, y los factores que han contribuido a l. Las observaciones y comentarios y la difusin de la informacin pueden crear conciencia de los errores que se producen en el sistema y mejorar el diseo de ste para reducir o eliminar los errores de medicacin. Debe animarse a las organizaciones de atencin de salud y a los profesionales de salud a que participen en sistemas voluntarios de comunicacin pues esa participacin es un elemento importante de su dedicacin a la seguridad de los pacientes. _________________________________
1

Consejo Internacional de Enfermeras. Declaracin de posicin del CIE sobre Seguridad de los pacientes. Adoptada en 2002.

Errar es Humano. Instituto de Medicina. http://books.nap.edu/books/0309090679/html/1.html#pagetop

Cook, F, A.; Guttmannova, K.; and Clare, (2004), An Error by any other name. American Journal of Nursing. Vol.104, No.6. pp.32-43.

Leape, et.al (1995), systems analysis of adverse drug events. JAMA, 274 (1), 35-43.

56. Lesar, Timothy S.; Briceland, Laurie, and Stein, Daniel S. Factors Related to Errors in Medication Prescribing. JAMA. 277(4):312317, 1997

Kleinpell, R.M. (2001), Resumido en Nursing Spectrum, Vol. 2 No. 2. pg. 39)

7 8

www.iom.edu/reports Declaracin de poltica del CIE sobre Seguridad del paciente, adoptado en 2002.a

9 10

OMS, Calidad y atencin, seguridad del paciente. www.who.int Cooper, Jeffrey B.; Newbower, Ronald; Long, Charlene, et al. Preventable Anesthesia Mishaps: A Study of Human Factors. Anesthesiology. 49(6):399 406, 1978.

Derecho de autor. 1899 - 2009 Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), Se permite copiar, bajar de la red y distribuir el material de la pgina web del CIE siempre que en la impresin se acredite que el material no se utilizar sin permiso para fines comerciales o lucrativos.

Revista mdica de Chile

versin impresa ISSN 0034-9887

Rev. md. Chile v.129 n.12 Santiago dic. 2001

doi: 10.4067/S0034-98872001001200016

Definiciones respecto al error en medicina

Medical errors: Some definitions

Gyorgy Szanth P*

Medical errors can be defined as value laden facts, in relation to guidelines or expectations, to the responsibility involved, to the obligations abated, to the pertinence of excuses afforded because of complexity, compliance and prudence or its aggravation through recklessness. Due care is related to prevention and corresponding attitudes. Professionalism, continuous education and quality control systems to detect errors without dispensing inexcusable faults, are the main tools to avoid medical errors (Rev Md Chile 2001; 129: 1466-9). (Key Words: Ethics, medical; Jurisprudence; Medical errors; Medication errors)

"Errar es humano Perdonar es divino Demandar es norteamericano"

El informe del Instituto de Medicina de los EEUU hizo noticia en todo el mundo
hace aproximadamente un ao y medio: "Errores mdicos ocasionan entre 44.000 y 98.000 muertes al ao", en ese pas del norte1. Sin duda el artculo merece un anlisis ms profundo, dado que el impacto sobre el pblico es enorme. Surgen inmediatamente las preguntas: cmo se explica esa grosera oscilacin de las cifras?, qu se considera error?, qu entiende el lector con ese "mensaje"?, etc. En diciembre de 1999, el profesor Leape, de Harvard, miembro del instituto que hizo el estudio, en otro artculo que trataba sobre el tema, titulado "No Daar-Rompiendo la Cultura del Silencio" mencionaba: "Los mdicos son formados en el concepto que es su trabajo no cometer errores. Es como el pecado. Todo el concepto de error es pecaminoso, es una falla moral profundamente arraigada en la medicina y es muy destructiva. Significa que no se debe tratar el tema, porque es muy doloroso"2. Sin embargo, s se trata. El mejoramiento continuo, la certificacin, la preocupacin sobre la calidad tcnica de los procesos, de la percepcin y satisfaccin del usuario son elementos presentes en el rea mdica hace ya muchos aos3.

Definiciones e implicancias. Me parece de primordial necesidad definir

qu llamamos "error". Hay que diferenciarlo del error que es materia de responsabilidad profesional (en especial en los tiempos que vivimos en Chile, donde comienza la era del inters de los abogados en asuntos de mala prctica mdica) y, adems, tener presente los elementos culturales que distinguen a pases y a actividades. Existen varias maneras de entender el concepto "error". Unos ven el proceso, otros el resultado. Los latinos tienen la tendencia a hacer un juicio valrico: hay cosas que estn bien hechas, otras mal hechas. Los sajones lo relacionan con la norma, definiendo por consenso la desviacin aceptable de ella y, en este sentido, el error es independiente del dao que pueda producir. As se comprende la gran diferencia de las cifras del estudio mencionado, porque depende de la definicin de la norma, en cierto modo abstracta. Los legisladores se rigen por el sentido corriente o idiomtico de las palabras. Veamos algunas acepciones de error en el Diccionario de la Lengua: "Concepto equivocado o juicio falso". En otra parte: "Accin desacertada o equivocada". Pues, entonces hay que ver lo concerniente a equvoco: "Tomarse una cosa por otra, juzgando u

obrando desacertadamente". Despus define la expresin con equvoco: "Con dos o ms sentidos". Esto ltimo se da frecuentemente en medicina, puesto que existen sndromes que corresponden en definitiva a variados diagnsticos, pudindose llamar error a cualquiera que no sea precisamente la calificacin final, ignorando la etapa de la enfermedad o del estudio en que se encuentra. Existen otros conceptos afines que conviene tener presente: el de iatrogenia (dao en el cuerpo o en la salud del paciente, cuando es causado por el mdico a travs de sus acciones profesionales, conductas o medios diagnsticos, teraputicos, quirrgicos, psicoteraputicos u otros, cuando el resultado no le es imputable jurdicamente) resultado nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del mdico en la produccin del dao, sino por un hecho imprevisto o imprevisible que escapa a toda posibilidad de ser evitado por los medios habituales de cuidado individual o colectivo (equipo). Resultado adverso o desfavorable. El ltimo trmino se relaciona inevitablemente con las expectativas, sean estas lcitas o desmedidas, en ocasiones alimentadas inadecuadamente por el profesional. Samuel Gajardo, en su texto "Medicina Legal. Normas para la enseanza jurdica del ramo en las universidades latinoamericanas"4, en 1939, entre otros elementos de nuestros cdigos, mencionaba, con acierto, que eran motivos de responsabilidad: 1. La ignorancia inexcusable. Se opone a error cientfico o del estado del arte. (Se obvia mediante la obtencin de los conocimientos elementales de todo mdico. Debiramos agregar una enseanza estricta y exigencia en la obtencin de ttulos). 2. Negligencia culpable. Se combate con el celo escrupuloso, es decir, tomando las precauciones indispensables para evitar el perjuicio innecesario. 3. Imprudencia temeraria. Se evita con el empleo de medios que segn conocimientos habituales pueden impedir la ocasin de graves accidentes. (Es decir, con el uso de la virtud de la prudencia). 4. Precipitacin culpable. Consiste en proceder a recursos extremos sin la debida reflexin, causando dao irreparable. (Impresiona como una variante del punto anterior). 5. Ensayos temerarios. No es lcito ensayar con alternativas de consecuencias graves. (Esto ltimo se encuentra en nuestros tiempos perfectamente reglamentado mediante tratados internacionales).

Nos ensea que son errores excusables aquellos de diagnstico y tratamiento, derivados "de apreciar mal los sntomas de una enfermedad, confundindola con otra, sin grave ignorancia". Distingue entre la inexactitud de la medicina y la incompetencia. El Ministro de la Corte Suprema, don Mario Garrido, opina que se debe dejar exclusivamente al campo penal los casos extremos y ms graves con el objetivo de evitar en el futuro, lo que ya se est viendo, que muchos mdicos se niegan a atender pacientes peligrosos5. "Que al mdico hay que dejarlo trabajar con cierta y mediana tranquilidad y sacar del Cdigo Penal todo lo que dice relacin con la culpa del mdico o con un posible error de su parte sin perjuicio de establecer otro tipo de sanciones". Refera estar ms a favor del esfuerzo preventivo que de la indemnizacin, concordando con los pacientes. La responsabilidad mdica, salvo excepciones en que se persigue seguridad de resultados (en Bancos de Sangre o en Ciruga Plstica) se considera como obligacin de medios. El Ministro Enrique Paills, en su libro "Responsabilidad Mdica"6, tras un anlisis de estos conceptos, menciona que el profesional tiene en el fondo una obligacin de diligencia, tomando antiguos conceptos de tratadistas franceses, describindolo como el deber de aportar todos los cuidados de un buen Pater Familiae. Ultimamente se acepta que a un mdico se le exija normalidad de conducta (uso de conocimiento promedio, destreza promedio, prudencia promedio), siempre que exista normalidad de circunstancias, de tiempo y lugar. El destacado abogado Vicente Acosta, en su excelente texto "De la Responsabilidad Mdica", refiere que el profesional podr eximirse de toda responsabilidad demostrando que el evento daoso se produjo a pesar de haber cumplido diligentemente su deber7. Anticipa, entre las obligaciones, el deber de consejo que en nuestros das se interpreta en el derecho de informacin del paciente y su consentimiento, con alcances sobre prevencin. Aunque se puede reconocer que la inteligencia del actor, los avances de la medicina y los progresos tecnolgicos se suman a los esfuerzos por multiplicar las precauciones y aumentan la seguridad del diagnstico, ste se parece ms a una posibilidad o hiptesis, rara vez a una certeza. Sin embargo, diferenciamos errores por insuficiencia, por negligencia en el establecimiento del diagnstico y error derivado de la complejidad del cuadro o error cientfico. En el caso de insuficiencia, deber analizarse si ello es inexcusable, para establecer una eventual responsabilidad.

En su libro "Responsabilidad Profesional del Mdico", Osvaldo Romo describe concretamente el caso fortuito como aqul que se presenta cuando el agente actu con prudencia y diligencia habitual y procedente en el hecho y circunstancias que motivan la controversia; sin embargo, el resultado no querido e imprevisto se produjo por razones absolutamente ajenas al agente8. Lo considera no imputable del resultado perjudicial, estimando (citando a Maran) que el caso fortuito se produce con motivo de ese mnimo porcentaje de riesgo que siempre existe en todo acto mdico. Caso emblemtico en la historia de la medicina chilena, es el del Dr. Lucas Sierra, prcer de la ciruga criolla, quien confundi un embarazo con un tumor uterino. El tribunal consider el error excusable y no fue condenado, concluyendo que era una "desgracia mdica." Claro que corran los aos 1870-1880. Simplificando al mximo los conceptos de debido cuidado, el elemento que tal vez debiera ser el ms destacado es el de previsin de lo previsible y la conducta concordante con ello, a la luz de las circunstancias (como se ha dicho), del tiempo y del lugar. En un pas como el nuestro, adems, debe tenerse presente con sumo realismo, el factor recurso adecuado al caso, debido a nuestra condicin econmica. El punto de comparacin no es ni el ideal, ni la situacin de un pas desarrollado, sino lo que efectivamente existe en el mbito local. En el anlisis de la responsabilidad, tradicionalmente se ha optado por una diseccin de los hechos, buscando a personas para acusarlas criminalmente. La manera de disminuir los errores inexcusables en el mbito individual, es mediante la adecuada formacin del profesional y su continuo perfeccionamiento tanto tcnico como en aspectos ticos y humanos. ltimamente, se han comenzado a situar los procesos en la esfera civil, obligando a las instituciones a la incorporacin de tcnicas de mejora continua, controles y anlisis de sistemas o procesos, con la finalidad de detectar debilidades que, eventualmente, originaran errores. Se ha avanzado, pero hace falta la implementacin de polticas, recursos y de incentivos orientados a lograr una medicina ms segura, evitando los errores por omisin o comisin. Hoy existen mtodos de anlisis de los factores que explican fallas provenientes desde el mundo manufacturero; que estudian las capacidades humanas; su relacin con condiciones inseguras, con equipos, factores organizacionales y otros, entre ellos psicolgicos. La

Joint Commission ha difundido un sistema basado en "Eventos

Centinelas" que permite monitorear los errores en cada etapa,

normando y retroalimentando las conductas preventivas9. Ello podra disminuir riesgos, en el futuro, en temas tan sensibles como las cadas, las infecciones intrahospitalarias, logstica en atencin de accidentados y otras tantas materias de salud pblica. Es deseable, por lo tanto, asumir nuestros errores con una visin de constante mejora. Sin embargo, debemos evitar confundir a la opinin pblica o crear injustas responsabilidades, por no distinguir el riesgo, inherente a nuestra medicina, de la culpa por faltas inexcusables. Hay errores y errores. REFERENCIAS 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human. Building

a safer health system. Washington DC. National Academy Press,

1999. [ Links ] [ Links ]

2. Leape L. Error in medicine. JAMA 1994; 272: 1851-7.

3. Gracia D. Calidad y excelencia en el cuidado de la salud. En Biotica

y Cuidado de la Salud. Lolas F. Editor. Serie Publicaciones 2000-OPS.

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4. Gajardo S. Medicina Legal. Santiago de Chile. 1939.

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9. O'Leary DS. Accreditation's role in reducing medical errors. BMJ 2000; 320: 727-8. [ Links ]

LA ATENCIN AL USUARIO

PROTEGER LA INDIVIDUALIDAD DEL USUARIO: los diversos modelos tericos para la enfermera tienen como base fundamental el trato a la persona como un ser humano integral, al cual debe atenderse en sus aspectos biolgicos y psicosocial.

PROTEGER AL USUARIO DE CAUSAS EXTERNAS QUE PUEDAN PRODUCIR ENFERMEDAD: en la prestacin de los cuidados es deber de la enfermera (o) evitar yatrogenias por ignorancia, omisin, descuido o negligencia. Yatrogenia: enfermedad provocada por el personal mdico, por tcnicas diagnsticas o teraputicas, o por la exposicin al medio ambiente hospitalario. Omisin: consiste en no realizar una conducta para evitar un dao mayor por no ser competencia de la prctica de enfermera. Negligencia: consiste en dejar de hacer lo que es un deber dentro de la prctica de enfermera. MANTENER LAS FUNCIONES FISIOLGICAS DE LOS USUARIOS EN PARAMETROS NORMALES: las funciones fisiolgicas normales son: alimentacin, eliminacin, hidratacin, respiracin, circulacin, termorregulacin, higiene, movilizacin, descanso y sueo. La enfermedad imposibilita al individuo para satisfacer sus necesidades bsicas elementales, es all donde la enfermera (o) aplica tcnicas de enfermera para colaborar en la satisfaccin de esas necesidades.

COLABORAR EN LA REHABILITACIN DEL USUARIO Y SU INCORPORACIN A LA COMUNIDAD: es el comportamiento moral ensear al individuo medidas de autocuidado en salud en el hogar y la comunidad. Es responsabilidad de la enfermera (o) promover la reincorporacin de los usuarios a una vida til.

Diosito, que no me piquen, y si me pican que sea poquito, y si es muchito, que no me duela, y si me duele, de perdida que me pongan lo que s es!