11/02/13

Vicerrectora del Medio Universitario

Centro Javeriano de Formacin Deportiva

Consulta y Actualizacin de Fichas Mdica

IMPORTANTE El Centro Jav eriano de Formacin Deportiv a es una de las maneras mediante la cual la Vicerrectora del Medio Univ ersitario procura incrementar la formacin integral a trav s del fortalecimiento de los v alores que giran en torno a la prctica del ej ercicio, la activ idad fsica y el deporte. La Univ ersidad , interesada en generar espacios que ofrezcan la adquisicin de estilos de v ida saludable, sano esparcimiento y la posibilidad de establecer v nculos entre la comunidad univ ersitaria, distintos de los propiamente laborales o acadmicos, pone a su disposicin este serv icio. El Centro Jav eriano de Formacin Deportiv a realiza activ idades de bienestar y formacin integral, en desarrollo de los obj etiv os propios del Medio Univ ersitario, pero no constituye en modo alguno el reemplazo de los serv icios de salud contemplados por el Plan Obligatorio de Salud y el usuario deber cumplir con la condiciones exigidas por la ley y la Univ ersidad Jav eriana , para poder inscribirse y disfrutar de los serv icios del Centro Jav eriano de Formacin Deportiv a.El usuario acta baj o su responsabilidad o la de sus acudientes al eludir el compromiso. CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo _________________________________con nmero de identificacin __________________ de ____________ en calidad de USUARIO( ) y/o ACUDIENTE( ) del menor___________________ identificado con Tarj eta de Identidad No _______________ de ____________ me(nos) comprometo(emos) a atender las recomendaciones del equipo asesor y las siguientes observ aciones: 1. Otorgar consentimiento informado para que sean practicados procedimientos mdicos, inv asiv os o no, relacionados con la ev aluacin y seguimiento del estado de salud para la prescripcin mdica de programas de ej ercicio, activ idad fsica y deporte, orientados por Mdico Especialista en Medicina del Deporte. 2. Que el mdico y sus asesores, prev ia ev aluacin de condiciones clnico patolgicas del usuario y sin adv ertencia de ningn antecedente que haga desaconsej able la prctica de ej ercicio, activ idad fsica y deporte, manifiesta que las prcticas autorizadas son las ms apropiadas dentro de las posibles alternativ as de acuerdo con las condiciones del usuario. 3. Que la informacin que se diligencia en la Ficha Mdica adj unta es v eraz y que toda omisin de parte del usuario puede constituir un atentado contra su integridad personal, exonerando desde ya de toda responsabilidad a la Univ ersidad Jav eriana. Que de comprobarse inadecuado comportamiento en el diligenciamiento de la misma, se autoriza a la Univ ersidad a retirar los beneficios a disfrutar el derecho otorgado. 4. Que se ha recibido la suficiente informacin sobre los beneficios y la naturaleza de los procedimientos, as como de los riesgos ocasionados por incumplimiento de las recomendaciones del equipo mdico y sus colaboradores. 5. Que se han satisfecho todos los interrogantes, por lo que se libera de toda responsabilidad a la Univ ersidad Jav eriana , por las consecuencias deriv adas de negligencia, imprudencia, impericia, desacato u omisin por parte del usuario hacia las recomendaciones del equipo asesor, as como aquellas consecuencias propias de imprev istos y azar.

Firma ____________________________ Fecha ____________________________

Imprimir

puj-portal.javeriana.edu.co/portal/page/portal/vice_medio/serv_centrojaveriano/presentacion/hojas_vida

1/1