ARTIKEL ASLI PERBANDINGAN CARA PERSALINAN PADA PRESENTASI SUNGSANG YANG TIDAK TERDIAGNOSA SAAT IN PARTU

Rukhsana Karim1, Sadaqat Jabeen2

ABSTRAK Objektif: Untuk membandingkan persalinan pervagina dan seksio caesaria pada keadaan morbiditas dan mortalitas neonatus pada presentasi sungsang yang tidak terdiagnosa pada persalinan. Metodologi: Penelitian perbandingan ini dipimpin oleh Departemen Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Lady Reading Peshawar dari Januari sampai Desember 2011. Total 119 kasus sungsang yang diakui tidak terdiagnosa di bangsal persalinan dimasukkan pada penelitian ini. Sebagian dari rincian demografi hasil neonatal meliputi skor Apgar, kematian janin intrapartum dan bayi yang masuk ke ruang neonatal intensive care unit dicatat pada proforma semi struktur dan dianalisa dengan tes Chi square dengan menggunakan SPSS versi 17. Hasil: Umur rata-rata wanita yang dilakukan persalinan pervaginam adalah 27.91 + 6.37 tahun saat umur rata-rata yang dilakukan secsio caesaria adalah 23.88 + 3.32 tahun. Rata-rata keseluruhan sampel adalah 27.03 + 6.06 tahun. Rata-rata umur kehamilan janin pada kedua grup antara 37-40 minggu. 93 pasien sungsang yang dilakukan persalinan pervaginam, 12 (12,9%) neonatus memiliki skor APGAR <&. Saat yang dilakukan seksio caesaria hanya 2 (2.1%) neonatus yang memiliki skor APGAR yang rendah (nilai p = 0.511). Dua (2,1%) neonatus yang dimasukkan pada neonatal intensive care unit pada kelompok yang menjalani persalinan pervaginam, sedangkan di antara kelompok seksio caesaria tidak ada neonatus yang masuk ke

neonatal intensive care unit (nilai p = 0.462). Tidak ada kematian intrapartum pada kedua kelompok. Kesimpulan: Presentasi sungsang tidak berkomplikasi yang tidak terdiagnosa saat persalinan bisa secara aman dilakukan persalinan pervaginam, namun penelitian acak dengan jumlah lebih besar diperkukan untuk memutuskan cara terbaik untuk persalinan. Kata Kunci: Tidak terdiagnosa, Tidak berkomplikasi, Sungsang, Persalinan pervaginam, Seksio caesaria PENDAHULUAN Kejadian presentasi sungsang berbariasi dengan umur kehamilan, pada kehamilan cukup bulan sekitar 3-4%. Manajemen janin yang memiliki presentasi sungsang adalah suatu area kontroversi besar. Ada beberapa faktor resiko yang berhubungan dengan presentasi sungsang, yang merupakan kontraindikasi untuk persalinan pervaginam seperti plasenta previa. Percobaan dari Kanada terkontrol yang terbesar, percobaan sungsang aterm, membandingkan perencanaan persalinan pervaginam dibandingkan seksio caesaria elektif untuk sungsang aterm tanpa komplikasi. Ini menunjukkan bahwa resiko hasil gabungan dari mortalitas perinatal, morbiditas neonatal ataupun mortalitas neonatus serius dengan secsio caesaria terencana dibandingkan dengan persalinan pervaginam adalah 1,6% vs 3.3 % (RR=0.49,P = <0.02). Sub analisis dari percobaan ini menunjukkan bahwa keuntungan persalinan dengan seksio caesaria menjadi lebih signifikan pada negara dengan tingkat mortalitas perinatal yang rendah, namun tidak signifikan pada negara dengan tingkat mortalitas perinatal yang tinggi. Pada penelitian ini tidak ada perbedaan antara kedua kelompok menyangkut angka kematian ibu ataupun morbiditas awal yang serius pada ibu.

Penelitian prospektif yang terbaru menunjukkan bahwa jika kriteria yang teliti didapatkan sebelum dan selama persalinan, persalinan pervagina yang direncanakan dapat secara aman digunakan untuk jumlah janin yang signifikan dengan presentasi sungsang pada kehamilan aterm. Morbiditas dan mortalitas neonatal tidak signifikan berbeda dari kelompok dengan seksio caesarea terencana. Bahkan pada percobaan sungsang yang aterm 10% wanita yang ditugaskan untuk persalinan seksio caesaria beralih menjadi persalinan pervaginam dengan hasil perinatal yang baik. Walaupun ini adalah rekomendasi tingkat A untuk melakukan seksio caesaria pada sungsang tanpa komplikasi aterm. Tapi pada keadaan kami, karena pemeriksaan antenatal yang jelek, kebanyakan pasien tampak pertama kali pada bangsal bersalin dengan presentasi sungsang. Penelitian ini diarahkan untuk membandingkan persalinan pervaginam dan seksio caesaria pada morbiditas dan mortalitas neonatus pada presentasi sungsang aterm yang tidak terdiagnosa saat persalinan. METODOLOGI Penelitian komparatif ini dilakukan oleh Departemen Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Lady reading Peshawar dari 1 Januari 2011 sampai 31 Desember 2011. Data dikumpulkan dari register dan grafik bangsal bersalin. Total 148 presentasi sungsang tidak terdiagnosa yang dimasukkan pada bangsal bersalin kami selama periode ini, dengan 29 yang memiliki presentasi sungsang dengan komplikasi sehingga dikeluarkan dari penelitian. Jadi jumlah pasien yang tersisa adalah 119. Semua pasien adalah aterm (37-42 minggu), tunggal, presentasi sungsang fleksi atau memanjang dengan perkiraan ukuran bayi rata-rata (2,5 3,8 Kg) dan secara klinis memiliki pelvis yang adekuat, yang mempresentasikan pertama kalinya persalinan dimasukkan pada penelitian ini. Saat pasien memiliki kehamilan multipel, persalinan preterm, janin dengan

kelainan kongenital dan presentasi sungsang berkomplikasi (seksio caesaria sebelumnya, janin makrosomia >4kg, sungsang presentasi kaki, ketuban pecah dini) dikeluarkan dari penelitian ini. Informed concent didapatkan dari seluruh pasien saat masuk. Pada kebijakan kami pasien dengan sungsang tanpa komplikasi pada awal persalinan khususnya primigravida (mereka tidak pernah mengalami percobaan persalinan) dialihkan menjadi seksio caesarea emergensi, dengan mempertimbangkan rekomendasi Royal College of Obstetrics and Gynecology (RCOG) yang merencanakan seksio caesaria untuk rekomendasi sungsang aterm. Saat pasien tampak dengan in partu kala aktif/lanjur (pembukaan serviks >4 cm) persalinan dipernolehkan dengan persalinan pervagina, oleh banyak ahli obstetri yang ada pada persalinan di bangsal bersalin. Semua rincian demografok dan hasil neonatal termasuk umur, paritas, skor Apgar, masuk NICU dan berat bayi baru lahir dimasukkan pada proforma yang dirancang. Data dianalisa dengan uji Chi Square menggunakan SPSS v.17. HASIL Selama penelitian 1 tahun ini, jumlah 148 presentasi sungsang yang tidak terdiagnosa dilakukan persalinan. 29 dari presentasi sungsang dengan komplikasi dikeluarkan dari penelitian ini. 119 presentasi sungsang tanpa komplikasi yang tersisa 93 (78.15%) dengan persalinan pervaginam dan 26 (21.8%) dilakukan seksio caesaria. Umur rata-rata wanita yang dilakukan persalinan pervaginam adalah 27.91 + 6.37 tahun saat umur rata-rata yang dilakukan secsio caesaria adalah 23.88 + 3.32 tahun. Rata-rata keseluruhan sampel adalah 27.03 + 6.06 tahun. Rata-rata umur kehamilan janin pada kedua grup antara 37-40 minggu. Pada kedua kelompok dengan kkebanyakan pasien (ibu) berumur antara 21-30 tahun (tabel 1). Tabel 1. Rincian demografi dari sampel (n=119) Kelompok persalinan pervaginam (n=93) Kelompok seksio caesarea (n=26)

<20 14 (11.76%) 5(19.2%) 21-30 76 (63.86%) 21(80.76%) Umur 31-39 24(20.16%) >40 5(4.2%) Nullipara 42(45.16%) 26(100%) Paritas Multipara 39(41.9%) Grande multipara 12(12.9%) 37-40 minggu 98(82.3%) 20(76.9%) Umur kehamilan 41-42 minggu 21(17.64%) 5(19.2%) Pada kelompok dengan persalinan pervaginam 42 (45.16%) adalah primigravida, 39 (41.9%) adalah multigravida dan 12 (12.9%) adalah grande multigravida, saat semua kasus pada seksio caesaria adalah primigravida (tabel 1). Pada kelompok persalinan sungsang pervaginam 77 (82,7%) neonatus memiliki taksiran berat lahir antara 3-3,5 kg, dan 16 917,2%) antara 2,5-<3 Kg. Sedangkan pada kelompok dengan seksio caesaria 23 (88.4%) antara 3-3.5 kg, dan 3 (11,.5%) antara 2.5-<3 kg. 12 (12,9%) neonatus yang lahir pervaginam memiliki skor Apgar <7, sedangkan pada kelompok seksio caesaria ganya 2 (7.6%) neonatus yang memiliki skor Apgar <7 dengan nilai p = 0.511 (tabel 2). Tabel 2. Perbandingan antara kelompok [ada hasil neonatus yang aterm (n=119) Kelompok persalinan pervaginam (n=93) 12(12.9%) 81(87%) 2(2.1%) 91(97.8%) Kelompok seksio caesarea (n=26) 2(7.6%) 24(92.3%) 0 0 Nilai p 0.511

Skor Apgar

Masuk Neonatal 0.462 Intensive Care Unit Kematian janin 0 0 0 intrapartum Ada 2 (2.1%) neonatus yang masuk NICU pada kelompok persalinan pervaginam, sedangkan pada kelompok dengan seksio caesarea tidak ada yang masuk NICU dengan nilai p = 0.462. Tidak ada kematian janin intrapartum pada kedua kelompok (Tabel 2). DISKUSI

<7 >7 Ya Tidak

Sungsang

adalah

malpresentasi

paling

sering

saat

aterm.

Walaupun

RCOG

merekomendasikan seksio caesarea terencana untuk presentasi sungsang saat aterm, namun tidak ada rekomendasi khusus untuk cara persalinan pada sungsang tidak terdiagnosa untuk pertama kali saat in partu. Secara internasional, angka kejadian sungsang ridak terdiagnosa adalah 9-33% namun pada penelitian kami angka kejadiannya 96.1% dan hasil yang sama dilaporkan oleh Zahoor et al. Tingginya angka kejadian sungsang yang tidak terdiagnosa ini menunjukkan jeleknya pelayanan antenatal pada tempat kami. 119 presentasi sungsang tanpa komplikasi yang tidak terdiagnosa, 93 (78,15%) bersalin secara pervaginam, sedangkan 26 (21.8%) dilakukan seksio caesaria emergensi. Hasil kami konsisten dengan Zahoor S et al yang melaporkan 86,56% persalinan sungsang pervaginam yang sukses dan angka 13.5% untuk seksio caesarea emergensi. Pasien yang bersalin secara pervaginam, semuanya tampak pada inpartu kala aktif/lanjut (pembukaan serviks >4 cm). sedangkan yang dilakukan seksio caesaria semuanya adalah primigravida pada inpartu awal dan beralih rekomendasi yang dianjurkan oleh RCOG yang merencanakan seksio caesaria lebih baik dibandingkan dengan persalinan pervaginam. Berdasarkan skor Apgar, pada kelompok dengan persalinan pervaginam (12 (12.9%) neonatus memiliki skor Apgar <7. Sedangkan kelompok seksio caesaria ada 2 (7.6%) neonatus lahir dengan skor Apgar <7, dengan nilai p = 0.511. Hasil ini konsisten dengan penelitian yang dipimpin oleh AA Subande. Pada penelitian mereka, skor Apgar yang rendah <7 hadir pada 1.8% neonatus dengan persalinan sungsang pervaginam. Sedangkan yang lahir dengan seksio caesarea 0,73% neonatus memiliki skor Apgar <7 dengan nilai p = 0.363. pada penelitian lokal yang dipimpin oleh Nahid F tidak ada perbedaan signifikasn secara statistik pada skor Apgar neonatus yang dilahirkan secara pervaginam maupun seksio caesarea. Leung WC juga

melaporkan bahwa hasil serupa dengan tidak ada perbedaan secara signifikan pada kedua kelompok. Pada penelitian kami 2 (2,1%) neonatus pada kelompok persalinan pervaginam masuk pada NICU. Sedangkan pada kelompok dengan seksio caesarea tidak ada yang masuk NICU (nilai p = 0.462). Nwosce EC et al pada penelitian mereka melaporkan bahwa sungsang yang tidak terdiagnosa bisa dilakukan persalinan pervaginam (OR=1.68) tanpa morbidiras dan mortalitas neonatus yang berlebihan. Pada penelitian yang dipimpin oleh JG Thorpe Beeston 5.6% neonatus yang masuk NICU pada kelompok dengan persalinan pervaginam. Sedangkan yang lagir denga seksio caesarea 7% neonatus masuk NICU, yang secara statistik tidak signifikan. Nahid F dan Babay ZA pada penelitian mereka melaporkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan secara statistik pada neonatus yang masuk NICU pada kedua kelompok. Pada penelitian kami tidak ada kematian intrapartum pada kedua kelompoj yang lahir secara pervaginam ataupun seksio caesarea. Krebs L melaporkan 0,37% kematian intrapartum pada persalinan sungsang pervaginam. Sedangkan pada kelompok seksio caesarea, angka kematian intrapartum adalah 0,26%, yang secara statistik tidak signifikan. Nwosce EC et al menemukan tidak ada perbedaan signifikan secara statistik pada kematian intrapartum antara kedua kelompok. Sama dengan Babay ZA dan Nahid F juga melaporkan bahwa cara persalinan tidak ada efek signifikan pada kematian intrapartum pada presentasi sungsang tidak terdiagnosa. Pada penelitian Swedia melaporkan mortalitas perinatal adalah 0.05% pada neonatus yang dilahirkan secara seksio caesarea. Sednagkan kelompok persalinan pervaginam mortalitas perinatalnya adalah 0.09%, yang secara statistik tidak signifikan. KESIMPULAN

Walaupun rekomendasi tingkat A RCOG untuk persalinan semua sungsang tanpa komplikasi direncanakan untuk seksio caesarea, tapi tidak ada rekomendasi khusus mengingat sungsang tidak terdiagnosa. Penelitian kami menunjukkan walaupun tidak ada perbedaan signifikan secara statistik pada morbiditas dan mortalitas neonatal antara persalinan pervaginam dan seksio caesarea emergensi. Percobaan terkontrol acak dengan jumlah besar diperlukan untuk memutuskan tentang cara persalinan. Pelatihan rutin khususnya untuk trainee diperlukan untuk meningkatkan kemampuannya untuk persalinan sungsang pervaginam.

Tabel 2.

Perbandingan antara kelompok [ada hasil neonatus yang aterm (n=119) Kelompok persalinan pervaginam (n=93) <7 12(12.9%) 81(87%) 2(2.1%) 91(97.8%) Kelompok seksio Nilai p caesarea (n=26) 2(7.6%) 0.511 >7 24(92.3%) 0 0.462 0

Skor Apgar

Masuk Neonatal Intensive Care Unit Kematian janin

Ya Tidak

0 intrapartum

REFERENSI 1. 2. 3. 4. Westgren M, Edvall H, Nordtrom L, Svalenius E, Ranstam J. Spontaneous cephalic version of breech presentation in the last trimester. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:19-22. Alarab M, Regan C, O Conell MP, Keane DP, O'Herliby C, Foley ME. Singleton vaginal breech delivery at term still a safe option. Obstet Gynaecol 2004;103:407-12. Krebs L. Breech at term. Early and late consequences of mode of delivery. Dan Med Bull 2005;52:234-52. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus splanned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Lancet 2000;356:1375-83. Goffinet F, Carnyol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. Is planned vaginal delivery for Breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gyncol 2006;194: 1002-11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. The management of breech presnentation. London: RCOG Press, 2006. Zahoor S, Ruby N. Maternal and fetal outcome in undiagnosed and diagnosed singleton breech presentation at term. J Postgrad Med Inst 2008;22:113-7.

5.

6. 7.

8. 9.

Bako AU, Andu LI. Undiagnosed breech in Zaria, Nigeria. J Obstet Gynaecol 2000;20: 148-50. Cheng M, Hannah M. Breech delivery at term: a critical review of the literature. Obstet Gyncol 1993;82:605.

10. Sobande AA. Pregnancy outcome in singleton term breeches from a referral hospital in Saudi Arabia. West Afr J Med 2003;22:38-41. 11. Nahid F. Outcome of singleton term breech cases in the pretext of mode of delivery. J Pak Med Assoc 2000;50:81-5. 12. Leung WC, Pun TC, Wong WM. Undiagnosed breech revisited. Br J Osstetr Gynaecol 1990;106:638-41. 13. Nwosu EC, Walkinshaw S, Chia P, Manasse PR, Atlay RD. Undiagnosed breech. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:531-5. 14. Thorpe-Beeston JG, Banfield PJ, Saunders NJ. Outcome of breech delivery at term. BMJ 1992;305:746-7. 15. Babay ZA, Al-Nuaim LA, Addar MH, Abdulkarim AA. Undiagnosed term breech: management and outcome. Saudi Med J 2000;21:478-81. 16. Krebs L, Langhoff Roos J, Weber T. Breech at term-mode of delivery? A register based study. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:702-6. 17. Lindqvist A, Norden-Lindeberg S, Hanson U. Perinatal mortality and route of delivery in term breech presentation. Br J Obstet Gynecol 1997;104:1288-91.