HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

I.

ANAMNESIS

A) Filiacin:

Nombre: Walter Maquera Ticona Edad: 34 aos Sexo: Masculino Raza: Mestizo Natural de: Tacna Procedente de: Tacna Estado Civil: Soltero Grado de instruccin: Tcnico completo (Mecnica Electrnica) Ocupacin: Ninguna Religin: Cristiano Direccin: Calle Carlos Armando Laura #220 Fecha de de ingreso: 10/09/2012 Hora: 20:30

Persona responsable: Ignacio Maquera (padre) Examinador: o o Karen Estefani Caldern Escalante Mara Teresa Callahuanca Chura

B) Enfermedad Actual:

 Tiempo de enfermedad: 13 aos aproximadamente Forma de inicio: Insidioso Evolucin: Progresiva Signos y sntomas principales: Cambios de conducta y comportamiento; obsesiones, compulsiones, temor, preocupacin, insomnio, alucinaciones visuales.

Relato cronolgico de la enfermedad: Paciente refiere que inicia su enfermedad en el ao 1999 tras un paseo familiar a la playa presentndose la necesidad de escupir frecuentemente sin motivo aparente todos los das y a cualquier hora, repitiendo esta conducta una y otra vez; por lo cual es llevado a consulta psiquitrica, recibe tratamiento y refiere sentirse mejor por un espacio de 9 aos. Posteriormente en el ao 2008 presenta episodios similares que inician con una preocupacin sostenida por arreglar un piln de agua que se encontraba malogrado recientemente en casa y que no le permita pensar ni ocuparse en ninguna otra actividad; al mismo tiempo refiere que por las maanas al despertar se colocaba y luego se quitaba una polera al menos 5 veces cada da durante una semana, lo cual le generaba molestia y temor llegando a golpearse la cabeza contra la pared 7 veces seguidas para dejar de pensar en lo que haca, por este motivo es internado en el servicio de Psiquiatra de este hospital para su manejo, posteriormente es enviado a casa sin molestias para continuar su tratamiento de forma ambulatoria.

En setiembre de este ao comienza a tener una preocupacin permanente por arreglar el televisor de su habitacin que acababa de malograrse y que, al igual que en el episodio anterior, no le permita pensar en nada ms a lo largo del da, luego de 3 das de permanecer as, su conducta se altera, antes de dormir se lavaba la cara con agua y jabn pero al terminar tena ideas como debo lavarme de nuevo, mi cara est mal lavada por lo que proceda a lavarse de la misma forma hasta en 5 oportunidades durante unos 5 das; el 5to da dichas ideas no le permitan dormir, entonces l decidi salir a las 2 am y sentarse a pensar en un parque frente a su casa,

motivo por el cual su familia lo lleva al servicio de Emergencia donde se decide su internamiento.

Adicionalmente refiere que desde el ao 2001 observa sombras por las noches y un ojo grande y esttico en su habitacin de forma espordica.

Funciones Biolgicas:

Apetito: Normal Sed: Normal Sueo: 10 horas/da, niega despertarse durante la noche u otras alteraciones. Miccin: 6 veces/da de volumen y caractersticas normales, no refiere molestias. Deposiciones: das, caractersticas normales.

C) Historia Familiar:

Su padre: 75 aos; lo describe como renegn sin embargo su padre cambi mucho desde que adopt una nueva religin hace 11 aos volvindose mucho ms bueno segn refiere el paciente, indica adems haberse escondido de su padre para no ser golpeado cuando haca algo malo durante su niez y violencia verbal de forma espordica, niega alguna adiccin o antecedente psiquitrico.

 Su madre: 70 aos; descrita como una persona que se altera fcilmente, niega haber sido testigo de maltrato fsico hacia l, o sus hermanos pero si haber tenido discusiones aunque no de forma frecuente. Niega adicciones o antecedentes psiquitricos.

Sus hermanos: 7; (3 mujeres y 4 varones) ocupando el paciente el 6 lugar; no resalta ninguna caracterstica importante de ellos excepto que ha tenido discusiones y problemas de agresin fsica con el 5to de sus hermanos de 39 aos de edad durante su adultez quien adems tendra un problema de alcoholismo segn refiere el paciente.

D) Historia Personal:

Historia prenatal y perinatal: No refiere algn dato sobre su nacimiento o antecedentes prenatales.

Primera Infancia: No refiere mayor informacin

Infancia Media: Refiere haber vivido en compaa de su madre y hermanos pues su pap trabajaba en otro lugar y llegaba a casa 2 das a la semana, niega problemas con sus hermanos o padres durante esta etapa. Se define como un nio tranquilo y travieso a quien le gustaba hacer muchos amigos, y tena un buen rendimiento acadmico durante la primaria.

Infancia Tarda: Durante la secundaria sus notas no fueron adecuadas, definindose como flojo y lleg a escaparse del colegio en dos oportunidades. En cuanto a sus relaciones interpersonales segua teniendo muchos amigos, pero discuta con cierta frecuencia con sus padres por su bajo rendimiento acadmico.

 Juventud y Adultez: El ambiente familiar mejora desde que su padre adopta otra religin. Decide seguir estudios tcnicos en electrnica con la finalidad de convalidar algunos cursos y obtener un titulo profesional posteriormente, pero durante su segundo ao de estudios empieza a manifestarse su enfermedad actual y es por esto que repite el ao aunque finaliza la carrera tcnica. En cuanto a sus relaciones interpersonales an tiene muchos amigos; no presenta mayor inters por tener una pareja y niega haber tenido enamorada alguna vez.

E) Situacin Actual del paciente:

RESIDENCIA FISICA: Calle Carlos Armando Laura #220 COMUNIDAD DONDE SE HALLA UBICADA LA RESIDENCIA: Zona urbana PERTENENCIA A GRUPOS: Niega MIEMBROS DEL GRUPO DOMESTICO: padres y 3 hermanos. OCUPACION PARA RELAJARSE: Leer libros de geografa. CONDICION ECONOMICA: Regular ACTITUDES HACIA LA ENFERMEDAD: acepta su situacin actual, es consciente de su enfermedad y tiene deseos de recuperarse y seguir el tratamiento.

F) Educacin: Educacin primaria y secundaria concluida, refiere haber tenido buenas notas en su estancia escolar. Cursa estudios superiores en el tecnolgico Jos Francisco Gonzales de Paula Vigil, estudiando mecnica electrnica, repitiendo el 2do ao en su formacin tcnica, llegando a concluir sus estudios.

G) Trabajo:

Tuvo 3 trabajos, a los 18 aos su primer empleo como cargador en una tienda de abarrotes, durante una semana, sin ningn problema laboral. En el 2005 decide trabajar en la tienda de sus padres, y en el 2010 ayuda a su hermano en Ceticos, cuidando autos recibiendo. Nunca ejerci su oficio como mecnico electrnico, debido a que afirma a que no recibi una educacin adecuada en el tecnolgico.

H) Cambio de residencia: Ha vivido casi siempre en Tacna, vivi por una semana en Lima, y durante 3 meses en Toquepala. I) Sueos: Refiere tener un sueo regular, soar en algunas ocasiones que esta volando, y tener pesadillas con cierta frecuencia.

J) Relaciones Sentimentales: Afirma nunca haber sostenido una relacin sentimental con otra persona.

K) Examen Fsico: PIEL: Excoriaciones en los pies y entre los dedos del pie izquierdo y en la cara interna del tobillo derecho con presencia de pus.

EXAMEN MENTAL

PORTE: Paciente aparenta la edad que manifiesta 34 aos, se le encuentra recostado en la cama, aunque se moviliza cada vez que el lo desee, se le haya algo descuidado en su aspecto fsico. COMPORTAMIENTO: Se le observa tranquilo, confiado y colaborador a la entrevista.

 ACTITUD: Presenta una fascie ansiosa, colaborador al responder las preguntas, aunque inexpresivo al responder. Reconoce la existencia de su enfermedad y espera recuperarse con el tratamiento recibido. CONCIENCIA: Paciente lucido y en estado alerta ATENCION: Se aprecia que es capaz de focalizar la situacin en la que se halla, as como tener la capacidad receptora conservada y poder responder a los estmulos, se le encuentra atento a las preguntas realizadas. ORIENTACION: Orienta en tiempo, espacio y persona. LENGUAJE: Hablado: lenguaje fluido, entonacin coherentemente a las preguntas realizadas. adecuada y responde

Escrito: sin ningn problema en la escritura manual. Mmico: fascie ammica al responder las preguntas. AFECTIVIDAD: Manifiesta tener una buena relacin con su familia, pero no sobre llevar bien las relaciones sentimentales, por lo que nunca sostuvo una.

PENSAMIENTO: Curso: Enlaza correctamente una idea con otra, sin ningn bloqueo de pensamiento, no se aprecia ninguna alteracin en la velocidad de pensamiento Contenido: El paciente presenta ideas obsesivas con relacin a los hechos que perturban su vida cotidiana, as como ideas de contaminacin que lo llevan a realizar actos repetitivos, lo cual le produce malestar y ansiedad. PERCEPCION: Responde a los estmulos aplicados y al medio que lo rodea, manifiesta que desde hace 1 ao observaba sombras y un ojo (similar al que se encuentra en el billete de 1 dlar)justo antes de dormir o en medio de la noche. MEMORIA: No muestra ningn tipo de dificultad para recordar hechos del pasado y situaciones recientes, teniendo conciencia de las mismas y aceptndolos como parte de su realidad.

 Retrogrado: conservado. Anterogrado: conservado. INTELIGENCIA: No evaluado. ACCION: Se le encuentra en su habitacin recostado en cama, no tiene limitaciones al movimiento y moviliza las cuatro extremidades, sin necesitar ningn apoya a la deambulacion. Con anterioridad realizaba acciones compulsivas como lavarse muchas veces el rostro, situacin que actualmente ya no persiste. CONCIENCIA DEL YO: El paciente reconoce solo una persona en si misma, muestra una personalidad nica, afirma escuchar su propia voz en su cabeza que le dice que realice las acciones compulsivas que efecta, niega escuchar otras voces diferentes a la suya. No mostro ningn cambio de animo sbito durante la entrevista

DIAGNOSTICO: Trastorno obsesivo compulsivo

TRATAMIENTO Dieta completa Fluoxetina: 20mg/da VO Risperidona: 1mg c/12h VO Alprazolam: 0.5 mg C/8h VO Terapia cognitivo conductual Terapia familiar