Professional Documents
Culture Documents
Methodisch Werken
Inhoudsopgave
VOORWOORD..................................................................................................................................................... 2
INLEIDING ........................................................................................................................................................... 3
5 TOETSING ................................................................................................................................................. 26
NAWOORD ......................................................................................................................................................... 27
LITERATUUR .................................................................................................................................................... 28
BIJLAGEN .......................................................................................................................................................... 30
Voorwoord
Dit verslag is geschreven door Kai Man, Kevin Mak, Ruben Nieuweboer, Carola Stam, Cihan
Yurdakadim, Jefrem Pereira en Bianca van der Heijden. Ook Cindy Bohte heeft deel
uitgemaakt van onze groep, maar zij heeft na enkele weken besloten te stoppen met de
opleiding. Wij hebben dit verslag gemaakt naar aanleiding van een opdracht die wij
ontvingen van groepspraktijk Den Oever.
Dit verslag is het studiemateriaal dat hoort bij de training die wij gaan geven. Een
demonstratie van een training zoals wij die geven zal worden gehouden op 1 April 2009. Als
verdiepingsmateriaal voor ons hebben we casussen gebruikt, waar we in tweetallen aan
gaan werken. Als we de casus afhadden dan presenteren wij die aan de rest van de groep
en zo krijgen wij allemaal dezelfde informatie en kennis. Naast de casussen gaat ieder voor
zichzelf research doen naar bepaalde onderwerpen, zoals anatomie, pathologie en training.
Al deze informatie leidt tot dit verslag als geheel.
In het eerste deel van het verslag staat de kern van de opdracht. Van daar uit zal verwezen
worden naar de bijlagen.
Wij willen groepspraktijk Den Oever bedanken voor deze opdracht en Meneer Jo
Thewessem voor het coachen van onze groep gedurende deze opdracht.
Inleiding
Als groep MWA van F131 hebben wij de opdracht gekregen om twee nieuwe leden te trainen
voor Groepspraktijk Den Oever. Omdat zij de afgelopen 5 jaar in het buitenland verbleven en
daar hun beroep uitoefenden, is het noodzakelijk dat er een bijscholing plaatsvindt. Dit zal
gebeuren richting de specialisatie van Groepspraktijk Den Oever, perifeer neurologische
aandoeningen (PNA).
Dit verslag is het product dat aangeleverd zal worden om te laten zien hoe de werkgroep er
van overtuigd is om deze twee leden te trainen.
De werkgroep gaat er vanuit dat de leden niet de specifieke kennis van het (perifeer)
zenuwstelsel paraat hebben. Daarom zal er vanaf de basis worden begonnen. Dit zal een
herhaling zijn van de desbetreffende anatomie en fysiologie van het zenuwstelsel. De
werkgroep gaat er van uit dat de nieuwe leden voldoende basiskennis bezitten over de
overige structuren.
Met anatomie en fysiologie als basis zal er verder worden uitgelegd welke pathologieën het
meeste voorkomen in de extremiteiten. Het gaat hier om de praktische benadering van een
zenuwaandoening die zich kan uiten in de extremiteiten.
Afgelopen 10 jaar zijn er aspecten veranderd in de fysiotherapeutische zorgverlening,
waarvan de nieuwe leden weinig kennis hebben. Om mee te kunnen gaan met het huidige
zorgstelsel, is deze update noodzakelijk.
Omdat het behandelen van PNA meerdere disciplines nodig heeft, wordt er in Groepspraktijk
Den Oever in teamverband gewerkt. Dit gebeurt in een intercollegiaal overleg
fysiotherapeuten (IOF). Ook dit aspect van de samenwerking is noodzakelijk voor de nieuwe
leden om van dichtbij te benaderen.
In de afwezigheid van de leden is er in Nederland een directe toegankelijkheid fysiotherapie
(DTF) ingevoerd. Patiënten kunnen zonder verwijzing van de huisarts naar de fysiotherapeut.
Aan de hand van dit schriftelijke materiaal, is er een trainingsprogramma opgesteld,
waarmee de nieuwe leden up-to-date zullen worden gebracht. Ten slotte zal er een toetsing
plaatsvinden om te zien of nieuwe informatie voldoende kan worden toegepast in de praktijk.
1 Anatomie en Fysiologie
Dit hoofdstuk richt zich op specifiek op het perifere zenuwstelsel. Dit dient als ondersteunend
materiaal voor de trainingen.
1.1 Anatomie
Ter inleiding op de perifere zenuwen worden in BIJLAGE III de bouw en functie, welke
betrekking heeft op de periferie, van het ruggenmerg uitgelegd.
Daarin staat informatie m.b.t. de dermatomen en area nervina. Tevens wordt er bij elk
perifeer zenuw de area nervina met een afbeelding weergeven.
De bijlage beschrijft vooraf de verschillende soorten vezels van de perifere zenuwen, waarna
de anatomie, met elk perifeer zenuw, van de volgende plexus wordt beschreven:
- Plexus brachialis;
- Plexus lumbosacralis;
- Plexus sacralis.
1.2 Fysiologie
De fysiologische achtergrond van de perifere zenuw wordt kort beschreven in BIJLAGE IV.
Daarin is in tabelvorm een overzicht te vinden over:
1. Het (spinale) segment(en) van de perifere zenuwen;
2. De innervatie;
3. De kenn-spieren.
Wanneer een zenuw beschadigd is, wordt er gesproken van een neuropathie. Wanneer een
zenuwwortel is aangedaan, van radiculopathie. Hierbij is er gevoelsverlies dat gepaard gaat
met een onaangenaam gevoel. Bij een aandoening van een zenuw is de sensibiliteit meestal
meer aangedaan dan de motoriek. Er is dan zowel sprake van vitale als gnostische uitval.
Aandoeningen van het perifere neuron vormen samen met spieraandoeningen en problemen
aan de neuromusculaire overgang een verzameling aan neuromusculaire ziekten (NMZ).
Zenuwaandoeningen kunnen worden onderverdeeld naar plaats, aard (axonaal of
demyelineserend) en naar oorzaak. Onderstaand tabel geeft een indeling aan naar oorzaken
van neuromusculaire aandoeningen.
Aangeboren Verworven
Immunologisch of paraneoplastische
Aanlegstoornis
stoornis
Metabole stoornis Ontsteking en infiltratie
Toxische invloeden
Mechanische invloeden
Degeneratie
Endocrien, interne milieu
Stofwisseling, deficiënties
Vasculaire stoornissen
2.1 Radiculopathie
Een aandoening van de zenuwwortel wordt gekenmerkt door uitval van de segmentale
motoriek (myotoom), sensibiliteit (dermatoom) en eventuele reflex die door de betreffende
wortel verzorgd wordt. Een verder kernsymptoom is pijn in het verloop van de zenuw.
De voornaamste oorzaken voor een monoradiculopathie zijn compressie door een lumbale of
cervicale hernia. Een hernia (Hernia Nuclei Pulposi, HNP) is een uitstulping van de
tussenwervelschijf, die tegen een zenuwwortel drukt. Als dit op bepaalde niveaus plaatsvindt,
kan het zich manifesteren in de extremiteiten in de vorm van reflexafname en
sensibiliteitsstoornis. Bij een mogelijke diagnose van een radiculopathie moet er direct verder
worden verwezen.
2.2 Mononeuropathie
Een aandoening van een perifere zenuw of zenuwwortel komt veel voor. Daar waar vrijwel
alle perifere zenuwen gemengd sensibel en motorisch zijn, veroorzaakt een neuropathie:
totale uitval, een parese of paralyse van één of meer spieren en een gevoelloos huigebied.
Door het overlappen van verschillende huidzenuwen ontstaat vaak een klein gebied van
gevoelloosheid, omgeven door een gebied met minder gevoel. In tegenstelling tot een
wortellaesie is het gebied van de pijnzinsuitval kleiner of gelijk aan dat van de uitval van de
tastzin. Bij progressieve laesies ontstaan doorgaans eerst sensibele stoornissen en pas later
motorische stoornissen. In het gevoelloze huidgebied is dan de zweetsecretie opgeheven.
Bij perifeer zenuwletsel wordt er op drie niveaus onderscheid gemaakt.
1. Neuropraxie
2. Axontmesis
3. Neurotmesis
ad 1 Neuropraxie
Een neuropraxie is een fysiologisch blok veroorzaakt door een ischemisch verschijnsel door
compressie of rek van een zenuw. Hierbij vindt er veelal geen permanente beschadiging
plaats. Zowel zenuwvezel (axon) als zenuwschede (enoneurium) blijven intact. Genezing
vindt spontaan plaats en kan duren van minuten tot dagen. Een dagelijks voorbeeld van
neuropraxie is een slapende voet.
ad 2 Axontmesis
Bij een axontmesis is de zenuwvezel verbroken maar is de zenuwschede intact. Dit kan zijn
ontstaan door een langdurige compressie. Regeneratie van het axon gebeurt spontaan met
1mm per dag.
ad 3 Neurotmesis
Bij een neurotmesis is zowel zenuwvezel als zenuwschede verbroken. Dit kan allerlei
verschillende oorzaken hebben. Genezing vindt niet spontaan plaats. Hierbij zal operatie
noodzakelijk zijn, met niet altijd succes.
2.3 Polyneuropathie
Bij een symmetrische algemene aandoening van zenuwen wordt er gesproken van
polyneuropathie. Het is belangrijk om uit te maken of er sprake is van een polyneuropathie of
van een andere vorm van neuropathie met het oog op de mogelijke oorzaak en het
therapeutische beleid.
Polyneuropathie is een symmetrische aandoening van vooral de distale delen van de
perifere zenuwen, waardoor sensibele, motorische en soms autonome uitvalsverschijnselen
ontstaan. De eerste symptomen zijn dove gevoelens, prikkelingen en pijnen in de tenen die
zich geleidelijk uitbreiden over de voeten en onderbenen, gevolgd door zwakte van de teen-
en voetspieren. De parese uit zich meer in de extensoren dan de flexoren. Als de uitval zich
uitbreidt, dan ontstaan ook sensibele stoornissen in de vingers, handen en onderarmen,
gevolgd door zwakte van de hand- en onderarmspieren. Midden op de romp kan ook een
sensibele uitval optreden als de distale einden van de intercostale spieren zijn aangedaan.
Autonome verschijnselen zijn een droge warme huid, afbrokkelende nagels, slechte
wondgenezing, orthostatische hypotensie, darmfunctiestoornissen en impotentie.
Bij sommige vormen staan de gnostische sensibiliteitsstoornissen op de voorgrond door een
stoornis aan de dikkere vezels, bij andere de vitale stoornissen door een aandoening van
vooral de dunne, weinig gemyelineseerde vezels. Het verdwijnen of verminderen van de
spierrekkingsreflexen is een vroeg symptoom, vooral bij de dikke gemyeliniseerde vezels.
Over het algemeen vormen de sensibele stoornissen de eerste klacht van de patiënt, deze
gaan deze vooraf aan paresen. Bij lichte vormen blijven de verschijnselen geheel beperkt tot
sensibele afwijkingen en areflexie. De sensibele stoornis heeft een geleidelijk verloop in
intensiteit van distaal naar proximaal, waarbij de patiënt de subjectieve stoornis vaak meer
proximaal aangeeft dan met objectieve methoden kan worden vastgesteld. Een deel van de
polyneuropathieën blijft sensibel. De perifere zenuwstammen zijn soms pijnlijk bij druk en
door rekking. Het beeld ontwikkelt zich doorgaans in verloop van enige weken, soms
maanden.
Het is van belang om de wijze waarop een zenuw wordt aangetast te kennen omdat deze
een indicatie geeft voor de oorzaak. Hier zal verder niet dieper op worden ingegaan. In de
praktijk zal er eerst worden nagegaan of er sprake is van een van de meest frequent
voorkomende oorzaken (diabetes, alcohol, medicatie). Bij het ontbreken van een diagnose
zal er vervolgens worden geprobeerd de neuropathie te typeren om dan gerichter onderzoek
naar de oorzaak te doen. Electromyografie en soms een zenuwbiopsie zijn daarbij van
belang.
De regel is dat behandeling van polyneuropathie erg moeilijk is. De behandeling van een
patiënt met polyneuropathie zal soms mogelijk zijn wanneer de oorzaak bekend is. Bij een
deel van de neuropathieën waarvan het onderliggende lijden bekend is, is het bestrijden van
dit lijden ook de therapie voor de polyneuropathie. Bij een ander deel van de patiënten is
pijnbestrijding noodzakelijk. Bij de polyneuropathieën met stoornissen in de pijn- en
temperatuurszin zijn leefregels voor het vermijden van verwondingen van het grootste
belang.
beroepen.
De afgelopen tien jaar zijn er een aantal dingen veranderd binnen de lijnen van ons vak.
Deze veranderingen zijn onder andere aanpassingen op hoe wij ons vak uitvoeren, tevens
zijn er maatschappelijke veranderingen. Om te beginnen is er sinds 1 januari 2006 een
nieuwe zorgverzekering voor alle Nederlanders. Onderdeel hiervan is het verplichte eigen
risico. Alle inwoners van Nederland zijn verplicht een zorgverzekering af te sluiten. Wie niet
verzekerd is, moet een boete betalen. Zorgverzekeraars moeten op hun beurt iedereen
accepteren die zich aanmeldt.
De overheid stelt het basispakket vast. Voor behandelingen die buiten het pakket vallen,
kunnen mensen zich aanvullend verzekeren. Dat is niet verplicht. Sinds 1 januari 2008 geldt
in de basisverzekering voor verzekerden van vanaf achttien jaar een verplicht eigen risico. In
2008 is het eigen risico 150 euro per jaar, per 1 januari 2009 is dat 155 euro per jaar. De
eerste 155 euro die de patiënt aan ziektekosten maakt in 2009, betaalt hij/zij dus zelf.
Sommige mensen met een chronische ziekte worden deels gecompenseerd voor het eigen
risico. Fysiotherapie wordt in het basispakket over het algemeen de eerste 10 behandelingen
vergoed.
Een aantal jaar geleden is het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie ingevoerd. Het
Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF) is een groep van 8 tot 15 fysiotherapeuten die
met elkaar op gestructureerde wijze in gesprek is over (alle aspecten) van het vak
fysiotherapie. Deelname aan het IOF is geheel vrijwillig al moet wel een deelnemer lid zijn
van het KNGF. Ieder IOF heeft een aanspreekpunt, de IOF- coach, ook is er een regionale
begeleider om de doelstellingen te halen. Door deel te nemen aan het IOF kan een
fysiotherapeut accreditatie punten halen voor het Centraal Kwaliteitsregister
fysiotherapie(CKR).
Men kan alleen per heel kalenderjaar deelnemen aan een IOF. Voor 1 december van ieder
jaar beslist de deelnemer of het jaar daarop weer wordt deelgenomen aan het IOF. Het is
mogelijk om meer dan een IOF deel te nemen. De deelnemer volgt minimaal 4
bijeenkomsten per jaar per IOF.
Werkwijze
Een IOF jaarprogramma is een kant-en-klaar projectplan waarin een actueel onderwerp is
uitgewerkt. Het omvat minimaal 4 bijeenkomsten en heeft in principe een looptijd van een
jaar.
Sinds 2005 is er een mogelijkheid om via het IOF gezamenlijk aan een project te werken
rond een thema dat past binnen het domein Fysiotherapie. Het IOF kan zelf het onderwerp
kiezen en een projectopzet maken en voorleggen aan de kwaliteitsmedewerker van het
regiokantoor.
Accreditatiepunten
Deelname aan een IOF levert 8 accreditatiepunten per jaar op (onverlet of er meer dan 4
bijeenkomsten worden gevolgd in het IOF) voor deelname aan een IOF- jaarprogramma of
het uitvoeren van een IOF- project levert per jaarprogramma of project 4 accreditatiepunten
op.
Voor het IOF jaarprogramma is het beoordelingscriteria dat het IOF het IOF- jaarprogramma
volgt volgens het stappen. Bij een IOF- project is de criteria dat het IOF een verslag maakt
waarin staat beschreven wat de concrete beginsituatie was; de beoogde resultaten zijn en de
mate waarin deze resultaten behaald zijn en de mogelijke verbeterpunten. Ook komt hier in
te staat waarop de behaalde resultaten gehouden blijven. Het product, wat het project
oplevert, moet beschikbaar gesteld worden aan andere IOF’s. Ook moet iedere IOF
deelnemer een zelfreflectietoets invullen.
Deelname aan meerdere IOF’s (met verschillende IOF- nummers) levert dan ook meerdere
punten op Deelname aan twee IOF’s levert tweemaal het aantal punten op.
Kosten
De bijdrage voor IOF- deelname is voor KNGF- leden € 50, - per jaar. Niet-leden betalen €
150, - per IOF, bovenop de registerbijdrage.
Dan hebben we directe toegankelijkheid fysiotherapie. Vanaf 1 januari 2006 hebben
patiënten geen verwijsbriefje meer nodig van een huisarts voor een bezoek aan de
fysiotherapeut. De minister van VWS heeft hiertoe besloten, omdat rechtstreekse toegang de
keuzevrijheid van patiënten vergroot. Bij patiënten die rechtstreeks naar de fysiotherapeut
gaan, wordt eerst door de fysiotherapeut beoordeeld of ze aan het juiste adres zijn, of
moeten worden doorgestuurd naar een collega, arts of specialist. Patiënten kunnen vaak
sneller worden geholpen, wat in veel gevallen leidt tot sneller herstel. Ter voorbereiding op
de rechtstreekse toegang, hebben registerfysiotherapeuten een verplichte scholing gevolgd
en zijn protocollen opgesteld.
Verder is het tegenwoordig standaard om evidence based practice toe te passen. Om goede
en verantwoorde zorg te kunnen bieden, streeft de paramedicus naar evidence-based
practice. Evidence-based practice is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van
het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De
praktijk van evidence-based practice impliceert dat de paramedicus zijn individuele klinische
deskundigheid integreert met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch
onderzoek beschikbaar is, en combineert met de waarden en voorkeur van de patiënt
Iets van de laatste jaren en nog steeds in ontwikkeling is het elektronisch patiënten dossier.
Via het EPD wisselen zorgverleners onderling medische gegevens uit. Regionaal gebeurt dit
soms al, het landelijke EPD maakt uitwisseling van gegevens in heel Nederland mogelijk.
Zorgverleners zien zo snel de actuele medische gegevens van de patiënt als dat nodig is
voor de behandeling. Ook 's avonds en in het weekend, waar ook in Nederland. Voordelen
hiervan zijn:
eerst toestemming vragen voor inzage. Huisartsen, apotheken en specialisten kunnen via
het EPD alleen gegevens inzien over de door de apotheker verstrekte medicatie.
Huisartsen op de huisartsenpost kunnen een samenvatting van het dossier van de huisarts
raadplegen. Andere zorgverleners, zoals fysiotherapeuten, psychologen, bedrijfsartsen of
zorgverzekeraars, kunnen uw gegevens niet inzien. Maar huisartsen kunnen wel informatie
verschaffen of zelfs zichtbaar maken voor de fysiotherapeut.
Met ingang van juni 2005 is de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet klachtrecht cliënten
zorgsector gewijzigd. Deze wijzigingen hebben gevolgen voor groepspraktijken (praktijken
met meer dan één fysiotherapeut) en zelfstandige beroepsbeoefenaren.
De Kwaliteitswet zorginstellingen legt een verplichting neer bij de groepspraktijk tot het
melden van calamiteiten en seksueel misbruik. Iedere calamiteit die in de groepspraktijk
heeft plaatsgevonden, dient gemeld te worden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Onder calamiteit wordt verstaan: ‘iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die
betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk
gevolg voor een patiënt of cliënt van de praktijk heeft geleid’. Ook ieder seksueel misbruik
waarbij een patiënt of cliënt dan wel hulpverlener van de instelling is betrokken (uitgezonderd
seksueel misbruik van de hulpverleners onderling) dient gemeld te worden aan de Inspectie
voor de gezondheidszorg. (Onder seksueel misbruik wordt in deze verstaan: ‘ieder
grensoverschrijdend seksueel gedrag waarbij sprake is van lichamelijk, geestelijk of
relationeel overwicht’).
Wijzigingen in de wet Klachtrecht cliënten zorgsector: Indien een klacht gaat over een
ernstige situatie met een structureel karakter, dan moet de klachtencommissie de
zorgaanbieder (dat is de zelfstandige fysiotherapeut of de werkgeverfysiotherapeut ) daarop
wijzen. Onder een ernstige situatie wordt verstaan een klacht over een ernstige risicovolle
situatie van structurele aard waarbij er sprake is van onverantwoorde zorg. Indien de
klachtencommissie vervolgens constateert dat de zorgaanbieder geen maatregelen heeft
getroffen, dan dient de klachtencommissie die situatie te melden aan de Inspectie voor de
Gezondheidszorg.
3.5 Meetinstrumenten
Sinds 1 januari 2006 heeft niemand een verwijsbriefje meer nodig voor de fysiotherapeut.
Natuurlijk mag de patiënt eerst een afspraak maken met de huisarts, maar het hoeft in
principe niet meer. Dat heeft voordelen. Zo komt de patiënt ‘direct’ bij de specialist in
beweging terecht. Zodat de patiënt ‘direct’ kan beginnen met werken aan het herstel. De
huisarts blijft een centrale rol spelen in de coördinatie van de zorg. De fysiotherapeut zal de
huisarts blijven informeren, tenzij de patiënt aangeeft dat niet te willen.
De screening
Als een patiënt besluit rechtstreeks naar de fysiotherapeut te gaan, voert deze eerst een
screening uit. Het is gebleken dat mensen vaak zelf kunnen bepalen of ze geschikt zijn om
bij de fysiotherapeut in behandeling te kunnen. Om deze reden plannen de fysiotherapeuten
gelijk met de screening een intake en onderzoek. De screening start met een vraaggesprek,
de patiënt zijn klacht wordt geïnventariseerd en er worden ook een aantal vragen gesteld die
aanwijzingen kunnen geven voor andere onderliggende problematiek. Aansluitend vindt een
Screeningsproces
Er zijn een aantal redenen om een patiënt na het screenen door te sturen naar de huisarts.
Na een screening is het de bedoeling om de situatie op pluis of niet pluis te beoordelen. Als
er rekening gehouden wordt met de bovengenoemde punten kan de fysiotherapeut na de
screening concluderen of de aandoening pluis of niet pluis is. Als het niet pluis is wordt hij
doorverwezen naar de huisarts. Als het pluis is kan hij of in behandeling of heeft de patiënt
geen behandeling nodig.
4 Trainingsprogramma fysiotherapeuten
Deze training wordt gegeven met het doel de kennis en capaciteiten te vergroten en uit te
breiden naar een hoger niveau. Het is belangrijk dat hierbij de nieuwe skills geoefend
moeten worden. Dit oefentraject zal bestaan uit een viertal trainingen onder begeleiding van
ons team. De vorm van de trainingen zal bestaan uit:
- De theorie uit dit verslag
- Een demonstratie over de theorie
- Oefenmomenten
- Casuïstiek
Aan het eind van het oefentraject zullen de skills worden getoetst door middel van een
assessment. Deze vorm van training en assessment wordt gegeven om te toetsen of de
theorie en skills zijn opgenomen door de leden en bekwaam genoeg zijn om in de praktijk
aan de slag te gaan. omdat deze zich het meest met de praktijk reflecteert.
De te trainen parameters zijn vier onderdelen die de leden onvoldoende geschoold hebben
gekregen of weinig kennis van hebben. Het kan geen kwaad om enkele bekende
vaardigheden nogmaals te benadrukken omdat deze zeer van pas komen in de praktijk. Elk
onderdeel wordt afzonderlijk getraind. Elk onderdeel wordt in één dag behandeld. Het zijn
dus 5 dagen inclusief de toetsdag. De trainingen zullen bestaan uit de volgende onderdelen.
1. DTF
2. Anamnese
3. Neurologisch onderzoek
4. Behandeling
Deze eerste training staat het onderwerp DTF centraal. Hoewel deze cursus verplicht moet
worden gevolgd bij het Nederlands Paramedisch Instituut, worden er wel enkele aspecten
van behandeld. Bij deze training wordt er gebruik gemaakt van casus 1 in BIJLAGE VII.
Voorbereidende opdrachten
Training 1
De coach zal aandacht besteden aan de voorbereidde opdrachten. Hierbij zal er over de
antwoorden worden gediscussieerd.
Aan de hand van de casus zal er worden geoefend in het vast stellen van pluis of niet pluis
als onderdeel van het fysiotherapeutisch screeningsproces.
Opdracht 1
Wij gaan er van uit de leden al een anamnese af kunnen nemen. Toch willen wij een paar
belangrijke punten benadrukken waar op te letten tijdens een eventuele neurologische
aandoening. Hierbij wordt gebruik gemaakt van BIJLAGE X, casus 2.
Voorbereidende opdrachten
Training 2
Bij alle patiënten met verdenking op een polyneuropathie wordt het aanbevolen om de
anamnese op een gestructureerde wijze af te nemen en tenminste te vragen naar sensibele,
motorische en autonome klachten, naar de verdeling van deze klachten en naar problemen
met de coördinatie.
Opdracht 1
Wij willen de leden door middel van de skills leren, hoe een onderzoek uit te voeren met
betrekking tot neurologische aandoeningen. In de bijlage staan de belangrijke delen van de
skills. Bij alle skills die hieronder vermeld worden hoort een deel van de les over het
neurologische onderzoek.
Voorbereinde opdrachten
Training 3
In deze training “ inspectie en functioneel onderzoek bij patiënten met aandoeningen aan de
bovenste extremiteit met het accent op perifeer neurologische aandoeningen” worden
voorafgaand aan de instructiebijeenkomst een aantal voorbereidingsopdrachten gegeven
met het doel de voorkennis weer op te frissen en inzichtelijk te maken wat de mogelijke
stoornissen en beperkingen in activiteiten zijn bij perifeer neurologische aandoeningen.
Immers, voordat je instructies geeft om bepaalde bewegingen te laten uitvoeren en voordat
je weet waarnaar je gericht moet kijken, is het handig om inzicht te hebben in de
consequenties van (neurologische) aandoeningen voor het (functioneel) bewegen.
Opdracht 1
Welke afwijkende standen/ houdingen en contourverschillen kan men verwachten bij een:
1. Neuropraxie van de n.radialis
2. Entrapment n.ulnaris
3. Neuropraxie van de n.thoracicus longus
Opdracht 2
Op welke aspecten dien je te letten tijdens een regionale- en lokale inspectie als er sprake is
van een perifeer zenuw letsel? Benoem de afzonderlijke structuren die je gaat observeren
(huid, pezen, spieren) in je onderzoek.
Opdracht 3
Stel je voor dat een patiënt aan je vraagt om aan te geven wat functioneel bewegen is en
waarom je het uitvoert.
Opdracht 4
Als de patiënt aangeeft dat haren kammen zo’n probleem is, dan ligt het voor de hand om
die beweging te observeren.
Als je bij een zekere pathologie (bijvoorbeeld tendinitis m. supraspinatus) stoornissen bij
bepaalde bewegingen verwacht, lijkt het logisch juist te kiezen voor die beweging.
Opdracht 5
Idem als boven maar nu: beschrijf 10 activiteiten waarbij je meer of minder specifiek de
kracht van de musculatuur rondom de schouder, elleboog en pols test.
Opdracht 6
De volgende opdracht heeft als doel om meer inzicht te krijgen in het gevolg van perifeer
zenuwletsel voor het functioneel actief bewegen.
1. Stel dat er door een glasincident sprake is van een totale laesie van de n. medianus
t.h.v. pols. Beschrijf 3 functionele activiteiten die niet of met moeite uitgevoerd
kunnen worden.
2. Stel dat er door een compressie sprake is van een partiele laesie van de n. medianus
t.h.v. de elleboog. Beschrijf 3 functionele activiteiten die niet of met moeite uitgevoerd
kunnen worden.
3. Stel dat er door een humerusschachtfractuur sprake is van een totale laesie van de n.
radialis. Beschrijf 3 functionele activiteiten die niet of met moeite uitgevoerd kunnen
worden
Opdracht 7
Opdracht 8
Bestudeer en oefen uit Magee de test van Roos, de test van Adson en de Costo-claviculaire
test(Eden) en de test van Wright.
Opdracht 9
Lees casus 3 in BIJLAGE XII door en voer hierbij een neurologisch onderzoek uit.
Deze laatste training staat in het teken van de therapie. Voor deze training zal eerst enkele
skills worden uitgelegd die misschien al bekend zijn, maar toch nog worden herhaald
vanwege de sterke betrokkenheid bij neurologische aandoeningen.
Voorbereidingsopdrachten
Opdracht 4
• Bestudeer BIJLAGE XVII door over het ketens, patronen en de methode PNF
• Bestudeer BIJLAGE XVIII door over basisprincipes PNF en basispatronen BIJLAGE
XIX
Training 4
In deze training zal de coach een aantal demonstraties geven over functioneel actief oefenen
en PNF methode voor de bovenste extremiteit. Deze wordt gevolgd door een aantal
praktische opdrachten.
Opdracht 5
Opdracht 6
Opdracht 7
Pak de casus uit training 3 erbij. Voer hier ook een behandeling voor uit.
5 Toetsing
Voor elk van deze competenties wordt gekeken of het als voldoende beschouwd kan
worden. Die score gaat als volgt:
1=zeer zwak, 2=zwak, 3=matig, 4=onvoldoende, 5=twijfelachtig, 6=voldoende, 7=ruim
voldoende, 8=goed, 9=zeer goed, 10=uitmuntend.
Van alle competenties bij elkaar wordt een totaal oordeel gemaakt. Hierbij wordt gebruik
gemaakt van het toetsingsformulier in BIJLAGE XX.
Nawoord
Tijdens dit project zijn we tot de conclusie gekomen dat de opbouw van het verslag niet
efficiënt was. Hierdoor zijn wij lichtelijk van het plan van aanpak afgeweken. Wij hebben
daarom enkele hoofdstukken samengevoegd tot één geheel.
Ook zijn wij van de planning afgeweken doordat er een projectlid is gestopt. Hierdoor is de
taakverdeling ook veranderd.
Ter toevoeging van dit verslag zullen wij op 1 april 2009 een training demonstreren.
Literatuur
Websites
Bronnen:
www.kngf.nl
www.infoepd.nl
www.CBO.nl
http://www.neurologie-denhaag.nl/protocollen/mononeuropathie.html
Richtlijnen
1) Richtlijn voor bedrijfsartsen, klachten aan hals, nek en schouder, 2003
2) Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het carpale tunnelsyndroom, 2005 ,
Nederlandse vereniging voor Neurologie, Alphen aan de Rijn
3) Richtlijn Polyneuropathie, 2005, Nederlandse Vereniging voor Neurologie en
Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie, Alphen aan de Rijn
Artikelen
1. Protocol mononeuropathie, Dénes L.J. Tavy Neuroloog/Klinisch Neurofysioloog, ZKH
Leyenburg, Den Haag,2007
2. Brachial Plexus Lesions after Backpack Carriage in Young Adults ,Jyrki P. Mäkelä,
MD, PhD; Raimo Ramstad, MD; Ville Mattila, MD, PhD; and Harri Pihlajamäki, MD,
PhD, Biomag Laboratory, Helsinkim, 2006
Bijlagen
Om “up to date” te blijven voor wat betreft de laatste ontwikkelingen op het gebied van
Fysiotherapie zijn de volgende acties ondernomen. Allereerst het begeleiden van stagiaires
van de Hogeschool van Amsterdam. Hierdoor wordt de binnen de praktijk aanwezige kennis,
vaardigheden en ervaring gedeeld met aankomende fysiotherapeuten. Maar hierdoor blijven
de fysiotherapeuten zelf ook scherp voor ontwikkelingen binnen het vak en kritisch op hun
eigen fysiotherapeutisch handelen. Verder blijven de fysiotherapeuten van de praktijk op de
hoogte door deel te nemen aan een IOF en heeft de praktijk een abonnement op het
Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie en Fysiopraxis van het KNGF. Ook ontvangt
groepspraktijk DEN OEVER het tijdschrift Issue van het Nederlands Paramedisch Instituut.
De praktijk heeft een drietal computers en is aangesloten op het Internet.
Dat groepspraktijk DEN OEVER een goede naam heeft op het gebied van het behandelen
van patiënten met perifere zenuwaandoeningen heeft met name te maken met het IOF. Het
thematisch IOF heeft als speerpunt perifeer neurologische aandoeningen (P.N.A.) Daar
onder valt alles op het gebied van sensorische, motorische en vegetatieve problemen. Het
IOF bestaat al bijna 4,5 jaar. Vanaf het begin participeren vier medewerkers van
groepspraktijk DEN OEVER in dit overlegorgaan. Het totale aantal leden van dit thematisch
IOF is momenteel twaalf. Zoals al eerder is aangegeven zijn er twee nieuwe
fysiotherapeuten aangenomen in groepspraktijk DEN OEVER. Beide fysiotherapeuten
vormen een echtpaar en hebben de laatste 5 jaar in Duitsland hun beroep uitgeoefend. Zij
hebben zich aangemeld bij het IOF en willen deel uit maken van dit ‘interessante’ IOF.
Gezien de bezetting van de laatste vergaderingen (opkomst 60 % vanwege ziekte en
zwangerschap) is dat een welkome aanvulling.
B De patiënten
C De opdrachtgever
Het IOF bestaat uit 12 leden waarvan 4 leden momenteel niet op de bijeenkomsten komen
(vanwege ziekte en zwangerschap). Iedereen heeft het druk met zijn werk en privé-leven en
nauwelijks tijd om zich meer dan enkele uren per jaar in te zetten voor het IOF, daarom heeft
de groep bedacht studenten Fysiotherapie te benaderen om hen te helpen de nieuwe leden
te informeren en te trainen. Het IOF vindt het belangrijk dat het uitgangspunt “Evidence
Based Practice” niet alleen geldt voor perifeer neurologische aandoeningen maar algemeen
geldig is voor bij alle patiënten. M.a.w., het moet niet iets zijn wat met de mond beleden
wordt maar dat daadwerkelijk terugkomt in het fysiotherapeutisch handelen.
Eén van de fysiotherapeuten van de groepspraktijk DEN OEVER benadert jullie.
Het is de bedoeling dat jullie gedurende 9 weken, als projectmedewerkers fysiotherapie op
tijdelijke basis, participeren in dit project. Dit gebeurt met instemming van het management
van het Instituut Fysiotherapie van de HvA en mede uit naam van de andere deelnemers in
het IOF en de kwaliteitsmedewerker van het KNGF.
D De opdracht
Het IOF en de opleiding zouden graag de volgende opdracht aan jullie willen geven. Centraal
staan daarbij de 2 nieuwe leden van het IOF.
• Train de 2 nieuwe leden in het uitvoeren van kwalitatief goede (= methodisch en
evidence based) diagnostiek en behandeling van patiënten die zich hebben
aangemeld bij praktijk den Oever, met een accent op perifeer neurologische
aandoeningen.
• Ondersteun deze training met schriftelijk materiaal.
• De verstrekte patiëntenkaarten kunnen hiervoor als basis dienen.
E De belanghebbenden
De opdrachtgever, het IOF (NHN 043) in de persoon van een fysiotherapeut van
groepspraktijk DEN OEVER, heeft er uiteraard belang bij dat jullie op de een of andere wijze,
aan hun vraag tegemoet komen, en wel op een kwalitatief hoogwaardige manier.
• De twee nieuwe (en eventueel toekomstige) leden van het IOF, die op de meest
efficiënte manier worden geholpen hun kennisachterstand op het gebied van perifeer
neurologische aandoeningen en “Evidence Based Practice” te verhelpen.
• Het IOF zelf, zij streven naar een Best Practice of Evidence Based Practice
(be)handelen (geïnitieerd vanuit het kwaliteitsbeleid van het KNGF).
•
• Ten slotte maar zeker niet minder belangrijk zijn natuurlijk de patiënten
belanghebbenden – zij zijn het die baat hebben bij de meest effectieve behandeling.
BIJLAGE II Planning
A Overzicht
De mens heeft 31 paar spinale zenuwen, die door de foramina intervertebralia uit het wervelkanaal naar buiten treden. Elk paar
verzorgt een lichaamssegment. Het ruggenmerg zelf is niet gesegmenteerd, maar door de bundeling van de zenuwvezels bij het
passeren van de foramina wordt de indruk gewekt van een segmentering.
De ruggenmergzenuwen worden verdeeld in nn. cervicales, nn. thoracales, nn. lumbales, nn. sacrales en nn. Coccygei. Er
zijn:
e
- 8 paar halszenuwen (C1-C8) (het 1 paar treedt uit tussen het os occiptale en de atlas);
e e e
- 12 paar borstzenuwen (Th1-Th2) (het 1 paar treedt uit tussen de 1 en 2 borstwervel);
e e e
- 5 paar lendenzenuwen (L1-L5) (het 1 paar treedt uit tussen 1 en 2 lendenwervel);
e
- 5 paar heiligbeenzenuwen (S1-S5) (het 1 paar treedt uit door de bovenste foramina sacralia);
e e
- 1 paar stuitzenuwen (dit treedt uit tussen 1 en 2 stuitwervel).
In het vroege ontwikkelingsstadium hebben ruggenmerg en wervelkanaal dezelfde lengte, zodat iedere ruggenmergzenuw door
het op dezelfde hoogte gelegen foramen kan uittreden. Tijdens de ontwikkeling neemt de wervelkolom veel meer in lengte toe
dan het ruggenmerg, waar van het onderste deel in verhouding tot de wervels steeds hoger komt te liggen. Bij pasgeboren ligt
e e
het onderste deel van het ruggenmerg ter hoogte van de 3 lendenwervel, bij een volwassen man ligt het ter hoogte van de 1
e
lenden- tot de 12 borstwervel. De ruggenmergzenuwen kunnen niet meer op gelijke hoogte uittreden, maar hun wortels gaan in
het wervelkanaal eerst een eind naar beneden tot aan de uittredeplaats. Hoe verder caudaalwaarts de wortels uit het
ruggenmerg treden, hoe langer hun verloop is in het wervelkanaal. De hoogte van de uittredeplaats van de ruggenmergzenuw
klopt dus niet met de ermee overeenstemmende hoogte in het ruggenmerg.
Vanaf de conus medullaris (BC3) bevat het wervelkanaal nog slechts een dichte massa naar beneden lopende wortels van
ruggenmergzenuwen, die cauda equina (paardenstaart) (B7) genoemd wordt.
B Ruggenmerg
ad 1 Bouw
ad 2 Reflexbogen
Via de afferente vezels van de achterwortel die ontspringen in het spinale ganglion wordt de gevoelsprikkel (sensibele prikkel)
naar de achterhoorncellen van het ruggenmerg geleid en vandaar naar de hersenen (C). De omschakeling kan ook plaatsvinden
in de medulla oblongata. De afferente vezels kunnen echter ook naar de voorhoorncellen lopen en de prikkel direct hierop
overdragen. De op deze wijze ontstane spierreactie wordt reflex genoemd, de neuronenschakeling een reflexboog (D). In
direct naar een motorisch neuron (monosynaptische reflexboog), maar zijn er tussenneuronen ingeschakeld (multisynaptische
reflexboog) (E).
C Radiculaire innervatie
Klinische opmerking. De
dermatomen zijn van grote betekenis
voor de niveaudiagnostiek van
ruggenmergbeschadigingen. Het
uitvallen van de sensibiliteit in een
bepaald dermatoom wijst op een
bepaalde hoogte in het ruggenmerg.
Vereenvoudigde aanknopingspunten
zijn de lijn door de borsttepels, als
grens tussen Th4 en Th5, en de
liesplooi, als grens tussen L1 en L2.
De eerste cervicale wortel heeft geen
sensibel analogon op het
lichaamsoppervlak, want het spinale
ganglion van de achtwerwortel
ontbreekt of is slechts rudimentair
aangelegd.
Area nervina
Area nervina is het huidgebied dat door de sensibele takjes van een perifere zenuw wordt geïnnerveerd. De huidgebieden
hebben een afgebakende grens en overlappen elkaar hierdoor niet.
D Perifere zenuwen
De ramus dorsalis innerveert motorisch de diepe, (autochtone) rugmusculatuur en sensibel de huid aan beide zijden van de
wervelkolom. De ramus ventralis innerveert motorisch de musculatuur van de voor- en zijwand van de romp en de musculatuur
van de extremiteiten; hij innerveert sensibel de overeenkomstige huidgebieden. De ramus communicans vormt een verbinding
met het ganglion van de grensstreng (A15) (vegetatief zenuwstelsel) door (meestal) twee zelfstandige rami communicantes, de
ramus communicans albus (A16) (merghoudend) en de ramus communicans griseus (A17) (mergloos). Door de ramus albus
lopen de visceromotorische vezels naar het ganglion van de grensstreng. Daar worden ze overgeschakeld op neuronen,
waarvan de axonen als postganglionaire vezels gedeeltelijk via de ramus griseus de spinale zenuw weer binnenkomen.
ad 1 Plexus
Ter hoogte van de extremiteiten vormen de rami ventrales van de spinale zenuwen vlechtwerken (plexus), waarin vezels van
verschillende spinale zenuwen in elkaar overlopen. De zenuwen die dan naar de periferie lopen, bestaan uit vezels die
afkomstig zijn uit verschillende spinale zenuwen.
De plexus cervicalis wordt gevormd uit de rami ventrales van de eerste vier spinale zenuwen. Hier zijn er aftakkingen van de
volgende zenuwen: n. occipitalis minor (B18), n. auricularis magnus (B19), n. transversus colli (B20), nn. supraclaviculares
(B21), n. phrenicus (B22) en daarnaast de wortels van de ansa cervicalis profunda (B23).
De n. musculocutaneus (B31) takt zich af van de fasciculus lateralis. De overige vezels vormen met vezels van de fasciculus
medialis de medianuslis (B32) en verenigen zich tot de n. medianus. Vanuit de fasciculus medialis takken zich de n. ulnaris
(B35), de n. cutaneus antebrachii medialis (B35) en de n. cutaneus brachii medialis (B36) af. Vanaf de fasciculus posterior takt
zich de n. axillaris (B37) af, die overgaat in de n. radialis (B38).
Pars supraclavicularis
Uit de pars supraclavicularis splitsen
zich motorische zenuwen af, die de
schoudermusculatuur innerveren.
Naar het dorsale en zijdelingse deel
van de thorax lopen: de n. dorsalis
scapulae (A1) (C5) naar de m.
levator scapulae (C2) en naar de mm.
rhomboidei minor (C3) et major (C4);
de n. thoracicus longus (A5) (C5-
C7), waarvan de takken aan de
zijdelingse thoraxwand in de tanden
van de m. serratus anterior (B6)
eindigen; en de n. thoracodorsalis
(A7) (C7, C8), die de m. latissimus dorsi (C8) verzorgt. De musculatuur van het schouderblad wordt op het dorsale vlak van het
schouderblad (m. supraspinatus (C9) en m. infraspinatus (C10) geïnnerveerd door de n. suprascapularis (A11) (C5, C6) en op
het ventrale vlak door de nn. Subscapulares (A12) (C5-C7). Deze lopen naar de m. subscapularis en de m. teres major (C13).
Op het voorvlak van de thorax lopen de n. subclavius (A14) (C4-C6) (naar de m. subclavius (B15), de n. pectoralis lateralis
(A16) (C5-C7) en de n. pectoralis medialis (A17) (C7-Th1), die de mm. pectoralis major (B18) et minor (B19) verzorgen.
Klinische opmerking. Een beschadiging van de pars supraclavicularis, die tot verlamming van de musculatuur van de
schoudergordel leidt, maakt het heffen van de bovenarm onmogelijk. Een dergelijke bovenste-plexusverlamming (verlamming
van Erb) kan ontstaan door ontwrichting van het schoudergewricht bij de geboorte of door een onjuiste ligging van de arm bij
een narcose. Bij beschadiging van de pars infraclavicularis van de plexus brachialis ontstaat een ‘onderste-plexusverlamming’
(verlamming van Klumpke). Hierbij zijn voornamelijk de kleine handspieren, en eventueel ook de buigspieren van de onderarm,
uitgevallen.
Pars infraclavicularis
Uit drie hoofdbundels van de rami ventrales, de truncus superior, medius en inferior vormen zich drie fascikels, de fasciculus
lateralis, medialis en posterior, die worden benoemd naar hun ligging t.o.v. de a. axillaris.
Fasciculus lateralis
Uit de fasciculus lateralis komen de n. musculocutaneus en de n. medianus.
N. musculocutaneus (C5-C7) (D-F). De zenuw loopt door de m. coracobrachialis en gaat tussen de m. biceps en de m.
brachialis door tot aan de elleboog. Hij geeft takken (E20) af naar de buigmusculatuur van de bovenarm: naar de m.
coracobrachialis (D21), de m. biceps brachii, caput breve (D22) en caput longum (D23) en naar de m. brachialis (D24).
De sensibele vezels van de zenuw komen in de elleboog door de fascie aan de oppervlakte. Ze verzorgen als n. cutaneus
antebrachii lateralis (D-F25) de huid van het laterale gebied van de onderarm. Bij beschadiging van de zenuw treedt verlies
van de sensibiliteit op in een klein gebied van de elleboog. Een vermindering van de sensibiliteit strekt zich uit tot het midden
van de onderarm.
In het onderste deel van de onderarm splitst de sensibele ramus palmaris n. mediani (A-C11) zich af naar de huid van de
duimmuis en de radiale zijde van de handwortel en de handpalm.
Na passage door de canalis carpi deelt de n. medianus zich in drie takken: de nn. digitales palmares communes I-III (AC12),
die zich ter hoogte van de gewrichten van de vingerbasis ieder splitsen in twee nn. digitales palmares proprii (A-C13). Van de
n. digitalis palmaris communis I gaat een tak naar de duimmuis (m. abductor pollicis brevis (A14), het caput superficiale van de
m. flexor pollicis brevis (A15) en de m. opponens pollicis (A16)). De nn. digitales palmares communes verzorgen de mm.
lumbricales I-III (A17). Ze lopen naar de ruimten tussen de vingers en splitsen zich zodanig, dat ieder paar nn. digitales palmaris
proprii de zijvlakken van een ruimte tussen de vingers sensibel verzorgt. Het eerste paar zenuwen verzorgt dus de ulnaire zijde
van de duim en de radiale zijde van de wijsvinger, het tweede paar de ulnaire zijde van de wijsvinger en de radiale zijde van de
middelvinger, en het derde de ulnaire zijde van de middelvinger en de radiale zijde van de ringvinger. Het verzorgingsgebied
van de nn. proprii omvat dorsaal het eindlid van de duim en de eind- en middenleden van de wijsvinger en de middenvinger,
evenals het radiale deel van de ringvinger (B).
De n. medianus geeft takken af naar perios, ellebooggewricht, radiocarpaal en intercarpaal gewricht. Ter hoogte van de pols
treedt regelmatig een anastomose met de nn. Ulnaris op.
ellebooggewricht aan de strekzijde achter langs de epicondylus medialis humeri. Hier is de zenuw te voelen en druk veroorzaakt
een elektriserende pijn die naar de ulnaire zijde van de hand uitstraalt. De zenuw loopt dan tussen de beide koppen van de m.
flexor carpi ulnaris naar de buigzijde van de onderarm en gaat onder deze spier naar de pols. Hij loopt niet door de canalis
carpi, maar over het retinaculum flexorum heen naar het palmaire vlak van de hand. Daar splitst hij zich in een ramus
superficialis en een ramus profundus.
In de onderarm geeft hij takken (C1) af naar de m. flexor carpi ulnaris (A2) en naar de ulnaire helft van de m. flexor digitorum
profundus (A3). Miden in de onderarm splitst zich een sensibele tak, ramus dorsalis n. ulnaris (BC4) af die naar de ulnaire
zijde van de handrug loopt, waarvan hij de huid verzorgt. Bij de rest van de handrug valt zijn verzorgingsgebied samen met dat
van de n. radialis. Een andere sensibele tak, ramus palmaris n. ulnaris (BC5) splitst zich af in het distale derde deel van de
onderarm. Deze gaat naar de handpalm en verzorgt de huid van de pinkmuis.
De ramus superficialis loopt als n. digitalis palmaris communis IV (BC6) naar de tussenruimte tussen ringvinger en pink en
splitst zich in de nn. digitales palmares proprii (BC7). Deze verzorgen sensibel de volaire zijden van de pink en de ulnaire
zijde van de ringvinger. Aan de strekzijde van beide vingers loopt hij ook door tot op de distale phalangen. Verder is er ook een
verbinding met een tak van de n. medianus, ramus communicans cum. n. mediano (C8).
De ramus profundus (AC9) loopt diep in de handpalm en beschrijft een boog in de richting van de duimmuis. Hij geeft takken
af voor alle spieren van de pinkmuis (C10) (m. abductor digiti V (A11), m. flexor brevis digiti V (A12), m. opponens digiti V (A13),
voor alle mm. interossei dorsales et palmares (A14), voor de mm. lumbricales III en IV (A15) en ten slotte bij de duimmuis voor
de m. adductor pollicis (A16) en voor het caput profundum van de m. flexor pollicis brevis (A17).
Klinische opmerking. Bij beschadiging van de n. ulnaris vormt zich een zgn. ‘klauwhand’ (D). Hierbij worden de proximale
vingerkootjes gestrekt en blijven de mediale en distale kootjes gebogen. Deze karakteristieke vingerstand ontstaat door
verlamming van de mm. interossei en mm. lumbricales die de vingerkootjes in hun proximale gewricht buigen, maar in hun
mediale en distale gewrichten strekken. Bij het uitvallen van de buigers worden de vingers in deze stand gehouden door de
strekspieren, die nu overheersen. Omdat bovendien de pink en de adductoren van de duim verlamd zijn, kunnen duim en pink
geen contact meer maken.
Fasciculus medialis
Uit de fasciculus medialis komen de n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis en de n. cutaneus antebrachii medialis. Deze twee
laats genoemde zenuwen zijn alleen sensibel en verzorgen de huid aan de mediane zijde van de arm.
N. cutaneus brachii medialis (C8-Th1) (AB). Deze gaat onder de okselholte door naar het voorvlak van de bovenarm. Hier
vertakt hij zich en verzorgt hij de huid
van het mediane vlak tussen
okselholte en ellebooggewricht. Daarbij
strekken de ventrale takken zich ook
uit over de buigzijde, en de dorsale
takken over de strekzijde van de
bovenarm. Heel vaak zijn er
anastomosen met de n.
intercostobrachialis.
Fasciculus posterior
Uit de fasciculus posterior komen de n.
axillaris en de n. radialis.
Voordat de zenuwbundel door de laterale okselspleet gaat, splitst zich een motorische tak (DF3) af voor de m. teres minor (D4).
Deze loopt eveneens door de laterale okselspleet. Op dezelfde hoogte splitst de n. cutaneus brachii lateralis superior (DEF5)
zich af. Deze komt bij de achterrand van de m. deltoideus bij de huid van het zijvlak van schouder en bovenarm, die hij verzorgt.
Van de zenuwbundel, die onder de m. deltoideus naar voren loopt gaan talrijke takken (D6) af naar de m. deltoideus (D7). Deze
verzorgen de verschillende delen ervan.
Klinische opmerking. Door zijn ligging op het kapsel van het schoudergewricht kan de zenuw bij de luxatie van de humerus of
bij een fractuur in het collum anatomicum van de humerus beschadigd worden. Er ontstaast dan gevoelloosheid in een gedeelte
van de huid, gelegen op de m. deltoideus.
N. radialis (C5-C8) (A-C). De voornaamste zenuw van de fasciculus dorsalis innerveert de strekmusculatuur van boven- en
onderarm.
De zenuwbundel loopt van de axilla
naar het proximale derde deel van de
sulcus bicipitalis medialis en vandaar
spiraalvormig om de dorsale zijde van
de humerus, waar hij in de sulcus n.
radialis ligt. In het distale derde deel
van de bovenarm loopt hij aan de
buigzijde tussen m. brachialis en m.
brachioradialis. In de sulcus n. radialis
kan de zenuw door druk of bij een
botbreuk gemakkelijk beschadigd
raken. Aan de buigzijde loopt hij
dwars over het ellebooggewricht. Ter
hoogte van het caput radii splitst hij
zich in zijn beide eindtakken, de
ramus superficialis en de ramus
profundus. De ramus superficialis
loopt langs de onderarm verder aan
de mediale zijde van de m.
brachioradialis, gaat in het onderste
derde deel tussen m. brachioradialis
en radius naar de strekzijde en komt
dan op de handrug. De ramus
profundus loopt schuin door de m.
supinator, geeft talrijke spiertakken af
en loopt verder als dunnere n.
interosseus antebrachii posterior door
tot aan de pols.
In de bovenarm splitst zich de n. cutaneus antebrachii posterior (A-C6) af, die een strook huid aan de radiale strekzijde van de
onderarm innerveert. Ter hoogte van de epicondylus lateralis lopen rami musculares (C7) naar de m. brachioradialis (A8) en
naar de m. extensor carpi radialis (A9). Daarna vertakt de zenuwbundel zich in de onderarm in zijn beide hoofdtakken.
Van de ramus superficialis (A-C10) takken zich op de handrug de nn. digitales dorsales (A-C11) af. Deze verzorgen
sensibel de radiale zijde van de handrug, de strekzijde van de duim, de proximale vingerkootjes van wijs- en middelvinger en de
radiale helft van de strekzijde van de ringvinger. Er is een verbinding via de ramus communicans cum n. ulnare (C12) met de n.
ulnaris.
De ramus profundus (C13) geeft, terwijl hij door de m. supinator loopt, rami musculares af naar de m. extensor carpi radialis
brevis (A14) en naar de m. supinator. Daarna worden motorische takken afgesplitst voor de handstrekkers: voor de m. extensor
digitorum communis (A15), de m. extensor digiti minimi (A16), de m. extensor carpi ulnaris (A17), de m. abductor pollicis longus
(A18) en de m. extensor pollicis brevis (A19). De eindtak van de ramus profundus, de n. interosseus posterior, geeft ten slotte
nog takken af aan de m. extensor pollicis longus (A20) en de m. extensor indicis (A21).
Klinische opmerking. Beschadiging van de zenuw in de bovenarm leidt tot uitvallen van de strekmusculatuur, met name van
de hand, hetgeen de zgn. ‘dropping hand’ (D) veroorzaakt, die kenmerkend is voor de radialisverlamming. Noch in de pols,
noch in de vingergewrichten is strekking mogelijk en ten gevolge hiervan hang de hand slap omlaag.
ad 3 Plexus lumbosacralis
Deze wordt gevormd door de rami ventrales van de lumbale en sacrale spinale zenuwen. Hun takken verzorgen sensibel en
motorisch de onderste extremiteiten. De
takken van L1-L3 en een deel van L4 vormen
de plexus lumbalis, die met zijn wortels in
de m. psoas ligt. Behalve meerdere korte
spiertakken ontspringen hieruit o.a. de n.
obturatorius (A1) en de n. femoralis (A2).
De rest van de vierde lumbale tak en de tak
L5 verenigen zich tot de truncus
lumbosacralis (A3) die zich in het kleine
bekken met de sacrale takken 1-3 tot de
plexus sacralis verenigt. De sacrale takken
treden uit door de foramina scralis pelvina
van het heiligbeen en vormen samen met de
truncus lumbosacralis de plexus sacralis,
waarvan zich als belangrijkste zenuw de n.
ischiadicus (A4) afsplitst (n. peroneus
communis (A5) en n. tibialis (A6).
Plexus lumbalis
De plexus lumbalis geeft direct korte rami
musculares af voor de heupmusculatuur:
voor de m. psoas major en de m. psoas
minor (L1-L5), de m. quadratus lumborum
(Th12-L3) en de mm. Intertransversarii. De
bovenste zenuwen van de plexus gedragen
zich nog enigszins als intercostale zenuwen.
Ze vormen samen met de n. subcostalis (A7)
overgangszenuwen tussen de intercostale en
lumbale zenuwen.
N. iliohypogastricus (Th12-L1)
De n. iliohypogastricus (A8) loopt eerst aan
de binnenzijde van de m. quadratus
lumborum over het dorsale vlak van de nier en dan tussen de m. transversus abdominis en m. obliquus internus abdominis. Hij
neemt deel aan de innervatie van de brede buikmusculatuur. Hij geeft twee huidtakken af, waarvan de ramus cutaneus lateralis
de zijkant van de heup innerveert en de ramus cutaneus anterior door de aponeurose van de m. obliquus externus abdominis
gaat, craniaal van de buitenste liesband. De ramus cutaneus anterior innerveert het gebied van de lies en de regio pubica.
N. ilioinguinalis (L1)
De n. ilio-inguinalis (A9) loopt langs de liesband en in het lieskanaal met de zaadstreng tot aan het scrotum, resp. met het lig.
teres uteri bij de vrouw tot aan de labia majora. Hij innerveert de brede buikspieren en verzorgt sensibel de huid van de mons
pubis en het bovenste deel van het scrotum, resp. de labia majora.
adductorenkanaal. Hij gaat door de membrana vastoadductoria en loopt aan de mediale zijde van het kniegewricht en het
onderbeen samen met de v. saphena magna tot aan de mediale enkel.
In het kleine bekken geeft de n. femoralis enkele kleine takken (D3) af naar de m. psoas major (B4) en naar de m. iliacus (B5).
Onder de liesband loopt een tak (D6) naar de m. pectineus (B7). Iets verder distaal splitsen de rami cutanei anteriores (B-D1)
zich af, en de dikste daarvan loopt midden op het bovenbeen tot aan de knie. Ze innerveren sensibel de huid aan de voor- en
mediale zijde van het bovenbeen.
De laterale groep van de spiertakken (D8) bestaat uit rami musculares voor de m. sartorius (B9), de m. rectus femoris (B10),
de m. vastus lateralis (B11) en de m. vastus intermedius (B12). Aan de mediale rand van de m. sartorius loopt de ramus
muscularis (D13) voor de m. vastus medialis (B14). De rami musculares splitsen zich steeds in meerdere takken voor de
proximale en distale delen van de spieren. Vanaf de spiertakken gaan bovendien nog fijne sensibele takken naar het kapsel van
het kniegewricht en naar het periost van de tibia. Vanaf de zenuwtak voor de m. vastus medialis lopen takken naar arteria en
vena femoralis.
De n. saphenus (CD2) is een sensibele zenuw. Hij splitst onder het kniegewricht de ramus infrapatellaris (B-D15) af, die de
huid onder de knieschijf innerveert.
De overige takken, de rami cutanei
cruris medialis, innerveren de huid op
de voorste en mediale zijde van het
onderbeen. Het innervatiegebied
strekt zich aan de voorzijde uit over
de tibiarand en kan zich aan de
mediale voetrand uitstrekken tot aan
de grote teen.
N. obturatorius (L2-L4)
De zenuw innerveert motorisch de
adductoren van het bovenbeen.
Mediaal vanaf de m. psoas major
loopt hij aan de zijkant van het kleine
bekken omlaag tot aan de canalis
obturatorius, waardoorheen hij het
been bereikt. Hij splitst een ramus
muscularis af voor de m. obturatorius
externus (AB1) en splitst zich dan in
een oppervlakkige en een diepe tak.
De ramus superficialis (AB2) loopt
tussen m. adductor longus (A3) en m.
adductor brevis (A4), die hij beide innerveert. Hij geeft bovendien takken af naar de m. pectineus en de m. gracilis (A5) en loopt
tenslotte als eindtak, ramus cutaneus (A-C6), naar het distale gebied van de mediale zijde van het bovenbeen. De ramus
profundus (AB7) loopt over de m. obturatorius externus heen en dan in de diepte naar de m. adductor magnus (A8).
Klinische opmerking. Een verlamming van de n. obturatorius (bv. bij een bekkenbreuk) heeft het uitvallen van de
adductorenmusculatuur tot gevolg. Daardoor worden het staan en het lopen beïnvloed en kan het betreffende been niet meer
over het andere been worden geslagen.
Plexus sacralis
De truncus lumbosacralis (een deel van L4 en L5) en de rami ventrales S1-S3 verenigen zich op het voorvlak van de m.
piriformis tot een plexus. Hiervan gaan directe takken naar de spieren in de bekkenstreek: naar de m. piriformis, de mm. gemelli
(F9), de m. obturatorius internus en de m. quadratus femoris (F10).
Klinische opmerking. Bij verlamming van de zenuw is de abductie van het been verstoord. Bij het staan op het betreffende
been en het heffen van het gezonde been zakt de andere zijde van het bekken af (symptoom van trendelenburg).
Klinische opmerking. Bij verlamming van de zenuw is het strekken van het heupgewricht (bv. bij opstaan of trappen klimmen)
beperkt.
Na de splitsing van de n. ischiadicus loopt de n. peroneus communis langs de m. biceps aan de laterale rand van de knieholte
naar het caput fibulae. Hij draait dan om het collum fibulae heen naar de voorzijde van het onderbeen en treedt de m. peroneus
(fibularis) longus binnen. In deze spier splitst de n. peroneus communis zich in de n. peroneus superficialis (AC4) en de n.
peroneus profundus (AC5). De voornamelijk sensibele n. peroneus superficialis loopt tussen de m. peroneus longus en fibula
naar de voetrug. De voornamelijk motorische n. peroneus profundus gaat naar voren, naar de strekspieren van het onderbeen,
en loopt langs de zijkant van de m. tibialis anterior naar de voetrug.
Van de n. peroneus communis gaan aan de laterale zijde van de knieholte twee huidtakken af, de n. cutaneus surae lateralis
(A-C6), die de huid van de laterale zijde van het onderbeen innerveert en de ramus communicans peroneus (C7), die zich
met de n. cutaneus surea medialis verenigt tot de n. suralis.
De n. peroneus superficialis geeft rami musculares (AC8) af naar de mm. peronei (longus (A9) et brevis (A10). De rest van de
zenuw is alleen sensibel. Hij splitst zich in zijn eindtakken, de n. cutaneus dorsalis medialis (BC11) en de n. cutaneus
dorsalis intermedius (BC12), die de huid van de voetrug innerveren, met uitzondering van de ruimte tussen grote teen en
tweede teen.
De n. peroneus profundus heeft meerdere rami musculares (AC13) voor de strekspieren van onderbeen en voet, de m. tibialis
anterior (A14), de mm. extensores digitorum (longus (A15) et brevis (A16)) en de mm. extensores hallucis (longus (A17) et
brevis (A18)). De eindtak is sensibel en innerveert de naar elkaar toegekeerde huidvlakken van de ruimte tussen grote teen en
tweede teen (B19).
Klinische opmerking. Een beschadiging van de zenuw vermindert de functie van de voetstrekkers. De voet kan in het
spronggewricht niet meer opgeheven worden. Bij het lopen hangt hij naar beneden en de tenen slepen over de vloer. Het been
moet daarom overmatig opgeheven worden; daardoor ontstaat de zgn. ‘hanentred’’.
N. tibialis (L4-S3) (A-D). In het bovenbeen splitsen uit het tibialisdeel van de n. ischiadicus meerdere motorische takken (AC1)
af: voor het proximale en distale deel
van de m. semitendinosus (A2), voor
het caput longum m. bicipitis (A3) en
een zich splitsende tak voor de m.
semimembranosus (A4) en het
mediale deel van de m. adductor
magnus (A5).
calcanei lateralis (BC8) af naar de huid van de buitenkant van de hiel en de n. cutaneus dorsalis lateralis (BC9) naar de
laterale voetrand.
In de knieholte gaan bovendien motorische takken (AC10) naar de buigers van het onderbeen: naar de beide koppen van de m.
gastrocnemius (A11), naar de m. soleus (A12), de m. plantaris en naar de m. popliteus (A13). Van de ramus popliteus takt zich
de n. interosseus cruris (C14) af. Deze loopt aan de dorsale zijde van de membrana interossea en innerveert sensibel het perios
van de tibia, het bovenste spronggewricht en het tibiofibulaire gewricht. De n. tibialis geeft tijdens het verloop onder de m.
soleus rami musculares (C15) af: naar de m. tibialis posterior (A16), naar de m. flexor digitorum longus (A17) en naar de m.
flexor hallucis longus (A18). Voordat de zenuwbundel zich in zijn eindtakken splitst geeft hij de rami calcanei mediales (BC19)
af naar het mediale huidgebied van de hiel.
De middelste van de beide eindtakken, de n. plantaris medialis (CD20), innerveert de m. abductor hallucis (D21), de m. flexor
digitorum brevis (D22) en de m. flexor hallucis brevis (D23). Hij splitst zich ten slotte in de drie nn. digitales plantares
communes (BC24) die de mm. lumbricales 1 en 2 (D25) verzorgen en zich verder splitsen in de nn. digitales plantares proprii
(BC26) voor de huid van de ruimte tussen de tenen vanaf de grote teen tot de vierde teen.
De tweede eindtak, de n. plantaris lateralis (CD27), splitst zich in een ramus superficialis (C28) met de nn. digitales
plantares communes (C29) en de nn. proprii (BC30) voor de huid van het gebied van de kleine teen, en in een ramus
profundus (CD31) met de rami musculares voor de mm. interossei (D32), de m. adductor hallucis (D33) en de laterale drie mm.
lumbricales. (D34) M. flexor digiti minimi brevis.
Klinische opmerking. Een beschadiging van de n. tibialis leidt tot verlamming van de teen- en voetbuigers. De voet kan niet
meer plantairwaarts worden bewogen; op de tenen staan is onmogelijk.
BIJLAGE IV Fysiologie
Het cellichaam van een motorisch axon is gelegen in de voorhoorn van het ruggenmerg. Elk
axon innerveert een grote groep spiervezels (de motorunit).
Het cellichaam van een sensibel axon bevindt zich in het ganglion van de dorsale wortel dat
buiten het ruggenmerg is gelegen. Bij een wortelavulsie blijft de perifere uitloper en daarmee
het sensibele geleidingsonderzoek normaal, terwijl er wel sensibiliteitsstoornissen zijn.
De meeste perifere zenuwen zijn gemengde zenuwen met zowel sensibele als motorische
axonen en vezels van het autonome zenuwstelsel. Axonen die de efferente motorische
impulsen geleiden en axonen die de proprioceptieve feedback geven zijn gemyeliniseerde
zenuwen. Een snelle geleiding is hierbij immers van belang. De geleidingsfunctie van deze
gemyeliniseerde axonen wordt met het conventionele zenuwgeleidingsonderzoek gemeten.
De geleiding langs de kleine niet-gemyeliniseerde sensorische vezels die betrokken zijn bij
pijn en temperatuur worden tijdens het standaard geleidingsonderzoek niet gemeten.
Hoe dikker het axon, hoe dikker de myelineschede en hoe verder de knopen van Ranvier uit
elkaar liggen (internodale afstand) en hoe sneller de impulsgeleiding kan plaatsvinden.
Elke perifere zenuw bestaat uit in fascikels gebundelde axonen. Het bindweefsel binnen de
fascikels wordt endoneurium genoemd. Longitudinaal georiënteerd collageen in het
endoneurium bepaalt de trekkracht die op een zenuw uitgeoefend kan worden. De fascikels
worden omgeven en bijeen gehouden door bindweefsel dat het perineurium wordt genoemd.
De buitenste laag die het geheel omhult wordt het epineurium genoemd. In het peri- en
epineurium is het collageen circulair georiënteerd, wat vooral beschermt tegen compressie.
A Triggerpoint
B Referred pain
C Innervatie
ad 1 Segmenten
C8, T1 N. Ulnaris 18
T12, L1 N. Iliohypogastr. 2
T12, L1 N. Ilioling. 2
ad 2 Innervatie
N. femoralis M. Iliacus
M. Pectineus
M. Sartorius
M. Quadriceps
ad 3 Kenn-spieren
perifeer zenuwletsel
De onderstaande informatie is van de website van Dr. Tavy, Neuroloog, verbonden aan het
Leyenburg ziekenhuis te Den Haag.
Bij traumatische laesie: zenuwnaad (de n. musculocutaneus heeft de beste prognose van
alle perifere zenuwen voor regeneratie). Indien irreversibele schade: spiervervanging met
b.v. de m. latissimus dorsi.
compressie door b.v. gebruik v/e schaar) Oorzaken zijn compressie door b.v. dragen van
handboeien (`prisoner's palsy' ) of t.g.v. langdurig gebruik van bepaalde gereedschappen
(b.v. schaar), iatrogeen na aanleggen v/e shunt (a. radialis en v. cephalica). Als geïsoleerd
symptoom bij lood-intoxicatie (bv. bij schilders, drukkers of arbeider die accu's vervaardigen).
Overig: zenuwtumor of ganglion-cyste.
Differentiaal diagnose
Centrale paralyse, radiculopathie C7, distale spierdystrofie, spinale spierdystrofie, snapping
fingers, contractuur van Volkmann, polyarthritis.
Diagnostiek n. radialis uitval
Kliniek en EMG. Bij vooruitgang: na hoogtebepaling middels EMG, eventueel bij verdenking
supinator-syndroom: X-foto of CT om bv. een lipoom aan te tonen.
Therapie n. radialis uitval
Dit is weergegeven in Tabel I
Tabel I: Therapie N. radialis uitval
humerus-schachtfractuur bij direct ontstaan tijdens fractuur (door directe contussie) expectatief (tenzij
i.v.m. de fractuur operatief moet worden ingegrepen: dan exploratie). Indien
na 3 maanden geen progressie in het herstel plaatsvindt en re-innervatie
niet middels EMG aangetoond kan worden: exploratie. Indien na dagen tot
weken een radialis-uitval optreedt: direct exploratie en inspectie zenuw
Diagnostiek
vergroot worden tot max. 20 graden) in de richting van de hand. Voorzichtigheid is geboden
bij mensen met een goed ontwikkeld spierstelsel daar de m. pronator quadratus hier de n.
medianus omhoog drukt waardoor deze zeer oppervlakkig komt te liggen. De naald wordt
langzaam ingebracht, bij pijn of tintelingen in de vingers of indien weerstand wordt gevoeld,
moet de naald gerepositioneerd worden. Het injecteren moet zonder weerstand plaats
vinden. Nadat de vloeistof is geïnjecteerd moet deze zachtjes in de richting van de carpale
tunnel verder worden gemasseerd. Patient wordt geïnstrueerd over de te verwachten
effecten van de injectie. Naast passagère roodheid en pijn t.h.v. van de injectieplaats kan de
patient enige tijd na de injectie een doof/tintelend gevoel krijgen in het N. Medianus gebied,
enige dagen kan er zelfs toename van de pijnklachten zijn. Meestal is er na twee dagen een
begin van verbetering van de klachten. Bij hevige pijn of roodheid de eerste dagen
spoedbeoordeling op KNF. Cave CRPS, evt medicamenteus behandelen.
In de studie van Dammers et al behoefden na 1 maand 77 % en na een jaar 50 % van de
patiënten geen verdere behandeling na injectie.
Laesie n. medianustakken t.h.v. de handpalm
Klinisch beeld
Afhankelijk van laesie: zwakte v/d thenare spieren, of zwakte v/d m. lumbricalis met atrofie of
paresthesieën.
Oorzaak
Compressie palmair (b.v. wielrenners; `bicyclists'palsy'), compressie door tennisracket
(paresthesieën radiale zijde wijsvinger), palmaire cellulitis, neurinoom v/d ulnair gelegen n.
digitalis palmaris proprius v/d duim (`bowler's thumb', paresthesieën ulnaire zijde v/d duim),
trauma (snij- of steekwond).
Diagnostiek
Eventueel palpatie neurinoom waarbij pijnlijke sensatie kan worden opgewekt.
Therapie
Compressie vermijden, eventueel bij neurinoom: perineurolysis, bij trauma: exploratie. N.B.
Bij permanente uitval kan men orthopedische ingrepen overwegen (athrodese, tenodese of
peestransposities).
bij een laesie i/h verloop v/d zenuw kan een `klauwhand' ontstaan; door paralyse mm.
interossei zijn de vingers (m.n. wijs- en middelvinger) gehyperextendeerd i/d
metacarpophalengeale gewrichten en licht geflecteerd i/d interphalangeale gewrichten, de
ringvinger e/d pink zijn verder licht geabduceerd, de duim is vaak gehyperextendeerd i/h
metacarpophalangeale gewricht door paralyse v/d m. abductor pollicis brevis (`signe de
Jeanne'), atrofie m.n. i/d eerste interossale ruimte en pinkmuis, verder is het gevoel zowel
dorsaal als palmair verminderd a/d ulnaire zijde v/d ringvinger e/d pink
bij een laesie v/d ramus profundus t.h.v. de pols ontstaat een zuiver motorisch beeld; atrofie
v/d eerste interossale ruimte zonder atrofie v/d pinkmuis en geen gevoelsstoornissen
bij een distale laesie in de onderarm en pols zijn de m. flexor carpi ulnaris en m. digitorum
profundus gespaard evenals de sensibiliteit
Dus 3 typen:
1. zuiver motorisch (ramus profundus)
2. zuiver sensibel (ramus superficialis) en
3. een gemengd type (distale drukneuropathie, vaak voorkomend bij wielrenners)
Oorzaken
Weergegeven in tabel II
Tabel II: Oorzaken n. ulnaris letsel
- secundaire paralyse door veranderde structuur na een elleboogfractuur kan weken tot maanden later
ontstaan
- soms (tientallen) jaren na een fractuur kan een `sp„tneuritis' of `tardieve ulnaropathie' ontstaan, maar ook
arthrose, chondromatose of een ganglion kan een oorzaak zijn
- compressie: zelden door een processus supracondylaris v/d humerus, aneurysma v/d a. brachialis
- `studentenhouding', bedlegerigheid (vaak a/d zijde waar het nachtkastje zich bevindt), operatie
(anesthesie- of operatiehouding), perineuraal hematoom, ganglion
- compressie bij de intrede in de m. flexor carpi ulnaris ('humeroulnar arcade'), bij de uittrede uit deze spier
of distaal door een aneurysma v/d a. ulnaris
- soms compressie t.h.v. het kanaal van Guyon waarbij er v/d zwakte intrinsieke handspieren is en de
sensibiliteitsuitval minder uitgebreid of afwezig is, door een: directe druk bij wielrenners, langdurig
computergebruik, ganglion, abnormaal verlopende a. ulnaris, weke delen tumor, carpometacarpale
dislokatie, sesambotje, diabetes mellitus, Colles' fractuur, fibrose v/d aponeurose, abnormale m.
anconeus epitrochlearis, of idiopathisch (`syndrome de la loge de Guyon')
- dislokatie v/d n. ulnaris uit de sulcus ulnaris (komt vaak voor: ongeveer 4% v/d populatie, maar blijft
meestal asymptomatisch), geeft vaak klachten als er ook compressie is
- `cubital tunnel syndrome' door herhaalde flexie-extensie bewegingen in bepaalde beroepen (repetitive
strain injury)
- laesie v/d dorsale tak door trauma, te strak horlogebandje of handboeien kan een sensibiliteitsstoornis
a/d ulnaire zijde v/d hand en in de twee ulnaire vinger tot het eerste interphalangeale gewricht geven
- zeer zelden t.g.v. lepra, ischemie bij endocarditis of radiotherapie v/d elleboog
Differentiaal diagnose
Onderste plexuslaesie, radiculopathie C8-T1, voorhoorncelziekten, intramedulaire processen
zoals syringomyelie of tumoren.
Diagnostiek
Abductie en adductie v/d vingers (uitgezonderd de middelvinger) is ook bij een totale
ulnarislaesie nog enigszins mogelijk. Teken van Froment (onwillekeurig gebruiken v/d m.
flexor pollicus longus (n. medianus) bij vastgrijpen v/e papier tussen duim en wijsvinger door
zwakte v/d m. adductor pollicus (n. ulnaris)) is bij ulnaris-zwakte altijd aanwezig `signe de la
chiquenaude' (door zwakte v/d m. interossei kan er geen krachtige plotse extensie v/d
vinger(s) tegen de palm v/d arts plaatsvinden). Palpatie v/d sulcus ulnaris: (arts en patiënt
zitten tegenover elkaar waarbij de laatste zijn arm flecteert in een echte hoek waarna de arts
met zijn rechterhand de sulcus i/d rechterelleboog vanaf mediaal palpeert). Soms een
verdikte n. ulnaris palpabel i/d sulcus. Aangezien diagnostiek tussen proximale en distale
laesie niet gemakkelijk is biedt het EMG uitkomst (eventueel `inching' en naald EMG) bij
verdenking veranderde structuur v/d elleboog door b.v. trauma kan een X-elleboog
behulpzaam zijn.
Therapie N. Ulnaris laesie
Bij laesies t.g.v. fracturen is de prognose goed, exploratie is zelden nodig, eventueel
omlegging, zenuwnaad of omlegging naar de fossa cubita. Bij secundaire paralyse of
`sp„tneuritis' (tardieve ulnaropathie): exploratie met omlegging (duur tussen het voorgaande
trauma en begin v/d symptomatologie is niet van belang). Bij ulnarisdislokatie: vermijden van
compressie, `gel-pads' om de elleboog, flexie zoveel mogelijk vermijden (b.v. door 's nachts
een kartonnen koker om de elleboog te schuiven), zelden is omlegging noodzakelijk. `Cubital
tunnel syndrome': staken beroepsmatige handelingen, zeer zelden exploratie met omlegging
in andere gevallen vermijden van compressie, 'gelpad's voor de ellebogen of handschoenen
met `pads' indien geen oorzaak gevonden wordt: expectatief, bij langer dan 3 maanden
klachten en/of motorische uitval exploratie met omlegging of neurolyse. “N. ulnaris
elleboogspalk” via gipskamer laten aanmeten (is aldaar bekend)
Innerveert ventrolaterale deel van het bovenbeen (sensibele zenuw) Puur sensibele zenuw,
de zenuw loopt onder het ligamentum inguinale door waar gemakkelijk compressie kan
optreden.
Klinisch beeld bekend als meralgia paraesthetica ("Meros"=dij (Gr)).
Klinisch beeld
Sensibiliteitsstoornis (paraesthesien tot anesthesie) en/of neuralgie (brandende pijn) v/h
anterolaterale dijbeen. Aanvankelijk aanvalsgewijs aanwezig en vaak samenhangend met
lang staan en verdwijnend met beweging v/h been (heupflexie). Men verdraagt tijdens een
aanval nauwelijks overliggende kleding. Later kan een permanente anesthesie ontstaan.
Vaak voorkomend op middelbare leeftijd en vaker bij mannen (3:1) en 10% zelfs bilateraal.
Oorzaken
Oorzaken van meralgia paraesthetica zijn weergegeven in Tabel III
Tabel IIIOorzaken n. meralgia paraesthetica
- compressie t.h.v. ligamentum inguinale door adipositas, ascites, graviditeit, dragen v/e sleutelbos of
portemonnee i/d voorste broekzak, nauwsluitende riemen, broeken of corset, of in buikligging op een
harde ondergrond
- toename van tractie door langdurig lopen, staan of veelvuldig in- en uitstappen uit een auto, langdurig
met de benen gekruist zitten of bij sporten zoals schaatsen
Differentiaal diagnose
Coxarthrose, radiculopathie L3-L4, diabetische amyotrofie.
Diagnostiek
Sensibiliteitsverlies van alle modaliteiten in een circumscript gebied op het anterolaterale
dijbeen. Vaak provocatie door palpatie (bij 2/3) en hyperextensie i/h heupgewricht
(omgekeerde Lasègue). Eventueel EMG bij differentiatie met een radiculopathie. Indien geen
compressie of iatrogene oorzaak vermoed wordt: CT-bekken ter uitsluiting ruimte-innemend
proces retroperitoneaal of i/h bekken.
Therapie
Behandeling ruimte-innemend proces of anders vermijden compressie (25% heeft geen
klachten na enkele maanden tot jaren). Eventueel injectie van 3 ml lidocaine en 2 cc
Depomedrol ongeveer 2 cm mediaal distaal v/d spina iliaca anterior superior onder
elektrostimulatie via de KNF. (kan ook als diagnosticum worden gebruikt). Verder
pijnbehandeling zoals bij neuralgieën gebruikelijk: zie hiervoor de therapie bij neuropathie n.
intercostalis. Neurolyse eventueel met transpositie bij voortdurende klachten.
traumata zelden plots uitgevoerde heupextensie bij een ongeval of sportblessure, chronische en
langdurig overstrekken v/d zenuw b.v bij acrobaten en dansers, soms bij schot- of
steekverwonding, heupdislokatie, bekkenfractuur
iatrogeen na een angiografie via de lies, na inbrengen aorta-femorale prothese, zeer zelden na een
intragluteale injectie, na een appendectomie, totale-heup operatie, herniorraphy,
hysterectomie, compressie door een leunende assistent tijdens een operatie op de lies of
door een spreider, lithotomie-positie, opereren v/e meniscus onder bloedleegte middels een
tourniquet
compressie door exudaat v/e appendicitis, psoas-abces, psoashematoom, lieshematoom (meestal t.g.v.
stollingsstoornissen, meest voorkomend bij gebruik orale anticoagulantia), retroperitoneaal
gelegen maligne lymfoom, vals aneurysma v/d aorta abdominalis, aneurysma v/d a.
femoralis, bursitis v/d heup
overige na een herpes-simplex of zoster infectie, neurinoom van L3, L4 of n. femoralis zelf (of een
van zijn takken), na radio-therapie op de lies (b.v. bij seminoom), maligne infiltratie ,
- n. saphenus neuropathie: lokale infiltratie met een corticosteroid of dissectie v/h kanaal van Hunter
(canalis adductorius)
`neuralgia obturatorius' of `fenomeen van Howship-Romberg': alleen pijn mediale zijde knie
(ramus posterior). Soms adductoren-spasme.
Oorzaken
Bekkenfractuur, tumor kleine bekken, metastase foramen obturatorius, hernia obturatorius,
na verloskundige ingrepen, graviditeit, na lange wandeling bij adipositas (door hernia
obturatorius), na heupoperaties, na urologische ingrepen door b.v. osteitis v/h os pubis.
Adductoren-spasme: post-CVA of irritatie door onsteking.
Diagnostiek
Indien geen iatrogene oorzaak vermoedt wordt: CT-bekken ter uitsluiting ruimte-innemend
proces retroperitoneaal of i/h bekken.
Therapie
Behandeling v/d primaire oorzaak, anders expectatief.
geflecteerd en de proximale teengewrichten zijn geëxtendeerd). Soms pijn i/d fossa poplitea
en bovenste deel van de kuit bij compressie i/d fossa poplitea welke verergert bij lopen.
tarsaal tunnel-syndroom
Compressie van de n. tibialis of een van zijn takken (nn. plantaris medialis et lateralis) t.h.v.
de tarsale tunnel (gevormd door enkelskelet, flexor retinaculum en lig. laciniatum aan de
mediale zijde van de voet) onaangename, brandende pijn of tintelingen i/d voetzool (toename
bij lang staan of lopen, soms 's nachts optredend). Soms sensibiliteitsverlies voetzool, soms
zwakte en atrofie intrinsieke voetspieren, dys- of anhidrosis. Soms provocatie door percussie
op de tarsale tunnel, geforceerde pronatie van de voet of passieve hyperextensie. Kan
bilateraal voorkomen.
Oorzaken
Idiopathisch, Pott's factuur (fractuur distale deel fibula en de mediale malleolus), enkel-
distorsie, pseudoneuroom, ganglion, jicht, rheumatoide arthritis of soms een hypertrofische
m. abductor hallucis.
Differentiaal diagnose
Erythromelalgia (brandende pijn met roodheid van de voeten, voet is warm en gezwollen,
warmte en lopen geven de pijn, vaso-actieve stoffen lokken de klacht uit, soms
thrombocytemie (aspirine geeft verlichting), vascuclitis, jicht, nierinsufficientie, diabetes
mellitus of cryoglobulinemie). Plantaire fasciitis, hielspoor.
Diagnostiek
Moeilijk EMG: verlengde sensibele en motorische DLT's, verkleinde CMAP's en SNAP's en
denervatie i/d m. abductor hallucis of m. abductor digiti V kunnen voorkomen. Eventueel
anhidrosis aantonen middels ninhydrine-test. X voor hielspoor, echo voor fascitiis.
Therapie
Neurolyse of klieven retinaculum flexorum.
Soms zichtbare impressie van rand knie t.h.v. fibulakopje (door met de knieën over elkaar
zitten). Indien verdenking compressie in de fossa poplitea: echo of MRI van de fossa poplitea
(soms ook positief teken van Tinel). EMG: aantonen vertraging over het fibulakopje,
motorisch geleidingsonderzoek naar de voetheffers en van de voetrug (m. extensor digitorum
brevis), naald-EMG.
Therapie
Bij traumata: exploratie met eventueel zenuwnaad (matige prognose). Bij compressie door
cyste of ganglion: excisie hiervan, hierna goede prognose, recidieven komen voor. Bij
compressie: goede prognose na wegname compromitterende factor. Bij ernstige zwakte
eventuele peroneusveer (enkel-voet-orthese), vaak spontaan herstel bij wegnemen
compressie. Bij permanente uitval orthopedische ingreep (arthrodese tenodese of
peestranspositie) overwegen.
Telefoon: te bereiken:
Verwijsdiagnose / -gegevens
Heeft de patiënt dit jaar al eerder therapie gehad voor dezelfde klacht/indicatie?
screeningsproces
Tijdens het screeningsproces kan gebruik worden gemaakt van zowel het gesprek als het lichamelijk onderzoek.
Het screenen leidt niet tot medische diagnostiek en leidt niet tot indicatiestelling voor fysiotherapie.
Rode vlaggen:
De aanwezigheid van symptomen en tekenen die duiden op een mogelijk meer of minder ernstige
ziekte cq. aandoening .
Bij de aanwezigheid van één of meerdere rode vlaggen geeft heeft een medische interventie de
voorkeur boven een fysiotherapeutische interventie, m.a.w. er is een contra-indicatie voor
fysiotherapie. Je zult de patient informeren en adviseren om contact op te nemen met de huisarts of
evt. de verwijzer.
Patroonherkenning
Een patroon kan worden omschreven als een verzameling van de volgende gegevens, met een
onderling logische samenhang waarvan men een aandoening/ziekte kan herkennen.
Leeftijd
Geslacht
Incidentie en prevalentie
Ontstaanswijze
Tekenen en symptomen
Tekenen zijn klinische verschijnselen die objectief waarneembaar zijn voor de fysiotherapeut, zoals
roodheid; zwelling.
Symptomen zijn verschijnselen die de patiënt aangeeft maar niet door de fysiotherapeut waar te
nemen zijn, zoals vermoeidheid; pijn.
Een kwaliteitsimpuls gaat uit van het bewust worden van deze kennis over patronen.
Het patiëntenprofiel komt m.n. in de anamnese tijdens het diagnostisch fysiotherapeutisch proces
aanbod.
Het patiëntprofiel is het persoonlijke verhaal van de patiënt over het door hem of haar ervaren
gezondheidsprobleem, in eigen taal, in eigen context, met de eigen geschiedenis en met de eigen
dynamiek.
Al luisterend en faciliterend probeert de fysiotherapeut dit verhaal te rubriceren in een
classificatiesysteem, zoals de ICF. Dit rubriceren kan echter niet leiden tot vervanging van het
authentieke verhaal
BIJLAGE IX Screeningsformulier
Persoonsgegevens cliënt
Naam :__________________ Geb. datum: _______________________
Adres :__________________ Postcode + Plaats: _____________________
Datum :__________________
Conclusie
Verder fysiotherapeutisch onderzoek is geïndiceerd, cliënt wordt doorgestuurd naar collega fysiotherapeut
Naam:__________________________________________________________________
Toelichting:______________________________________________________________
Anders
Toelichting: ____________________________________________________________
Ja Nee
De inhoud van dit screenings- en rapportageformulier is besproken met cliënt
Cliënt gaat akkoord met verzending van dit formulier naar de huisarts
rechts
1 0 5 6 E B
Verwijsdiagnose / -gegevens
Carpaal tunnelsyndroom rechts.
Gaarne je behandeling.
Heeft de patiënt dit jaar al eerder therapie gehad voor dezelfde klacht/indicatie?
BIJLAGE XI Polyneuropathie
In deze bijlage wordt met sensitiviteit en specificiteit van testen gerekend. Als echter de a
priorikans van een ziekte (meestal gelijk aan de incidentie) zeer laag is, dan zal de
voorspellende waarde van een op zich goede test toch laag blijven. Zo kan een positieve
testuitslag van een test met een hoge sensitiviteit en een hoge specificiteit weinig informatief
zijn als de ziekte-incidentie (en dus de a priori-kans) laag is. De positief voorspellende
waarde blijft dan te laag om klinisch relevant te worden.
Met betrekking tot de anamnese werden alleen onderzoeken gevonden betreffende patienten
met diabetes mellitus en patienten met een chronische idiopathische axonale
polyneuropathie.
Wetenschappelijke onderbouwing
Diabetes Franse et al. hebben bij 588 patienten met diabetes mellitus type 2 met behulp van
een vragenlijst onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van sensibele klachten.1 Er werd
gevraagd naar tintelingen, prikkelingen, doof en verminderd gevoel in handen en voeten. Er
werden in dit onderzoek geen controlepersonen onderzocht. Als gouden standaard werd een
beperkt neurologisch onderzoek gebruikt. Het neurologisch onderzoek werd niet door een
neuroloog verricht en was niet verder beschreven in het artikel. Uit dit onderzoek blijkt dat de
sensitiviteit van de anamnese (sensibele klachten) bij patiënten die bij het neurologisch
onderzoek een polyneuropathie hadden, laag was (28%).
De specificiteit van de anamnese bij patienten met een diabetische polyneuropathie was
hoog (93%). Het bleek dat hypesthesie (doof gevoel) de beste anamnestische parameter
was.
Gentile et al. hebben bij 204 patienten met diabetes mellitus onderzoek gedaan naar de
aanwezigheid van neurologische klachten.2 Ook zij gebruikten een gestandaardiseerde
vragenlijst (zie tabel A).
Vrancken et al. vergeleken een groep van 127 patienten met chronische idiopathische
axonale polyneuropathie (CIAP) met een ‘age-matched’ controlegroep van 108 personen.3
Beide groepen werden onderverdeeld in een jonge groep (< 65 jaar) en een oude groep (≥
65 jaar). Het onderzoek was vooral gericht op de vraag of en hoe de diagnose CIAP wordt
beinvloed door de effecten van normale veroudering en daarmee samenhangend of er een
relatie bestaat tussen de ziekteduur en de ernst van de klachten. De volgende definitie voor
CIAP werd gebruikt: bij neurologisch onderzoek moesten er afwijkingen zijn passend bij een
Conclusies
oudere patienten die sensitiviteit en Niveau 3 specificiteit iets lager zijn: 70 resp. 85% bij twee
of meer sensibele anamnestische gegevens en 59 resp. 84% bij twee of meer motorische
symptomen. Er zijn enige aanwijzingen dat coordinatiesymptomen een lage sensitiviteit
(16%) en hoge specificiteit (100%) hebben voor de diagnose chronische idiopathische
axonale polyneuropathie, ongeacht de leeftijd van de patient. B Vrancken3
Overige overwegingen
Uit het onderzoek van Franse et al. blijken er aanwijzingen te zijn dat de sensitiviteit van de
anamnese voor een polyneuropathie laag is en de specificiteit hoog indien de Diabetes
Symptom
Checklist (DSC) type 2-vragenlijst wordt gebruikt.1 Een beperkt neurologisch onderzoek dat
niet verder wordt uitgelegd en niet door een neuroloog werd verricht, gold hier echter als
gouden standaard. Aangezien bij het onderzoek van Gentile et al. het neurofysiologisch
onderzoek als gouden standaard werd gebruikt, wordt deze conclusie overgenomen.2 Het
nadeel van het onderzoek van Gentile et al. is echter dat daarin met name naar autonome
klachten is gevraagd (zie tabel A).
neuropathie rechts
Naam huisarts:
Adres: postcode woonplaats:
Telefoon: te bereiken:
Verwijsdiagnose / -gegevens
N.thoracicus longus neuropathie rechts na 1ste rib resectie.
Gaaren je behandeling.
Heeft de patiënt dit jaar al eerder therapie gehad voor dezelfde klacht/indicatie?
○ Ja, resterend aantal behandelingssessies/duur behandelepisode: …18……. ○ overdracht van:….
○ Nee, aantal beschikbare behandelsessies /duur behandelepisode: ……….
In deze bijlage zal wat dieper wordt ingegaan op de gehanteerde anatomische terminologie,
bij de schoudergordel. Zoals:
• medio- en laterorotatie van de scapula
• pro- en retractie
• endo- en exorotatie van de scapula om de longitudinale as.
• voor en achteroverkanteling
• scapula atata en scapula alta
betreffende inspectie:
Vitaal:
• Pijnzin: met neurologische speld.
• Temperatuurzin: met flesje warm of koud water.
Gnostisch:
• Aanrakingszin: met watje strijken in dermatoom of area nervinea / of met
monofilamenten meten.
• Bewegingszin: grote teen bewegen, kan ook met de duim, patiënt vertelt of de teen
beweegt of niet of kopieert de beweging met de contralaterale teen of duim.
• Houdingszin: zet de extremiteit in een bepaalde stand, de patiënt zegt in welke stand
hij staat of kopieert weer met de andere zijde.
• Tweepuntsdiscriminatie: druk met twee stompe punten op twee verschillende
plaatsen tegelijk op de huid, patiënt zegt of hij een of twee punten voelt.
• Kop/puntdiscriminatie: druk afwisselend met de kop of de punt van een neurologische
speld op een plaats, patiënt zegt of het stomp of scherp aanvoelt.
• Vibratiezin: met een stemvork op bot drukken, patiënt zegt of hij de trilling voelt en
hoe lang; vergelijk links met rechts.
• Stereognosis: patiënt moet een voorwerp in zijn hand herkennen op de tast, zonder te
kijken.
Neurogene provocatietesten
De laatste jaren wordt er steeds meer aandacht besteed aan onderzoeksmethoden voor de
provocatie van “referred pain” in de schouderregio door middel van zenuwrektechnieken.
Naar de analogie van de “Straight Leg Raising Test de meest bekende zenuwrektechniek
voor de onderste extremiteit, werden in 1979 door Elvey zenuwrektechnieken beschreven
voor de bovenste extremiteit, de zogenaamde “Upper Limb Tension Test” (ULTT).
Hierbij wordt via perifere zenuwen1 tractie uitgeoefend op de cervicale zenuwwortels.
Getracht wordt op deze wijze voor de patiënt herkenbare klachten te provoceren, die bij het
functieonderzoek van de schouder en de cervicale wervelkolom (nog) niet aan het licht
kwamen.
De ULTT’s kunnen behalve als onderzoekstechniek ook gebruikt worden als therapeutische
manoeuvres. Deze hebben tot doel het vergroten van de bewegingsvrijheid van de
zenuwwortels en de spinale zenuwen binnen de durale mouw en het vergroten van de
bewegingsvrijheid binnen een perifere zenuw (Schoots et al, 1995) (Coppieters-Butler 2002
sliding techniques. Een artikel hieromtrent ligt voor jullie klas klaar op de frontoffice en kan
voor eigen gebruik gekopieerd, waarna het origineel weer terug wordt ingeleverd bij de
frontoffice.
Zenuwrektesten zijn testvormen waarbij het accent van de provocatie wordt gelegd op het
neurogene apparaat.
Het doel is:
• Klachten van de patiënt te reproduceren;
• Informatie te krijgen over lengte van de zenuw en;
• Informatie te krijgen over gevoeligheid van de zenuw (sensitiviteit).
Het bevestigen van de diagnose T.O.C. gebeurt doorgaans door andere oorzaken uit te
sluiten.
NB: Objectief, wanneer de test van Roos, de test van Adson, en/of de costo-claviculaire test
de symptomen van een patiënt reproduceren en andere pathologie niet aantoonbaar is, is
T.O.C. zeer waarschijnlijk de veroorzaker van de klachten.
Het doel is:
• Klachten van de patiënt te reproduceren;
• Informatie te krijgen over doorbloeding van de arm en /of neurogene rek of
compressie;
• Locatie en oorzaak van de klachten (waar treedt de compressie op?) en;
• Ernst van de klachten.
Testen
• Test van ROOS (Stick up test)
• Costo-claviculaire test, EDEN (Military position)
• Test van ADSON
• Test van WRIGHT (hyperabductie)
Specifieke arteriële testen voor de bovenste extremiteit zijn de
- Capillary refill test
- Doorstromingstest van de a.radialis en/of a.ulnaris de zgn “Test von Allen”
rechts
Verwijsdiagnose / -gegevens
Heeft de patiënt dit jaar al eerder therapie gehad voor dezelfde klacht/indicatie?
○ Ja, resterend aantal behandelingssessies/duur behandelepisode: ………. ○ overdracht van: ….
● Nee, aantal beschikbare behandelsessies /duur behandelepisode: 9
In de Richtlijnen voor de Fysiotherapeutische Verslaglegging (KNGF, maart, 2003) worden onder meer een aantal globale
eisen besproken die aan fysiotherapeutische verslaglegging worden gesteld, hoe en wanneer gegevens moeten worden
vastgelegd en wie de gegevens moet vastleggen. De richtlijnen kunnen een hulpmiddel zijn bij het gebruik van dit formulier
Inlegvel 1
Anamnese
Contactreden / hulpvraag en/of belangrijke klacht(en):
Heeft na ongeval veel last (m.n. functiebeperkingen) van rechter pols. Meneer Jurgens is rechtshandig.
Inventarisatie van de klacht(en) (ontstaan, verloop, lokalisatie, ernst en eventuele eerdere klachtperiode(s))
Status praesens:
Stoornissen: problemen met de mobiliteit, kracht en sensibiliteit. Geen pijn
Activiteiten: voorwerpen manipuleren lukt niet. Niet kunnen schrijven is erg problematisch.
Participatie: Ziet de toekomst zeer somber in omdat hij denkt dat hij in de toekomst zijn werk niet meer kan
uitvoeren.
Ontstaan en verloop:
Meneer Jurgens is van de steiger (ca. 3 meter hoog) gevallen. Hij is daarbij met zijn hand door een glasdeur gegaan. Hij
is bij bewustzijn gebleven. Verloor veel bloed. Nadat een noodverband was aangebracht is hij naar de EHBO van het
Gemini ziekenhuis gebracht. Daar hebben ze het glas verwijderd en de wond is gehecht. Na tien dagen werden de
hechtingen verwijderd. Meneer Jurgens klaagt op dat moment over gevoellosheid van de pink en ringvinger. Na 6
weken is hij door de huisarts naar de plastisch chirurg verwezen. Hij heeft een EMG laten maken met als resultaat een
complete doorsnijding van de n. ulnaris. Vervolgens is er een zenuwtransplantatie uitgevoerd. Vervolgens 12 dagen tot
aan de elleboog in het gips gezet. Na verwijdering van het gips (vorige week vrijdag) bleek zowel het gevoel, de
beweeglijkheid en de motoriek nog steeds ernstig verstoord. Werkt op dit moment niet. De her Jurgens zit in de
ziektewet.
g.b.
verwachtingen patiënt
Langere termijn: weer voorwerpen kunnen verplaatsen en weer kunnen schrijven.
Fysiotherapeutisch onderzoek
Onderzoeksgegevens (inspectie, palpatie, functie-onderzoek, etc.)
Sensibiliteit
Vitale sensibiliteit: m.b.v.watje en radertje ernstig gestoord, afwezig
Gnostische sensibiliteit: herkenning – tast ernstig gestoord
Locatie sensibiliteitsstoornissen conform area nervinea n. ulnaris.
Functioneel onderzoek:
Powergrip: cilindergreep hamer redelijk.
Precisiongrip: pengreep, duimtop naar vingertop 2-5, test van Froment niet uit te
voeren
Passief bewegingsonderzoek:
Mobiliteit van de lange vingerflexoren: licht beperkt
Extensie duim 5
Abductie duim, weerstand proximaal kracht 5, weerstand distaal kracht 5
Adductie duim: kracht 1
PALPATIE:
Door ongeval ontstaan perifeer zenuwletsel met minimale spieractiviteit van de intrinsieke handmusculatuur welke
verzorgt worst door de n.ulnaris.
Bijzonder (?) ziekteverloop na ongeval
Motorische stoornissen
Functioneel ernstig gestoord
Herstelproces: ingroei zenuwen functioneel herstel op dit moment niet in te schatten.
1. Motorische stoornissen
2. Forse beperkingen in activiteiten als timmeren, schrijven
3. Arbeidsongeschikt
Behandelplan
Einddoel:
Momenteel niet in te schatten, streven naar arbeidsreïntegratie
Wanneer we nadenken over het bewegen van de bovenste extremiteiten dan rijst de vraag
wat de functie(s) is of zijn van de armen en handen. De arm beweegt om de hand ergens
naar toe te laten wijzen of om iets te pakken of geven. Hierbij staat de arm als het ware ten
dienste van de handen. Effectiviteit van de bovenste extremiteit wordt o.a. bepaald door de
mogelijkheid van manipuleren en gebruiken van voorwerpen. Directe controle over het
voorwerp is de (hoofd)functie van de hand. Deze functie is meestal dynamisch van aard en
maakt vooral gebruik van de armen in een open keten. Naast het manipuleren van de hand
heeft de hand ook een belangrijke functie als communicatiemiddel. Door handgebaren wordt
de verbale communicatie vaak ondersteund. Denk maar aan het spelletje dat je zonder
woorden iemand iets duidelijk moet maken. Daarbij zie je dan dat de handen een centrale rol
spelen in het "vertellen" van woorden. Bovendien worden de armen en handen gebruikt bij
het ondersteunen van het handhaven van een bepaalde houding. Bij de laatste functie ligt de
nadruk veel meer op stabiliteit en het gebruik van de armen in gesloten ketens.
Hoezeer zijn wij met onze handen verbonden? Mensen 'handelen', fysiotherapeuten
'behandelen'. Beide begrippen zijn afgeleid van de hand. De hand neemt in het menselijk
denken en doet een unieke plaats in. De hand is een orgaan, d.w.z. een samenstel van
weefsels en structuren met een bepaalde functie. Die functie is tweeërlei: sensibel (gevoel)
en motorisch. De hand is een sensomotorisch orgaan, dat in zijn volmaaktheid nergens in de
gehele natuur zijns gelijke heeft.
De hand is dus zowel werktuig als zintuig. Als werktuig is zij het uitvoerend orgaan bij uitstek
van de mens, wat reeds spreekt uit het woord 'handeling' als universele aanduiding van
iedere intentionele vorm van menselijke actie. Als zintuig bevat de hand de tastzin, die -
hoewel over de gehele lichaamshuid verspreid - toch in haar dagelijks gebruik vrijwel geheel
is geconcentreerd in de hand. Psychologen spreken ook van de tastruimte als van het
'koninkrijk van de hand'.
De hand is daarom tastorgaan bij uitstek, omdat de motoriek een onmisbaar en constituerend
element in de gevoelswaarneming is. Leggen wij de hand op een voorwerp dan ontstaat een
zekere gevoelsgewaarwording, die echter bij langduriger contact niet duidelijker wordt, maar
eerder in intensiteit afneemt. Een dergelijke gevoelsgewaarwording is vluchtig. Wij moeten
de hand bewegen om een gevoelsgewaarwording aan duidelijkheid en inhoud te doen
winnen. Daarom spreken we niet van tasten, maar van aftasten. De sensibiliteit is in dit licht
bezien meer kinesthetisch van aard.
Voor de ontwikkeling van ons denken is de hand als tastorgaan van buitengewone betekenis.
Bij het kind structureert zich het waarnemingsveld voornamelijk door het gebruik van de
hand. Zo gauw het kind zijn handen leert gebruiken, begint een ware 'tasthartstocht'. Wat zou
een kind weten van hardheid en zachtheid, van ruwheid of gladheid, van uitgestrektheid en
vorm der dingen wanneer het zijn handen niet kon gebruiken? Wat zouden wij weten van de
begrippen kracht, gewicht, ondoordringbaarheid, weerstand, wrijving, spanning, plasticiteit
wanneer dit alles onze handen niet was gepasseerd? Zo bouwen wij onze denkwereld voor
een belangrijk deel op met onze handen, zo verwerven wij die praktische intelligentie die wij
'handigheid' noemen.
Onze hand functioneert steeds als één geheel, als een sensomotorische totaliteit. Daarom
betekent zelfs het geringste verlies aan motoriek, iedere bewegingsbeperking, iedere
verstijving, ieder weefselverlies, ieder litteken, een verlies aan bruikbaarheid van die hand.
Helaas is dit vaak niet tijdelijk, maar veelal blijvend.
Dit geldt niet alleen voor grote letsels of ernstige ziekteprocessen. De hand is gebouwd als
een horloge: een maximum aan structuren in een minimum aan ruimte.
Er is geen enkele reserve aan weefsels of ruimte, er zijn slechts edele structuren.
Dientengevolge bestaat in een hand geen enkele 'pathologische, therapeutische en
technische speelruimte'. Verlies van een nagel maakt een vinger maandenlang onbruikbaar.
Een door een vallend raam of dichtslaande deur gekwetste vingertop lijkt een kleinigheid,
maar kan een definitief functieverlies betekenen. Dit alles betekent invaliditeit en dit geldt
voor ieder kind, voor iedere vrouw of man op welke leeftijd en in welk beroep dan ook.
Wanneer we naar de motorische functie van de hand gaan kijken dan zien we dat de hand
zowel een grijporgaan is als een apparaat voor fijne bewegingen. Het is een instrument van
behendigheid bij uitstek. Een fundamentele voorwaarde voor het grijpen/hanteren is
stabiliteit. Een voorwerp moet goed vastgehouden kunnen worden en moet onder controle
zijn van hand-, arm-, schouder-, en rompmusculatuur, zodat er ook daadwerkelijk sprake kan
zijn van hanteren, hetzij in de vorm van het verplaatsen van een zwaar voorwerp, het zij in de
vorm van een fijne beweging zoals het schrijven met een pen. Voor deze behendigheid zijn
naast stabiliteit, ook coördinatie, kracht en uithoudingsvermogen noodzakelijk.
Wanneer we nauwkeuriger naar de grijpbewegingen kijken dan kan er een indeling gemaakt
worden in twee grepen:
1. “Powergrip” (krachtgreep, zie figuur 1): het voorwerp wordt met behulp van gebogen
vingers (waarbij de mate van flexie van de vingers afhankelijk is van de grootte van
het voorwerp) tegen de palm van de hand gehouden, terwijl de duim langs de palm,
tegen het voorwerp wordt aangedrukt. De duim zal, als het voorwerp zwaarder wordt,
abduceren en over het voorwerp worden geplaatst.
2. “Precisiongrip” (precisiegreep, zie figuur 2): het voorwerp wordt tussen de ventrale
zijden van de vingers en de geopponeerde duim gehouden: deze stand van de duim
zorgt ervoor, dat de sensorisch gevoelige vingertoppen optimaal worden gebruikt om
met behulp van de tastzin fijne greepaanpassingen te maken.
Wanneer een patiënt een paralyse van de onderarm en handspieren krijgt, kunnen
afhankelijk van de zenuw die aangedaan is verschillende beelden ontstaan (Magee, 1992):
a) “Dropping hand” (n. radialis) Uitval pols en vingerextensoren
b) “Klauwhand” (distale laesie van n. medianus en n. ulnaris) Gemis aan lumbricales
functie 4x
c) Apenhand (voornamelijk n. ulnaris) Gemis aan interossei dorsales
d) Predikershand (proximale laesie n. medianus) Bij de opdracht “maak een vuist” blijft
de vingerflexie van de 2e en 3e vinger duidelijk achter, door gemis aan functie van de
lumbricales 1 en 2 en van de m.flex. dig. Superficialis en de m.flex.dig.prof 1 en 2
(deze laatste geeft flexie eindkootjes vinger 2 en 3.)
c: “apenhand” d: “ predikershand
Om te achterhalen waar precies de zenuw bekneld zit en dus welke spieren aangedaan zijn,
moeten de verschillende spieren getest worden. Deze spieren kunnen op verschillende
manieren getest worden, bijvoorbeeld aan de hand van de verschillende functionele
handelingen die de hand uit kan voeren (zie tabel 1).
Duimfuncties
De duim neemt een bijzondere positie in. De Grieken noemden de duim heel karakteristiek:
anticheir, dat wat tegenover de hand wordt gebracht. De geweldige ontwikkeling van de duim
en zijn volkomen anatomische en fysiologische onafhankelijkheid van alle vingers verschaft
de menselijke hand een niet te evenaren superioriteit. De duim wordt door 8 spieren
bewogen. De belangrijkste bewegingsmogelijkheid is de oppositie, waardoor de duim
tegenover en in contact met alle andere vingers kan worden gebracht.
Herstel van functie is het primaire doel van de behandeling van een trauma of aandoening
van de hand. Vroegtijdige zorg is noodzakelijk daar de uiteindelijke chirurgische ingrepen
voor een volledig herstel soms uiterst moeilijk zijn en niet altijd de optimale resultaten
opleveren die men zich zou wensen. Een aspect dat daar een rol bij speelt is dat de hand
een "orgaan" is waarbij gewrichten en musculatuur in groot aantal aanwezig is in een zeer
kleine regio (denk maar eens aan alle handwortelbeentjes, alle spieren van de duim. Etc.).
De hand verdraagt immobilisatie slecht, zodat het evenwicht tussen immobilisatie en
beweging zorgvuldig afgewogen moet worden om tot een goed klinisch resultaat te komen.
Voor de behandeling van patiënten met handletsels moet in de revalidatie vooral actief
geoefend worden. De gewenste effecten van actief oefenen zijn:
- handhaven en/of toename van de beweeglijkheid van de gewrichten
- toename van kracht
- verbetering van de coördinatie
- verbeteren van het spierevenwicht.
Het is van belang dat het oefenen onder supervisie plaatsvindt en dat regelmatig controle
mogelijk is. Het meten van de bewegingen van de gewrichten is gewenst.
Actieve en passieve bewegingen van de gewrichten zijn essentieel om contracturen te
voorkomen. Eveneens is het van belang te weten dat te veel oefenen een decompensatie
van de handgewrichten kan veroorzaken. De combinatie rust en beweging moet regelmatig
worden gecontroleerd.
Over de verbeteringen in fysiek functioneren als gevolg van oefening en training, bestaat een
rijke documentatie, zowel betreft mensen zonder, als over mensen mèt pathologische
verschijnselen. Niettemin, tegelijkertijd is duidelijk dat zo’n verbetering alleen kan worden
bereikt wanneer oefeningen oordeelkundig worden gebruikt. De effecten van het trainen van
een bepaalde vaardigheid of beweging leiden niet rechtstreeks tot verbeteringen in andere
vaardigheden of bewegingen, een fenomeen dat bekend staat als het principe van
specificiteit van training. Bijvoorbeeld het oefenen in een bepaalde gewrichtsstand of
bewegingssnelheid komt voornamelijk ten goede van die handelingen waarin diezelfde
gewrichtsstand of bewegingssnelheid voorkomt. Zo is het de vraag in hoeverre het
isometrisch trainen van de spierkracht van de extensoren van de pols van invloed is op de
uitvoering van de backhand slag bij tennissen. Dit betekent dat telkens overwogen dient te
worden in hoeverre een oefening gericht op het verbeteren van een bepaalde handeling of
vaardigheid, ook op die handeling of vaardigheid moet lijken. In deze leereenheid zullen we
de aandacht met name richten op de consequenties van het principe van specificiteit.
Zo zullen ook omgevingsfactoren van invloed zijn op het verloop van de beweging. Maak de
training dus zo echt mogelijk voor de patiënt, zodat de adaptatie daar zal plaatsvinden waar
deze gewenst is en resulteert in gecoördineerd motorisch gedrag. Hoe kunstmatiger de
oefensituatie, des te groter is het risico dat bv de kracht wel toeneemt, maar de functie (ADL)
ongewijzigd beperkt blijft. Een hoogspringer met meer kracht na een periode van
krachttraining, springt niet automatisch hoger. Hij zal die krachtstoename moeten intrainen
tijdens het hoogspringen. Er spelen zo ontzettend veel aspecten een rol bij “motor learning”
(gewenste verandering van motoriek) dat specificiteit van de aangeboden oefenstof hoog
blijkt te moeten zijn voor een optimaal resultaat. Coördinatie speelt daarbij een essentiële rol,
en die oefen je vooral in de functie / taak zelf.
PNF
Een geheel ander aspect van functioneel actief oefenen is het werken in bewegingsketens
danwel het oefenen in patronen. De fysiotherapie heeft zich in het verleden nogal
geconcentreerd op lokale stoornissen. Het oefenen op zo lokaal mogelijk niveau bracht nog
al eens gekunstelde oefenvormen met zich mee. Enerzijds goed in de zin van garantie op
lokale effecten, daar waar ze bedoeld zijn, anderzijds vaak erg ver van de dagelijkse context.
Het is een kunst het gouden midden te vinden tussen strikt gelokaliseerd werken en
functioneel oefenen voor elke patientsituatie. Als er gecompenseerd wordt of er wordt
gesmokkeld dan zullen we voorlopig even meer moeten lokaliseren. Maar daarna moet er
dan wel functioneel worden toegepast. Blijf dus niet eeuwig hangen op voorwaardelijk
stoornis niveau, ga toepassen op individueel ADL niveau, ga integreren naar de motorische
probleemsituatie (de HULPVRAAG dus), maar maak het nog niet te zwaar of te
gecompliceerd. Beslis iedere keer weer samen met je patiënt of je al naar de volgende stap
kunt overgaan. En wees alert op mogelijke risico’s. Neem met je patiënt door wat er fout kan
gaan, hoe hij/zij dat kan merken en doe dan een stapje terug.
Een van de methoden die heel erg uitgaat van het werken in patronen is de methode P.N.F.,
ontstaan in de jaren 1950. De Proprioceptive Neuromuscular Facilitation.
Proprioceptive: werken met prikkels vanuit het lichaam zelf, staat t.o. exteroceptive
Voorbeelden van proprioceptieve prikkels : Rek, druk, aanspanning, in het algemeen
opgeroepen in mechanosensoren in spieren, kapsels, ligamenten etc. Overigens wil het niet
zeggen dat PNF geen gebruik maakt van exteroceptieve prikkeling (tast) (temperatuur), maar
er wordt veel nadruk gelegd op proprioceptieve prikkeling.
2: Optimale weerstand; Aan de sterke componenten van het patroon wordt een zware weerstand
gegeven onder behoud van een goede coördinatie, aan de zwakke component wordt een sturende
weerstand gegeven, zonodig geassisteerd, zodat de zwakke functie doorkomt.
3: Verbale communicatie: De instructies worden kort, accuraat en juist getimed gegeven. De patiënt
wordt aangespoord en gevraagd zich op de verzwakte functie te concentreren. Bv “ en … STREK…
de elleboog”
4: Visuele communicatie: Vraag de patiënt de beweging te volgen met de ogen. Dit geeft feedback
op de uiteindelijke beweging. Bovendien wordt de facilitatie nog eens versterkt door het meebewegen
van het hoofd in dezelfde richting.
6: Normal timing: Bewegingen in open ketens zonder ballistisch moment (slagbeweging), verlopen
van distaal naar proximaal. Dit is het natuurlijk verloop.
7: Overflow: Sterk faciliteert zwak; zie 2 hierboven. Door in grote ketens te werken, kiezen we de
meest effectieve wijze van overflow.
9:Positieve benadering: Laat de patiënt ervaren dat hij bepaalde activiteiten (beter) kan uitvoeren
met enige ondersteuning / facilitatie en heel veel positieve feedback.
De patronen worden in PNF benoemd naar de richting waarheen aangespannen wordt. Vaak is het
benoemen van de proximale activiteit reeds voldoende. Varianten worden apart benoemd, zoals
bijvoorbeeld: de elleboog gaat van flexie naar extensie. De rest van het patroon is dan altijd een vaste
combinatie met andere bewegingen. Let op: we starten dus in de tegenovergestelde richting.
A de 4 scapula-diagonalen:
1: anterior elevatie
2: posterior depressie
3: posterior elevatie
4: anterior depressie
Deze 4 diagonalen corresponderen met de hierondergenoemde 4 arm-diagonalen, 1 met 1, 2 met 2
etc.
Kandidaat: ………………………………………..
Datum: ………………………………………..
Casus: ………………………………………..
Sterke punten
• ……………………………………………………………………………………………………………
• ……………………………………………………………………………………………………………
• ……………………………………………………………………………………………………………
• ……………………………………………………………………………………………………………
• ……………………………………………………………………………………………………………
Opmerkingen
• ……………………………………………………………………………………………………………
• ……………………………………………………………………………………………………………
• ……………………………………………………………………………………………………………
Neemt geen kennis van de verwijzing van de 1 2 3 4 5 Neemt kennis van de verwijzing van de
verwijzer. verwijzer
DTF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Screent de patiënt niet voor eventuele rode 1 2 3 4 5 Screent de patiënt voor eventuele rode
vlaggen(DTF) vlaggen.
Vult niet het screenings formulier in voor DTF. 1 2 3 4 5 Vult het screenings formulier in voor DTF.
Schetst geen helder en duidelijkheid beeld van 1 2 3 4 5 Schetst een helder en duidelijk beeld van de
de procedure voorafgaand aan het procedure voorafgaand aan het
fysiotherapeutisch zorgverleningsproces. fysiotherapeutisch zorgverleningsproces.
Anamnese 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Inventariseert niet het beloop van de klacht 1 2 3 4 5 Inventariseert het beloop van de klacht
Beschrijft niet de hulpvraag van de patiënt 1 2 3 4 5 Beschrijft de hulpvraag van de patiënt
Herkent geen patronen 1 2 3 4 5 Herkent patronen
Inventariseert niet op een adequate wijze de 1 2 3 4 5 Inventariseert op een adequate wijze de
belemmerende factoren voor herstel belemmerende factoren voor herstel
Bepaalt geen doelstellingen voor het 1 2 3 4 5 Bepaalt doelstellingen voor het lichamelijk
lichamelijk onderzoek, afgestemd op de onderzoek, afgestemd op de anamnese
anamnese
Onderzoek 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Verzameld ongestructureerd informatie 1 2 3 4 5 Verzameld systematisch informatie
1= zwak 2= matig
3= gemiddeld 4= goed
5= sterk
SECTION II
ORIGINAL ARTICLES
Brachial Plexus Lesions after Backpack Carriage in
Young Adults
Jyrki P. Mäkelä, MD, PhD*,†; Raimo Ramstad, MD‡; Ville Mattila, MD, PhD*; and
Harri Pihlajamäki, MD, PhD*
Carrying a heavy backpack exerts compression on shoulders,
with the potential to cause brachial plexopathy. We evaluated
the incidence and predisposing factors of compression
plexopathy of the shoulder region in 152,095 military conscripts,
hypothesizing that a low body mass index and poor
physical fitness predispose to the plexus lesion. Reports of
conscripts with neural lesions of the upper arm associated
with load carriage were reviewed retrospectively for details
associated with the condition onset, symptoms, signs, nerve
conduction studies, and electromyographic examinations.
Height, weight, and physical fitness scores were obtained
from their military training data. The incidence of neural
compression after shoulder load carriage in Finnish soldiers
was 53.7 (95% confidence interval, 39.5–67.8) per 100,000
conscripts per year. The long thoracic nerve was affected in
19, the axillary nerve in 13, the suprascapular nerve in seven,
and the musculocutaneous nerve in six patients. Four patients
(7%) had hereditary neuropathy with susceptibility to
pressure palsies (HNPP). Symptoms were induced by lighter
loads in patients with HNPP. Vulnerability to brachial
plexopathy was not predictable from body structure or
physical fitness level. To prevent these lesions, awareness of
the condition and its symptoms should be increased and
backpack designs should be improved.
Level of Evidence: Level III, prognostic study. See the
Guidelines for Authors for a complete description of levels of
evidence.
As modern warfare has developed, the load carried by
soldiers has increased progressively since the 18th century.
8 The average load currently carried on the march by
various infantry units weighs from 40–60 kg.8 A substantial
portion of this weight compresses the shoulder and
neck region. The brachial plexus, containing the nerve
supply to the arm, can be injured by this weight.2,3,15 The
injury results from shoulder compression that then may
compress or stretch the plexus. However, the mechanism
of the lesion is unclear. Compression neuropathy of the
brachial plexus is particularly common in soldiers, but
may occur in association with other activities such as
scouting14 or mountaineering.7
Features of compression neuropathy of the shoulder region
(backpack palsy) have been reported in basic combat
trainees.2,3,15 The severity of axonal loss induced by compression
predicts the prognosis. Two-thirds of the patients
recover substantially within 2 months, however persistent
the first month of their tour of duty. The right hand was affected
in 26 and the left hand in 31 patients, including two patients with
a bilateral lesion.
We calculated the total time the conscripts were at risk in the
service. Training and background information of the patients
were obtained from a data register and compared with all conscripts
in the service area of the hospital. The details of service
associated with symptom onset were extracted from patient reports.
A physical examination was performed on each patient. In
36 patients, a physiotherapist evaluated muscle strength and constructed
an individual rehabilitation plan. Followup information
from outpatient visits was available for 32 patients (58%). The
mean followup duration was 3 months (range, 1–7 months).
A consulting clinical neurophysiologist examined 54 patients
with a Cadwell 2400A (Cadwell, Kennewick WA) EMG system.
In one patient, amelioration of the symptoms during a prolonged
followup in primary care made EMG recording unnecessary.
Concentric needle electrodes were used to record EMG from
muscles innervated by at least three different motor nerves originating
from the C5-T1 roots, including the median, ulnar, radial,
suprascapular, axillary, musculocutaneous, long thoracic, and
dorsal scapular nerves. On average, seven muscles were recorded
per patient. We evaluated the scope, severity, and age of
the damage. Plate electrodes were used for motor and sensory
NCS from the long thoracic nerve, median, axillary, ulnar, medial,
and lateral antebrachial cutaneous nerves. On average, five
nerves were recorded per patient. We analyzed motor and sensory
distal latencies, conduction velocity, and response amplitudes.
Skin temperature was considered and the patients’ hands
were warmed if necessary. The lesion was classified as plexopathy
when two or more motor nerves were affected. As brachial
plexus compression lesions commonly do not affect all of its
elements, the entire plexus was not tested exhaustively in patients
who had clinical symptoms of mononeuropathy. Control
EMG and NCS recordings were available in 14 patients.
All Finnish men become liable for 6-month, 9-month, or 12-
month military service at the age of 18 years. Military service is
voluntary for women, and approximately 500 women undergo
training in the Finnish Defense Forces every year. The dates of
entry and transfer or discharge of every conscript in the Finnish
Defense forces are registered. These dates formed the basis for
calculating the total time at risk, which was 102,516 personyears
during 1998 to 2004 within the service area of our hospital.
This was calculated by registering the dates of entry and transfer
or discharge of every conscript in the service area of the hospital.
The Finnish Defense Forces updates a conscript training register
that contains training and background information on all
Finnish conscripts within the service area of our hospital (n _
152,095 from 1998–2004). We obtained the background variables
such as service data and physical fitness from the conscript
training register of the Finnish Defense Forces to describe the
conscripts. The data included the age, gender, height, weight, and
aerobic fitness as measured using a running test with 12-minute
duration. We also obtained measures of muscle strength (distance
of horizontal jump, number of sit-ups, push-ups, pull-ups, and
back-lifts) to calculate a physical fitness score. The aerobic and
physical fitness information was measured during the first weeks
of service. Six patients with confirmed HNPP or polyneuropathy,
one patient with a tumor, and one patient with previous
plexus compression were excluded from the analysis because
these conditions are known risk factors of brachial plexus palsy.
A 10-digit social security number is assigned to every person
living in Finland. After approval by the appropriate authorities
and the ethical committee, it may be used in scientific research.