Case report

Diajukan Oleh :

Rahmad Setya Budi

(J 500 050 043)
Pembimbing :

dr. Bambang Wuriatmodjo, SpPD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2011

Nama : Bp. Hadi Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Alamat : gaum 5/2, tasikmadu Pekerjaan : wiraswasta Agama : Islam Tanggal masuk RS : 02 Desember 2011 jam 08.13 WIB No.RM : 1935xx

Keluhan Utama Sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang Sesak nafas dirasakan kambuh-kambuhan, sesak nafas mulai sering dirasakan pertama kali sekitar 2 bulan SMRS. Pasien sempat dirawat di RS dan diizinkan pulang setelah membaiknamun setelah itu dirasa kambuhkambuhan dan dirasa memberat dan sangat menggangu serta tidak kunjung membaik walau sudah beristirahat dalam 15 hari terakhir SMRS.

Sesak nafas dirasakan kambuhkambuhan terkadang saat pagi dan sore, sesak bisa didapat kapan saja baik saat istirahat ataupun hanya dengan beraktivitas seperti berjalan kurang dari 50 meter. Sesak sering kali dirasa berkurang dengan posisi setengah duduk ataupun dengan posisi miring kekiri dan kekanan. Sesak nafas juga sering kali didapatkan sesaat sesudah pasien berbaring , pasien juga mengaku

. Nyeri (+) dirasakan didaerah ulu hati, tidak menjalar durasi _+ 1jam, tidak membaik dengan perubahan posisi, seperti ditusuk-tusuk pertama kali sejak 1 bulan terakhir. Kedua kaki dirasakan sering membengkak bila pasien kecapaian setelah beraktifitas, bengkak pertama kali didapat 1 bulan yll, bengkak dirasa berkurang bila beristirahat dan posisi kaki ditinggikan. Perut dirasa mbesesek dan membesar dalam 2 bulan terakhir.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan serupa : (+) 2 bulan yllpasien dirawat di RSUD krakel.membaikpasien diizinkan pulang dan berobat jalan Riwayat hipertensi : (+) Riwayat asma : disangkal Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Pribadi Merokok : (+) 5 tahun yll, selama 10 tahun @10 batang /hari Minum-minuman beralkohol : disangkal Riwayat Keluarga Riwayat atopi : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Status generalis

Vital Sign

Compos mentis, Lemah, tampak sesak, gizi :cukup Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu GCS : : : : 160/100 mmHg 86 x/menit 26x/menit 37,5 0C : E3 V4 M5

Kepala Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-) Pupil miosis Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-) Pembesaran thyroid (-) Distensi vena leher (-) Peningkatan JVP (+) (5+4)

Thorax

Paru-paru
Bentuk dada normal, gerak dada simetris, retraksi subcosta (+), ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)
Fremitus (+) sama Perkusi : sonor Auskultasi
Palpasi Inspeksi

Suara dasar bronchovesikuler

Suara Tambahan Ronkhi basah kasar (+/+) Wheezing (-/-)

Jantung

Jantung
Inspeksi Ictus cordis terlihat di SIC 5 mid axillaris anterior, Palpasi Ictus cordis kuat angkat, teraba di SIC V linea mid axillaris anterior Perkusi Redup Auskultasi Bunyi jantung I-II irreguler, Bj I terdengar lebih kuat diseluruh lapang jantung, bising jantung (-)

Abdomen Inspeksi
Bentuk simetris, distensi (+), darm contour (-), darm steifung (-), luka bekas operasi (-)

Auskultasi
Peristaltik usus normal

Perkusi
Pekak beralih (+) undulasi (+)

Palpasi
Abdomen teraba supel, nyeri tekan (-), hepar-lien sulit dinilai

Ekstremitas Edema (+), luka (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah : Hemoglobin : 15,3 gr/dL Eritrosit : 5,21 x 106 uL Hematokrit : 42,3 % Leukosit : 8.200 uL Trombosit : 163.000 Ul MCV : 75,0 MCH : 26,6 MCHC : 35,8 Urea : 52,7 mg/dl Creatinin : 1,85 mg/dl SGOT : 25,1 U/L SGPT : 28,0 U/L GDS : 132 mg/dl

Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien CM, lemah, vital sign didapatkan TD : 160/100 mmHg, Nadi : 86 x/mnt irreguler, RR : 26 x/mnt, Suhu : 37,5 C. Dari pemeriksaan fisik didapat kenaikan tekanan Vena jugulare. ictus cordis melebar di SIC 5 midAxillaris anterior, bising jantung tidak ditemukan. Paru ditemukan suara dasar bronchovesikulaer dan terdapat rhonki basah kasar diseluruh lapang paru, Pemeriksaan abdomen didapatkan asites

ASSESMENT / DIAGNOSA KERJA Fungsional : Decompesatio Cordis Kanan dan kiri Anatomi : LVH Etiologi : Hipertensi Derajat : Nyha 4

PLANNING

Planing diagnostik
EKG, Foto Ro Thorax

Planing medikasi
KU, TTV,

Planing edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit, komplikasi, pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan.

PILIHAN TERAPI Bed rest total duduk O2 2-3L Infuse RL 12 tpm Furosemid 1 amp /12 jam Aspar K 1x1 tab ISDN 3x1 tab Aspilet 2x1 tab Captopril 12.5 mg 3x1 Digoxin tab 3x1

perut senep, mbesesek dan terasa penuh, sesak, mual(+), kaki

bengkak (+), BAK (+) lancar

TD: 130/90 mmhg, nadi : 84x/mnt irreguler, respirasi : 26x/mnt, suhu : 36,0C, GCS : 15

Thorax : retraksi (+) subcostal, SD bronchovesikular, Rh+/+

abdomen : Asites (+) LP: 43 cm Ext : oedem (+)

A P

Decompensatio cordis Nyha 4 monitor KU, TTV, terapi lanjut

perut senep, mbesesek dan terasa penuh, sesak, mual(+), kaki bengkak (+), BAK (+) lancar TD: 120/80 mmhg, nadi : 84x/mnt irreguler, respirasi : 26x/mnt, suhu : 36,0C, GCS : 15 Thorax : retraksi (+) subcostal, SD bronchovesikular, Rh+/+ abdomen : Asites (+) LP: 43 cm Ext : oedem (+) Decompensatio cordis Nyha 4 monitor KU, TTV, terapi dari lanjut ,

A P

S -

perut senep, mbesesek dan terasa penuh, sesak nafas berkurang, kaki bengkak (+), BAK (+) lancer DC TD: 120/80 mmhg, nadi : 84x/mnt irreguler, respirasi : 24x/mnt, suhu : 36,0C, GCS : 15 Thorax : retraksi (+) subcostal, SD bronchovesikular, Rh+/+ abdomen : Asites (+) LP: 41 cm Ext : oedem (+) Decompensatio cordis Nyha 4 monitor KU, TTV, terapi dari lanjut ,

A P

S -

perut senep, mbesesek dan terasa penuh, sesak nafas berkurang, kaki bengkak (+), BAK (+) lancer DC TD: 110/80 mmhg, nadi : 70x/mnt irreguler, respirasi : 24x/mnt, suhu : 36,0C, GCS : 15 Thorax : retraksi (+) subcostal, SD bronchovesikular, Rh+/+ abdomen : Asites (+) LP: 41 cm Ext : oedem (+) Decompensatio cordis Nyha 4 monitor KU, TTV, terapi dari lanjut ,

A P

S -

perut senep, mbesesek dan terasa penuh, sesak nafas

berkurang, kaki bengkak (+), BAK (+) lancer DC TD: 130/80 mmhg, nadi : 84x/mnt irreguler,

O A P

respirasi : 24x/mnt, suhu : 36,0C, GCS : 15

Thorax : retraksi (+) subcostal, SD bronchovesikular, Rh+/+ abdomen : Asites (+) LP: 41 cm Ext : oedem (+) Decompensatio cordis Nyha 4 monitor KU, TTV, terapi dari lanjut ,

S O

perut senep, mbesesek dan terasa penuh, sesak,

mual(+), kaki bengkak (+), BAK (+) lancar

TD: 120/80 mmhg, nadi : 84x/mnt irreguler, respirasi : 26x/mnt, suhu : 36,0C, GCS : 15

Thorax : retraksi (+) subcostal, SD bronchovesikular,

Rh+/+

A P

abdomen : Asites (+) LP: 41 cm Ext : oedem (+) Decompensatio cordis Nyha 4 monitor KU, TTV, terapi dari lanjut ,

S -

perut senep, mbesesek dan terasa penuh, sesak, mual(+), kaki

bengkak (+), BAK (+) lancar TD: 120/80 mmhg, nadi : 84x/mnt irreguler,

O A P

respirasi : 23x/mnt, suhu : 36,0C, GCS : 15

Thorax : retraksi (+) intercostal, SD bronchovesikular, Rh+/+ abdomen : Asites (+) LP:40 cm Ext : oedem (+) Decompensatio cordis Nyha 4 monitor KU, TTV, terapi dari lanjut ,

S -

perut senep, mbesesek dan terasa penuh berkurang,

sesak(-), mual(+), kaki bengkak (+), BAK (+) lancar TD: 120/80 mmhg, nadi : 84x/mnt irreguler,

O -

respirasi : 26x/mnt, suhu : 36,0C, GCS : 15

Thorax : retraksi (+) intercostal, SD bronchovesikular, Rh+/+

A P

abdomen : Asites (+) LP:39 cm Ext : oedem (+) Decompensatio cordis Nyha 4 BLPL ,