LAMPIRAN B1

Gred DGA32 (KUP) Gred DGA34 (KUP) Gred DGA38 (KUP) Gred DG44 (KUP) Gred DG44 SR (KUP) Gred DG48 (KUP) Gred DG48 SR (KUP) Gred DG52 (KUP) Gred DG54 (KUP) Gred Khas C (KUP) Sila tandakan () gred yang dipohon

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN GURU CEMERLANG (GC)/ PENSYARAH CEMERLANG (PC)
Ketua Jabatan (Pengarah Institusi/ Pengetua/ Guru Besar) tempat pemohon bertugas hendaklah memastikan pemohon mematuhi arahan berikut: Arahan: 1. Borang permohonan ini hendaklah diisi dengan betul, tepat dan lengkap dalam satu salinan. 2. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah mendapat pengesahan Ketua Jabatan (Pengarah Institusi/ Pengetua/ Guru Besar). 3. Semua salinan dokumen sokongan yang dilampirkan mestilah disahkan. 4. Pemohon dari sekolah hendaklah mengemukakan permohonan melalui Pengetua/ Guru Besar masing-masing. Pengetua/ Guru Besar hendaklah menghantar permohonan yang layak kepada JNJK Negeri (Lampiran E). 5. Pemohon dari Institut Aminuddin Baki (IAB), Kolej Matrikulasi (KM) dan English Language Teaching Centre (ELTC) hendaklah mengemukakan permohonan melalui Pengarah Institusi masing-masing. 6. Pengarah Institusi hendaklah menghantar permohonan yang layak kepada Pengarah Bahagian masing-masing untuk dipanjangkan kepada Ketua Nazir, JNJK, Putrajaya. 7. Tarikh tutup permohonan pada hari Jumaat, 25 Mei 2012.

SENARAI SEMAK SALINAN DOKUMEN

Nama Pemohon Tempat Bertugas

: .. : ..

Bil. 1 2 Kad Pengenalan

Salinan Dokumen yang Perlu Dilampirkan

Tandakan
()

Surat pelantikan pertama skim perkhidmatan pendidikan ke Gred DGA29 dan/atau DG41 atau setara Surat Pengesahan Jawatan ke Gred DGA29 dan/atau DG41 atau setara Surat kenaikan pangkat ke Gred DGA32/ DGA34/ DG44/ DG48/ DG52/ DG54 yang dikeluarkan oleh Lembaga Kenaikan Pangkat Perkhidmatan Pelajaran (LKPPP) Kelulusan akademik Kelulusan ikhtisas Kenyataan oleh Ketua Jabatan (seperti di Lampiran C) Kenyataan Perkhidmatan terkini Surat Akuan Pinjaman Pendidikan Institusi/ Tabung Pendidikan (seperti di Lampiran D) Borang Tapisan Keutuhan SPRM (seperti di Lampiran T1) Jadual Waktu Mengajar (bagi tahun 2009, 2010, 2011 dan terkini) Sijil, surat penghargaan dan lain-lain dokumen sokongan

3 4

5 6 7 8 9 10 11 12

MAKLUMAT PERIBADI DAN PERKHIDMATAN

PERINGATAN a. Bagi pilihan bertanda ( * ) potong yang tidak berkenaan. b. Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, sila kepilkan helaian tambahan.

Gambar

1. 2.

Mata Pelajaran/ Bidang Kepakaran dipohon: _______________________ Nama (dalam huruf besar seperti dalam kad pengenalan) __________________________________________________________

3. 4. 6. 7. 8.

No. Kad Pengenalan (Baharu): ___________________________________ Tarikh Lahir: ___________________ Keturunan: __________________ Umur pada 1 Januari 2012 : Tempat kediaman: a. Alamat Rumah: ________ tahun ________ bulan 5. Jantina: *Lelaki / Perempuan

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ b. 9. No. Telefon: ______________ c. No. Tel. Bimbit: ____________

Tempat Bertugas Sekarang: a. Nama dan Alamat:

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ b. c. e. 10. Kod Sekolah: _______________________ No. Telefon: _______________ d. No. Faks: _______________

Alamat e-mel: __________________________

No. Fail Perkhidmatan (JPN/Bahagian): _____________________________

11.

a. Gelaran Jawatan Sekarang: ____________________ b. Sekiranya Guru/ Pensyarah Cemerlang, sila nyatakan: i. ii. Tarikh Lantikan: __________________________ Mata Pelajaran/ Bidang: ___________________

12.

Tarikh Lantikan Pertama dalam Skim Perkhidmatan Sekarang (DGA29/ DG41): ________________ Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan Sekarang (DGA29/ DG41): ________________ Sekiranya Ex-PPPLD, sila nyatakan: i. ii. Tarikh Lantikan PPPLD: __________________________ Mata Pelajaran diajar semasa menjadi PPPLD: _________________

13.

14.

15. 16. 17.

Gred Terkini: __________________ (Hakiki/ KUP) Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Terkini: ________________ Pengisytiharan Harta terkini a. b. Tarikh lulus : _________________ No. Rujukan Surat Kelulusan : _____________________________

18. 19.

Tindakan Tatatertib: *Ada / Tiada. Kelulusan Akademik dan Ikhtisas (mulakan dengan kelulusan tertinggi)
Bil. 1 2 3 4 Kelulusan Pengkhususan Institusi Tahun

20.

Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang dipohon sehingga tarikh permohonan: _________ tahun ______ bulan Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang yang dipohon bagi tahun 2009, 2010, 2011 dan 2012
Mata Pelajaran / Bidang Waktu Mengajar Seminggu* Tingkatan/ Tahun* Jumlah Bilangan* Jam*

21.

Tahun

Institusi

2009

2010

2011

2012

*Sekiranya berkaitan 22. Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan

Bil. 1 2 3 4 5 6 Nama Sekolah/ Institusi Tarikh Gred Jawatan Mata Pelajaran/ Bidang

23.

Tugas dan sumbangan berkaitan mata pelajaran/ bidang kepakaran yang dipohon bagi tahun 2009, 2010 dan 2011 a.
Bil. 1 2 3 4 5

Peringkat Sekolah/ Institusi

Tugas/ Sumbangan Tarikh Penganjur

b.
Bil. 1 2 3 4 5

Peringkat Daerah/ Negeri

Tugas/ Sumbangan Tarikh Penganjur

c.
Bil. 1 2 3 4 5

Peringkat Kebangsaan/ Antarabangsa

Tugas / Sumbangan Tarikh Penganjur

24.

Program/ Latihan berkaitan mata pelajaran/ bidang kepakaran yang dihadiri bagi tahun 2009, 2010 dan 2011
Bil. 1 2 3 4 5 Program Latihan Tarikh Penganjur

25.

Kajian, kertas kerja dan penulisan profesional yang telah dihasilkan bagi tahun 2009, 2010 dan 2011
Bil. 1 2 3 4 5 6 7 Tajuk Tahun

26.

Anugerah/ Penghargaan/ Sijil Kepujian yang telah diterima bagi tahun 2009, 2010 dan 2011
Bil. 1 2 3 4 5 6 Nama Peringkat Tahun

27.

Inovasi berkaitan mata pelajaran/ bidang kepakaran yang telah dihasilkan bagi tahun 2009, 2010 dan 2011 (huraikan).

28.

Huraikan perkara-perkara berikut dalam bentuk esei: a. Usaha anda bagi meningkatkan tahap profesionalisme dalam pengajaran dan pembelajaran mata pelajaran/bidang yang dipohon. b. Harapan dan wawasan anda sebagai seorang Guru/ Pensyarah Cemerlang.

Nota: Calon diingatkan bahawa kedua-dua esei akan dinilai berdasarkan tatabahasa, laras bahasa dan isi yang menepati tajuk. BIL 1. 2. 3. GRED JAWATAN YANG DIPOHON DGA32, DGA34, DGA38, DG44 DG48, DG52, DG54 KHAS C PATAH PERKATAAN 500 750 1000

PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Tandatangan: (Nama: ) Tarikh :

PERAKUAN KETUA JABATAN (PENGARAH INSTITUSI/ PENGETUA/ GURU BESAR)

(sila nyatakan kekuatan pemohon)

PENGESAHAN KETUA JABATAN (PENGARAH INSTITUSI/ PENGETUA/ GURU BESAR) Sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar. Tandatangan

............................................................... (Nama: ) Cop Jawatan :

Tarikh : ..........................

10