CEDERA KEPALA

Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.B.

Identitas Pasien
Nama : Tn M. G Jenis kelamin : laki laki Umur : 32 th Pekerjaan : swasta Alamat : kaligawe Suku : Jawa Agama : islam Tanggal masuk RS : 30 Maret 2013

Anamnesa ( Alloanamnesa)
Tanggal pemeriksaan : 30 Maret 2013
Keluhan utama : Nyeri kepala hebat Keluhan tambahan : mual

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kota semarang dengan

keluhan nyeri kepala hebat disertai mual dan muntah. 2 jam SMRS pasien mengendarai sepeda motor dan mengalami KLL dengan bagian kanan kepala pasien terbentur ke aspal. Pasien sudah memakai helm namun terlepas. Setelah jatuh pasien tidak sadar dan sempat dibawa ke RS pelita, disana pasien hanya dirawat luka kemudian pasien dirujuk ke RSUD Kota semarang.

Lanjutan..
Saat datang ke IGD pasien sudah dalam keadaan tidak

sadar. Pasien mengeluh nyeri kepala hebat disertai mual dan muntah. Pasien juga sering merancu dan mengeluh nyeri di bagian bahu kanan dan sakit jika menggerakan tangan kanan.

Riwayat penyakit Dahulu

Alergi
DM HT

Asma

Riwayat penyakit keluarga

Alergi
DM HT

Asma

Status Internus
Pemeriksaan tanggal : 30 Maret 2013

Keadaan Umum Kesadaran : GCS E:3 V:4 M: 5 Status Gizi : BB: 78kg, TB: 172 cm, IMT: 26,37 (baik) TD : 130/80 mmHg Nadi : 80x/m Pernapasan : 18x/m Suhu : 36,8

Status internus
Kepala

: meshocephal, tampal Vulnus laseratum panjang 3 cm di regio temporal dekstra,

hematome (d: 5 battle

cm) Telinga

: keluar darah dari tlinga kanan, LCS (+), sign (-/-) Mata : CA-/-, SI -/-, pupil isokor diamater 3 mm, Racoon Eyes (-/-) Hidung : keluar darah dari lubang hidung, LCS (-) Mulut : darah (-), gigi yang terlepas (-) Leher : simetris, hematome (-), distensi vena jugularis (-)

Status Internus
Thorax :

cor Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat Perkusi batas jantung atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra batas pinggang jantung : ICS 3 linea parasterbalis sinistra batas kanan jantung : ICS 6 linea parasternalis dextra batas kiri jantung : ICS 6 linea midclavicula sinistra 23 ke arah medial

 Pulmo

Inspeksi : simetris hemithorax dextra dan sinistra, jejas (-), sucking chest wound (-) pergerakan nafas normal tidak ada yang tertinggal palpasi : nyeri tekan (-), deviasi trachea (-), sterm fremitus normal auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

 Abdomen

Inspeksi : tampak datar, jejas (-) auskultasi : bunyi usus (+) normal 10x per menit Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan (-) di seluruh lapang abdomen, defans muskuler (-) Hepar : tidak terlihat pembesaran, liver span 9 cm, tidak teraba pembesar.

Ginjal

: Pemeriksaan Ballottement (-), Nyeri ketok CVA -/Lien : Pemeriksaan Schuffner tidak terdapat pembesaran Kandung kemih : Tidak teraba membesar dengan penekanan di Suprasimfisis

Status Neurologis
GCS E:3 V:4 M: 5 Reflek Pupil (+) isokor dextra & sinistra D: 3mm Reflek Fisiologis Sup N/N, Inf N/N Reflek Patologis Sup -/-, Inf +/-

Status Lokalis
Regio temporalis dextra:

I : tampak VL panjang 3 cm, Hematome diamater 6 cm.

Px telinga : darah keluar dari telinga kanan, LCS (+), battle sign (-) Regio clavicula dekstra

Look : deformitas (+), sweeling (+), tenting (+) Feel : nyeri tekan setempat (+) Move : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+)

Pemeriksaan penunjang
CT Scan Kepala

Gambaran lesi hiperdens di lobus termporal sinistra Kesan : ICH, diffuse axonal injury grade II

 X foto Clavicula

Gambaran Fraktur Clavicula dextra 1/3 medial

Laboratorium

Hemoglobin : 14,2 gr/dl Hematokrit : 42,9 % Leukosit : 13.000/ ul Trombosit : 236.000/ul Gula darah Puasa : 130mg/dl Ureum : 21 mg/dl Creatinin : 0,8 mg/dl SGOT : 46 U/L SGPT : 78 U/L HbsAg : negatif Widal Salmonema typi : 1/80 Paratypi : 1/160

Resume
Telah diperiksa seorang Tn MG 32 post

KLL dengan keluhan nyeri kepala hebat. Pasien mengalami benturan di bagian kepala. Setelah benturan pasien tak sadar. Sampai di IGD RSUD Kota semarang pasien tak sadar.

Status Lokalis
Regio temporalis dextra:

I : tampak VL panjang 3 cm, Hematome diamater 6 cm.

Px telinga : darah keluar dari telinga kanan, LCS (+), battle sign (-)

Regio clavicula dekstra

Look Feel Move

: deformitas (+), sweeling (+), tenting (+) : nyeri tekan setempat (+) : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+)

Diagnosis
Fraktu Basis Cranii fosa media sinistra
Intra Cerebral hemoragic CKS, Diffuse Axonal Injuru grade II

Fraktur Clavicula dextra

Penatalaksanaan
Stabilisasi Pasien A : bebaskan Airway dan lindungi C-Spine B : Breathing, berikan oksigen fask mask dengan kecepatan 6-8lt/menit C : Circulation, jaga kondisi pasien agar tetap dalam

keadaan normovolemia dengan memberikan cairan cristaloid 20 tpm dan pasang cateter urine untuk menilai keberhasilan resusitasi. D : Evaluasi kesadaran dan defisit neurologis (GCS, reflek pupil) E : Exposure, buka seluruh baju pasien inspeksi apakah ada jejas atau trauma di bagian tubuh yang lain, berikan selimut dan cegah hipotermi.

Terapi farmakologis : Inj manitol 3 x 175cc Inj oendanchentron 3 x 4 mg Inj phenitoin 1 x 200 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Inj ceftriakson 1 x 2g Inj asam traneksamat 3 x 500mg Inj Vit. K Inj. Vit C Per oral : Piracetam 1x400mg Citicholin 1x400mg Natrium Diclofenac 3x50mg Amoxicilin 3x500mg Edukasi : bangunkan tiap 2 jam

 Penanganan fraktur clavicula

konsul Bedah Orthopedi ORIF + Plating clavicula dextra

Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam