MACRLIDOS Y LINCOSNIDOS

acrlidos y lincosnidos son dos grupos de antibiticos de estructura qumica diferente pero con muchas similitudes en su accin. Son antibiticos bacteriostticos (bactericidas a dosis altas) que se unen a la fraccin ribosmica 50S impidiendo la sntesis de protenas bacterianas. El espectro antibacteriano se parece mucho al de la bencilpenicilina, es decir, son activos frente a gram+, aunque hay algunos gram-negativos sensibles. Aqu se marca una diferencia entre los grupos porque los macrlidos son ms activos frente a Neisseria, Haemophilus y Bordetella pertussis, mientras que los lincosnidos son eficaces sobre Bacteroide fragilis y otros anaerobios. Hay resistencia cruzada, al menos parcial. Las bacterias resistentes a eritromicina pueden ser sensibles a otro macrlido o a clindamicina, pero las que muestran resistencia a macrlidos alternativos o a la clindamicina por lo general son refractarias a eritromicina. MACROLIDOS La eritromicina fue el primer macrlido descubierto, es el ms utilizado y el que sirve de patrn para comparar a los dems. Los inconvenientes de la eritromicina son la necesidad de cuatro tomas al da, y la rpida inactivacin en el medio cido del estmago. La forma tradicional de resolver este ultimo problema es administrarla en forma de steres y sales, menos susceptibles de ataque por el cido. El estearato y el etilsuccinato son parcialmente sensibles a la inactivacin cida y es conveniente administrarlos al menos una hora antes de las comidas para conseguir mejor absorcin. El estolato es mucho ms resistente a la inactivacin y su accin es independiente del contenido gstrico, pero tiene el inconveniente de producir en raros casos ictericia colesttica reversible (ver recuadro de Advertencia). El desarrollo de los macrlidos se ha orientado a conseguir derivados con mejor estabilidad en medio cido, mejor farmacocintica, mejor tolerancia gstrica y naturalmente mayor espectro y actividad antibacteriana. El resultado no ha sido particularmente satisfactorio. Los sucesivos macrlidos han mejorado parcialmente la farmacocintica de la eritromicina pero la accin antibacteriana sigue siendo muy parecida. Slo recientemente han aparecido diferencias dignas de mencin. La tabla I recoge los macrlidos comercializados en Espaa, clasificados por su pauta posolgica, que posiblemente sea el criterio de seleccin ms importante. TABLA I. MACROLIDOS COMERCIALIZADOS EN ESPAA
MEDICAMENTO Eritromicina Josamicina Espiramicina Acetilespiramicina Midecamicina Roxitromicina Clritromicina Azitromicina Diritromicina TOMAS AL DIA (Va oral) 3-4 3-4 3-4 3-4 2-3 2 2 1 1

Si hubiese que buscar un sustituto general a la eritromicina, la claritromicina sera posiblemente la mejor eleccin. Bien documentada, con dos tomas diarias, estable en medio cido, relativamente buena tolerancia gstrica, accin antibitica igual o superior a la eritromicina en

casi tods las especies sensibles a macrlidos y con actividad en grmenes que usualmente responden mal a aquella. Con todo, las mejoras sobre la eritromicina bajo el punto de vista prctico son bastante escasas. La azitromicina es algo menos activa que las dems frente a gram+, pero tiene mayor actividad que otros macrlidos frente a H. influenzae* . Es tambin un antibitico a considerar en infecciones por Chlamydia. Gracias a su actividad ante el germen y al alto grado de penetracin y permanencia en los tejidos, es posible tratar casos de uretritis/cervicitis con dosis nica de 1 g de azitromicina. Usos de los macrlidos Los macrlidos, especialmente la eritromicina, se han considerado tradicionalmente la medicacin alternativa a Penicilinas en infecciones por gram+. La casi ausencia de efectos secundarios importantes y el mecanismo de accin diferente les convierte en antibiticos valiosos en casos resistentes a penicilinas o en pacientes alrgicos a las mismas. Otros casos donde se consideran de eleccin: Pneumona atpica (por Mycoplasma). Pneumona por Legionella. Tosferina (incluyendo profilaxis). Difteria (incluyendo tratamiento de portadores). Infecciones por Chlamydia trachomatis, especialmente nios. Gastroenteritis por Campylobacter jejuni. Eritrasma (infeccin drmica por Corynebacterium minutissimum). Usos especiales: Terapia de erradicacin de Helicobacter pylori: La claritromicina forma parte de los regmenes de erradicacin de H. pylori en lcera gastroduodenal (ver introduccin al grupo A02B). Toxoplasmosis: Suele usarse la espiramicina. Los nuevos macrlidos (azitromicina, claritromicina) parecen ser eficaces tambin. Infecciones por Mycobacterium avium: claritromicina es ahora uno de los componentes fundamentales en los tratamientos combinados de esta importante complicacin del SIDA.
ICTERICIA COLESTATICA POR MACROLIDOS La incidencia de efectos secundarios de los macrlidos es muy baja, pero ocasionalmente se produce un cuadro iatrognico de ictericia colesttica, que suele comenzar a los 10-20 das de tratamiento, aunque aparece antes en pacientes que haban sido previamente tratados con eritromicina estolato. Inicialmente suele presentarse nusea, vmitos y dolores abdominales que se asemejan a los de colecistitis aguda. Poco despus aparece la ictericia, que puede ir acompaada de fiebre, eosinofilia, leucocitosis y aumento de transaminasas. El cuadro se resuelve a los pocos das de cesar el tratamiento y se piensa que es debido a hipersensibilidad. Se suele relacionar con el estolato de eritromicina, por ser un medicamento muy usado. Otros steres de la eritromicina producen la reaccin con menor frecuencia.

LINCOSANIDOS Hay dos comercializados: Clindamicina y lincomicina. La clindamicina tiene mejor absorcin oral, mayor eficacia y menos efectos adversos que la lincomicina, y es claramente el medicamento de eleccin. De todas formas, pese a ser medicamentos muy usados en Espaa, la mayora de los autores consideran que estos antibiticos no tienen demasiada aplicacin, por ser su espectro
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La claritromicina en s misma es poco activa frente a H. influenzae, pero su metabolito principal (14-hidroxiclaritromicina) es mucho ms activo, y por consiguiente, el tratamiento consigue buenos resultados frente al germen.

superponible al de los macrlidos y otros frmacos que no tienen riesgo de colitis pseudomembranosa (ver recuadro de Advertencia). Su inters principal reside en la profilaxis y tratamiento de infecciones por anaerobios, especialmente Bacteroides fragilis. De todas formas, ver en TRATAMIENTOS ANTIINFECCIOSOS RECOMENDADOS otras aplicaciones de la clindamicina.
COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA POR LINCOSANIDOS

La colitis pseudomembranosa es una complicacin rara de los tratamientos antibiticos. Se suele asociar a los Lincosnidos, pero se produce tambin con Ampicilinas o Cefalosporinas. Comienza como un diarrea acuosa entre el cuarto y el noveno da del inicio del tratamiento, con dolores espsticos abdominales, fiebre y leucocitosis. Aparecen sangre y mucus en las heces. La sigmoidoscopa muestra lesiones de tipo pseudomembranoso en la mucosa del colon o del recto. La diarrea suele cesar espontneamente a las 1-2 semanas de suspenden el tratamiento, pero hay casos de colitis persistente, que pueden llegar a ser mortales. Estos cuadros graves ocurren por lo general cuando se contina el antibitico en presencia de la diarrea, o en los casos en que la colitis comienza despus de acabar el tratamiento (desde las dos semanas, a veces hasta diez semanas despus). El pronstico de la colitis pseudomembranosa ha mejorado mucho con el descubrimiento de que es debida a una superinfeccin por Clostridium difficile. Ello ha permitido mejorar los mtodos diagnsticos (ELISA) y establecer tratamiento especfico. El tratamiento de eleccin es la vancomicina por va oral (125 a 500 mg cada 6 horas durante 5-10 das). Una alternativa es el metronidazol (500 mg tres veces al da, va oral). Las resinas aninicas colestipol o colestiramina (4 g tres veces al da) son tambin tiles por absorber la enterotoxina.