PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU DINAS PENDIDIKAN SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nama Tempat dan Tgl. Lahir Agama Instansi/Unit Kerja Pangkat/Jabatan/Eselon Pendidikan Terakhir Gaji Pokok Alamat Lengkap Bahwa saya kawin syah dengan : : : : : : : : : AHMAD ZAKI ILHAMY, S. Pd.I NIP : 19861015 201001 1 005 Kotabaru, 15 Oktober 1986 Islam Dinas Pendidikan Kabupaten Kotabaru Guru S-1 Pendidikan Agama Islam Rp. 1.655.800,- x 80% = Rp. 1.324.640,Jl. H. Agussalim Gg. Delima No 50 C RT 01 RW 01, Kel. Kotabaru Tengah, Kec. Pualu Laut Utara Kab Kotabaru,72113

A. ISTERI No

Nama

Tgl. Lahir

Tgl. Nikah

Pekerjaan

Penghasilan

Keterangan

B. KELUARGA No Nama Tempat/Tgl. Lahir Nama Ayah Ibu Sekolah/Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut. Catatan : 1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Negara, dan Pejabat yang mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian keterangan yang tidak benar. 2. Bagi yang menanggung, yang suami/istrinya Pegwai Negeri Sipil/ABRI, harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat suami/isteri yang bersangkutan bekerja. 3. Bagi anak yang berusia lebih dari 21 tahun dicantumkan/dilampirkan : Nama Fakultas / Jurusan : .. Nomor Surat Keterangan: .. Tanggal : .. Mengetahui/Membenarkan, Kepala Sekolah SMPN 3 Kec. Pulau Laut Tengah Kabupaten Kotabaru Kotabaru, 15 Februari 2010 Yang Menerangkan,

SAID ISKANDAR NIP. 19660528 199203 1 007

AHMAD ZAKI ILHAMY, S. Pd. I NIP. 19861015 201001 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU DINAS PENDIDIKAN SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama Tempat dan Tgl. Lahir Agama Instansi/Unit Kerja Pangkat/Jabatan/Eselon Pendidikan Terakhir Gaji Pokok Alamat Lengkap : : : : : : : : : JUNJUNG PRATIWI, S.Pd NIP : 19890105 201001 2 005 Banjarmasin, 05 Januari 1989 Islam Dinas Pendidikan Kabupaten Kotabaru Guru Matematika S-1 Matematika Rp. 1.655.800,- x 80% = Rp. 1.324.640,Jl Gunung Mandin Kotabaru, Kec. Pualu Laut Utara Kab Kotabaru

Bahwa saya kawin syah dengan A. SUAMI No

Nama

Tgl. Lahir

Tgl. Nikah

Pekerjaan

Penghasilan

Keterangan

B. KELUARGA No Nama Tempat/Tgl. Lahir Nama Ayah Ibu Sekolah/Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut. Catatan : 4. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Negara, dan Pejabat yang mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian keterangan yang tidak benar. 5. Bagi yang menanggung, yang suami/istrinya Pegwai Negeri Sipil/ABRI, harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat suami/isteri yang bersangkutan bekerja. 6. Bagi anak yang berusia lebih dari 21 tahun dicantumkan/dilampirkan : Nama Fakultas / Jurusan : .. Nomor Surat Keterangan: .. Tanggal : .. Mengetahui/Membenarkan, Kepala Sekolah SMPN 3 Kec. Pulau Laut Tengah Kabupaten Kotabaru Kotabaru, 15 Februari 2010 Yang Menerangkan,

SAID ISKANDAR NIP. 19660528 199203 1 007

JUNJUNG PRATIWI NIP. 19890105 201001 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU DINAS PENDIDIKAN SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama Tempat dan Tgl. Lahir Agama Instansi/Unit Kerja Pangkat/Jabatan/Eselon Pendidikan Terakhir Gaji Pokok Alamat Lengkap Bahwa saya kawin syah dengan : : : : : : : -: : AHMAD ZAKI ILHAMY, S. Pd.I Kotabaru, 15 Oktober 1986 Islam Dinas Pendidikan Kabupaten Kotabaru NIP : 19861015 201001 1 005

S-1 Pendidikan Agama Islam Rp. 1.655.800,- x 80% = Rp. 1.324.640,Jl. H. Agussalim Gg. Delima No 50 C RT 01 RW 01, Kel. Kotabaru Tengah, Kec. Pualu Laut Utara Kab Kotabaru,72113

A. SUAMI No

Nama

Tgl. Lahir

Tgl. Nikah

Pekerjaan

Penghasilan

Keterangan

B. KELUARGA No Nama Tempat/Tgl. Lahir Nama Ayah Ibu Sekolah/Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut. Catatan : 7. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada keuangan Negara, dan Pejabat yang mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian keterangan yang tidak benar. 8. Bagi yang menanggung, yang suami/istrinya Pegwai Negeri Sipil/ABRI, harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat suami/isteri yang bersangkutan bekerja. 9. 10. Bagi anak yang berusia lebih dari 21 tahun dicantumkan/dilampirkan : Nama Fakultas / Jurusan : .. Nomor Surat Keterangan: .. Tanggal : .. Mengetahui/Membenarkan, Kotabaru, 2010

Kepala Sekolah SMPN 3 Kec. Pulau Laut Tengah Kabupaten Kotabaru

Yang Menerangkan,

NIP.

.. NIP