LAPORAN MINI CEX KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG

Nama Mahasiswa NIM

: Gina Maulani Mentari : 01.2908.5664

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. FM : 34 tahun : Menikah : wiraswasta : Sendangguwo Jenis kelamin : perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMK

Tanggal masuk RS: 9 Maret 2013

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 9 Maret 2013 Jam 11.00 WIB

Keluhan Utama Keluhan Tambahan Onset Kualitas

: Demam :. : demam sejak 4 hari SMRS : Demam naik turun dirasakan hampir sepanjang hari, demam meningkat terutama pada malam hari

Kuantitas

Demam yang dialami pasien dirasakan sangat mengganggu aktivitas

pasien, pada saat malam hari pasien tidak bisa tidur. Faktor memperberat : jika beraktivitas Factor memperingan : berkurang setelah minum obat Kronologis : Demam dirasakan pasien timbul pada saat pulang dari pabrik, awalnya demam tidak begitu tinggi, namun pada malam harinya demam dirasakan semakin tinggi. Kemudian pasien minum obat penurun panas namun tidak ada perbaikan, demam hanya turun sebentar, kemudian naik lagi. 2 hari

SMRS pasien sempat muntah 1 kali, berisi makanan yang dimakan, tidak terdapat darah.

Keluhan Lain

: Nyeri kepala, mual, muntah, nyeri daerah ulu hati.

Riwayat penyakit dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya Hipertensi (-), DM (-)

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien HT (-), DM (-)

Objective : a. Ku/kes : TSS/CM b. Mata : Ca -/- Si -/c. Thorak : Cor S1S2 reg, M(-) G(-) Pulmo : SN.Vesikuler rh -/- Wh -/-

d. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : datar : BU (+) N : timpani : NT (+) daerah epigastrium

e. Ekstremitas OE (-) AD (-)

f. Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu : 120/80 : 64x/menit : 37,9c

RR

: 24x/menit

g. Laboratorium Hb Ht Leu : 11,4 g/dL : 36,1 g/dL : 6600/uL : 316.000/uL

Trombosit

Widal : O = 1/80. H= negatif

Dx. Kerja Demam Tifoid Plan Chloramfenikol 3x500 mg Parasetamol 3x500 mg Prenatin Plus 1x1