Prevencin, diagnstico y tratamiento tratam iento de la infeccin infeccin de vas urinarias urinarias no complicada en menores de 18 aos en el primero y segundo

niveles niveles de atencin

CIE 10 N 39 Otros trastornos del sistema urinario, N39.0 Infeccin de vas urinarias sitio no especificado GPC Prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin de vas urinarias no complicada en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de atencin
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Definicin La infeccin de vas urinarias no complicada en menores de 18 aos se refiere a la presencia de signos y sntomas sugestivos de infeccin urinaria, con la identificacin microbiolgica a travs de urocultivo, sin evidencia previa de anormalidades anatmicas o fisiolgicas subyacentes del tracto urinario (incluyendo pielonefritis), que es causada por patgenos que en general son sensibles a la mayora de los agentes antimicrobianos.

Prevencin secundaria
Historia clnica Realice una historia clnica completa e identifique los factores de riesgo: Masculino menor de seis meses, en no circuncidados, con mala higiene, menor de un ao. Femenino, particularmente menores de un ao; Ser nio menor de tres meses o nia mayor de tres meses. Antecedentes de desnutricin y lactancia artificial. No hay evidencia que muestre asociacin entre raza, grupo sanguneo, susceptibilidad familiar. Exploracin fsica Fiebre mayor o igual a 39C se asocia con una mayor probabilidad de IVU en menores de tres aos sin foco infeccioso evidente.

Diagnstico Los mtodos para la evaluacin de un paciente de tres a 36 meses de edad con sospecha de IVU incluyen: anlisis de orina con tira reactiva, microscopa de muestra de orina y urocultivo. Al confirmarse el diagnstico de IVU se requieren estudios de imagen: ultrasonido renal y vesical, uretrocistograma miccional y gamagrama renal.

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Estudios de laboratorio En nios de bajo riesgo en los que no se requiere un diagnstico o tratamiento inmediato, est justificado el empleo de tcnicas no estriles, como la bolsa adhesiva perineal, insistiendo en la tcnica adecuada. Un resultado negativo es confiable, pero el resultado positivo debe confirmarse con tcnicas estriles en segundo o tercer nivel de atencin. En los nios que requieran inicio inmediato de antibioticoterapia debe emplearse una tcnica estril (cateterismo vesical). En el nio con miccin voluntaria puede recogerse orina limpia en la mitad del chorro miccional.

Se recomienda en el proceso diagnstico de IVU efectuar tira reactiva para nitritos, estearasa leucocitaria y examen general de orina con microscopa y urocultivo. Interpretacin de resultados: Leucocituria se define > 5 leucocitos/campo en una muestra centrifugada > 10/mm3 en una muestra no centrifugada. Cuando existe un cuadro clnico sugestivo la investigacin de estearasa leucocitaria y de nitritos en orina recin emitida, es til para el estudio de la IVU, en ausencia de la observacin directa al microscopio del sedimento urinario y de urocultivo positivo. En ningn caso se debe dejar de enviar muestra para urocultivo. La interpretacin del cultivo de orina positivo depende de la tcnica de toma de la muestra: Cateterismo vesical: > 10,000 UFC/mL Chorro medio: > 100,000 UFC/mL en caso de gram negativos > 10,000 UFC/mL en caso de gram positivos y/u hongos

Estudios de imagen Realizar Ultrasonido renal y vesical a todos los menores de tres aos en su primera infeccin documentada. En edades posteriores descartar factores de riesgo antes de indicarlo: Estreimiento, inicio de vida sexual activa, control de esfnteres recientes. Gammagrama renal con DMSA Indicaciones: IVU: enfermedad severa, oliguria, masa vesical o abdominal, creatinina elevada, septicemia, falta de respuesta al tratamiento con antibiticos adecuados dentro de las 48 horas, infeccin con organismos diferentes a E. coli. IVU recurrente: dos ms episodios de pielonefritis aguda, un episodio de pielonefritis ms uno o ms episodios de cistitis, tres ms episodios de cistitis. Uretrocistograma miccional Indicaciones: Dilatacin en el ultrasonido renal Oliguria Infeccin por agente distinto a E. coli Historia familiar de reflujo vesicoureteral

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Criterios de referencia Se consideran nios de alto riesgo y requieren hospitalizacin aquella con: Ataque al estado general, deshidratacin, vmito o intolerancia a los lquidos o medicamentos va oral. Historia o caractersticas clnicas que sugieran obstruccin urinaria (oliguria, fiebre recurrente de origen incierto, diagnstico antenatal de anormalidades renales, vejiga grande, masa abdominal, anormalidades espinales, ano-rectales o genitales, retraso en el crecimiento, hipertensin arterial). Casos que requieren referencia al pediatra: Recin nacidos y lactantes menores de tres meses Nios con infeccin recurrente o resultados de imagen anormales Casos que requieren referencia al nefrlogo pediatra: Anormalidades renales bilaterales Funcin renal alterada Presin arterial elevada Proteinuria

Tratamiento
Tratamiento oral: oral: En los nios mayores de dos aos con clnica de cistitis seran tratamientos de primera eleccin amoxicilinacido clavulnico, amoxicilina, nitrofurantona, trimetroprim-sulfametoxazol. Se considerarn tratamientos alternativos en cistitis las cefalosporinas orales de primera y segunda generacin. El uso de fluoroquinolonas queda reservado a su empleo en circunstancias seleccionadas y guiado por antibiograma. Tratamiento intravenoso emprico: Se consideran tratamientos de primera eleccin: los aminoglucsidos en dosis nica diaria, cefotaxima, ceftriaxona o cefuroxima. A las 48-72 hrs. se reconsiderar el tratamiento en funcin de la evolucin, especialmente de los resultados del urocultivo y antibiograma. Fluoroquinolonas se reservarn a circunstancias seleccionadas y guiado por antibiograma. Indispensable efectuar urocultivo de control 4848- 72 hrs. hrs. despus de iniciado el antibitico.

Duracin del tratamiento En las infecciones de vas urinarias no complicadas se recomienda manejo ambulatorio durante siete das. La duracin del tratamiento de las IVU de alto riesgo o pielonefritis ser superior a siete das (7-14 das). En el nio menor de dos aos es recomendable realizar tratamientos prolongados (10-14 das), debido a que aumenta el riesgo de cicatriz.

Tratamiento sintomtico La fiebre y el dolor debern tratarse con paracetamol. Evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos. Se debern usar antiespasmdicos en pacientes con manifestaciones de irritacin vesical. Se recomienda la ingesta abundante de lquidos.

Lo ms importante en la prevencin, diagnstico diagnstico y tratamiento oportuno de la IVU es evitar el desarrollo de cicatrices renales, hipertensin arterial e insuficiencia renal crnica. 4

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Tabla 1 Signos y sntomas de IVU en nios

Recin nacido nacido Ictericia Sepsis Falla para crecer Vmito Fiebre o distermia Lactantes y preescolares preescolares Diarrea Falla para crecer Vmito Fiebre Orina ftida Dolor abdominal o de fosas renales Reinicio de incontinencia urinaria Disuria (preescolares) Urgencia miccional (preescolares) Escolares Vmito Fiebre Orina ftida Dolor abdominal o de fosas renales Incontinencia urinaria Disuria Urgencia miccional Incremento en la frecuencia

Modificado de National Guideline Clearinghouse 2008.

Tabla 2 Probabilidad de que la prueba tamiz para IVU resulte con un urocultivo positivo
Tipo de prueba Nitritos Bacterias por microscopa Leucocitos por microscopia Estearasa leucocitaria Tincin de gram Probabilidad de positividad 25 5 4 5 (rango 2-18) 19

Probabilidad mayor de 10 incrementa la certeza diagnstica Probabilidad igual a 1 es indeterminada Probabilidad menor de 0.2 descarta la posibilidad
Tomado de: evidence-based care guideline for children 12 years of age or less with first urinary tract infection. Cincinnati childrens hospital medical center. 2006

Tabla 3 Criterios para la atencin hospital aria

Requerimientos de lquidos parenterales Requerimiento de antimicrobianos parenterales por enfermedad grave Falla en la respuesta a los antimicrobianos orales En menores de 0 a 30 das En nios de 31 a 60 das identificados como de alto riesgo Familia incompetente para el manejo externo
Tomado de: evidence-based care guideline for children 12 years of age or less with first urinary tract infection. Cincinnati childrens hospital medical center. 2006

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Tabla 4 Categoras para evaluacin radiolgica del nio posterior a su primer episodio de IVU
Categora I. Ultrasonido (US) Procedimiento US renal y de vejiga Propuesta Observacin de la anatoma de riones, vejiga y urteres Evaluacin y medicin del RVU -Evaluacin y medicin del RVU -Demostracin de detalles anatmicos de la uretra , ureteros y vejiga -Diferenciacin entre pielonefritis y cistitis -Evaluacin de dao renal Observaciones - No valora reflujo vesicoureteral (RVU) - Limitacin para evaluar pielonefritis - Sugerido para nias - Proporciona detalles anatmicos -Sugerido para nias y todos los nios -Involucra radiacin ionizante -Requiere inyeccin intravenosa del radioistopo, con imagen en dos horas despus de su administracin, por 45 minutos -Generalmente requiere sedacin en menores de tres aos

II. Cistograma miccional

Cistograma radio nucletido (RNC), tambin llamado cistograma nuclear Cistouretrograma a travs de Rayos X, tambin llamada fluoroscopia Se utiliza Tecnecio 99cido dimercaptosuccinico (99mTcDMSA) o 99mTc glucoheptonato

III. Escaneo Corticorenal

Comentarios Generales El US y el cistograma pueden ser solicitados en la misma visita mdica. Cuando se efecta un cistograma en un nio con riesgo de endocarditis por defecto congnito del corazn, deben seguirse las recomendaciones de profilaxis antimicrobiana.
Modificado de National Guideline Clearinghouse, 2008.

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Tabla 5 Dsis de antimicrobianos para el tratamiento de infecciones de vas urinarias

Intravenoso Medicamento mg/kg/da Dosis/da Netilmicina 5 1 Gentamicina Amikacina Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxima 6 7.5 15 100-150 50 - 75 100 - 150 1 1 3 1-2 3 Medicamento Dosis/da Amoxicilina/Ac. 2 clavulnico Trimetroprim/ 6-10 2 sulfametoxazol (trimetroprim) Cefalexina 50-75 3-4 Cefuroxima 30 2 Nitrofurantona 57 4 Cefixima 8 1-2 Oral mg/kg/da 25 - 45

Indian Pediatric Nephrology Group Indian Academy of Pediatrics. Consensus Statement on Management of Urinary Tract Infections. Indian Pediatrics 2001; 38: 1106-1115. UTI Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for medical management of first urinary tract infection in children 12 years of age or less, www.cincinnatichildrens.org/svc/dept-div/health-policy/evbased/uti.htm, Guideline 7, pages 1-23, November, 2006.

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Abordaje diagnstico de IVU no complicada

Nio con sospecha de IVU

Seguir otro plan diagnstico

NO

Hallazgos clnicos consistentes con IVU ? (tabla 1) SI

NO

Prueba de nitritos estearasa leucocitaria

Prueba indeterminada SI Realizar microscopa piuria y bacteriuria urocultivo

NO

Prueba positiva? (Tabla 2)

SI SI

Diagnstico presuncional

Prueba positiva? SI

Requiere hospitalizacin? Tabla 3 NO Iniciar tratamiento antimicrobiano Tabla 5

Mejora ALTA SI NO Continua hospitalizado

Referir a segundo nivel

Cultivo positivo?

SI

Tratamiento especfico

Diagnstico definitivo de IVU

Tomado de: evidence-based care guideline for children 12 years of age or less with first urinary tract infection. Cincinnati childrens hospital medical center. 2006

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Recomendaciones para el estudio imagenolgico de la primera IVU

Primera infeccin de vas urinarias

Masculino : todos Nias < 36 meses Nias tres a siete aos con fiebre

Nias > tres aos sinfiebre

Ultrasonido SI Cistouretrograma O Cistograma nuclear

Considerar observacin sin imagen

SI

Paciente femenina NO

Infeccin recurrente?

NO Cistouretrograma Sospecha de pielonefritis o cicatriz renal? NO ALTA

SI Rastreo renal cortical

Tomado de: evidence-based care guideline for children 12 years of age or less with first urinary tract infection. Cincinnati childrens hospital medical center. 2006