Diagnstico y tratamiento inicial de quemaduras en menores de 18 aos en el primer nivel de atencin

CIE 10 T20-T33
Traumatismos superficiales que afectan mltiples regiones del cuerpo

GPC Diagnstico y tratamiento inicial de quemaduras en menores de 18 aos en el primer nivel de atencin
ISBN en trmite
El diagnstico y tratamiento inicial en el primer nivel de atencin del paciente quemado menor de 18 aos, es fundamental para disminuir las posibles complicaciones de las quemaduras a nivel local o sistmico, que se traducen en mayor probabilidad de morir o vivir con secuelas fsicas y psicolgicas que afectaran el entorno productivo y calidad de vida de la persona.

Definicin
La quemadura es la deshidratacin sbita del tejido generada por diferentes agentes, cuya caracterstica es la desnaturalizacin proteica, destruccin celular y abolicin de su metabolismo, provocando prdida de continuidad en la piel. Estas lesiones tienen extensin y profundidad variable y se acompaan de un complejo sndrome humoral. Las quemaduras son lesiones dolorosas que dejan secuelas fsicas, funcionales y psicolgicas. La mayora de las veces ocurren en el hogar y pueden ser prevenidas.

Historia clnica
Determinar causa y mecanismo de lesin Tiempo en que ocurri la lesin Profundidad de la lesin Estado general del paciente Presencia de co-morbilidad Intervenciones antes de su llegada Antecedentes de enfermedades y de uso de frmacos Evolucin Etiologa Las principales causas de quemaduras son lquidos calientes, el sitio ms comn es en el hogar y dentro de ellas la cocina y el bao, la edad ms frecuente de presentacin es en los menores de cinco aos. La poblacin ms afectada son las clases sociales desprotegidas en los extremos de la vida (nios y ancianos). Existen diversos agentes causales de quemaduras: por inhalacin, radiacin, electricidad, agentes fsicos o qumicos.

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ALGORITMO 1. EVALUACIN INICIAL Y MANEJO DE QUEMADURAS

PACIENTE MENOR DE 18 AOS CON QUEMADURA AGUDA

OTORGUE PRIMEROS AUXILIOS, EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LA URGENCIA Nota 1

EVALE Y REGISTRE EXTENSIN Y PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA LOCALIZACIN, MECANISMO DE LESIN Y POSIBILIDAD DE MALTRATO Nota 2

DECIDA NIVEL DE ATENCIN

EST INDICADA LA HOSPITALIZACIN?

NO

CONTINUE MANEJO EN PRIMER NIVEL O CONTINUE CON ALGORITMO 2 EN RELACIN A EVALUACIN Y MANEJO DE QUEMADURAS

SI

REQUIERE UNIDAD ESPECIALIZADA EN QUEMADURAS?

NO

REFERIR AL HOSPITAL MAS CERCANO

SI

ESTABLE COMO PARA TOLERAR TRASLADO?

NO

SI

REFERIR DE INMEDIATO AL CENTRO DE QUEMADOS

Adaptado de New Zealand Guidelines group. Management of burns and scalds in primary care, June, 2007

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Nota 1 para el algoritmo 1 Manejo Inicial (Primeros Auxilios) Asegurar la escena al acercarse al paciente para brindar seguridad a quien esta otorgando la atencin inicial Si el paciente est en llamas, cubrirlo con una manta y hacerlo rodar. En caso de quemadura por electricidad, desconectar la corriente y despus separar a la persona de la fuente. Retirar la ropa y joyera en medida de lo posible, ya que retiene calor, an en quemaduras por lquidos. Enfriar las quemaduras para reducir la severidad del dao a la piel, con agua corriente (8 a 15C ) por lo menos durante 20 minutos. No utilizar hielo ya que puede profundizar la quemadura y aumenta el riesgo de hipotermia Evitar la hipotermia especialmente en nios y ancianos. Cubra la lesin con apsitos y vendaje, sino se tienen al alcance con tela limpia y seca Evitar tratamientos tpicos hasta establecer la profundidad de la quemadura Evaluacin y tratamiento de la urgencia

1. Asegurar va area y una lnea de perfusin 2. Estabilizacin de columna cervical 3. Evaluar estado neurolgico 4. Evaluar extensin y profundidad de la quemadura. 5. Administrar analgsicos del tipo paracetamol segun requerimientos del paciente. 6. Determinar la causa de la quemadura. 7. Preguntar el mecanismo exacto de la lesin y tiempo transcurrido. 8. Identificar otros factores de riesgo 9. Verificar primeros auxilios utilizados 10. Administrar profilaxis tetnica cuando se requiera. 11. Administrar lquidos: en quemaduras de 10% de superficie corporal en nios y del 15% en adultos administrar 3 a 4 ml de solucin cristaloide por Kg por % de quemaduras por 24 hrs, en las primeras 8 hrs. administrar la mitad y la otra mitad en las siguientes 16 hrs.

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Nota 2 para el algoritmo 1 Evaluacin del paciente quemado Valore la coloracin de la quemadura Verifique la presencia de ampollas Estime la velocidad del llenado capilar Reconozca presencia de dolor Revalore cada dos o tres das Evaluacin de la extensin de la quemadura (fig. 1) El Esquema de Lund and Browder es til para cuantificar la superficie corporal quemada en los nios. La cuantificacin de la superficie corporal quemada es importante para determinar la necesidad de restituir lquidos y criterios de traslado o referencia del paciente.

Evaluacin de la profundidad de la quemadura (fig. 2) La apariencia de la lesin y el llenado capilar son los mtodos clnicos tiles para evaluar la profundidad de la quemadura. La profundidad determina en parte el tratamiento del paciente, pero no es indispensable para calcular los requerimientos de lquidos. Las lesiones por quemadura se pueden complicar en sitios con pobre circulacin y/o se agrega una infeccin. La quemadura se profundiza por edema o por la respuesta inflamatoria local. La sensibilidad y estmulos dolorosos no son recomendables para calcular la profundidad de las quemaduras en nios. Importante Edad, extensin y profundidad son factores pronsticos de la gravedad de la quemadura. Las quemaduras superficiales se revisan cada tercer da. Las quemaduras que no sanan en 14 das deben referirse de manera temprana al segundo nivel de atencin. Refiera de inmediato cuando detecte pacientes con signos severos de infeccin local o sistmica La alta incidencia de lesiones por quemadura no accidentales debe hacer sospechar la posibilidad de abuso o maltrato. Entre el 6-8% de las quemaduras en menores de tres aos no son accidentales. Si sospecha de lesin no accidental, examine otros signos de abuso.

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Fig. No. 1 Esquema de Lund Browder

ESQUEMA DE LUND-BROWDER
AREAS DEL CUERPO CABEZA CUELLO TRONCO ANTERIOR TRONCO POSTERIOR NALGA DERECHA NALGA IZQUIERDA GENITALES BRAZO DERECHO BRAZO IZQUIERDO ANTEBRAZO DERECHO ANTEBRAZO IZQUIERDO MANO DERECHA MANO IZQUIERDA MUSLO DERECHO MUSLO IZQUIERDO PIERNA DERECHA PIERNA IZQUIERDA PIE DERECHO PIE IZQUIERDO NOMBRE: 1 AO

EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA QUEMADURA

1-4 AOS 5-9 AOS 10-15 AOS ADULTO

19 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 5.5 5.5 5 5 3.5 3.5

17 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 6.5 6.5 5 5 3.5 3.5

SERVICIO:

13 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8.5 8.5 5.5 5.5 3.5 3.5

10 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8.5 8.5 6 6 3.5 3.5

CAMA:

7 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7 3.5 3.5

FECHA DE EVALUACION: EVALUADOR: SUPERVISO:

Fuente: Adaptado de New Zealand Guidelines group. Management of burns and scalds in primary care, June, 2007

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Fig. 2 Evaluacin de la quemadura por profundidad

Clasificacin tradicional Otras clasificaciones Causas Apariencia 1 Grado Epidrmica superficial Quemaduras solares Contacto breve Hmedas y rojas Blanquea a la presin No ampollas Puede ser dolorosa Menos de siete das No 2 Grado superficial Espesor parcial superficial Escaldadura por salpicadura o derrame Rojo intenso o rosa ampollas delgadas blanquean a la presin Usualmente es muy dolorosa Menor de 14 das Puede dejar alteraciones de la pigmentacin. Bajo riesgo de cicatriz hipertrfica. 2 Grado p rofundo Espesor p arcial profundo Escaldadura por derrame o inmersin Aceite o grasa Fuego 1. Rosa plido o rojo violceo 2. Puede haber ampollas 3. No hay llenado capilar Dolorosa 1. Mayor de 21 das 2. probablemente requiere injerto Alto riesgo de cicatriz hipertrfica 3 Grado Espesor total Escaldadura por inmersin en aceite o grasa Fuego Qumicas Electricidad de alto voltaje Blanca o negra Acartonada Aperlada

Sensacin Tiempo de curacin Deja cicatriz Clasificacin tradicional Otras clasificaciones Causas Apariencia

Sensacin Tiempo de curacin Deja cicatriz

Clasificacin tradicional Otras clasificaciones Causas

Apariencia Sensacin Tiempo de curacin Deja cicatriz Clasificacin tradicional Otras clasificaciones Causas

Apariencia

Sensacin Tiempo de curacin Deja cicatriz

Ninguna No cura espontneamente requiere injertos Siempre

Adaptado de New Zealand Guidelines group. Management of burns and scalds in primary care, June, 2007 Archivo Clnico Fotogrfico del Hospital Materno Peditrico Xochimilco

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Evalue > 10% SC involucra areas especiales

Evalue > 5% involucra areas especiales

NO NO SI

Piel recuperada

Administre analgesico Utilice Sulfadiacina de plata Cubra la quemadura Revise diariamente NO Dia 3 Descubra la quemadura

SI

Continue con lubricacion de la piel. Utilize un bloqueador solar

Suspenda lubricante cutneo Utilic Sulfadiacina de plata Cubra la quemadura Vigile datos de infeccin Reevale en tres das SI

Reevalue la profundidad Esta mejorando?

NO

SI

Est recuperndose la piel?

NO

Administre analgesico Aplique sulfadiacina de plata Cubra la quemadura Revise diariamente

Est infectada?

SI

Busque traslado a siguiente nivel de atencion

NO

Curado Considere necesidad de rehabilitacion

Dia 6 Descubra la quemadura

Contine con Sulfadiacina de plata Descubra cada tercer da. Administre analgsico Evale diariamente descarte infeccin

Continue con lubricacion de la piel. Utilize un bloqueador solar

SI

Est recuperndose la piel?

Dia 9 Descubra y evalue

Empeor? Se observa mas profunda

Adaptado de New Zealand Guidelines group. Management of burns and scalds in primary care, June, 2007

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Criterios de referencia
Quemaduras Mayores del 10% de superficie corporal. En reas especiales (cara, manos, genitales, perin). Espesor mayor del 5% de superficie corporal quemada. Elctricas, qumicas, por inhalacin de humo. Circunferenciales en extremidades o trax. En nios menores de cinco aos o ancianos En personas con enfermedades preexistentes o desrdenes psicolgicos que pueden complicar el manejo, prolongar la recuperacin o incrementar la mortalidad. Con trauma asociado. Sin resolucin por mas de tres semanas Donde se sospeche maltrato.