Cours - Traumatologie - La fracture du col du fmur

11.05.2009 | Mis jour le 22.01.2010 Tweeter

Anatomie
Il existe 3 types de fractures :

La fracture cervicale vraie (fractures par adduction: tumfaction douloureuse au niveau du pli de l'aine et pression du grand trochanter indolore) la fracture sous capital la fracture cervico-trochantrienne (dformation plus importante, palpation douloureuse pouvant par la suite se dvelopper en paississement ou ecchymose)

Ce sont des fractures graves car elles touchent un os spongieux Elles sont frquentes chez la personne ge (surtout la femme touche plus facilement par l'ostoporose) Une chute de la hauteur peut suffire pour causer une fracture.

Clinique
Diagnostic vident :

raccourcissement de la jambe de 3 4 cm rotation externe du pied adduction du membre impotence totale ( impossible de dcoller le pied)

Ci dessous des exemples de fracture du col fmoral selon la classification de Garden (de I V)

Conduite tenir
recherche de lsions associes:

trauma crnien trauma thoracique fracture de Pouteau-colles

fracture du col de l'humrus

apprcier le terrain

tat gnral antcdents mdicaux si traitements alcoolisme

recherche de complications immdiates

fractures ouvertes hmorragie (cuisse rouge, chaude , trs oedmatie) problme hmodynamique (pouls, tension) problme nerveux tat cutan de toute la jambe

radio
A gauche, une facture du col fmoral, et droite la pose d'une prothse de Moore

bilan pr-op
groupe, rhsus, RAI

traction suspension vise antalgique

immobilise la fracture et amliore le confort

La prothse totale de hanche

2 parties :

1 partie fmorale (qui rentre dans le fmur) 1 partie au niveau du cotyle (coque au niveau du cotyle) fixe par du ciment anatomique pour bien sceller la prothse

Les diffrentes prothses

prothse fmorale simple (ne remplace que la tte et le col) prothse intermdiaire (prothse simple plus une coque le tte qui remplace le cartilage)

L'intervention
Remplacement du cotyle et de la tte par prothse

par voie antrieure : par muscles tenseurs par voie externe : soulvement des muscles fessiers et sectionnement du grand trochanter( muscle) par voie postrieure : section des muscles rotateurs externes

C'est une opration de environ 1h30, elle est sanglante (perte d'environ 600 ml de sang) et ncessite parfois une transfusion.

Indication

fracture coxarthrose (arthrose de hanche) coxite malformation congnitale ncrose de la tte fmorale

Soins post-op

transport du malade (bloc vers la chambre) position du membre neutre (pas trop cart , ni serr ),pas de rotation passage du brancard au lit 4 personnes avec le respect de la position du membre mettre un oreiller entre les jambes pour garder la position

Signes post-op

douleurs (48h d'antalgiques majeurs = prodafalgan, morphine) surveillance du bon fonctionnement vsical et intestinal (36 48 h = gaz) sonde urinaire (diurse) surveillance post anesthsie (faire boire ) Reprise correcte de l'limination

Surveillance post-op

hmodynamique (pouls, tension, temprature) redon (noter la quantit dans les redons toutes les 6h puis les changer)

Rfection du lit
Elle se fait plusieurs pour une bonne mobilisation du patient. Il faut tre trs prudent dans les manuvres (coussins entre les genoux) .

Tourner d'1 bloc pour viter la luxation de la prothse

Position du patient

dcubitus dorsal stricte pendant 36 48h mise au fauteuil sur prescription mdicale rducation rapide marche avec appui entre le 4me et le 8me jour

Complications possibles
immdiates

risques thrombo-embolliques risques infectieux luxation de la prothse pas de flexion pas de rotation interne du pied pas d'adduction

tardives

dclement de la prothse (douleurs) complications de dcubitus (escarres...)

Le rle infirmier. ducation

Dans les deux premiers mois :

viter les rotations internes et les flexions (risque de luxation) pour se coucher: jambes cartes (coussin entre les jambes) pour se lever : du ct de la jambe opre en position assise : o sur chaise ou tabourets hauts (viter la flexion) o rehausser les toilettes o ne jamais croiser les jambes en position debout : o chaussures sans boucles ,ni lacets o pas de charges lourdes o canne pour les longs trajets o viter la surcharge pondrale rapport sexuel possible conduire: au bout de 2 mois (pas de long trajet) si douleur ou chute : appeler le chirurgien sport : ski et sport de combat sont proscrits PTH : o usures tous les 20 ans

Pour les personnes jeunes, il est souvent pratiqu une ostosynthse (clou de Ender) qui

permet un lever prcoce

Cours - Traumatologie - Hernies cervicales

11.05.2009 | Mis jour le 11.05.2009 Tweeter

tiologie
Elle est due un traumatisme sur disque sain le plus souvent.

Signes
Nvralgie cervico-brachiale reproduisant le trajet de la racine. C'est une douleur mcanique impulsivement augmente l'tirement de la racine. Il y a aussi des fourmillements, et une chute de la sensibilit et des rflexes.

Complications
Troubles moteurs et signes de compression de la moelle (syndrome pyramidal). Troubles sensitifs des membres infrieurs, troubles sphinctriens (il faut faire un interrogatoire soign).

Examens
Scanner et IRM, parfois une mylographie cervicale.

Traitement

Mdical : collier cervical, mdicaments, repos, infiltration (rare), nuclolyse. Chirurgical (indications restreintes comme l'chappement thrapeutique) : on ralise un chemin vers l'espace intervertbral concern

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Cours - Pneumologie - Le pneumothorax

09.04.2009 | Mis jour le 06.04.2011 Tweeter

I- Dfinition II- Anatomie et Physiologie III- Formes tiologiques

1. Pneumothorax spontan primitif (idiopathique) 2. Pneumothorax spontan secondaire, associ une pathologie pulmonaire sous jacente 3. Pneumothorax traumatique 4. Pneumothorax grave

IV- Radiographies de thorax V- Conduite tenir VI- Surveillance

I- Dfinition
Un pneumothorax est dfini par la prsence dair dans lespace pleural avec pour consquence un collapsus du poumon. On dfinit le pneumothorax spontan par opposition au pneumothorax traumatique et iatrognique.

II- Anatomie et Physiologie

La plvre est un fin feuillet tapissant le poumon (plvre viscrale), la paroi thoracique, le diaphragme et le mdiastin (plvre paritale). La cavit pleurale (cavit virtuelle) a pour principale fonction de distribuer de faon homogne les forces mcaniques la surface du poumon. Elle transmet et rpartit les pressions ngatives intra thoraciques au cours de linspiration et soppose au collapsus alvolaire et bronchiolaire. A l'tat physiologique, le liquide pleural (production de 5-20 cc/j) permet le glissement des deux feuillets pleuraux lun sur lautre. Il est essentiellement scrt par la plvre paritale et il est en permanence rsorb par les vaisseaux lymphatiques situs entre les cellules msothliales de la plvre paritale et mdiastinale.

Figure 1 la cage thoracique peut tre compare un ballon de football. Peu expansive (cuir du ballon) la brusque irruption d'air provoque une rtraction du poumon (vessie) Le pneumothorax est dfini par lentre dair dans lespace pleural

soit au travers dune brche dans la plvre viscrale, soit au travers dune brche dans la plvre paritale (pneumothorax traumatique).

Lentre dair dans lespace pleural via la plvre viscrale rsulte soit de la rupture dalvoles priphriques, de blebs, ou de bulles demphysme. Plus rarement, il peut sagir de la rupture de processus ncrosant du parenchyme pulmonaire (abcs, caverne tuberculeuse ou cancer).

Figure 2 Fragilisation de la plvre viscrale. Les blebs sont de vritables hernies viscrales de moins de 1 cm de diamtre sigeant la paroi de lapex du poumon et rsultent de la rupture dalvoles par hyperpression. Les bulles demphysme sont localises lapex et rsultent dune destruction du parenchyme pulmonaire souvent consquence du tabagisme.

III- Formes tiologiques

1- Pneumothorax spontan primitif (idiopathique)
Cest le plus frquent des pneumothorax dans l'ordre des tiologies. Il survient chez un patient sans anomalie pulmonaire apparente. Son incidence est denviron 16 cas/100000 habitants (USA)

Associ des lsions de type emphysme - like - (blebs, bulles demphysme), prdominant aux sommets, le plus souvent bilatral. Sujet jeune (35 ans en moyenne) sexe masculin (3/4) Facteurs de risque: tabac (90%). Atteint le plus souvent le sujet jeune longiligne (20 40 ans). Taux de rcidive (de lordre de 30 %).

Clinique Signes fonctionnels

Douleurs brutales dintensit variable type de points de ct, basi-thoraciques ou de coup de poignard, angoissantes, se majorant linspiration profonde et la toux (sche) Parfois associes une polypne superficielle.

Ces signes rtrocdent gnralement en quelques heures. Signes physiques

Augmentation de la frquence respiratoire. Diminution de la mobilit dun hmithorax, parfois distension dun hmithorax (pneumothorax important). Tympanisme la percussion avec hypersonorit Abolition des vibrations vocales. Abolition du murmure vsiculaire.

Signes ngatifs

Absence dhyperthermie.

Signes de gravit

Figure 3 Signes de Dtresse respiratoire : sueurs (1) cyanose (2) tirage sus sternal (5) intercostal (4) avec balancement thoracoabdominal (3) parole quasi impossible (6) Les signes de mauvaise tolrance :

Signes dinsuffisance respiratoire aigue (cf. Fig. 3) avec dyspne intense, cyanose, tachycardie, perturbation gazomtrique et/ou dsaturation loxymtre de pouls Signes de compression avec turgescence jugulaire, pouls paradoxal de Kussmaul, distension thoracique, emphysme sous cutan (cf. Fig. 5) Signes de dglobulisation avec pleur, soif, tachycardie, hypotension, pouls filant faisant rechercher un hmopneumothorax

2- Pneumothorax spontan secondaire, associ une pathologie pulmonaire sous jacente

BPCO et emphysme (panlobulaire, centrolobulaire, cicatriciel). Asthme. Fibrose pulmonaire (pneumoconiose, histiocytose, lymphango-leio-myomatose...). Cancers. Infections parenchymateuses ncrosantes (pyo-pneumothorax staphylococcique, rupture de caverne tuberculeuse...). Divers : endomtriose pleurale, lymphangio-leio-myomtose.

3- Pneumothorax traumatique

Plaie pntrante par balles ou arme blanche (le plus souvent hmo-pneumothorax). Embrochage du poumon par une fracture de cte ou bien traumatisme thoracique glotte ferme, accidents de blast (explosion), accident de plonge, etc Iatrogne : ponction pleurale, pose dune voie veineuse profonde, ventilation mcanique en pression positive. Toute dtresse respiratoire ou dsadaptation un appareil de

ventilation mcanique doit faire voquer en priorit un pneumothorax +++

Figure 4 Distension thoracique

4- Pneumothorax grave
Le pneumothorax grave complique n'importe lequel des PNO (idiopathique, spontan secondaire, traumatique..).

Pneumothorax suffoquant : importance de la dyspne, cyanose, distension de lhmithorax. Radiographie : dcollement complet, refoulement mdiastinal. Pneumothorax compliquant une broncho-pneumopathie chronique sous jacente (BPCO/emphysme) Facteur de dcompensation respiratoire aigu mme en cas de pneumothorax modr. Parfois rvl par une simple dyspne avec bronchospasme. Hmopneumothorax : rupture lors du dcollement pleural dune bride hypervascularise prexistante.

Figure 5 Pneumothorax suffocant avec emphysme sous cutan thoracique et de la face. Le pneumothorax compressif entraine un tat dasphyxie aigue ncessitant une dcompression

urgente laiguille. Une oxygnothrapie immdiate et la pose dune voie veineuse simposent.

Figure 6 Important emphysme de la face avec risque d'asphyxie aigue

IV- Radiographies de thorax (Cf. Fig. 7 ; 8)

De face en inspiration: hyperclart priphrique, mesure de limportance du dcollement, au dcollement maximal le moignon pulmonaire dense est rtract sur le hile. En cas de doute : Clich de face en expiration. Importance de la recherche danomalies radiologiques (bulles demphysme, lsion pulmonaire, sur le poumon dcoll sur le poumon controlatral).

Figure 7 Pneumothorax complet D avec hyperclart sur la RX de Thorax : dcollement du poumon de la paroi thoracique

Figure 8 Pneumothorax D complet mise en vidence dun dcollement important du poumon. Le pneumothorax est parfois partiel et sige le plus souvent au sommet

Figure 9 Pneumothorax bilatral (clich pdiatrique) avec risque immdiat de dtresse respiratoire aigu, ncessitant un drainage immdiat La gazomtrie artrielle peut montrer une hypoxmie par effet shunt. LECG peut tre modifi lors dun pneumothorax gauche (dviation axiale droite) Le scanner thoracique nest pas ncessaire lors de la phase initiale ; il permet de rechercher de petits dcollements pleuraux ou de rechercher une affection sous jacente.

V- Conduite tenir
Il faut rechercher en priorit les signes de mauvaise tolrance. Le traitement du pneumothorax consiste vacuer en urgence lpanchement arique pleural surtout en cas de signe de mauvaise tolrance.

TRAITEMENT

a- Abstention: taux de r expansion spontan 2 % par jour. Se justifie pour des Pneumothorax < 20 %, un dcollement apical de moins de 3 cm ou dcollement axillaire de moins de 2 cm. b- Exsufflation laiguille: en cas de pneumothorax > 20 % (ou premier geste durgence pour dcomprimer un pneumothorax suffoquant). Lexsufflation simple a un taux de succs de lordre de 50 %. c- Pose dun drain thoracique en 1re intention ou en cas dchec de lexsufflation. Pneumothorax mal tolr : indication lvacuation de lair dans la cavit pleurale par une ponction vise dcompressive laiguille suivie dun drainage pleural .En cas de signe de dglobulisation, le remplissage sera suivi dune transfusion

Installation du patient pour le drainage

Figure 11 La salle de dchoquage des Urgences est la plus adapte au drainage En cas de dcollement > 2 cm au sommet, une vacuation par simple exsufflation laiguille avec un trocart mousse monte sur un robinet 3 voies, permet une vacuation dair suffisante pour permettre une rexpansion dair.

Figure 12 Prparation du matriel pour anesthsie locale et exsufflation selon les rgles d'asepsie

Figure 13 Kit de drainage thoracique par Seldinger

Figure 15 Installation du patient, bras lev maintenu par un aide avec rasage axillaire et reprage du point de drainage

Figure 16 Pose du champ strile

Figure 17 reprage pour drainage thoracique. Reprage du 2 eme espace intercostal antrieur ou du 5 eme espace intercostal en zone axillaire.

Figure 18 Anesthsie locale en 2 plans et progression "vide la main". La ponction se ralise au bord suprieur de la cote inferieure afin dviter le paquet vasculo-nerveux ou un embrochage pulmonaire.

Figure 18 Mise en place du drain de Jolly reprage de lespace intercostal (a) introduction du drain sur son mandrin (b) pntration du drain dans lespace pleural et lger retrait du mandrin (c)

Figure 20 Introduction du trocart "vide la main" et vrification de la prsence de bulles

Figure 21 Mise en place du guide avant lintroduction

Figure 22 Pose de la tige guide puis du pleurocathter

Figure 23 Drain en place par voie intercostale avant fixation la peau. Pose dun drain pleural 18 24 Ch. on peut ventuellement placer un 2eme drain infrieur en cas dpanchement liquidien associ.

Figure 24 Fixation de la pose en veillant au confort du patient et visualiser le robinet 3 voies. Le taux de rcidive est identique pour les drains par voie axillaire ou antrieure. Le drain doit tre maintenu en aspiration (dpression faible 20 30 cm deau) pendant 24 48h (risque de se boucher)

VI- Surveillance

Surveillance de ltat du drain avec contrle du bullage et du volume liquidien

ventuellement drain Surveiller le niveau de dpression Surveillance des paramtres respiratoires et hmodynamiques, contrle de la douleur +++ Surveillance du pansement et du bon positionnement du drain Recherche des complications hmorragiques, infectieuses (pleursie purulente), atlectasie Labsence de bulles au bout de 24 h confirme le retour du poumon la paroi et autorise lablation du drain. La persistance du bullage au del de 48h conduit souvent une thoracoscopie chirurgicale (talcage) Une kinsithrapie respiratoire permet dassurer la libert des voies ariennes et limite les squelles fonctionnelles

Figure 25 Drainage antiretour

Figure 26 Dispositif de drainage

TRAITEMENT CURATIF (discut par les quipes)

Afin dviter la rcidive du pneumothorax (30 50 %), une thoracoscopie permet une coagulation lectrique des blebs puis symphyse pleurale par irritation (talcage) suivi dun drainage de lpanchement gazeux avec accolement des 2 feuillets pleuraux

PREVENTION
La rcidive reste frquente malgr le drainage et les antcdents de pneumothorax font limiter la pratique de sports ou de loisirs comme la plonge sous marine, le parachutisme ou lutilisation dinstruments vents

Cours - Polytraumatisme : Prise en charge Pre-hospitalire

14.04.2009 | Mis jour le 02.08.2011 Tweeter

Prliminaires importants 1 - Conduite Tenir sur les lieux de laccident

- Protger - Alerter - Secourir

2 - Ranimation initiale (quipe mdicalise)

- 5 Premires minutes - Ramassage : - Relevage

3 - Prise en charge des detresses vitales

3.1 Arrt cardiorespiratoire (ACR) demble 3.2 Dtresse respiratoire

- Indications Intubation chez le polytraumatis - Analgsie et sdation - La crash induction - Principaux problmes rencontrs devant une intubation - Ventilation - Surveillance du patient ventil - Le drainage thoracique

3.3 Dtresse neurologique

- Score de Glasgow

3.4 Dtresse circulatoire

- Pantalon Antichoc(PAC) - Voie intraosseuse

4 - Examen initial et mise en condition

- Catgorisation des blesss - Procdures radio

5 - MONITORAGE ET MISE EN CONDITION POUR LE TRANSPORT 6 - CONCLUSION 7 - BIBLIOGRAPHIE Prliminaires importants

- Polytraumatisme = tout bless prsentant 2 ou plusieurs lsions traumatiques graves, dont lune au moins met en jeu le pronostic vital : chacune des lsions prise isolment ne serait pas lorigine du dcs, mais lassociation de ces lsions est dltrePolybless= tout bless prsentant 2 ou plusieurs lsions traumatiques, pas de pronostic vital mis en jeu

- Polyfractur = plusieurs fractures ( !)Un polyfractur peut devenir un polytraumatis. Tous les polytraumatiss ne sont pas obligatoirement polyfracturs - Quelques messages : La prise en charge dun polytraumatis doit tre la mdicalisation prcoce par une quipe du Service dAide Mdicale dUrgence (SAMU) dont le stay and play soppose au scoop and run des paramdics Anglo-Saxons. Dans certains cas, lassociation des 2 principes peut permettre doptimiser la prise en charge du polytraumatis ! Le polytraumatis est par dfinition- le bless le plus difficile grer par une quipe du SMUR. Les diffrents intervenants doivent tre entrans, rompus cette prise en charge spcialise : il ny a pas beaucoup de place limprovisation1 bless grave = 1 quipe complte de SMUR ; il faudra donc autant dquipes de SMUR ncessaires que de blesss graves ! Motifs dengagement quasi-systmatique dune quipe SMUR : plusieurs appels, plusieurs blesss, notion dAVP PL/piton, notion de dcd (choc violent) dincarcration (un bless bloqu dans sa voiture parce que sa portire nouvre pas nest pas un incarcr) En France, les polytraumatismes sont principalement dus des accidents de la voie publique ou du travail.

1 / Conduite Tenir sur les lieux de laccident :

Les premiers tmoins devant un accident doivent appliquer les rgles de bases du secourisme :
- Protger

Soi mme ( !) et le bless : attention au risque du sur-accident (les spectateurs des autres vhicules viennent aggraver le nombre des blesss) . Balisage (visible) de laccident. Eviter le refroidissement et rchauffer le bless (surtout en cas de pluie)
- Alerter

Composer le 18 (pompiers) ou le 15 (SAMU), voire le 112 (N dUrgence Europen). Enoncer calmement les circonstances de laccident (AVP Route (sens Paris/Province ?) PK (Point Kilomtrique), Lieu dit (intersection, ), nombres de vhicules, incendie (camion citerne, GPL,), nombres de blesss (par priorit : du plus grave au moins grave, nombre dimpliqus). Une mauvaise indication, une adresse incomplte, une sous valuation du nombre de blesss sont autant de sources de retard pour les quipes de secours (et de perte de chances pour le bless)
- Secourir

Les premiers gestes de secours : stopper une hmorragie externe (tamponnement par un linge propre-sans garrot), assurer une libert des voies ariennes (le fameux 3 C ColCravate-Ceinture , dsobstruer la bouche des caillots, gravier, bascule de langue en arrire.),. Immobilisation systmatique par collier cervical, immobilisation des fractures de membres par attelles de fortune. Messages : un secouriste qui stoppe une hmorragie est immobilis par ce bless jusqu larrive des secours ! Si la ranimation dun ACR (Arret Cardio Respiratoire) est dbute, elle ne sera stoppe qu larrive de lquipe mdicale !Sauf circonstances exceptionnelles

(voiture en feu),ne jamais mobiliser un bless ! Tout polytraumatis est suspect de lsion du rachis jusqu preuve du contraire

2 / Ranimation initiale (quipe mdicalise)

- 5 Premires minutes

A larrive de lquipe du SMUR, le mdecin doit sassurer de la conformit du bilan initial : dnombrement des blesss, valuation rapide , triage et catgorisation = PREBILAN ( bilan dambiance )systmatiquement transmis la rgulation (moyens mdicaux suffisants ? ncessit de renfort en matriel, sang? moyens hliports ?). Rle de linfirmier SMUR : se munir de lensemble du matriel (videmment pr-vrifi !)

lot adulte et/ou enfant : perfusion, ventilation, kit intubation scope-dfibrilateur, oxymtre de pouls Tensiomtre ou PNI aspirateur de mucosits Bouteille de Kalinox ou Entonox (protoxyde dazote) Fiches de SMUR simplifies (en cas de nombre de blesss important) Noter (par crit !) lheure de laccident , de larrive des premiers secours et de lquipe mdicale : le temps passe trs vite !

- Ramassage

Le ramassage est toujours mdicalis , c'est--dire ralis sous ltroite surveillance du mdecin, en particulier lorsquune dsincarcration sannonce longue et difficile. Cette tape ne doit pas retarder le contrle des grandes fonctions vitales (oxygnation du bless au masque haute concentration, libration des VAS (Voies ariennes suprieures), perfusion par un cathter priphrique de gros calibre pour remplissage vasculaire) Toujours se mfier du patient qui ne dit rien (-ex : traumatis crnien initialement conscient dont ltat neurologique se dgrade) Rle de linfirmier SMUR : surveillance +++ (score de Glasgow, trouble de conscience, dsaturation brutale, chute de TA, acclration du pouls, douleur +++ (EVA)
- Relevage

La dsincarcration termine, le relevage doit tre ralis avec une extrme prudence afin de ne pas aggraver les lsions (rachis ++) . Plusieurs secouristes sont ncessaires pour dplacer le bless sur la planche olivier en respectant imprativement laxe tte-cou-tronc. Toujours raliser une traction douce du rachis cervical dans cet axe (les mouvements de rotation flexion/extension du rachis sont proscrits). Installation du bless dans le matelas coquille. Rle de linfirmier SMUR : participer au relevage et contrler en permanence que la perfusion ou les cordons du scope ne viennent pas se perdre sous le bless, ou pire sarracher lors de la mobilisation ++ (faire croiser les bras du bless sur son ventre)

il est judicieux dinstaller le Pantalon AntiChoc (PAC) AVANT dinstaller le bless dans le matelas coquille (mme non gonfl)! toujours sassurer que les robinets de perfusion (ou les rampes) sont immdiatement

utilisables (et non pas cachs dans le matelas coquille !) attacher (sparadrap) les tubes la perfusion en cas de risque de transfusion prhospitalire, penser envoyer un tube de groupe au laboratoire de lhpital (gendarmerie)

3 / Prise en charge des dtresses vitales

3.1- Arrt cardiorespiratoire (ACR) demble
De trs mauvais pronostic , il est grev dune lourde mortalit. Les causes sont multiples (neurologique, cardiocirculatoire, respiratoire)Il appartient au mdecin de dcider de la poursuite de la ranimation (Urgence Dpasse ?) lorsque plusieurs blesss graves sont encore en attente de soins. En cas de RCP de base puis mdicalise : entreprendre un MCE classique selon la frquence 15/2 2 secouristes (pompiers) (cf. cours sur ACR)

3.2 - Dtresse respiratoire

Frquente , elle doit tre prise en charge en priorit. Les causes sont multiples

atteinte centrale par traumatisme crnien avec coma profond, obstruction des VAS, lsion thoracique paritale : volet thoracique, hmo et/ou pneumothorax (suffocant ) , contusion pulmonaire. hmodynamique

Conduite Tenir (CAT)

dsobstruction des VAS : subluxation du maxillaire, aspiration, ablation de corps trangers (prothses dentaires :emballer dans des compresses, elles doivent suivre le malade) oxygnation au masque fort dbit (6-8 litres/mn) Intubation (indications larges +++) permettant un contrle des VAS et prvient dune inhalation de liquide gastrique (Sd de Mendelson) Evacuation dun pneumothorax suffocant (cf Schma) expliquer les gestes au bless (un polytraumatis nest pas forcment inconscient !)

- Indications dintubation chez le polytraumatis

Coma avec score de Glasgow < 7 Dtresse respiratoire Etat de choc Anesthsie, analgsie ou sdation profonde

- Analgsie et sdation (11)

Analgsie = suppression de la douleur sans altration de la vigilance Sdation = limitation ou suppression des ractions neuro-endocriniennes lors dune agression. LAnalgsie est un des lments de la sdation.

Rle de linfirmier SMUR lors de lintubation:

prparer le kit dintubation Scoper le patient +++ Saturomtre systmatique Capnomtre (si disponible) Voie veineuse ++ maintien de la rectitude du rachis, manuvre de Sellick(cf Schma), aspiration des mucosits pose de sonde gastrique aprs lintubation cordon de fixation, canule de guedel vrifier le ballonnet

Kit intubation :(lubrification de la sonde, vrifier ltanchit du ballonnet !) et sassurer que le mdecin disposera du matriel ncessaire pour une intubation difficile (laryngoscope et 2 larmes courbes vrifis, mandrin ou guide de Schroeder , pince de Magill, sonde de calibre infrieur)

Technique dinduction anesthsique pour estomac plein : - La crash induction (7)

Intrt : ralisation rapide dune hypnose et une myorelaxation complte offrant les conditions parfaites dintubation en moins dune minute ; elle assure la meilleure protection des voies ariennes en cas destomac plein. Lintubation squence rapide (ISR) rgie selon un protocole associant

pr-oxygnation du patient , appliquer le masque auto-remplisseur sans appuyer maintien tte dans axe du rachis sdation pranesthsique par BZD (midazolam 1-2 mg IVD) + morphinique (Fentanyl 1 g/kg IVD)

anesthsie : Etomidate (0,2- 0,4 mg/kg IVL) ou Ketalard (2mg /kg IVL) curarisation (Celocurine) 1 mg/kg IVD manuvre de Sellick (cf Schma) sdation par des drogues de dure daction courte, ayant peu deffets dltres sur lhmodynamique : morphiniques (Fentanyl ou Sufentanyl ) + BZD (Hypnovel) entretien de lanesthsie : utiliser les mmes drogues contrle continu TA, scope, oxymtrie

Manuvre de Sellick : compression cricodienne applique par un aide lors de lintubation : cette manuvre limite le risque de rgurgitation et permet au mdecin de mieux visualiser lorifice glottique; elle est ralise ds linduction et jusqu la mise en place de la sonde, ballonnet gonfl. Lintubation est toujours orotrachale (IOT) (pas dIntubation Naso Trachale devant le risque de traumatisme maxillofacial : geste hmorragique ++) sous induction squence rapide ( crash induction ) permettant un contrle rapide des voies ariennes. Choix de la sonde : 7 8,5 mm pour lIOT chez un adulte, taille de lauriculaire chez un enfant (pas de ballonnet sur les sondes de taille < 5 mm)Intubation sous laryngoscopie, en maintenant le rachis cervical (1 mdecin + 1 aide)

Intubation orotrachale (daprsRanimation et Urgences Pr-Hospitalires- Jean Marc Laborie (ditions Frison-roche)la lame du laryngoscope , tenu dans la main gauche, est introduite dans la gouttire gingivolinguale Droite (bord des lvres !), puis ramene sur la ligne mdiane en rclinant la langue vers la gauche. Lextrmit de la lame est cale dans le sillon glosso-piglottique.La traction en haut et en avant soulve la langue et mandibule, sans prendre appui sur les dents. La sonde est glisse lors dun mouvement inspiratoire (NB : attention !pas dinspiration chez un patient curaris !). Gonflage du ballonnet. Le mdecin doit toujours vrifier la bonne position de la sonde en auscultant les 2 champs pulmonaires. Bonne pntration de la sonde (19-20 cm chez la femme, 21-22 cm chez lhomme).Fixer le sonde par un cordon (une attache loreille, lautre langle maxillaire). la voie intratrachale est utilisable en cas de patient non encore perfus ! (ex : ACR) Penser utiliser une sonde (gastrique, aspiration trachale) raccorde une seringue pour injecter la drogue lextrmit de la sonde dintubation : ceci vite que le produit inject se fixe aux parois de la sonde trachale Ds que le polytraumatis est intub ,il doit tre ventil en oxygne pur laide du ballon autoremplisseur reli la sonde puis laide du respirateur de transport

Critres de bonne intubation :

auscultation symtrique des 2 champs lors de linsufflation au ballon expiration perceptible et condensation (vapeur deau) lors de lexpiration lextrmit de la sonde (si ventilation spontane) ampliation symtrique des 2 hmi-thorax chez le patient ventil

oxymtrie de pouls (>90 %) et/ou capnographe

- Principaux problmes rencontrs (2): Que faire ?

intubation difficile ; essayer dappuyer sur la glotte IOT impossible (piglotte non vue ) : tenter aveugle , guide de Schroeder, ventilation Trans-trachale percutane : KT court 14 G et corps de seringue de 2 ml + raccord de sonde dintubation (taille N7), kit Minitrach Intubation oesophagienne : retirer et changer de sonde ; (autre technique : laisser la sonde en place dans lsophage et tenter une 2 me sonde dans lorifice trachal) Intubation slective (droite +++) : dgonfler le ballonnet, aspirer, reculer progressivement la sonde (repre de profondeur) Collapsus de reventilation = remplissage par macromolcules Inhalation gastrique : pas dinsufflation force, ventilation avec PEEP si la SpO2 est mdiocre ; antibiothrapie prcoce (Pni G 5 M UI,Augmentin 1g, Flagyl 500 mg) Malaise vagal (enfant ++) : atropine 0,5 1 mg IVD (adulte) ; 0,02 mg/kg IVD (Enfant) Dilatation gastrique (ventilation prolonge au masque par les secouristes): poser sonde gastrique, aspirer et vidanger lestomac Extubation (surtout lors des manipulations et du brancardage) : tenir la sonde et la repousser, ballonnet dgonfl

Ne pas hsiter utiliser des techniques particulires (intubation rtrograde,minitrach) ou demander un renfort.
- Ventilation

En rgle gnrale Ventilation Contrle (VC), cette mthode prend le relais intgral (volume, frquence, et rapport Inspiration/Expiration) de la ventilation du patient.Rglage des constantes :

Frquence : 12 ~ 15 cycles/minute (adulte) ; 20 (enfant 8 ans) ; 25 (enfant 2 ans) ;30 35 (nouveau n) Volume/minute : Volume courant ( VT) 8-10 ml/kg (adulte 10-12 l/min pour 70kg) ; ~ 7 ml/kg (enfant) FiO2 : 1 ou 0,5 (viter 1 chez enfant) Pression maximale dinsufflation : max 40-50 Mb ;dbrancher le malade lors des changements de bouteilles dO2 (risque de barotraumatisme alvolaire) Rapport Inspiration/Expiration (I/E) : en gnral non modifiable (sauf sur les nouveaux respirateurs)

- Surveillance du patient ventil (2 ):

Clinique : cyanose, agitation, auscultation ++ Alarmes du saturomtre, scope,FC, TA, capnomtre Respirateur : pression du manodtendeur, alarmes de supression, bruits (fuites),dure (frquence, temps dinsufflation)

Cest au cours de cette phase de ventilation (dite en pression positive ) que survient la complication classique : le pneumothorax sous tension Signes : dsadaptation brutale du bless du ventilateur, augmentation des pressions

dinsufflation, emphysme sous cutan extensif Lurgence est donc lvacuation (exsufflation laiguille) et non au drainage ! Un gros cathlon (14 ou 16 G) raccord une seringue de 50 ml et dun robinet 3 voies plant par voie thoracique antrieure au niveau du 2 me espace intercostal sur la ligne mdioclaviculaire ou axillaire moyenne du cot du pneumothorax (signal par une distension de lhmithorax et dviation trachale du cot oppos) peut constituer un geste salvateur suffisant, et vite un drainage thoracique prilleux en labsence de Rx (cf Schma),

Repres anatomiques pour une exsufflation dun pneumothorax Le drainage thoracique :Le drainage doit tre strictement rserv une situation exceptionnelle en prhospitalier : la dtresse respiratoire aigu dans un contexte vocateur(plaie pntrante, soufflante, cyanose aigu, dyspne rapidement croissante, diminution ou abolition du murmure vsiculaire, bombement tympanique de lhmithorax, emphysme sous cutan voqu devant une crpitation neigeuse ).En labsence de radiographie de thorax, un drainage mal indiqu peut lser le poumon sous jacent ou les organes intra-abdominaux en cas de rupture diaphragmatique +++ .NB : le pleurocath ne permet pas un drainage correct dun hmo pneumothorax. Le drain de Monod bout mousse est moins traumatisant (mais plus long poser)

3 / Dtresse neurologique
lexamen rapide et complet recherche la prsence de :

Coma profond demble, coma avec signes de localisation, coma secondaire aprs un intervalle libre

Score traumatique :
- Le score de Glasgow (Glasgow Coma Scale)

permet dapprcier la profondeur dun coma ; un GCS < 7-8 est de mauvais pronostic, cest galement une indication une intubation. Score de Glasgow

Ouverture des Yeux

Rponse verbale

Meilleure rponse motrice

TOTAL

spontane Au bruit A la douleur jamais oriente confuse inapproprie incomprhensible aucune obit oriente vitement dcortication dcrbration aucune COTATION 3-15

POINTS 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Lexistence dun dficit asymtrique ou dune aggravation du coma est le tmoin dune souffrance crbrale (contusion hmorragique, dme crbral , hmatome extra ou sous dural). Rechercher systmatiquement une lsion mdullaire : chez le patient inconscient : recherche dun dficit moteur (noter +++), dun priapisme ou bance du sphincter anal (mauvais pronostic= lsion mdullaire complte). Linjection prcoce de corticodes est propose(controvers)Savoir : Une agitation peut masquer les signes neurologiques ++Une aggravation rapide de ltat neurologique conduit orienter le patient vers un plateau technique disposant dun scanner crbral et dune structure neurochirurgicale Conduite Tenir (CAT) La prise en charge dune dtresse neurologique a pour but de lutter contre ldme crbral

La ventilation artificielle permettra dassurer une sdation et une analgsie de qualit sans compromettre loxygnation artrielle. Toute dsaturation (SpO2 < 90%) doit tre vite (1).On recherchera une PAM 90 mm Hg durant le transport. Ventilation contrle FiO2 1, ETCO2 normale : viter toute hypoxmie ++, induire une lgre hypocapnie par hyperventilation Surlever la tte de 20 30 Le choix du solut de remplissage chez le traumatis crnien se porte sur le NaCl 0,9 % associ aux macromolcules. On vitera donc le srum glucos ou le Ringer Lactate qui aggravent ldme crbral en raison de leur proprit hypotonique. Suturer les plaies du cuir chevelu +++ (source dhmorragie importante surtout chez lenfant) Contrler lhyperthermie (pas de rchauffement si coma et T > 35C) Antibiothrapie large (Augmentin 2g IV) en cas de plaie

4 / Dtresse circulatoire
Evocateur devant les signes de pertes sanguines (hmorragie aigu),le choc hypovolmique est apprci sur la couleur des tguments et des muqueuses, marbrures et froideur des

extrmits (vasoconstriction), pouls rapide et filant, TA pince Signes de choc : POSTE

Paleur, Pouls filant Obnubilation, Oligurie Sueurs des tguments TA pince, Tachycardie Extrmits froides et cyanoses

Confusion frquente sur la chute de la TA ! un tat de choc peut avoir une TA 11 car la TA peut tre maintenue par la vasoconstriction alors que les pertes sanguines sont > 20 % ! De mme une bradycardie rflexe peut tre prsente (le patient peut aussi avoir un traitement Bta Bloquant ) CAT : le but est de maintenir une perfusion des organes lss sensibles lischmie en obtenant une TA systolique dau moins 100 mm Hg, hmatocrite 30 % et dviter le collapsus par dsamorage de la pompe cardiaque.

1 ou 2 voies veineuses de gros calibre 14 ou 16 G (pli de coude, jugulaire+fmorale) installes immdiatement, tubulures courtes (augmente le dbit de perfusion) remplissage vasculaire par soluts macromolculaires en surlevant les soluts perfuss, utiliser des poches de contre-pression transfusion sanguine de Sang O ngatif (dou lintrt davoir pass un pr bilan initial ) par des dispositifs de type BloodPump. :les consignes de scurit et de traabilit sont identiques celles pratiques lhpital Oxygnation systmatique Mise en place du Pantalon Antichoc (cf schma) Adrnaline en perfusion continue en dbutant 1 mg/h IVL PSE Ne pas oublier les gestes classiques permettant de limiter lhmorragie :ralignement des membres fracturs (utilisation des attelles de type Donway pour les fractures de fmur, suture des plaies du cuir chevelu, pansements amricains ou compresses striles sous une bande compressive, garrot pneumatique

- Pantalon Antichoc(PAC) ou G-Suit ou MAST (Military/Medical Anti-Shock Trouser).

Le PAC ralise une compression pneumatique circonfrentielle externe sous diaphragmatique. Vritable attelle pneumatique, il a une action triple : hmodynamique, hmostatique , contensive pour les fractures de MI et du pelvis Son installation prend 5 minutes, le PAC repose directement sur le brancard ou la planche Olivier . Il comprend 3 compartiments : abdominal et 2 membres infrieurs. Il ne doit jamais tre coup ! Indications : hmorragie abdominale avec risque de dcompensation rapide

Fissuration danvrysme de laorte abdominale Traumatisme hpatique ou splnique Plaie pntrante de labdomen Hmatome rtro pritonal Fracture du bassin

Contre-Indications du PAC:

Insuffisance ventriculaire G Au gonflage abdominal : Coma non intub Hmorragie sous-diaphragmatique

Lefficacit du remplissage doit conduire une disparition des signes de choc et la stabilisation de la TA.Intrt de la micro hmatocrite et de lHmocue au diagnostic dhmorragie et surtout dans la surveillance durant le transport. Retenir : Sil reste la base de la ranimation initiale de lhypovolmie aigue, le remplissage vasculaire est limit par lhmodilution. Lpreuve de remplissage (apport rapide de 1000 ml de macromolcules sur 03 05 minutes) sans rponse hmodynamique est le tmoin dune hmorragie active : lurgence est lhmostase au bloc opratoire ! Savoir :

Un sujet jeune peut supporter une hypotension pendant plusieurs minutes Lhmostase chirurgicale est le seul traitement qui va sauver votre patient (et pas le remplissage vasculaire) lorsque lorigine du saignement est vidente (plaie par arme blanche.. ) Les examens complmentaires (chographie, scanner) confirmant une hmorragie sont inutiles et dangereux, car retardent la prise en charge au bloc opratoire. Un PAC pos ne doit senlever quau bloc opratoire +++ ; NOTER LHEURE DE GONFLAGE +++

Particularits de linstallation :

Le patient tant priori un estomac plein , le risque de rgurgitation et dinhalation au moment du gonflage du compartiment abdominal est important (surtout en cas de trouble de conscience ou GCS < 10) : indication une intubation pralable et pose dune sonde gastrique ++ Respecter les mouvements ventilatoires +++ (diminution du jeu des coupoles diaphragmatiques si la pression du compartiment abdominal est 25 mm Hg) Le gonflage doit tre progressif avec des pressions des MI celle de labdomen 2 voies dabord + blood pump, au mieux abord fmoral avec un Dsilet.

Particularit sur un abord vasculaire chez enfant : - la voie Intraosseuse(6)

Voie dexception en situation durgence vitale, quand toute autre voie dabord a chou. Indications : Collapsus (pas de veine palpe ou visible) Etat de choc (septique, cardiognique) Mort subite du nourrisson, ACR Dshydratation majeure (>15 %) ; brlure tendue, polytraumatisme, noyade Matriel :

Aiguilles de Cook calibre 14,16,18,20 G. Utiliser un trocard 18 ou 20 G chez le nourrisson, 14 ou 16 G chez lenfant

Technique : Dsinfection soigneuse de la peau. Ponction la face antro-interne du tibia 2 cm en dessous et en dedans de la tubrosit tibiale antrieure (TTA), la jambe place en rotation externe et maintenue fermement..Ponction effectue dans un angle de 60 vers le

bas par rapport laxe du tibia en effectuant des mouvements de rotation (cf. schma 9). Aprs ablation du mandrin, la bonne position du trocard et confirme par laspiration de sang et de moelle dans une seringue de 10 ml de srum physiologique. Raccorder le trocard un prolongateur court de 20 cm mont sur un robinet 3 voies, reli un prolongateur long +seringue de 60 ml sur PSE. Tous les mdicaments de lurgence (adrnaline, Dopamine, Dobutrex..), ainsi que les soluts macromolculaires (Plasmion, Elohes) sont utilisables par cette voie.

4 / EXAMEN INITIAL ET MISE EN CONDITION

Une fois les dtresses vitales traites, lexamen clinique du polytraumatis est ralis. Linterrogatoire des tmoins permet de prciser les circonstances et le mcanisme du traumatisme (choc direct ou indirect, port de ceinture de scurit ou de casque, dclenchement de lairbag ,notion dject , hauteur). Cet examen clinique du polytraumatis est primordial, il ne doit jamais tre nglig +++Il doit tre complet, rapide, rpt, et ralis sur un patient dshabill (couper les vtements sans excs). Le mdecin SMUR doit tre install la tte du bless et ralise son examen clinique selon une dmarche systmatique et rigoureuse, en allant de la tte aux pieds +++ sur un patient en dcubitus dorsal.

Examen du crne : rechercher une fracture du crne, une embarrure, une plaie du cuir chevelu(suturer +++), les traumatismes de la face, recherche dun coulement de LCR (rhinorrhe ou otorrhe ; utiliser une bandelette urinaire pour distinguer le sang du LCR!) ou de sang dans le conduit auditif (otorragie vocatrice dune fracture du rocher). Le rachis cervical est bien entendu palp et immobilis +++ (collier rigide). Examen du thorax : recherche de fractures de cotes de volet thoracique (antrieur=mobile), emphysme sous cutan, auscultation (symtrie ?), Examen de labdomen : difficile, lexamen doit tre rpt ++. Une matit des flancs, une dfense (hypochondre G = suspicion de lsion splnique) la recherche dun panchement intra-abdominal ( hmorragie interne ) Examen du bassin : pression des ailes iliaques, symphyse la recherche dune disjonction pubienne (contre-indication un sondage vsical +++). Une fracture du bassin est responsable dun hmatome rtro pritonal. Intrt du PAC. Examen des membres : luxation, fractures fermes/ouvertes (antibiothrapie= Augmentin 2g IV), dplaces ou non (palper les pouls daval et noter +++), ncessitant un ralignement (traitement antalgique, blocs anesthsique du nerf crural, attelles simples ou de Donway pour une fracture du fmur). Savoir quune fracture du fmur peut contenir plus d1litre de sang ++. Un petit pige classique : une fracture du fmur vidente occulte parfois une 2 me fracture de lautre fmur !

Au terme de cet examen rapide, le mdecin peut dterminer les priorits thrapeutiques : hmorragie active ncessitant une hmostase chirurgicale, indication neurochirurgicale Le bilan donn au rgulateur du SAMU va permettre dorienter le polytraumatis vers la structure hospitalire la plus proche et la plus adapte, disposant du plateau technique dexploration et les quipes mdico-chirurgicales pluridisciplinaires rompues ce type durgence (cf. prochain cours).De mme, cest au mdecin rgulateur du SAMU quappartient le choix du transport (UMH, hlicoptre , etc) vers lhpital receveur Exemple de bilan mdical standard (2) Circonstances :

AVP (cyclo, piton, VL/VL), nombre de victimes, situation dans le vhicule (numroter) et

annoncer : bilan victime N1,N2, moyen de secours qui prend en charge, victime : sexe (attention ! age 15 ans oriente vers la pdiatrie !), antcdents (terrain allergie),traitement, port casque/ceinture, airbag, jection .. Mcanisme (choc frontal forte cintique) Dfenestration (nombre tages = 25 % de dcs par tage), nature sol

Bilan (de haut en bas puis membres)

TC + PC, dure intervalle libre, GCS.. Hmodynamique : pouls, TA, stabilit, volution sous remplissage, Hmocue Thorax : ventilation, auscultation, examen traumatologique Rachis : douleur , niveau lsionnel Abdomen : contracture, dfense, Membres et bassin : description prcise des fractures (classification de Cauchoix) dtailler par 1/3, luxation associe, ferme/ouverte avec grade (tat cutan), mcanisme (dedans/dehors),signes daval sensitivomoteur, pouls, syndrome de Loges, ncessit de bloc analgsie Prioriser les bilans en numrant les blesss en fonction de leur gravit (du plus grave au plus lger, prciser le mode dvacuation).

Noubliez pas : lquipe du SMUR constitue les yeux du rgulateur !

- Catgorisation des blesss

Urgences Absolues Extrmes urgences (EU)

Premires urgences (U1) :

Danger de mort court terme,intervention chirurgicale immdiate (dtresse cardiorespiratoire aige ncessitant un dchocage immdiat, coma.) lsions passant rapidement au stade EU, danger de mort brefs dlais, intervention chirurgicale diffre de quelques heures si ra immdiate(polytraumatismes, gros dlabrements de membres, blessures de l'abdomen, hmorragies, TC + coma progressif, brlures graves). lsions sans dtresse immdiatement vitale mais ncessitant des soins immdiats (fractures de membres, plaies articulaires, plaies de membres sans dlabrement, TC sans coma, blessures ORL, Stomato,OPH, brlures lgres). - lsions dont l'volution spontane ne met pas en cause le pronostic vital. Patient dcd

Urgences relatives (UR) : Deuximes urgences (U2)

Troisimes urgences (U3) : Urgences dpasses

Dans les cas particuliers ou le nombre de blesss est suprieur au moyens mdicaux disponibles, le mdecin rgulateur du SAMU dclenche , avec laccord du prfet du dpartement, le plan Rouge (Plan catastrophe) et dpche sur les lieux un DSM (

Directeur des Secours Mdicaux ) qui sera charg de coordonner les quipes de secours sur les lieux Appel vers la rgulation du SAMU : privilgier lappel depuis un poste fixe, plutt quun portable ou par radio. Eviter les noms propres la radio (confidentialit moindre) ou utiliser des codes (ex : DCD= Delta-Charlie-Delta ).Etre toujours bref et concis (pas de Euh !). Procdure systmatique de lappel vers lappelant ( SAMU de VRM 1 , me recevez vous ? parlez, fin de transmission , je vous reoit 3/5 )Procdures Radio: parler en laissant des intervalles blancs de 02 secondes, de manire pouvoir tre interrompu par un appel durgence !Connatre le code international radio
PROCEDURE RADIO

A ALPHA C CHARLIE E ECHO G GOLF I INDIA K KILO M MIKE O OSCAR Q QUEBEC S SIERRA U UNIFORM W WHISKY Y YANKEE

B BRAVO D DELTA F FOX-TROT H HOTEL J JULIETT L LIMA N NOVEMBER P PAPA R ROMEO T TANGO V VICTOR X X-RAY Z ZULU

Nombres : confirmer par une addition ( six , deux fois trois )

5 / MONITORAGE ET MISE EN CONDITION POUR LE TRANSPORT (12)

R-examen du patient et noter (heure +++)toute modification Immobilisation dans matelas coquille Immobilisation des fractures par attelles Rchauffement systmatique par couverture isolante Prvention des infections : dsinfection des plaies, antibiothrapie Analgsie ou sdation +++ : morphine titre (bolus de 2 mg, Fentanyl) indispensables en cas de dsincarcration,, ralignement de fracture, agitation dangereuse, ventilation mcanique Monitorage : scope, ECG, SpO2, TA (brassard automatique et pas du mme cot de la mesure de oxymtre de pouls), capnomtrie, mesure ETCO2 (lgre hypoventilation 30 mmHg)

6 / CONCLUSION
Une prise en charge prhospitalire idale du polytraumatis (11,12) passe par plusieurs points:

Etablir un bilan lsionnel initial aussi complet que possible et valuer les dtresses vitales Privilgier les gestes de sauvetage en se gardant de tout excs thrapeutique Lintubation et la ventilation prcoce amliorent la survie du polytraumatis Un tat de choc malgr le remplissage vasculaire impose une hmostase chirurgicale rapide : ne pas perdre de temps ! Lassociation un traumatisme crnien est frquente Assurer un transport mdicalis du patient ranim et si possible stabilis Informer lquipe hospitalire au moment de la transmission du bless du bilan initial et de lvolution clinique durant le transport

Merci au Docteur Sophie RACINE (SAMU 28) davoir particip la relecture de cet article. Prochain cours : Prise en charge hospitalire du Polytraumatis.

COURS - POLYTRAUMATISME : PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE (partie II)

14.04.2009 | Mis jour le 02.08.2011

PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE AUX URGENCES ORGANISATION DE LA SALLE DE DECHOCAGE : A. ARRIVEE DU POLYTRAUMATISE AUX URGENCES : PREMIERS GESTES
1. Ranimation et maintien des fonctions vitales

Niveau 1 : Extrme dtresse hmodynamique Niveau 2 : stabilit avec ranimation intensive : Niveau 3 : stabilit hmodynamique

2. La premire heure :

B. BILAN SECONDAIRE
1. 2. 3. 4. Etat craniocerebral Examen thoracique Examen abdominopelvien Examen des membres et du rachis

C. TRANSPORT ET MONITORAGE DU

POLYTRAUMATISE

Sdation et analgsie Transport intrahospitalier

D. ORIENTATION DU POLYTRAUMATISE
Le polytraumatis est achemin en transport mdicalis dans la structure hospitalire la plus proche runissant le plateau technique complet (chographie, scanner, artriographie) et lquipe mdicochirurgicale pluridisciplinaire prte le recevoir et rompue ce type durgence .Ce qui implique plusieurs messages :

Le transport est TOUJOURS mdicalis +++ La prise en charge pr-hospitalire ne doit pas tre trop longue (scoop and run ?) Le patient est conduit vers le SAU le plus proche (il faut aller vite, au besoin transport hliport) Lquipe complte (urgentiste,chirurgien, anesthsiste,radiologue,ranimateur) est libre pour laccueil du polytraumatis (do la ncessit du bilan complet donn au mdecin rgulateur du SAMU responsable de la mise en place de cette organisation) Le polytraumatis est install dans un local spcifique : la salle de dchocage (et pas dans un box standard !) Toute minute perdue sera autant de perte de chances pour votre malade.ce nest donc pas la radiologie qui sauvera votre patient !.....

ORGANISATION DE LA SALLE DE DECHOCAGE : (fig 1)

Le sas de dchocage est au centre dun circuit court daccueil et de ranimation dans les urgences. Ouvert directement sur lextrieur, il permet la fois laccs vers uns salle chirurgicale polyvalente et vers le service dimagerie.

Laccueil du polytraumatis est pralablement prpar et vrifi (check-list) par linfirmire en charge de la salle de dchocage (1):

Electrocardioscope Electrocardiograme Pression artrielle non invasive et invasive Oxymtrie de pouls Capnomtrie Mesure de la temprature Insufflateur manuel et masque adapt Valve vrifie Connexion loxygne mural Ventilateur de ranimation fonctionnel et test (alarmes) 2 Aspirations fonctionnelles plateau dintubation prpar et vrifi sondes dintubation de tailles diffrentes stthoscope chariot durgence vrifi (dates premption) et test dfibrillateur test matriel pour sondage urinaire et cathtrisme sus-pubien matriel pour sondage gastrique matriel pour drainage thoracique et appareil de rcupration de sang cathters cours pour voies veineuses priphriques (14G,16G,18G) avec srums physiologiques purgs et matriel de fixation prt Dsilet taille 8F et acclrateur rchauffeur de perfusion Ampoules de catcholamines (dopamine, noradrnaline, adrnaline) disponibles Appareil de type Haemocue Gants , lunettes et tabliers de protection (pour tout le personnel)

Organisation gnrale :

Le brancard durgence doit tre radiotransparent (vite la mobilisation du bless), la salle de dchocage doit tre spacieuse pour pouvoir contenir lappareil de radiographie mobile, lchographe,voire lappareil dechocardiographie-doppler. Ces appareils sont au mieux stationns en permanence au niveau (ou proximit immdiate) des urgences le mdecin daccueil prvient le laboratoire dhmatologie de ltablissement de larrive dun polytraumatis, sinforme de la rserve de sang O ngatif et prpare les ordonnances de produits sanguins. Linfimire doit prparer les soluts en vue de remplissage vasculaire et les tubes de bilan sanguin comprenant :
o o o o o o

Hmogramme Bilan dhmostase Ionogramme sanguin Groupage ABO et recherche de RAI Gazomtrie Tube pour dosage de toxiques et alcoolmie Le mdecin daccueil prvient le service dimagerie mdicale afin quun manipulateur radio soit prt effectuer un clich de thorax et un clich de bassin de face,au lit, et quun

radiologue soit prt raliser une chographie abdominale au lit du patient.

A-ARRIVEE DU POLYTRAUMATISE AUX URGENCES : PREMIERS GESTES

Lquipe mdico-chirurgicale, avertie de larrive du patient et donc disponible, recueille auprs de celle qui a assur le transport et le ramassage, les donnes prises sur les lieux de laccident, le bilan lsionnel initial, ltat du polytraumatis et son volution durant le transport . Lquipe doit mener dans le mme temps :

1-Ranimation et maintien des fonctions vitales Bilan initial (quelques minutes) avec rvaluation du polytraumatis dans une des 3 catgories :
- Collapsus cardiovasculaire malgr le remplissage vasculaire - Etat prcaire, plus ou moins bien stabilis par les manuvres de ranimation - Etat stable autorisant les explorations Un certain nombre de conditions peuvent mettre la vie du polytraumatis immdiatement en danger : une hmorragie massive, une dfaillance cardiocirculatoire, une obstruction des voies ariennes, une dfaillance mcanique respiratoire, une hypertension intracranienne avec menace dengagement. Ces situations doivent tre dpistes ds lexamen initial et leur traitement durgence prcde la dmarche diagnostique ultrieure. Le rle de linfirmire est multiple ce stade :

Panser les plaies et rechercher les plaies ncessitant une hmostase immdiate par suture (cuir chevelu ) Sassurer dune excellente voie veineuse ou en prendre une nouvelle pour prlever le premier bilan biologique .Une mise en place dune voie veineuse centrale permet un meilleur remplissage et lvaluation de la pression veineuse. Elle est bien videmment ralise sous asepsie rigoureuse et ne doit pas retarder la prise en charge ultrieure Un cathtrisme artriel peut tre install. Monitorage systmatique avec scope,prise de tension artrielle, pouls,temprature, oxymtrie Poser une sonde gastrique Mise en place dune sonde urinaire pour mesure de diurse horaire (attention ! contreindication formelle du sondage en cas de fracture du bassin avec risque de rupture urtrale)

Niveau 1 : Extrme dtresse hmodynamique :

Le saignement vient du thorax, du bassin ou de labdomen. Le polytraumatis est pris en charge immdiatement au bloc opratoire pour tre explor par une laparotomie. Le bilan radiologique succinct (thorax et bassin) effectu au mieux en scopie sur la table du bloc, recherche un hmothorax ou une fracture du bassin complexe (ncessitant une embolisation radiologique). Lechographie sur place ne doit en aucun cas retarder la laparotomie exploratrice.Le bilan radiologique est complt secondairement, lorsque ltat hmodynamique est stabilis. Dcision de lquipe mdico-chirurgicale :

Men par lurgentiste ou lanesthsiste ranimateur en prsence de lquipe chirurgicale, le bilan value les 3 principales fonctions vitales et traite les dtresses immdiatement

Drainage thoracique dun hmothorax ou dun pneumothorax suffocant (cf Fig 8.) Laparotomie dhmostase dun saignement intra-abdominal (lsion de rate ou du foie) Trou de trpan pour vacuation dun hmatome extra-dural aigu (en thorie ralisable par nimporte quel chirurgien non spcialis en pratique, trs exceptionnellement voire jamais-ralis dans un service durgence !)

Rappel important :Ce nest que devant un patient ranim et stabilis du point de vue hmodynamique quest entrepris le bilan secondaire dressant linventaire prcis des lsions.
Niveau 2 : stabilit avec ranimation intensive :

Les clichs de thorax et du bassin sont systmatiques ds larrive du polytraumatis dans le sas des urgences.Une chographie abdominale est recommande ds ladmission du patient. Le bilan doit tre rapide et complet. Chez les patients de niveau 2 avec dtresse neurologique et signes de localisation (voir plus loin), le scanner crbral est ralis en urgence. En absence de signe de localisation neurologique, le patient est stabilis dans le sas, avant de dbuter les explorations radiologiques (TDM corps entier est le meilleur examen en terme de rendement dimagerie et de gain de temps)
Niveau 3 : stabilit hmodynamique :

La TDM corps entier est actuellement privilgie chez tous les polytraumatiss, notamment en cas de suspicion de lsion crbrale. Les clichs de thorax et de bassin sont raliss avant le dpart limagerie.

2-La premire heure :

Le but de cette prise en charge initiale est de maintenir une oxygnation des tissus correcte La squence propose pour la premire heure est la suivante (3) :

A - Airways : Libert des voies Ariennes B - Breathing : Ventilation (masque ou intubation) C - Circulation D - Deshabillage du patient E - Examen Neurologique R - Ranimation initiale S - Surveillance de lvolution immdiate T - Traitements dfinitifs Rachis cervical : Pas dhyperextension du cou.

Limmobilisation est ralise par un collier cervical rigide laissant libre accs la trache et aux vaisseaux du cou.

Voies ariennes : un bless conscient qui rpond normalement aux questions na pas dobstruction des voies ariennes. Chez le bless inconscient, agit, respirant bruyamment

ou polypnique, il faut examiner les voies ariennes, la bouche ouverte et aspire. La langue est amene en avant par traction du maxillaire infrieur et mettre en place une canule de Gudel. Ventilation : Examen du thorax (dvtu +++), noter la frquence respiratoire, lampliation, rechercher une respiration paradoxale, une expiration active, un balancement thoracoabdominal ou une anomalie lauscultation. Les causes dhypoventilation sont multiples : o Obstruction des voies ariennes o Traumatisme crnien o Lsion du rachis cervical o Volet costal o Plaie thoracique pntrante o Pneumothorax o Hmothorax o Contusion pulmonaire o Intubation slective .

Cest lintrt dune ventilation assiste prcoce, par une intubation orotrachale sous contrle laryngoscopique et maintien de la tte en rectitude par un aide (cf cours prcdent sur la technique). Dautres techniques dintubation doivent tre connues par les quipes des urgences (fibroscopie, intubation rtrograde, trachotomie par cricothyroidotomie..), ou au moins prvoir une alternative lintubation difficile (passer la main un oprateur entran, anesthsiste, ORL .). Retenir : Toujours vrifier le placement correct de la sonde dans la trache par labsence de ventilation entendue dans lestomac ! Vrifier le passage dair dans la sonde dintubation (bue) ;utiliser un capteur de CO2 colorimtrique adaptable la sonde dintubation. La hauteur correcte de la trache est visualise par une Rx de Thorax La mise en place dune cricothyroidotomie nest indique quen cas dimpossibilit de raliser une intubation (dme du larynx, trauma laryng ou trachal avec hmorragie importante ou dformations anatomiques)
* Circulation : tous les tableaux cliniques peuvent se prsenter, de lArrt Cardiocirculatoire { ltat de choc ,voire des paramtres hmodynamiques encore normaux. Il faut dpister un tat de choc le plus prcocement possible : 4 tats de choc sont possible

o Choc hypovolmique (le plus frquent) : hmorragie importante par rupture dorgane plein (rate, foie,rein), fractures du bassin et des membres infrieurs (fmur), des lsions vasculaires ou des plaies tendues des parties molles o Choc cardiognique : dfaillance du ventricule gauche par contusion myocardique ou une tamponnade, un pneumothorax suffocant ou une obstruction sur le circuit cave o Choc spinal : interruption du contrle vasomoteur suite un traumatisme du crne ou du rachis o Choc mixte, tardif, il est la consquence de la perte de sang et les destructions tissulaires

tendues . La prise en charge ncessite donc la mise en place de 2 cathters courts de gros calibre (14 gauge) dans des veines priphriques des membres suprieurs et la perfusion immdiate dun litre de cristallode. Labord intra osseux tibial peut tre utilis en cas dimpossibilit de trouver une voie rapidement (cf cours prcdent). Les manuvres de ranimation cardiopulmonaire (RCP) en cas darrt cardiaque ou les manuvres de thoracotomie ou laparotomie avec clampage de laorte en salle durgence (plus rpandues dans les feuilletons tlviss outre-atlantique que dans les salles durgences) sont ralises avec le traitement de la cause du choc, le remplissage vasculaire et parfois lapport damines pressives (Dobutamine, Dopamine) sous contrle de la pression veineuse centrale (PVC). En cas dinstabilit hmodynamique persistante, cest lindication une laparotomie demble.

Remplissage vasculaire par des cristallodes isotoniques et de collodes dans un rapport de 3 pour 1 est recommand. Les liquides doivent tre administrs rapidement (4 6 ml/mn et par kg de poids = 350 ml/mn pour un patient de 70 kg) et si possible prchauffs. Si la dperdition de sang estime dpasse 40 % de la masse sanguine (cf Tableau 1), le remplacement fait appel aux culots globulaires si possible dleucocyts et phnotyps (NB : prvoir du sang pour lquipe du bloc !). le Pantalon Anti Choc est utile en cas de fracture du bassin.

Tableau 1 Estimation des pertes sanguines (daprs Goulon. Les Urgences) Pourcentage du Litres chez ladulte volume sanguin Pelvis 20- 100 1-5 Fmur 20-50 1-2,5 Rachis 10-30 0,5-1,5 Tibia,Humrus 10-30 0,5-1,5 Cheville 5-10 0,2-0,5 Avant-bras 5-10 0,2-0,5 Cote 2-4 0,1-0,2 Pour des fractures multiples, ajouter 50 % Rgion Pour des fractures multiples, ajouter 50 %

B-BILAN SECONDAIRE
Le bilan secondaire du polytraumatis est orient par la clinique et dpend largement de limagerie mdicale. Le bilan radiologique permettra daider la dcision du choix dans la hirarchie des gestes opratoires, en fonction du caractre vital pour le patient. Ainsi, une rupture de rate va tre prioritaire sur une fracture ferme du fmur, ou lvacuation dun HED sera pralable la rduction dune fracture de membre La dmarche diagnostique est la suivante :

Rle de linfirmire : lIDE doit suivre son patient en salle de radiologie ! Poursuivre la dmarche dexamen de la tte aux pieds en valuant :

Etat craniocrbral : conscient, comateux, dgradation de la conscience (le score de Glasgow est volutif !).Examen de la face (Fig 4) Examen thoracique et pulmonaire : dtresse ? traumatisme simple ? examen visuel du thorax et des mouvements respiratoires : amplitude, expansion du diaphragme, mouvements des cotes, dviation de la trache, prsence de plaises ou de contusions. Ne pas oublier dinspecter la face postrieure du thorax . Examen abdominopelvien : signes de choc hypovolmique ?hmodynamique conserve ou retrouve (remplissage) ? Examen des membres et du rachis

1-ETAT CRANIOCEREBRAL : on distingue 3 tableaux

Polytraumatis parfaitement conscient et sans signe de localisation

Linterrogatoire rapide du bless prcise les circonstances de laccident (choc frontal/latral,port de ceinture, notion djection, prsence dairbag.)et les antcdents du patient (traitement anticoagulant, allergie iode ou aux antibiotiques..). Lexamen recherche une embarrure, des plaies du scalp (trs hmorragiques +++) et un coulement (rhinorrhe, pistaxis, otorragie). Examen de la face (mobilit faciale et maxilaire ,recherche lsions du nerf facial, plaies de la face..lsions ORL ncessitant une hmostase), pupilles (oculomotricit), rflexe cornen (compresse sur la corne : pas de rflexe de fermeture de il = souffrance crbrale ) rflexes ostotendineux. (Fig 4) Attention la mobilisation du rachis cervical ! (garder le collier rigide tant que les radiographies nont pas t ralises ++). Les clichs radiographiques : - rachis cervical (Face +Profil + Bouche Ouverte) et doivent visualiser les 7 vertbres cervicales (ncessit dun aide pour une traction sur les bras afin de dgager C6-C7) (cf Fig 2) - indications larges du scanner crnien, surtout en cas dembarrure,de suspicion de fracture de la base du crne, et permet galement des coupes sur la charnire cervico-dorsale. (cf Fig 3)

Fig 2 - fracture du rachis cervical C1C2

Fig 3 - TDM fracture rachis cervical C1-C2

Fig 4 - reconstruction TDM dune fracture complexe du massif facial D et du plancher orbite

En dehors de ces cas de lsion avec indication opratoire urgente, le patient sera hospitalis et surveill sur le plan neurologique.

Coma demble
Il voque un hmatome intracrnien et ncessite une prise en charge neurochirurgicale urgente +++ Il faut systmatiquement voquer les autres causes possibles de coma !

prise de toxiques, ivresse aigue sdation mdicale (SMUR) hypothermie profonde collapsus grave, dtresse respiratoire

Un patient dans le coma ncessitera une assistance respiratoire (classiquement score de Glasgow 8) La dmarche clinique et radiologique est la mme, mais le scanner est ici systmatique : il recherche un hmatome intracrbral de type HED (cf Fig 5)ou HSD(cf Fig 6), hmorragie mninge traumatique(cf Fig 7) posant lindication neurochrirurgicale.

Fig 5 - Hmatome Extradural Droit

Fig 6 - TDM : Hmatome Sous Dural droit

Fig 7 - TDM :HSD Droit et contusion hmorragique frontale

En pratique, le patient est adress aprs accord tlphonique au centre de neurochirurgie de rfrence ( grande garde ) dans les dlais les plus courts (hliport ++, UMH) par une quipe du SAMU. Un grand progrs a t amen avec le transfert dimages du TDM, qui permet dobtenir rapidement un avis spcialis et guide la dcision de transfert du patient.

Aggravation brutale de ltat neurologique,signes de localisation

Durant sa surveillance , le patient initialement conscient saggrave brutalement : un coma sinstalle, un dficit brutal de membre ou une asymtrie des pupilles (mydriase uni ou bilatrale) sinstalle.

Ce tableau clinique voque la constitution dun hmatome extra-dural compressif par saignement artriel, dun HSD aigu, dun dme crbral. Le seul traitement salvateur est la ralisation dun trou de trpan afin dviter un engagement crbral mortel .

2-EXAMEN THORACIQUE
Tout polytraumatis bnficiera dun clich de thorax de face dans le sas de dchocage, afin dliminer une cause de dtresse respiratoire curable. Un panchement pleural traumatique peut tre constitu dair (pneumothorax cf Fig.8) de sang (hmothorax) ou des 2 (hmo-pneumothorax). Il est responsable dune dtresse respiratoire aigue (DRA)et ncessite un drainage en urgence. On distingue 3 tableaux cliniques :
1.DRA chez un patient intub et ventil

Il faut rechercher une plaie soufflante, une contusion pulmonaire, un emphysme souscutan (crpitation neigeuse thoracique et de la base du cou), une dsadaptation du patient au respirateur, une intubation slective ++ (sonde intubation souvent dans bronche souche D). Le clich de thorax de face (ralis dans le sas de dchocage++) et une gazomtrie permettent au mdecin dorienter la thrapeutique. Un TDM thoracique est utile ce stade.

Fig 8. Pneumothorax Gauche : rtraction du poumon (flche) par comblement de la cavit pleurale 2. Traumatisme du thorax sans DRA

Les points douloureux en regard des fractures costales sont recherchs systmatiquement lors de lexamen clinique . Lassociation de plusieurs fractures costales fait craindre un volet thoracique . Les fractures costales intressent les arcs antrieurs (mobiles), moyens ou postrieurs (peu mobiles,mieux tolrs) .Les fractures des premires cotes sont les plus redoutes (lsions vasculo-nerveuses, dme pleural.). Il faut redouter les fractures costales chez les sujets gs, insuffisants respiratoires, sous traitement dpresseur respiratoire,en raison du risque de dcompensation brutale .

Bilan radiologique : clich pulmonaire de Face et Profil. Les RX de gril costal sont inutiles. Le mdecin recherchera les lsions associes aux traumatismes thoraciques :

contusion pulmonaire hernie diaphragmatique lsions des gros vaisseaux : rupture de listhme de aorte (complte = mort immdiate)

3.DRA initiale, non stabilise

Malgr une ventilation assiste et lvacuation dun panchement pleural, une absence de stabilit hmodynamique fait voquer :

un hmo-pneumothorax un hmothorax source dhypoxie et de choc hypovolmique pneumothorax par une brche pleurale, une lsion de larbre trachobronchique, oesophagienne

La thoracotomie dhmostase se discute ces stades. Par ailleurs il est possible de raliser une autotransfusion du patient par un dispositif branch sur le drain thoracique.

3 -EXAMEN ABDOMINOPELVIEN
Tout polytraumatis bnficiera dun clich de bassin de face dans le sas de dchocage, afin dliminer une cause hmodynamique curable

Un tat de choc hypovolmique chez un polytraumatis doit faire voquer en premier lieu une lsion dun organe intra abdominal +++. On distingue les lsions intra pritonales (rate, foie, tube digestif) et les rtro pritonales (rein, vessie). Il peut donc y avoir rupture dorganes : o creux (air = tube digestif, vessie) responsables dun pneumopritoine o pleins intrapritonaux (foie, rate) avec hmopritoine ou rtropritonaux (vaisseaux) responsables dun hmatome rtropritonal. En cas de choc hypovolmique majeur avec collapsus la place de lchographie est trs limite et seul le geste chirurgical dune laparotomie dhmostase peut sauver le patient. Le polytraumatis doit donc tre conduit sans retard vers le bloc , avec dbut de transfusion par culots globulaires O ngatifs En cas de traumatisme abdominopelvien hmodynamique conserve (pouls moins rapide, TA non pince, coloration cutane), lexamen clinique sera guid par la palpation des points douloureux, notamment au niveau du bassin et des lombes (emptement ou une masse rnale) et la recherche dune hmaturie (bandelette +++ systmatique). Les clichs de bassin de face recherchent une rupture de la symphyse pubienne (risque de lsion de vessie et de urtre) ou des ailes iliaques (cf Fig 9,10). Lchographie est utile ce stade, mais actuellement supplante par le TDM du bassin (visualise les fractures de bassin, du rachis, panchement intra ou rtropritonal). La ponction lavage du pritoine nest plus pratique. En cas de traumatisme abdominopelvien hmodynamique instable, on recherchera par une chographie ralise dans la salle de dchocage un hmatome rtropritonal ( =

traitement non chirurgical) ou un hmopritoine (= laparotomie dhmostase)

Fig 9; fracture du bassin aile iliaque Droite

Fig 10; TDM : Fracture de bassin aile iliaque droite

4 / EXAMEN DES MEMBRES ET DU RACHIS

Lexamen ralis aux urgences recherchera :

Les fractures de membres (fermes/ouvertes) ncessitant une immobilisation par attelle simple ou de Donway (diaphyse de fmur) Luxations de hanche (accident de tableau de bord), luxation de cheville (= rduction en salle durgence,manuvre darrache botte sans dlai +++) Des plaies cutanes ncessitant une dsinfection (btadine, sauf sur le scalp !)un parage , antibiothrapie large (PniG ou Augmentin 2g + Flagyl en absence allergie ; si fracture ouverte). Penser la vaccination antittanique +++ Palpation systmatique des pouls distaux , recherche de froideur de membre signe dischmie (compression artrielle par une fracture dplace ou lsion de la paroi artrielle = artriographie ++) En cas de section de membre, un garrot pneumatique (tensiomtre) ne doit tre utilis que pour une hmostase dun saignement actif ! (le spasme artriel habituel vite la pose de garrot). Noter heure ++ Pas de btadine sur les sections de membre : rinage au solut de NaCl 0,9 % et champ strile. Le ralignement par attelle peut permettre une revascularisation. Des fractures du rachis en particulier dorsal ou lombaire (immobilisation par matelas coquille ) ncessitant des prcautions lors des mobilisations du brancard (matelas de transfert). Suspecter une fracture du rachis devant des troubles de la sensibilit des membres, syndrome de la queue de cheval, paralysie, paraplgie

Rechercher un dficit sensitivomoteur dans le territoire sous jacent au traumatisme (dficit du nerf radial en cas de fracture du 1/3 moyen de lhumrus, dficit cubital en cas de fracture du coude, troubles sphinctriens en cas de fracture du rachis Recherche systmatique de fracture du bassin associe devant des douleurs la palpation des ailes iliaques et de la symphyse pubienne. RX du bassin de face est systmatique chez le polytraumatis Penser rechercher les petites fractures qui passeront inaperues dans le contexte du polytraumatisme (fractures de cheville, mtacarpiens..) Limmobilisation doit rester la rgle, en suspectant le risque dembolie graisseuse

Le bilan radiographique est guid par lexamen clinique. Les fractures ouvertes de membres sont catgorises (classification de Cauchoix-Duparc ou de Gustillo) et orientent le chirurgien orthopdiste vers le traitement le plus adapt. Dogme des 6 heures : toute fracture ouverte doit tre prise en charge dans les six heures. Idem pour les fractures dplaces menaant la peau (coude, fracture luxation de cheville bimallolaire) Au terme de lexamen clinique et radiologique du polytraumatis, et afin duniformiser la communication entre les quipes mdicales,le bless est catgoris par un index de gravit. Plusieurs scores de gravit sont utiliss Le Trauma score (TS) de Champion est la somme des index respiratoire (rythme), circulatoire (TA systolique et temps de remplissage, cots de 0 4) et neurologique (Glasgow). Le TS varie de 1 16 : plus le TS est bas, plus il est mauvais (en pratique < 12) LInjurity Severity Score (ISS) utilis par les par les anglo-saxons plus complexe,attribue un coefficient statistique de gravit (1 mineur 6 grave) chaque lsion anatomique (seules sont retenues les 3 lsions les plus graves dans chacune des 3 rgions anatomiques). Le score final est la somme des carrs de ces 3 coefficients.

C / TRANSPORT ET MONITORAGE DU POLYTRAUMATISE

Attention prvenir lhypothermie : couverture type Metalline, mais viter le rchauffement brutal en cas dhypothermie Tte proclive du patient + 30 (lutte contre ldme crbral) Immobilisation des foyers de fractures Garder un contact verbal avec le bless Lutter contre la douleur +++ : sdation et analgsie

SEDATION ET ANALGESIE

Analgsie :

le rle nfaste de la douleur est largement dmontr. Les effets de la douleur rduisent la toux, linspiration et la capacit vitale, augmentent la consommation doxygne (par le biais de lHTA et de la tachycardie)Il nest donc plus admissible de laisser souffrir un patient (dautant que sa souffrance nest pas forcment exprime sil est inconscient ).

Le rle de linfirmier est :

o De rassurer le patient o Prise en charge calme et non brutale (dans le feu de laction ) o Immobiliser les fractures

Moyens

- Mlange Protoxyde dazote /oxygne 50 % (Entonox ou Kalinox). Conditionnement en bouteilles, facile utiliser par simple inhalation au masque chez un patient conscient. Trs utile en pdiatrie traumatique pour les rductions de fractures ou les sutures. Contre indications : troubles de conscience, suspicion de pneumothorax ou dme pulmonaire - Morphine et ses drivs morphinomimtique (Fentanyl ou Rapifen ou Nubain). Leur inconvnient majeur est le risque de dpressionrespiratoire et circulatoire chez le patient hypovolmique. Utiliser la voie intraveineuse (action rapide en 3 5 mn) et titrer la dose de morphine (effet analgsique maximal pour un minimum deffets secondaires). Leur utilisation ncessite bien videmment de disposer du matriel de ranimation et de surveillance ncessaire. - Lanesthsie gnrale peut tre ncessaire en cas de geste douloureux ou de douleur intense (brulures tendues, par exemple).

Sdation

Anesthsie locorgionale : bloc crural - Benzodiazpines : diazpam (Valim, Rivotril) et midazolam (Hypnovel ) associes avec les analgsiques quils ne remplacent pas . Administration intraveineuse par fractions avec risque dapne (en cas dinjection trop rapide = surveillance +++) Dautres moyens sdatifs sont possibles comme la benzanalgsie associant Hypnovel (amnsiant, action courte) et Hypnomidate utile linducation du polytraumatis en cas de choc. Leur maniement ncessite une certaine habitude.

TRANSPORT INTRAHOSPITALIER
Le transport vers le service dimagerie ne se fera quaprs stabilisation hmodynamique et suivant les recommandations de la SFAR :

Brancard de transport adapt Electrocardioscope portable Respirateur et rserve doxygne en obus suffisante (vrifier avant de transporter +++) ambu Oxymtrie

Capnomtrie Surveillance de la TA Seringues lectriques sur batteries avec cordons lectriques Valise durgence (remplie et vrifie) Seringues de catcholamines de rechange

D / ORIENTATION DU POLYTRAUMATISE
Devant un polytraumatis, lquipe mdicochirurgicale a la lourde tache de :

Dtecter une lsion ncessitant un traitement chirurgical immdiat et sans dlai (rupture de rate, HED, rupture de aorte abdominale) Ne pas aggraver les lsions prexistantes (dplacement dune fracture du rachis cervicale..) Dtecter les lsions simples qui risquent de saggraver en labsence de traitement (luxation de hanche, fracture du bassin )

En rsum, la stratgie dintervention du polytraumatis grave est la suivante : (Tableau 2)

Bibliographie

Le Polytraumatis : prise en charge diagnostique et thrapeutique- Jean Marty Collection danesthsie ranimation et Urgences- vol-11 (Masson) Ranimation et Urgences Pr-Hospitalires- Jean Marc Laborie (editions Frisonroche) Collection de la SFAR- Mdecine dUrgence 2001- 43 me congrs danesthsie et de ranimation (Elsevier) Les produits de lanesthsie- X Sauvageon, P Viard-Guides de lAP-HP (Doin) guide Pratique de Pdiatrie dUrgence prhsopitalire- J Lavaud, X Sauvageon, F Richter, S Sepulveda, C Fuilla, JP Haberer (Doin) Urgences vitales P Plaisance (Editions Estem) Analgsie Sdation et Anesthsie Prhospitalires- Guide Pratique P Hertgen,C Fuilla(Arnette) Urgences Mdicochirurgicales P Carli (Arnette) Les Urgences Goulon (Masson) Polytraumatisme, CAT sur les lieux de laccident- A Bana,J Pasteyer A Patel Revue du

Praticien 1992, 42,8 1049-1052 Orientation diagnostique devant un polytraumatisme et CAT sur les lieux de laccident- P Bonnevialle, C Cauhepe Revue du Praticien 1995, 45,8,745-752 Polytraumatisme, CAT sur les lieux de laccidentP Marchal, P Carli- Revue du Praticien 1998, 48,8 2079-2083

Cours - Urgence Ranimation - La prise en charge de l'enfant polytraumatis en prhospitalier

16.04.2009 | Mis jour le 02.08.2011 Tweeter Delrez Philippe , infirmier SIAMU, avec la collaboration du Pr. M.-S. Reynaert, du Pr. D. Moulin, du Dr Th. Detaille, Service des Urgences et du Pr. L. Jacquet, chef du service de pathologies cardio-vasculaires intensives, Cliniques universitaires St-Luc, Universit Catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique. Tits Fredric , infirmier pdiatrique, avec la collaboration du Pr D. Biarent, du Dr F. Otte, Service des urgences & SAMU nonatal et pdiatrique, et du Dr K. Khelif, Service de chirurgie, Hpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Universit Libre de Bruxelles, Belgique L'enfant polytraumatis ncessite une prise en charge pluridisciplinaire spcifique lors de sorties en Service mobile d'Urgences. A travers cet article, nous allons essayer de reprendre les actions principales raliser lorsque les quipes de secours sont sollicites pour des interventions o des enfants sont impliqus. Le Polytraumatisme est l'ensemble des troubles dus plusieurs lsions d'origine traumatique, dont une au moins menace la vie du bless. Un polytraumatisme rsulte d'un traumatisme en gnral violent : accident de la voie publique, chute (dfenestration), ensevelissement, explosion, plaie grave par arme feu. Les lsions sont varies et parfois associes: fractures des membres, du bassin, de la colonne vertbrale; contusion ou hmorragie du cerveau, des poumons, des viscres abdominaux (rate, foie, etc.). (Larousse mdical, dition 1995, p. 818.) La prise en charge du patient traumatis grave est faite d'tapes successives et dlicates. Le traumatis grave est, par dfinition, un patient complexe dont le pronostic vital est en jeu court terme, ce qui implique une valuation et une action rapide. Les dmarches diagnostiques et thrapeutiques sont ncessairement imbriques et doivent tre menes paralllement : il faut une stratgie rigoureuse pour viter oublis et erreurs, mais souple pour s'adapter chaque patient. Le but de cet article est de dfinir les grandes lignes de la prise en charge s'attachant aux spcificits pdiatriques. L'approche doit tre ouverte pour pouvoir rpondre la diversit des situations. C'est pourquoi il est essentiel de disposer d'un matriel adapt : aspirateur mucosits, ballon auto-gonflable, oxygne, kit d'intubation difficile, respirateur, pousse-seringues lectriques, scope, dfibrillateur, thermomtre hypotherme, couverture de survie, minerve, attelles, matriel d'immobilisation

Le polytraumatis se caractrise par une atteinte multiorganique mettant en jeu le pronostic vital .

Citons les lsions traumatiques :

1. Lsions crniennes :
hmatome extra-dural, hmatome sous-dural, dme crbral, contusions crbrales, lsions axonales diffuses,

2. Lsions thoraciques :
hmothorax grave hmopricarde (tamponnade) pneumothorax suffocant lsions pdiculaires contusions pulmonaires

3. Lsions abdominales :
rate , foie , reins, pancras. perforations organes creux hmorragie rtro-pritonales

4. Lsions osseuses :
Fractures du bassin du rachis des membres sans oublier le crne et la face

Citons galement les lsions anoxiques :

hmorragie -> hypovolmie -> choc -> anoxie cerveau / cur / rein Lors de l'arrive sur les lieux de l'accident en phase pr-hospitalire, deux concepts de prises en charge sont envisageables : Premirement, la thorie du Scoop and run qui consiste dterminer la gravit et orienter l'enfant vers l'hpital le plus proche. Il s'agit du modle Nord Amricain (principale cause de polytraumatisme chez les enfants aux USA : dfenestration) Indications : milieux urbains, victimes de trauma pntrant. L'indication chirurgicale est primordiale. Deuximement, le Systme Europen qui consiste en une thorie Ranimation prhospitalire ou Stay and play : stabiliser les fonctions vitales, le traumatis n'est pas orient vers l'hpital le plus proche mais vers l'hpital le plus apte prendre en charge. Indications : Les traumatismes ferms sont de loin les plus frquents. L'indication chirurgicale est souvent difficile poser en l'absence d'examens complmentaires Dans le cadre de cet article, nous allons nous axer sur le Systme Europen lors de la prise en charge proprement dite en pr-hospitalier:

Lors d'une valuation primaire, l'infirmier ralisera le shma de prise en charge suivant : A- Airway ( libert et ouverture des voies ariennes et protection du rachis cervical) B- Breathing (ventilation) C- Circulation (perfusion tissulaire) D- Disability ( tat neurologique) On arrive ds lors un examen secondaire qui complte les 4 premiers points E- Exposure (examen plus systmatique tte -> pieds)

IL CONVIENT DE TRAITER D'ABORD CE QUI TUE !

L'interrogatoire devra se faire deux niveaux : 1. Du patient : - Permet d'apprcier l'tat de conscience - Perte de connaissance initiale : se souvient ou non de l'accident ? - O a-t-il mal ? => oriente l'examen clinique. - A-t-il mal au niveau du cou ? - A-t-il des allergies ventuelles - Que s'est-t-il pass? Circonstances => lsion associe ? 2. Des tmoins - Circonstances de l'accident ; - l'tat initial du patient (conscience...) par rapport tat actuel. Score de Glasgow pour examen neurologique (le score de Glasgow est modifi chez enfant ). La tete de l'enfant a un volume plus important que l'adulte. Un enfant n'est pas un adulte en miniature Mise en place de deux voies d'accs intraveineuses ( la plus grosse possible en rapport avec l'ge) par laquelle on administrera du Nacl 0,9% (Etude SAFE NEJM 2004). La ralisation d'une prise de sang chez l'enfant en pr-hospitalier est une perte de temps, de plus l'intrt est limit. Intrt de la voie intraosseuse, Mise en place d'une minerve obligatoirement. Surveillance des paramtres tels que la pression artrielle avec un intervalle court (2 minutes), la frquence et le rythme cardiaque, les pouls, oxymtrie pulse, douleur par auto ou htro-valuation, tat cutan (pleur, marbrures, hmatome), tat neurologique (pupilles, signes de latralisation, posture), diamtre abdominal si possible. En plus d'assurer la surveillance de ces paramtres, il sera primordial d'assurer le maintien de la TA, de la SaO2 ou encore la temprature (via l'aide de couvertures, bouillottes,) Administration d'oxygne le plus rapidement possible pour une SpO2 > ou = 95% et matriel d'intubation porte de main. Pas d'hyperextension en cas de suspicion de traumatisme du rachis mais utilisation d'une technique de subluxation / antpulsion du maxillaire infrieure. Notons l'utilit du CO 2 expir en cas d'intubation. Si le patient doit tre intub pour autre chose qu'un coma : faire interrogatoire succinct avant {neurologique (G.C.S. car une fois intub cela ne sera plus possible), antcdents, allergies ventuelles, troubles sensitivo-moteurs distaux si fracture}. Indication Intubation trs large en pdiatrie Prparer et administrer un traitement mdicamenteux sur ordre mdical. Sdation ! Immobilisation des foyers de fractures (attelles) vise antalgique. Connatre les

titrations de morphiniques Maintenir un dfibrillateur porte de main (rare dans le cas de la pdiatrie). Le transport, en soi, est une phase risque o les complications peuvent survenir tout moment, c'est pourquoi l'Anticipation doit tre le matre-mot de l'infirmier. Ce transport devra tre prudent, la conduite devra tre adapte selon la stabilit de l'enfant qui sera install dans un matelas dpression. Une attitude rassurante et scurisante du soignant auprs de l'enfant patient est ncessaire. Les diffrents lments de la prise en charge de l'enfant, que ce soit les actes mdicaux mais galement les actes infirmiers, devront tre transmis l'quipe d'accueil. Tous les horaires sont nots, tous les paramtres de surveillance y sont consigns et toute volution ou modification pendant le transport signales. Les mdicaments administrs sont bien sr galement consigns sur ce dossier avec leur posologie et leur voie d'administration. La douleur et le stress doivent tre pris en charge ds la phase pr-hospitalire (EVA ?). Une attitude du personnel soignant, adapte l'ge et la situation de l'enfant et de la pathologie, en est le premier pas. Un mdicament analgsique et/ou anxiolytique peut galement tre ncessaire.

Prise en charge des parents :

Encourager de manire verbale et non verbale vrai et empathique pas mentir pour rassurer Rpondre aux questions avec tact et comprhension

Succinctement, nous pouvons reprendre quatre points importants raliser.

1. Points importants :
la premire heure est d'or, les deux premiers jours sont de platine Le concept de la golden hour de A.Cowley TC Baltimore, consiste en trois points : 1. diminution de la mortalit si la ranimation est optimale dans la premire heure suivant le traumatisme. 2. Protocoles standardiss, stabilisation temporaire des fonctions vitales et recherche de toutes les lsions. 3. Rendre rflexe, tout ce qui peut l'tre

Tout traumatis comateux est suspect de lsion rachidienne jusqu' preuve du contraire (imagerie) En cas de doute, la clinique prime sur le scanner ! Pas d'hyperextension en cas de suspicion de lsion du rachis -> subluxation/ antpulsion maxillaire infrieure. Dans la majorit des cas, considrez l' hypotension artrielle comme le symptme d'un choc hypovolmique (hmorragie). L'atropine n'est pas la mdication de choix en cas de bradycardie. Poser une sonde gastrique (oro-gastrique si suspicion de fracture de la base du crne).

Une lsion peut en cacher une autre. Deux lsions peuvent s'aggraver mutuellement. Les hmatomes ou plaies doivent faire rechercher une lsion interne. Un traumatisme crnien peut entraner une hypovolmie significative chez le petit enfant.

2. La ventilation
Des enfants polytraumatiss vont ncessiter une intubation endotrachale. Les indications de celle-ci sont : I. L'arrt respiratoire l'arrt cardiaque. II. L'insuffisance respiratoire (hypoventilation, hypoxmie artrielle malgr l'apport d'O2 et/ou acidose respiratoire.) III. L'obstruction des voies ariennes suprieures. IV. Le Score de Coma de Glasgow ou un score de coma pdiatrique modifi infrieur ou gal 8. L'absence de protection des voies respiratoires. La difficult de l'intubation endotrachale en cas de trauma de la nuque rside dans le fait que la nuque doit rester en position neutre et ne peut tre mise en hyperextension pendant l'acte technique. La voie orotrachale doit toujours tre utilise (la voie nasotrachale est contre indique vu la difficult d'observation des cordes vocales sans extension de la tte.) L'intubation sera toujours prcde d'une oxygnation et si ncessaire d'une ventilation pralable au masque et ballon. Si l'enfant est conscient ou agit, une analgo-sdation sera administre pour le confort de l'enfant (pour viter les rflexes vagaux, l'hypertension intracrnienne) et du mdecin qui intubera (Squence rapide d'intubation) La mise en place d'une sonde gastrique vitera toute dilatation de l'estomac, d'ou son utilit. L'hyperventilation n'est plus conseille lors du trauma crnien parce que la vasoconstriction crbrale induite pourrait aggraver les lsions d'ischmie particulirement dans la zone du parenchyme crbral o la vascularisation est naturellement moindre. (Thorie du dernier pr) La ventilation de l'enfant peut tre contrarie par une distension gastrique provoque par de l'air insuffl soit une ventilation au masque ou au ballon. Seule une distension gastrique importante limite les mouvements du diaphragme et augmente le risque de vomissements et d'inhalation. On placera donc une sonde oro-gastrique ds que les voies ariennes suprieures sont protges.

3. La perfusion
Il importe de tenir compte des pertes sanguines et du remplacement. Ci dessous, vous trouverez le volume sanguin en fonction de l'age de l'enfant : Nouveau-n = 90 ml/kg Enfant < 1 an = 80 ml/kg Enfant > 1 an = 70 ml/kg Adulte = 60 ml/kg Les signes de choc en pdiatrie peuvent tre prsents d'emble ou apparatre progressivement. Si l'hmorragie aigu provoque la perte de plus de 15 % du volume

sanguin, des signes de dfaillance circulatoire vont apparatre (troubles de la conscience tachycardie, pouls priphriques moins bien palps, pouls capillaires ralentis, perfusion cutane altre). L'hypotension n'apparat que lorsque 25 30 % au moins du volume circulant sont perdu rapidement. Note : L'hypotension est un signe tardif La cyanose est un signe tardif La tachycardie peut tre le premier signe de choc. L'hmodynamique et la bonne perfusion priphrique de l'enfant doit donc tre surveille en continu de faon prendre les mesures adquates ds l'apparition du moindre signe d'altration de celle-ci. Les signes de choc peuvent tre difficiles diffrencier des signes de peur ou de douleur chez l'enfant

4. D'un point de vue neurologique:

Des convulsions peuvent survenir chez l'enfant polytraumatis. Le traitement de premire ligne consiste en Diazepam ou Lorazepam raison de 0,1 0,3 mg/kg IV . Ils peuvent prcipiter l'influence respiratoire et l'hypotension chez le patient hypovolmique. administration de Diphenylhydandone la dose de 15-20 mg/kg IV stricte dans du srum physiologique, en 30 minutes, au pousse seringue (risque de troubles du rythme en cas d'injection trop rapide) est l'tape suivante. L'intubation ainsi que la ventilation seront envisages.

Conclusion
La mortalit la plus importante lie aux traumatismes pdiatriques se produit avant l'admission en unit de soins intensifs (et donc en SMUR) (cf Ranp dition 2001). La stabilisation initiale du traumatisme chez l'enfant requiert avant tout le traitement de l'insuffisance respiratoire, du choc et des lsions thoraciques menaantes pour assurer l'efficacit de la ventilation, de l'oxygnation et de la perfusion et ce, avant la prise en charge par des quipes multidisciplinaires spcialises. Dans un mme temps, la colonne cervicale doit tre immobilise afin d'viter l'aggravation ou l'apparition de nouvelles lsions de la moelle cervicale. Il convient comme chez l'adulte de se rfrer l'algorithme de travail A,B,C,D,E . On n'insistera jamais assez sur l'importance d'un bon contact entre le SMUR et le Salle d'Urgence qui va accueillir l'enfant traumatis et coordonner la prise en charge ainsi que la stabilisation (tranfusion, chirurgie, examens complmentaires). L'immobilisation de la colonne cervicale ne doit en rien retarder l'ABC. Le maintien de la permabilit des voies ariennes doit tre assur. Le pronostic de l'enfant est beaucoup plus souvent attribuable l'absence de maintien des voies ariennes suprieures que par une absence d'immobilisation de la colonne cervicale. Une attention particulire sera accorde la prvention de l'aggravation de lsions crbrales dj tablies. L'hmatome extra-dural, rare chez l'enfant, est une urgence vitale.

A retenir : Rapidit Efficacit Organisation Spcificit Multidisciplinarit Delrez Philippe infirmier SIAMU, avec la collaboration du Pr. M.-S. Reynaert, du Pr. D. Moulin, du Dr Th. Detaille, Service des Urgences et du Pr. L. Jacquet, chef du service de pathologies cardio-vasculaires intensives, Cliniques universitaires St-Luc, Universit Catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique. Tits Fredric , infirmier pdiatrique, avec la collaboration du Pr D. Biarent, du Dr F. Otte, Service des urgences & SAMU nonatal et pdiatrique, et du Dr K. Khelif, Service de chirurgie, Hpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Universit Libre de Bruxelles, Belgique Bibliographie

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