BORANG AZ 002

GAMBAR
BERUKURAN
PASPORT

Bahagian Baitulmal, Bangunan Daruzzakah, Lorong Haji Hussein 2, Off Jalan Raja Muda, 50300 Kuala Lumpur
Tel : 03-26175222 Faks : 03-26926661 Laman web : http://www.maiwp.gov.my

Asnaf dipohon :

Fakir

Muallaf

Miskin

Fisabilillah

No. Rujukan:

BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN AKADEMIK

A.

DASAR AGIHAN ZAKAT

JENIS BANTUAN :

B.

Melaksanakan pengagihan zakat mengikut polisi Majlis Agama Islam Wilayah

Persekutuan (MAIWP) berlandaskan hukum syarak.

Bantuan Am Pelajaran IPT

SYARAT PENERIMA BANTUAN

Biasiswa Intensif Khas Pelajar Cemerlang

Bantuan Galakan Hafazan Al-Quran

Bantuan Dermasiswa Sekolah

1.

Islam.
Bantuan Peralatan Persekolahan

C.

2.

Warganegara Malaysia.

3.

Bermastautin di Wilayah Persekutuan tidak kurang dari setahun.

4.

Pendapatan kurang atau tidak sampai kepada had mencukupi (had kifayah)

Bantuan Kecemasan Sekolah

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN

1.

Borang permohonan ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.

2.

Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon (bagi berumur 18 tahun ke atas). Manakala bagi pemohon yang
masih berada di bawah tanggungan (bawah umur 18 tahun), permohonan mestilah dibuat atas nama Ketua keluarga/
waris pemohon/penjaga.

3.

Pengesahan / sokongan bagi permohonan hendaklah diperolehi dari Ketua Amil / Ketua Jabatan / Pengerusi / Imam /
Ahli Jawatankuasa Masjid / Pegawai Kumpulan Pengurusan dan Professional / Pengetua / Guru Besar.

4.

Dokumen utama seperti yang dinyatakan perlu disertakan bersama bagi setiap permohonan iaitu:

SENARAI SEMAK

LAIN-LAIN DOKUMEN

1 Salinan Kad Pengenalan pemohon

..........................................................

1 Salinan Kad Pengenalan/surat lahir ibu bapa dan semua tanggungan

..........................................................

1 Salinan surat tawaran/pengesahan pengajian dari

Institut Pengajian

..........................................................

1 Salinan surat cerai/sijil kematian suami/isteri

(jika berkaitan)

..........................................................

1 Salinan surat pengesahan pendapatan seperti slip gaji,

pencen, akuan sumpah pendapatan dan sebagainya
1 Salinan kad memeluk Islam (bagi Muallaf)

PERCUMA

1.

MAKLUMAT PEMOHON

Sila isi ruang yang telah disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR:

No. K/P (Baru)

Nama

Alamat

Poskod

No. Telefon

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Kewarganegaraan :

2.

No. Pasport (Jika berkaitan) :

Bandar :

Tarikh Masuk Islam (Muallaf sahaja) :

Umur :

Tempoh bermastautin di Wilayah Persekutuan :

Tahun

Taraf Perkahwinan :

Malaysia

Lain-lain (negara) : _______________________

Bank

: __________________________________ No. Akaun Bank (Jika ada) :

Keadaan Fizikal

Sihat

Sakit

Cacat,

Bulan

Bujang

Duda

Berkahwin

Janda

Nyatakan : _______________________________________________

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON

No. K/P (Lama)

Nama

Alamat

Poskod

No. Telefon

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

No. Pasport (Jika berkaitan) :

Bandar :

Tarikh Masuk Islam (Muallaf sahaja) :

Umur :

Malaysia

Keadaan Fizikal

Sihat

Lain-lain (negara) : _____________________

Sakit

Cacat,

Tempoh bermastautin di Wilayah Persekutuan :

Taraf Perkahwinan :

Kewarganegaraan :

Bujang

Tahun

Berkahwin

Bulan

Duda

Janda

Hubungan dengan pemohon : _____________________________________

Nyatakan : _______________________________________________

3.

MAKLUMAT PEKERJAAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON

Pekerjaan

Jenis Pekerjaan

Nama &

Tidak Bekerja

Kerajaan

Badan Berkanun

Peniaga

Swasta

Kerja Sendiri (nyatakan) ______________________________

Alamat Majikan

No. Telefon

4.

Poskod :

MAKLUMAT PENGAJIAN PEMOHON

Nama Institusi /
Sekolah

Alamat

Poskod

No. Telefon

Bidang pengajian

: ___________________________________________________________________________________________________________________

Bandar :

Tempoh Pengajian :

Tahun

Peringkat /
Sekolah

Darjah

Bermula Dari

Faks :

Tahun Pengajian (sekarang):

Tingkatan

Sijil

Hingga :

Program :

Diploma

Ijazah

Sepenuh masa

Master / Phd

Pendidikan Jarak Jauh /

Separuh masa

Nama Sekolah
Rendah Agama

Alamat

Poskod

No. Telefon

Bandar :

Faks :

5.

MAKLUMAT SUMBER PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON

SUMBER PENDAPATAN

a.

JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN (RM)

PEMILIKAN HARTA

Diri Sendiri
Kereta

b.

Isteri / Suami

c.

Pemberian Anak

Motosikal
Tanah
Wang simpanan

d.

Simpanan

e.

Lain-lain (Kebajikan dan lain-lain)

Rumah sewa

Jumlah sewa sebulan : RM

Lain-lain

Nyatakan : ...................................................................

JUMLAH KESELURUHAN (RM)

6.

MAKLUMAT BILANGAN ANAK DAN TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON

BIL.

NAMA PENUH

NO. KAD
PENGENALAN / HUBUNGAN UMUR
SURAT BERANAK

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

(sila gunakan lampiran tambahan sekiranya bilangan tidak mencukupi)

NAMA SEKOLAH/
INSTITUT PENGAJIAN

PERINGKAT/
TINGKATAN/
TAHUN

7. MAKLUMAT BANTUAN

a)

Pernahkah anda menerima bantuan pinjaman/biasiswa?

b)

Nama Agensi :

JPA

c)

Jenis bantuan :

Biasiswa

d)

Pernahkah anda menerima bantuan zakat?

MARA

PTPTN

Pinjaman

Ya

Tidak

Lain-lain, Nyatakan : ________________ c)

Bermula dari :

Ya

Tidak

Jumlah
: RM
setahun

Hingga

Zakat Negeri :

8. PENGAKUAN PEMOHON

Saya, (tulis nama) _________________________________________________________ No. Kad Pengenalan ______________________________________

mengaku dengan nama ALLAH S.W.T. bahawa semua keterangan yang telah diberikan adalah benar dan pihak Baitulmal berhak menolak permohonan saya ini
sekiranya maklumat/keterangan yang diberikan adalah TIDAK BENAR.

Tarikh :

________________________________
(Tandatangan Pemohon)

9.

PENGESAHAN / SOKONGAN

Saya, (tulis nama) _________________________________________________________ No. Kad Pengenalan ______________________________________

mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya, keterangan yang diberikan adalah benar, dan saya menyokong permohonan ini.

Ulasan :

________________________________________________

________________________________________________

No. Tel :

Tarikh :

Nota:

( Tandatangan & Cop Rasmi )

Pengesahan / sokongan bagi permohonan hendaklah diperolehi dari Ketua Amil / Ketua Jabatan / Pengerusi / Imam / Ahli Jawatankuasa
Masjid / Pegawai Kumpulan Pengurusan dan Professional / Pengetua / Guru Besar.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. LAPORAN SIASATAN

Ulasan Penyiasat:

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

Tarikh Siasatan :

Tarikh Laporan Disediakan :

( Tandatangan & Cop Rasmi )

2. PERAKUAN DAN CADANGAN

Permohonan ini adalah :

layak dipertimbangkan

tidak layak dipertimbangkan

Dicadangkan bantuan ini kepada pemohon dengan kadar sebanyak RM

Fakir

Fisabilillah

Miskin

Muallaf

Di bawah asnaf

Ulasan : __________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Tarikh :

( Tandatangan & Cop Rasmi )

3. KELULUSAN PENGURUS / TIMBALAN PENGURUS

Permohonan ini adalah :

Ulasan :

diluluskan

tidak diluluskan

Diluluskan dengan kadar RM

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Tarikh :

( Tandatangan & Cop Rasmi )

BORANG PERMOHONAN
Borang permohonan boleh didapati dengan melayari laman web: http://www.maiwp.gov.my

ATAU
boleh didapati di alamat berikut :
Bahagian Baitulmal
(Unit Pembangunan Akademik),
Bangunan Daruzzakah, Tingkat 5,
Lorong Hj. Hussien 2, Off Jalan Raja Muda ,
50300 Kuala Lumpur

.:: PERHATIAN ::.

Borang permohonan secara ONLINE (muat turun) ini mestilah dicetak keluar dengan menggunakan kertas berwarna BIRU MUDA.

MAJLIS AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN (MAIWP)

Bahagian Baitulmal, Bangunan Daruzzakah, Lorong Haji Hussein 2, Off Jalan Raja Muda, 50300 Kuala Lumpur
Tel : 03-26175222 Faks : 03-26926661
Laman web : http://www.maiwp.gov.my

SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN BANTUAN AKADEMIK

BANTUAN AM PELAJARAN IPT
1.

1 keping gambar pasport (menutup aurat bagi wanita).

(Bagi permohonan BARU sahaja).

2.

1 salinan kad pengenalan pemohon.

3.

1 salinan kad pengenalan suami/isteri, ibu/bapa dan sijil kelahiran anak yang masih di dalam tanggungan (tidak termasuk yang
telah berkahwin/bekerja).

4.

1 salinan penyata gaji/penyata pencen/surat akuan sumpah pendapatan/pemberian anak/anggaran pendapatan sebulan
pemohon/ibu bapa/penjaga yang TERKINI.
(Sila rujuk mana-mana Pesuruhjaya Sumpah di kawasan Kuala Lumpur sahaja untuk pengesahan).

5.

1 salinan surat tawaran masuk ke IPT. (Bagi permohonan BARU sahaja).

(Sila rujuk Bahagian Jabatan Kemasukan Rekod Pelajar).

6.

1 salinan pengesahan pengajian di Institut Pengajian Tinggi berkenaan.

(Sila rujuk Bahagian Hal Ehwal Pelajar)

7.

1 salinan pengesahan penajaan dari Institut Pengajian Tinggi samada mendapat pinjaman/tajaan @ tidak mendapat sebarang
pinjaman/mana-mana tajaan.
(Sila rujuk Bahagian Hal Ehwal Pelajar/Unit Biasiswa dan kewangan IPT/Jabatan Bendahari/Jabatan Penuntut Malaysia)

8.

1 salinan surat pengiktirafan pengajian oleh Jabatan Perkhidmatan Awam/Lembaga Akreditasi Negara/Agensi Kelayakan
Malaysia(MQR) bagi pengajian IPTS SAHAJA.
(Sila rujuk Jabatan Akademik Pelajar IPTS).

9.

Jika ibu bapa/tanggungan menghidap sakit kronik, sila sertakan surat bertulis akuan sakit kronik/cacat anggota/lain-lain
daripada doktor hospital.
(Jika berkenaan)

10. 1 salinan sijil nikah/cerai/surat kematian (Jika berkenaan)

BANTUAN GALAKAN HAFAZ AL-QURAN

1.

1 keping gambar pasport (menutup aurat bagi wanita).

2.

1 salinan kad pengenalan pemohon.

3.

1 salinan kad pengenalan suami/isteri, ibu/bapa dan sijil kelahiran anak yang masih di dalam tanggungan (tidak termasuk yang
telah berkahwin/bekerja).

4.

1 salinan penyata gaji/penyata pencen/surat akuan sumpah pendapatan/pemberian anak/anggaran pendapatan sebulan
pemohon/ibu bapa/penjaga yang TERKINI.
(Sila rujuk mana-mana Pesuruhjaya Sumpah di kawasan Kuala Lumpur sahaja untuk pengesahan).

5.

1 salinan sijil-sijil belajar dan dokumen sokongan yang berkaitan.