You are on page 1of 3

SULIT BK 4

UNIT PSIKOLOGI DAN KAUNSELING PEJABAT PELAJARAN DAERAH KOTA TINGGI LAPORAN PEGAWAI DAN KAKITANGAN SOKONGAN YANG BERMASALAH

ARAHAN: Semua maklumat hendaklah diisi oleh Ketua Jabatan / Pengetua/Guru Besar .
(sila perbanyakkan borang ini sekiranya terdapat lebih dari satu kes) 1. SEKOLAH : 2. DAERAH :

3. 5. 7. 9. 11. 12.

NAMA : JAWATAN : JANTINA : TARIKH LAHIR & UMUR : TARIKH MULA BERTUGAS : JENIS MASALAH : 12. 1 KRISIS KENDIRI : Tandakan (/) 12.1. 1 12.1. 3 12.1. 5 12.1. 7 12.1. 9 Kurang Daya Usaha Kekeluargaan

4. 6. 8. 10.

NO. KP : GRED JAWATAN : NO. FAIL JPN : TARAF PERKAHWINAN :

12.1.2 12.1.4 12.1.6 12.1.8 12.1.10

Beban Hutang Kegelisahan/Lesu Ketagihan Arak/Dadah/Judi Sexual Harrasment Lain-Lain (Nyatakan)

Hutang dengan orang lain/Komunikasi General Lalaise Affair

12. 2

SAKIT JIWA/MENTAL/PSIKOLOGI (Potong yang tidak berkenaan) SAKIT KRONIK Tandakan ( / ) 12.3. 1 12.3. Barah Kencing Manis BERPANJANGAN : 12.3.2 12.3.4 Jantung Buah Pinggang

12. 3

[Type text]

SULIT BK 4 3
12.3. 5 12.3. 7 Batuk Kering Koma 12.3.6 12.3.8 Asthma Lain-Lain (Nyatakan)

12. 4

PERKHIDMATAN : Tandakan ( / ) 12.4. 1 12.4. 3 12.4. 5 Disyaki Rasuah Disyaki Penagih Dadah Acceptability 12.4.2 12.4.4 12.4.6 Disyaki Menyeleweng Ingkar Perintah Lain-Lain (Nyatakan)

13.

TAHAP MASALAH GURU/KAKITANGAN INI MENGIKUT PANDANGAN TUAN/PUAN: 13.1 Kurang Usaha Daya 12.1.2 Beban Hutang 12.3 Kekeluargaan

14.

LATAR BELAKANG MASALAH : 14. 1 14. 2 Tarikh Masalah Dikenal Pasti :

Latar Masalah :

Belakang/Huraian

14. 3

Prestasi Semasa Guru/Kakitangan ini :

14. 4

Tindakan diambil :

yang

telah

14. 5

Keputusan Perundangan/Sabitan yang telah disabitkan keatas Pegawai oleh Mahkamah/Pihak Berkuasa Tatatertib

[Type text]

SULIT BK 4

14. 6

Cadangan Tindakan Pihak Sekolah

14. 7

Sila nyatakan sama ada pegawa ini perlu atau tidak perlu dirujuk kepada kaunselor

Perlu

Tidak Perlu

PENGESAHAN : Tandatangan Nama Jawatan Tarikh Cop Jabatan / Sekolah : : : .... : . ; . ; ..

* SILA LAPORKAN SEMUA KES YANG TERDAPAT DI SEKOLAH TUAN/PUAN WALAUPUN TELAH DI LAPORKAN TERDAHULU

[Type text]

You might also like