BAGIAN 1. ASSESMEN A. ANAMNESIS Identitas Pasien a. Nama b. Umur c. Jenis Kelamin d. Pekerjaan e. Pendidikan f. Agama g. Nomor RM h.

Tanggal kasus i. Alamat j. Diagnosis medis

: Ny. RN : 21 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : SMA : Islam : 254925 : 17/02/2010 : Jl Duwet Barat 8/10 Cilacap Selatan : Hepatitis akut dd DHF

B.

DATA SUBYEKTIF 1. Berkaitan Dengan Riwayat Penyakit a. Keluhan Utama Nyeri ulu hati, mual, lemas, nyeri perut, dada panas, pusing, batuk, pilek. b. Riwayat Penyakit Sekarang 2 hari yang lalu Os mengalami nyeri perut, panas, muntah, batuk, pilek. Saat masuk RS, Os mengeluh pusing, nyeri dada, nyeri ulu hati, dan panas. Os didiagnosis medis mengalami hepatitis akut dd DHF. c. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ditemukan data mengenai riwayat penyakit dahulu Os. d. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga Os tidak memiliki riwayat penyakit serupa. 2. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi Data Sosio Penghasilan suami : menengah ke bawah (Rp 1.000.000,00) ekonomi Jumlah anggota keluarga : 3 orang Suku : Jawa Aktifitas fisik Jumlah jam kerja : 8 - 10 jam Jumlah jam tidur sehari : 8 jam Jenis olahraga :Frekuensi : Alergi makanan Makanan : Penyebab : Jenis diet khusus : Alasan : Yang Menganjurkan : Masalah gastroNyeri ulu hati (ya), Mual (ya) Muntah (tidak) intestinal Diare (tidak) Konstipasi (ya) Anoreksia (ya) Perubahan pengecapan/penciuman (tidak) Penyakit kronik Jenis penyakit : Modifikasi diet : Jenis dan lama pengobatan : Kesehatan mulut Sulit menelan (tidak) Stomatitis (tidak) Gigi lengkap (ya) Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : Frekuensi dan jumlah : Perubahan berat Bertambah/berkurang : badan Lamanya : Mempersiap-kan Fasilitas memasak : mempersiapkan sendiri. Memasak dengan makanan kompor Fasilitas menyimpan makanan : disimpan di almari Riwayat / pola Riwayat makan : makan utama 2-3 kali sehari. Namun lebih sering 3x makan sehari.Selingan jarang. Nasi : 3 kali sehari @ 2 centong (200-300 gram). LH : ayam jarang, ikan jarang, telur 1 minggu 4 kali. Lebih sering digoreng. LN : tahu, tempe setiap hari. Setiap kali makan 1 potong. Lebih sering digoreng. Sayur : Os mengkonsumsi sayur setiap hari. Lebih senang dengan sayur tumis. Sayur kesukaan Os adalah tumis kangkung. Buah : Os mengkonsumsi 1-2 buah setiap hari. Os tidak suka buah pepaya dan pisang. Minuman : air putih 8 gelas sehari, Os tidak suka teh dan kopi.

C.

DATA OBYEKTIF 1. Antropometri TB 144 cm

Berat Badan 54 kg

LLA 25 cm

2.

Biokimia Pemeriksaan urin/darah WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT SGOT SGPT Cholesterol Glukosa Creatinin Satuan/ Nilai Normal 4,8-10,8 (10^3/L) 4,7-6,1 (10^6/L) 14-18 (g/dL) 45-52 (%) 79 - 99(fL) 27 31 pq 33-37 (g/dL) 3 150-450 (10 /L) 17 59 U/L 21 72 U/L 0 200 mg/dL 74 106 mg/ dL 0,6 1,3 mg/dL Awal Masuk RS (13-02-2010) 3 2,79x10 /L 3 4,84x10 /L 13,1 g/dL 38,6 % 79,8 fL 27,1 pq 33,9 g/dL 3 159x10 /L 155 U/L 125 U/L 127 mg/dL 103 mg/dL 0,7 mg/dL Awal Kasus (16-02-2010) 1,92x10 /L 3 4,7x10 /L 12,6 g/dL 37,9 % 80,6 fL 26,8 pq 33,2 g/dL 3 52x10 /L 147 U/L 89 U/L 3

3. Fisik Klinis a. Kesan Umum : compos mentis, lemah, pusing, dada sakit, sesak, mual. b. Vital Sign : Pemeriksaan Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Satuan/nilai normal 120/80 mmHg 80 100 x/menit 20 24 x/menit 0 0 36,5 C - 37 C 14/2/2010 120/70 84 38,7 15/2/2010 120/80 88 37,5 16/2/2010 120/80 88 38,4 17/2/2010 120/70 96 36,5

c. Kepala/abdomen/extremitas dll : 4. Dietary Hasil Recall 24 jam diet : Rumah sakit Tanggal : 17/02/2010 Implementasi Energi (kcal) Asupan oral 454,5 Parenteral (aminofusin 5%) 100 500 mL

Protein (g) 15,9 25

Lemak (g) 11,8

KH (g) 71,9

5. Pemeriksaan Penunjang Imunoserologi DHF IgG IgM

: positif : negatif

6. Terapi Medis a. Cefotaxim b. c. Ranitidin Sanmol