PIE DIABETICO

Jornada de Salud Cardiovascular. Marzo 2010.

Dr. Juan Andrs Parra Ciruga Vascular Hospital del Salvador

Definicin

Corresponde a una entidad patolgica particular en el contexto de los pacientes con diabetes mellitus.
Es una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida por la hiperglicemia mantenida en la que con o sin coexistencia de la isquemia y con un desencadenante traumtico se produce lesin o ulceracin del pie.

Epidemiologia

15% de los diabticos presentaran ulceras neuropaticas en sus pies De estos 20% perderan la extremidad. De los que pierden una extremidad, el 50% perderan la otra dentro de 3 a 5 aos.

Epidemiologa

El 50% de los amputados fallecer dentro de los 3 a 5 aos que siguen a la amputacin. En el Hospital del Salvador, de los pacientes diabticos hospitalizados por lesiones del pie :

56% corresponde a un pie neuroptico 33% la lesin es neuroisqumica 11% isqumica pura.

El 60% de ellos se amput durante la hospitalizacin.

Fisiopatologa

Conjuncin de fenmenos neuropticos tanto autonmicos como perifricos. Alteraciones msculo-esquelticas acompaados de un componente isqumico macrovascular. Finalmente llevan a la formacin de soluciones de continuidad de la piel de los pies.

El ltimo factor involucrado en las grandes lesiones de estos pacientes es la disfuncin inmunitaria observada luego de una hiperglicemia mantenida.

Fisiopatologia

MACROANGIOPATIA

MICROANGIOPATIA

ARTERIAS PERIFERICAS ARTERIAS CORONARIAS

OCULAR RENAL IRRIGACION NEURAL CUTANEA

MICROANGIOPATIA

CONDICIONADA POR GRADO DE HIPERGLICEMIA.

PERMEABILIDAD AUMENTADA DEFICIT AUTOREGULACION FLUJOS

MECANISMOS
LESION CELULA ENDOTELIAL CELULAS MUSCULO LISO MEMBRANA CELULAR

LESION CUTANEA

FLUJO CAPILAR DISMINUIDO

ISQUEMIA FUNCIONAL DE LA PIEL INCAPACIDAD DE AUMENTAR FLUJO FRENTE A LESIONES ALTERACION INTERCAMBIO NUTRIENTES POR MAYOR GROSOR DE MEMBRANA BASAL

LESION NEURAL

BLOQUEO REFLEJO AXONAL

MECANISMO POR ALTERACION METABOLICA DE VIA DEL POLIOL MENOR PRODUCCION OX NITRICO BAJAN POTENCIALES MEMBRANA HIPOXIA LOCAL

RESULTA EN MENOR LIBERACION POLIPEPTIDOS VASODILATADORES

MACROANGIOPATIA

ENFERMEDAD OCLUSIVA DE PREDOMINIO INFRAGENICULAR

OCLUSION ARTS. TIBIALES CON CONSERVACION DE VASOS DEL PIE

CORONARIAS
ATE DIFUSA MENOR RESERVA CORONARIA POR DISFUNCION ENDOTELIAL

PIE DIABETICO SUMATORIA DE FACTORES

NEUROPATIA INFECCION ISQUEMIA

TRIADA MALIGNA

FACTOR NEUROPATICO

NEUROPATIA

60 a 80 % DE DIABETICOS
FOCALES DIFUSAS POLINEUROPATIAS SENSORIO MOTORAS Y AUTONOMICAS

PRESENTACIONES

EVALUACION.
Reflejos (aquiliano) Monofilamento de nylon (Semmes-Weinstein) 5.07

Alteraciones ortopedicas del pie

ATROFIA MUSCULAR INTRINSECA DISFUNCION CUTANEA ALTERACIONES OSEAS

TODAS DE ORIGEN NEUROPATICO

LLEVAN A DEFORMIDADES PROGRESIVAS CON TRANSFERENCIA DE CARGAS ALTERADAS

DISFUNCION MICRONEUROVASCULAR
DISFUNCION VASOMOTORA

ISQUEMIA POR ENFERMEDAD VASOS TIBIALES

DEDOS EN GARRA ALTERACION INTERCAMBIO CAPILAR

DEFORMIDAD EN CAVUS, AUMENTO DE PRESION CABEZA METATARSIANOS

DISMINUCION SENSIBILIDAD

FACTORES:
POLINEUROPATIA SENSORIAL => ANESTESIA ATROFIA MUSCULATURA PROPIA DEL PIE.=> INESTABILIDAD METATARSO FALANGICA RIGIDEZ DE TEJIDOS CONECTIVOS=> HIPERQUERATOSIS

FACTOR INFECCIOSO

INFECCION
DE

BANAL A EXTENSA OLIGOSINTOMATICA

HIPERGLICEMIA!!!!

MONO o POLIMICROBIANA

ESTAFILOCOCO, ESTREPTOCOCO, ENTEROCOCO ANAEROBIOS GRAM NEGATIVOS COMPROMISO OSEO 70%

FACTOR ISQUEMICO

Presente en distintos grados de severidad en 30 a 40% de los pacientes Se presenta en edades mas tempranas, mas difusa y pricipalmente distal (tibial). Si bien existe un componente de disfuncion microvascular, lo critico es el compromiso troncular. Un pie perfundido en situacion de reposo puede requerir mayor perfusion frente a infeccion extensa.

PIE DIABETICO
PIE DIABETICO NEUROPATICO PIE DIABETICO ISQUEMICO

PIE DIABETICO

NEUROPATICO

ISQUEMICO

A CONSECUENCIA DE MICROANGIOPATIA PREDOMINA HIPERQUERATOSIS Y ULCERACION PLANTAR

A CONSECUENCIA DE ATEROESCLEROSIS PREDOMINA EAO FEMORAL PROFUNDA Y DISTAL NO CLAUDICAN

40% DE CASOS SON MIXTOS

50% TIENE NEFROPATIA DIABETICA

49% TIENEN LESIONES CORONARIAS FACTOR GATILLANTE: TRAUMA TRIVIAL

Ulceras en pie diabetico

Clasificacin de Wagner
0 1 2 3 4 5 Sin lcera lcera no sobrepasa el espesor de la piel lcera profunda: puede exponer tendones o cpsula articular lcera hasta plano seo, osteomielitis se considera 4) Gangrena con o sin celulitis Gangrena extensa amputacin que requiere (con

Paciente ambulatorio

Anamnesis y examen exhaustivo Control metablico. Debridamiento. Desinfeccin Descarga de la lesin Tratamiento antibitico Control por personal de salud entrenado; en una primera fase diario y control medico semanal. Otras consideraciones: cercania consultorio, nivel educacional, condiciones desplazamiento, nivel habitacional.

MANEJO

CONTROL Y SEGUIMIENTO ESTRICTO DE PROCESO INFECCIOSO.

EVALUACION CLINICA : HIPERGLICEMIA EX FISICO SERIADO RX INICIAL Y QUINCENAL DE SEGUIMIENTO

EVALUACION DE ISQUEMIA: PULSOS!!!

LABORATORIO REVASCULARIZACION

PROCEDIMIENTOS SECUNDARIOS

INFECCION

EXPLORAR TODA ULCERA DESTECHAR LESIONES EXCAVADAS CULTIVO TISULAR DESPUES DE LAVADO

TEJIDO PROFUNDO , CURETAJE DE LA LESION

ULCERAS SUPERFICIALES SIN SIGNOS DE INFECCION NO CULTIVAR.

Osteomielitis
Sensibilidad (%) Especificidad (%) BONE PROBE. 66 85

Radiologa simple

62 10

64 12

Cintigrafa con Tc-99

86 6

45 9

Cintigrafa con leucocitos marcados con indio-111 Resonancia magntica

89 7 99

79 9 81

lcera Neuroptica Anamnesis Diabetes mellitus antigua, consumo de alcohol, otras complicaciones diabticas, elevado HbA1c

lcera Angioptica Factores de riesgo complementarios, abuso en el consumo de nicotina.

Localizacin

Plantar, raras veces dorsal

Acral (dedos, taln)

Sensibilidad

Alteracin de la sensibilidad al calor y a las vibraciones, reflejos en estado patolgico.

Imperceptible

Dolores

Pocos o ninguno

Existentes

Inspeccin

Pie caliente,voluminoso. Pie en garra

Existente Ostelisis prematura

Pie fro, piel atrfica.

Pulso en el pie Radiografas

Dficit Estructura sea normal en la zona de la necrosis.

Estudio vascular no invasivo

Curvas de velocidad doppler Presiones segmentarias Pletismografias Indice tobillo/brazo:

1.0: normal 0.9 a 0.4 : claudicacin < 0.4: dolor de reposo < 0.2: perdida de tejido

Indice tobillo-brazo

Neumopletismografia

Revascularizacion percutanea

Ulceras Wagner I con celulitis < 2 cm sin repercusin sistemica.

Monoterapia,

oral y ambulatorio:

Cefalosporinas de primera generacin: Cefalexina, cefradina y cefadroxilo. Clindamicina. Lincomicina. Ampicilina-sulbactam o amoxicilina-cido clavulnico . Ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina y moxifloxacina,

CUANDO DERIVAR?
1.Paciente no colaborador 2.Imposibilidad de realizar cuidados domiciliarios adecuados. 3.Ulcera Wagner II y retardo de cicatrizacion: no se aprecia mejoria en un plazo de 14 dias 4. Ulcera Wagner III o mayor: alto riesgo de sepsis. 5. Pie diabetico isquemico: ausencia de pulsos. 6. Pie diabetico y descompensacion metabolica 7. Sospecha de osteomielitis 8. Celulitis que no responde a 48-72 hrs de terapia. 9. Celulitis mayor a 2 cm mas compromiso metabolico. 10. Rx de pie con gas en partes blandas y/o osteitis.

Paciente hospitalizado

Uso apropiado de antibacterianos : terapia dual germen espcifica. Desbridamiento quirrgico. Descarga de la presin. Adecuadas coberturas : IDE, colgajos . Reconstruccin vascular si corresponde. Amputacin, en pacientes con evolucin desfavorable. Nuevas terapias : factores de crecimeinto tisular, camara hiperbarica , Oxigeno topico.

PREVENCIN DEL PIE DIABTICO

Inspeccin diaria del pie. Inspeccin del calzado. Calzado idneo: Extraprofundo , ancho, plantillas blandas, ortesis necesarias. Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al da. No caminar descalzo.

PREVENCIN DEL PIE DIABTICO

No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas para calentarlos. Acudir al podlogo. Podologa recta y suave. Lavar los pies con agua y jabn durante cinco minutos, enjuague y secado prolijo. Temperatura del agua adecuada. Aplicar crema hidratante despus del bao. Notificar precozmente de la aparicin de hinchazn, enrojecimiento o ulceracin aunque sea indolora.

Policlnico pie diabtico y heridas complejas

Hospital del Salvador.

Salas de Hospitalizacin Medico Quirrgica del HDS Policlnico Ciruga Paciente en curacin en APS

Flujograma de derivacin Desde APS a nivel 2

Policlnico DM

Nivel Secundario HDS PPDHC

Criterios de inclusin al Nivel 2: Ulceras = 2 B y 2 C con exudado y retardo cicatrizacion Pie Diabtico = Grado N 3. Herida Quirrgica Infectada.

Evaluacin por ENFERMERA de PPDHC

Cirujano Vascular

Servicio de Urgenci a

Ingreso a PPDHC segn criterios de Inclusin

Hospitalizacin

Coordinacin para el Ingreso a Policlnico de Pie Diabtico y Heridas complejas (PPDHC)

1-. Llamado Telefnico directo de Enfermera. APS a Enfermera Unidad de Curacin de Heridas (PPDHC) del HDS, para agendar hora de evaluacin. F: 5754274 2-. Envo de Interconsulta por Va FAX y/o Correo electrnico, con copia a travs del paciente. (Confirmar fax del SOME HDS) 3-. Adjuntar Ficha de Valoracin (copia a travs del paciente y por FAX a la Enfermera PPDHC) (*) (*) Pauta de Valoracin (Existencia de Pauta pie Diabtico para APS y nivel 2)

Nivel 2 HDS

PPDHC

Flujograma derivacion Nivel 2 a APS

Herida sana

Seguimiento de Curacin en APS

Carn de Enlace: Tratamiento recibido. Indicaciones y educacin al paciente y su familia.

Paciente derivado con: - Carn de Enlace (Indicaciones de manejo en APS, frecuencia y tipo de curacin) - Pauta de Valoracin va estafeta del CES (retiro diario en PPDHC). Opcional envo a travs del DECOR (Estafeta o FAX

Las Complicaciones Reingresan por flujo Inicial (Vas de ingreso Nivel 2)