ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA FORMAT RESUME KASUS 1

1. IDENTITAS KLIEN Inisial klien Usia Jenis Kelamin Diagnosa medis Tanggal pengkajian Nama ayah/ibu Pekerjaan ayah/ibu : An.S : 5 tahun : Perempuan : Faringitis : 16 April 2013 : Tn.U/Ny.W : Tani/IRT

Pendidikan ayah/ibu : SD/SD Alamat : Palembang

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG a. Keluhan utama : demam sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk

rumah sakit, batuk, napsu makan menurun, pilek, An.S mengatakan terasa gatal di tenggorokan b. Penanganan yang telah dilakukan dan hasilnya: dibawa berobat ke puskesmas, diberi paracetamol dan obat tetes hidung. Anak sembuh sebentar, kemudian demam dan batuk kambuh lagi.

3. RIWAYAT KESEHATAN a. Penyakit yang pernah diderita : demam biasa b. Riwayat dirawat di RS : tidak ada

c. Obat-obatan yang digunakan : Paracetamol, obat tetes hidung. d. Riwayat operasi e. Riwayat alergi f. Riwayat imunisasi g. Lain-lain : tidak pernah : tidak ada : tidak lengkap :tidak ada

4. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum b. BB/TB c. Lingkar kepala d. Tanda vital TD HR RR : tidak diukur : 134x/menit : 26x/menit : compos mentis : 16 kg/103 cm : 51 cm

Suhu :37,4 oC

5. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI Klinik : tidak kurus dan tidak gemuk, sesuai dengan tampilan anak

usia 5 tahun

6. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN Tidak dilakukan a. Kemandirian dalam bergaul pemeriksaan tingkat perkembangan, hanya b. Motorik halus dilihat dari penampilan dan c. Motorik kasar kemampuan anak, anak tidak mengalami masalah d. Kognitif dan bahasa terhadap pertumbuhan dan perkembangan 7. RIWAYAT IMUNISASI Riwayat imunisasi An. S tidak lengkap

8. RUMUSAN MASALAH Masalah keperawatan yang muncul (NANDA) Infeksi virus atau bakteri Ny. W mengatakan anaknya mengalami pilek, batuk. An.S mengatakan merasa terganggu saat bernapas dengan adanya sekret An.S mengatakan terasa gatal di tenggorokan DO: An. S batuk An. S tampak pilek 2. DS: - Ny.W mengatakan anaknya tidak nafsu Napsu makan menurun Intake nutrisi inadekuat, tidak sesuai dengan tingkat kebutuhan anak Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Bersihan jalan nafas tidak efektif Produksi sekret meningkat, radang pada tenggorokan Bersihan jalan napas tidak efektif

Data 1 DS: -

Analisa Data

makan akhir-akhir ini. - Ny. W mengatakan anaknya mengalami demam DO: Suhu= 37,4
0

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

An. S tampak lemah

9. CATATAN PERKEMBANGAN N o. 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekret Implementasi Keperawatan a. Mengkaji frekuensi Evaluasi (SOAP

S: Klien mengatakan pernapasan dan gerakan merasa terganggu dada klien saat bernapas b. Mengajarkan klien dan dengan adanya sekret keluarga latihan nafas dalam dan batuk efektif. c.Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan posisi semifowler dan pertahankan posisi anak d. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. O: Klien tampak pilek dan batuk, klien dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan. A: Masalah teratasi sebagian P. Intervensi dilanjutkan

S : Ny.W

Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat ditandai dengan DO: An. S tampak lemah. Suhu 37, 4 0 C

DS:

- Ny.W mengatakan anaknya tidak nafsu makan akhir-akhir ini. - Ny. W mengatakan anaknya mengalami demam

a. Mengkaji penyebab anak tidak mau makan b. Memotivasi anak untuk mau makan c. Menganjurkan keluarga untuk menciptakan lingkungan yang menyenangkan saat anak makan d. Menganjurkan Ny. W untuk membantu anak makan, sesuai dengan kebutuhan e. Menganjurkan keluarga untuk memberikan klien minuman dan cemilan bergizi porsi kecil tapi sering untuk meningkatkan napsu makan klien

mengatakan anaknya tidak nafsu makan akhir-akhir ini Ny.W mengatakan akan mencoba memberikan porsi kecil tapi sering/ssesuai keinginan O: An. S tampak lemah A: masalah teratasi sebagian P: Intervensi dihentikan

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA FORMAT RESUME HARI 2

1. PENGKAJIAN Inisial klien Usia Jenis Kelamin : An. K : 1 tahun : Perempuan : Hirsprung

Diagnosa medis

Tanggal pengkajian : 16 April 2013 Nama ayah/ibu : Tn.W/Ny.Fr Pekerjaan ayah/ibu: Wiraswasta/IRT Pendidikan ayah/ibu: SMP/SD Alamat : Palembang

2. RIWAYAT PENYAKIT a. Keluhan utama Perut anak makin hari semakin bertambah besar 1 bulan terakhir ini, anak demam, rewel, sering menangis. b. Penanganan yang telah dilakukan dan hasilnya

An. K dibawa berobat ke puskesmas, diberi paracetamol. Demam anak sembuh sebentar, tetapi perut anak semakin hari bertambah besar 3. RIWAYAT KESEHATAN a. Penyakit yang pernah diderita: demam biasa b. Riwayat dirawat di RS : tidak ada

c. Obat-obatan yang digunakan : Paracetamol d. Riwayat operasi e. Riwayat alergi f. Riwayat imunisasi g. Lain-lain 4. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum b. BB/TB e. Lingkar kepala f. Tanda vital TD HR RR : tidak diukur : 134x/menit : 24x/menit : compos mentis : 7 kg/50 cm : 40 cm : tidak pernah : tidak ada : tidak lengkap :tidak ada

Suhu :37, 2 oC

5. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI Klinik : Agak kurus

6. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN a. Kemandirian dalam bergaul Anak belum dapat melakukan tugas perkembangan sesuai tahap perkembangannya saat ini, yaitu berdiri sendiri tanpa dibantu. Saat ini, kemampuan anak baru belajar minum dengan cangkir. b. Motorik halus

Anak ingin menyentuh apa saja dan memasukkan benda-benda ke mulutnya c. Motorik kasar Anak belum dapat berjalan dengan dituntun. d. Kognitif dan bahasa Anak belum bisa menirukan suara yang diajarkan Simpulan pemeriksaan tingkat perkembangan: dari penilaian individual di atas dapat diketahui bahwa An. K mengalami keterlambatan pada semua sector kecuali motorik halus. sehingga hasil interpretasi tes pada anak As adalah abnormal.

7. RIWAYAT IMUNISASI Imunisasi anak tidak lengkap

8. RUMUSAN MASALAH Masalah Data Analisa Data keperawatan yang muncul (NANDA) 1. DO: - Perut An. K tampak besar/membuncit - Adanya distensi abdomen - Suhu 37, 6 0C DS: - Orangtua(ibu) mengatakan perut An. K makin hari Spinkter rectum tidak dapat berelaksasi Mencegah keluarnya feses secara normal. Adanya akumulasi pada usus Tidak adanya peristaltik dan evakuasi usus spontan Tidak adanya sel ganglion pada dinding sub mukosa kolon distal Gangguan rasa nyaman

semakin bertambah besar, An.K rewel/sering menangis.

Distensi pada saluran cerna Distensi abdomen

9. CATATAN PERKEMBANGAN N o 1 Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya distensi abdomen ditandai DO: - Perut An. K tampak besar/membuncit - Adanya distensi abdomen DS: - Orangtua(ibu) mengatakan perut An. K makin hari semakin bertambah besar, An.K rewel/sering menangis Implementasi Keperawatan a. Mengkaji terhadap tanda nyeri. b. Menganjurkan orangtua untuk memberikan tindakan kenyamanan ( menggendong, suara halus, ketenangan) Evaluasi (SOAP) S: Orangtua mengatakan akan lebih meningkatkan kenyamanan pada anak O: Orangtua kooperatif dan c. Kolaborasi dengan dokter mendapat obat pemberian obat analgesik dari analgesik sesuai program. dokter A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dihentikan

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA FORMAT RESUME HARI 3

1. PENGKAJIAN Inisial klien Usia Jenis Kelamin : An. D : 5 tahun : Perempuan

Diagnosa medis

: Gastroenteritis

Tanggal pengkajian : 17 April 2013 Nama ayah/ibu : Tn.A/Ny.As Pekerjaan ayah/ibu: PNS/PNS Pendidikan ayah/ibu: S1/S1 Alamat : Palembang

2. RIWAYAT PENYAKIT a. Keluhan utama An. D BAB 5x sehari dengan konsistensi cair, tubuh anak lemas, , badan terasa panas b. Penanganan yang telah dilakukan dan hasilnya Dikompres dan diberi daun jambu. Tetapi masih belum sembuh

3. RIWAYAT KESEHATAN a. Penyakit yang pernah diderita: Anak hanya mengalami demam biasa, b. Riwayat dirawat di RS Tidak pernah, biasanya dibawa ke puskesmas dekat rumah. c. Obat-obatan yang digunakan: Paracetamol d. Riwayat operasi e. Riwayat alergi : tidak pernah :tidak ada

f. Riwayat imunisasi :lengkap g. Lain-lain :tidak ada

4. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum: : baik, compos mentis b. BB/TB : 22kg/95cm : 53cm

c. Lingkar kepala d. Tanda vital

TD HR RR Suhu

: tidak diukur :100x/menit :24x/menit :36, 6oC

5. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI Klinik: tubuh tampak proporsional 6. PEMERIKSAN TINGKAT PERKEMBANGAN a. Kemandirian dalam bergaul b. Motorik halus c. Motorik kasar d. Kognitif dan bahasa Tidak dilakukan pemeriksaan tingkat perkembangan, hanya dilihat dari penampilan dan kemampuan anak, anak tidak mengalami masalah terhadap pertumbuhan dan

7. RIWAYAT IMUNISASI Imunisasi anak lengkap

8. RUMUSAN MASALAH Masalah Data Analisa Data keperawatan yang muncul (NANDA) DO: - An. D tampak lemah - Suhu 37, 4 0C - Mukosa kering DS: - Orangtua(ibu) mengatakan An. D BAB 5 x Mikroba Invasi ke saluran pencernaan Produksi enterotoksin/cytotoksin Sekresi cairan & elektrolit Tekanan osmotic usus meningkat Motilitas usus meningkat Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh.

sehari dengan konsistensi cair

Frekuensi BAB m Diare Cairan & elektrolit banyak keluar Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh

9. CATATAN PERKEMBANGAN N o 1 Diagnosa Keperawatan Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d meningkatnya pengeluran cairan dan elektrolit Implementasi Keperawatan a. Mengobservasi tandatanda vital (RR= 24x/mnt, T= 37, 4 0C, kesadaran=compos mentis ) b. Mengajarkan keluarga untuk membuat larutan gula garam (1 sendok gula + sendok garam dalam 1 gelas air). c. Menganjurkan orang tua untuk mempertahankan pemasukan cairan peroral secara be rtahap. Mengajarkan orang tua pentingnya cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan anak O:-Ibu dengan penjelasan diberikan. - Ibu mampu yang mengerti S:-Keluarga mengatakan akan menerapkan cara membuat larutan gula garam jika anaknya diare - Ibu mengatakan setelah nanti dengan telah Evaluasi (SOAP)

akan memberikan cairan pulang sesuai yang diajarkan.

mengulangi kembali apa yang harus dilakukan

jika dan

anak

diare

takaran

membuat oralit. A:Masalah teratasi sebagian P: Intervensi

dihentikan

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA FORMAT RESUME HARI 4

1. PENGKAJIAN Inisial klien Usia Jenis Kelamin : An. H : 4 tahun : Laki-laki : ISPA

Diagnosa medis

Tanggal pengkajian : 18 April 2013 Nama ayah/ibu : Tn.I/Ny.A Pekerjaan ayah/ibu: Tani/IRT Pendidikan ayah/ibu: SD/SD Alamat : Palembang

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG a. Keluhan utama An. H demam sejak 3 hari yang lalu, demam turun naik tidak terlalu tinggi, An. H mengalami batuk dan pilek. b. Penanganan yang telah dilakukan dan hasilnya Hanya membli obat di warung, tetapi batuk dan pilek masih ada 3. RIWAYAT KESEHATAN a. Penyakit yang pernah diderita Anak hanya demam biasa b. Riwayat dirawat di RS :Tidak pernah

c. Obat-obatan yang digunakan : Obat warung d. Riwayat operasi e. Riwayat alergi : tidak pernah :tidak ada

f. Riwayat imunisasi : tidak lengkap g. Lain-lain :tidak ada

4. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum: : baik, compos mentis b. BB/TB : 14kg/94cm : tidak diukur

e. Lingkar kepala f. Tanda vital TD HR RR Suhu

: tidak diukur :100x/menit :24x/menit :37, 6oC

5. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI Klinik: tubuh tampak proporsional 6. PEMERIKSAN TINGKAT PERKEMBANGAN a. Kemandirian dalam bergaul b. Motorik halus c. Motorik kasar d. Kognitif dan bahasa Tidak dilakukan pemeriksaan tingkat perkembangan, hanya dilihat dari penampilan dan kemampuan anak, anak tidak mengalami masalah terhadap pertumbuhan dan

7. RIWAYAT IMUNISASI Imunisasi anak tidak lengkap

8. RUMUSAN MASALAH Data 1. DO: An. H tampak pilek. DS: Orangtua (ibu) mengatakan demam sejak 3 Peningkatan produksi Analisa Data Infeksi virus seperti virus H.Influenza pada saluran pernapasan Masalah Keperawatan yang muncul Berihan jalan napas tidak efektif

hari yang lalu, demam turun naik tidak terlalu tinggi, An. H mengalami batuk dan pilek.

sekret

Berihan jalan napas tidak efektif

9. CATATAN PERKEMBANGAN No 1 Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secret ditandai DO: An. S batuk An. S tampak pilek Implementasi Keperawatan a. Mengkaji frekuensi Evaluasi

(SOAP) S: Klien mengatakan pernapasan dan merasa gerakan dada klien terganggu saat b. Mengajarkan klien dan bernapas dengan keluarga latihan nafas adanya sekret dalam dan batuk efektif. c. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan posisi semifowler dan pertahankan posisi O: Klien tampak pilek dan batuk, klien dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan. A: Masalah teratasi sebagian P. Intervensi dihentikan

DS: Orangtua (ibu) mengatakan anaknya mengalami pilek, batuk. An. H mengatakan merasa terganggu saat

anak. d. Menganjurkan keluarga untuk melakukan tepukan ringan pada bagian punggung belakang anak untuk mendorong dahak keluar.

bernapas dengan e. Melakukan kolaborasi

adanya sekret

dengan dokter dalam pemberian obat.

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA FORMAT RESUME HARI 5

1. PENGKAJIAN Inisial klien Usia Jenis Kelamin : An. Ap : 7 tahun : Perempuan : Thalasemia

Diagnosa medis

Tanggal pengkajian : 19 April 2013 Nama ayah/ibu : Tn.J/Ny.P Pekerjaan ayah/ibu: Tani/IRT Pendidikan ayah/ibu: SD/SD Alamat : Palembang

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG a. Keluhan utama Keluhan utama : Orangtua mengatakan An. Ap akan transfusi

darah hari ini dan tubuh An. Ap sekarang sedikit lemah. b. Penanganan yang telah dilakukan dan hasilnya: An. Ap rutin transfusi darah setiap bulan

3. RIWAYAT KESEHATAN a. Penyakit yang pernah diderita: An. Ap menderita thalasemia sejak kecil, ada riwayat thalasemia dalam keluarga b. Riwayat dirawat di RS setiap bulan di RSMH : An.P rutin transfusi darah

c.

Obat-obatan yang digunakan: Keluarga tidak tahu obat apa yang digunakan

d. e. f. g.

Riwayat operasi Riwayat alergi Riwayat imunisasi Lain-lain

:tidak pernah :tidak ada :lengkap

:tidak ada

4. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum b. BB/TB c. Lingkar kepala d. Tanda vital TD HR RR Suhu : tidak diukur : 100x/menit : 26x/menit : 36,8 0C : cukup lemah : tidak diukur : tidak diukur

5. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI Klinik: tidak kurus dan tidak gemuk

6. PEMERIKSAN TINGKAT PERKEMBANGAN a. Kemandirian dalam bergaul b. Motorik halus c. Motorik kasar d. Kognitif dan bahasa Tidak dilakukan pemeriksaan tingkat perkembangan, hanya dilihat dari penampilan dan kemampuan anak, anak tidak mengalami masalah terhadap pertumbuhan dan

7. RIWAYAT IMUNISASI Imunisasi anak lengkap

8. RUMUSAN MASALAH Masalah Data DO: Hb=9 Sedikit pucat dan lemah DS: Orangtua mengatakan anaknya tidak napsu makan akhir-akhir ini dan mudah lelah, kemungkin karena belum transfusi. BB anaknya turun 1 kg dibandingkan bulan yang lalu. 9. CATATAN PERKEMBANGAN N o 1 Diagnosa Keperawatan Nutrisi kurang dari Implementasi Keperawatan a. Menganjurkan Evaluasi (SOAP) S: Orangtua Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intake nutrisi inadekuat, tidak sesuai dengan tingkat kebutuhan anak Analisa Data Nafsu makan menurun keperawatan yang muncul (NANDA) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat ditandai DO: Hb=9 Sedikit pucat dan lemah DS: - Orangtua mengatakan anaknya tidak napsu makan akhir-akhir ini dan mudah lelah, kemungkin karena belum transfusi. BB anaknya turun 1 kg dibandingkan bulan yang lalu.

keluarga minuman kecil tapi

untuk mengatakan akan dan Ap.minuman dan sering porsi kecil tapi

memberikan An. I.R memberikan An. cemilan bergizi porsi cemilan bergizi untuk meningkatkan sering napsu makan. b. Mengidentifikasi O: Orangtua penyebab anak tidak kooperatif dan mau makan mendapat obat anak analgesik dari untuk mau makan. dokter keluarga membantu makan, untuk anak sesuai

c. Memotivasi

d. Menganjurkan A: Masalah teratasi sebagian

dengan kebutuhan P: Intervensi dihentikan

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA FORMAT RESUME HARI 6

1. IDENTITAS KLIEN Inisial klien Usia Jenis Kelamin Diagnosa medis : By.R : 16 hari :perempuan : tidak ada (hanya control)

Tanggal pengkajian : 20 April 2013 Nama ayah/ibu : Tn.R/Ny.L

Pekerjaan ayah/ibu : Wiraswasta/IRT Pendidikan ayah/ibu: SLTP/SLTP Alamat :Palembang

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG a. Keluhan utama bayinya b. Penanganan yang telah dilakukan dan hasilnya: tidak ada, hanya disarankan ASI ekslusif, bukan susu formula 3. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU : tidak ada, hanya memeriksakan keadaan

a. Penyakit yang pernah diderita: tidak ada b. Riwayat dirawat di RS: rawat gabung dengan ibu c. Obat-obatan yang digunakan: tidak diketahui d. Riwayat operasi e. Riwayat alergi f. Riwayat Imunisasi g. Lain-lain : tidak pernah : tidak ada :belum pernah

:tidak ada

4. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum: CM b. BB/TB c. Lingkar kepala d. Tanda vital TD : tidak diukur : 3,6 kg/49cm : 35 cm

HR :112x/menit RR : 46x/menit : 36,70C

Suhu

5. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI Klinik : baik

6. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (tidak dilakukan karena usia neonates, yaitu baru 16 hari)

7. RIWAYAT IMUNISASI: belum diberikan imunisasi karena kurangnya pengetahuan orangtua

f. RUMUSAN MASALAH

Data DS: Ny.Y

Analisa Data Kurang terpaparnya informasiinformasi perawatan bayi pasca lahir (pentingnya imunisasi dan ASI) dan ketidak mauan mencari informasi/pengala man

Masalah keperawatan yang muncul Menyusui tidak efektif

mengatakan bayinya minum susu dan kadang sedikit keluar DO: bayi sehat Bayi disusui susu formula saat menunggu antri di poli terpadu formula kadangASI

karena ASI nya

Kurang pengetahuan

Menyusui tidak efektif g.CATATAN PERKEMBANGAN No 1 Diagnosa Keperawatan Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurangnya pengetahuan Implementasi Keperawatan a. Mengkaji bayi apakah S: Ny.Y mengatakan kurang tahu dan perawatan bayi pasca lahir dan anak susu imunisasi yang harus didapat sang bayi. Ny.Y mengtakan akan mengikuti mendapat Evaluasi (SOAP)

susu formula/ASI b. Menanyakan mengapa diberi formula c. Menganjurkan Ny.Y untuk

memijat sekitar

daerah putting

saran yang telah diberikan dan menjaga anaknya

(demonstrasi) Menganjurkan Ny.Y untuk tetap memberikan/menyus ui anaknya, karena hal itu dapat merangsang pengeluaran ASI

O: Ny.Y tampak kooperatif dan mengerti penjelasan yang diberikan Ny.Y tampak senang dengan adanya informasi yang diberikan A: Masalah teratasi P: Intervensi hentikan