Artculo Original

Neumol Pediatr 2012; 7 (2): 72-83.

Estudio radiolgico de la va area central

Dr. Jos D. Arce Valenzuela
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Servicio Radiologa e Imgenes. Clnica Santa Mara.

Introduccin
El espectro de patologas que comprometen la va area central es diverso en la edad peditrica y algunas de ellas, exclusivas de esta etapa de la vida. Su implicancia clnica es variada, representando en algunas situaciones amenazas vitales, que requieren de una rpida resolucin(1,2,5-9). El pequeo calibre de la va area y su fcil colapsibilidad en lactantes y nios menores, son causas de una mayor respuesta sintomtica ante eventos congnitos o adquiridos que la disminuyan. Revisaremos los hallazgos en imgenes de cuadros que comprometen la va area central, no siendo motivo de esta revisin la regin nasofarngea, ni la pequea va area perifrica.

Embriologa El surco laringotraqueal se forma en la parte ventral del intestino anterior durante la tercera semana. El crecimiento hacia caudal y la formacin de pliegues laterales lo separan del esfago, completndose esta a la sexta semana. El endodermo del intestino anterior se diferenciara en epitelio y glndulas traqueobronquiales, adems del epitelio pulmonar. La proliferacin de clulas del mesnquima a partir de la cavidad celmica dar origen a msculo liso, cartlagos y tejido conectivo. El cartlago ya est presente en la decima semana de gestacin. El extremo de la trquea tiene un crecimiento asimtrico originando los bronquios derecho e izquierdo. La bifurcacin traqueal se desplaza gradualmente, desde el cuello hasta su posicin definitiva, a nivel de la cuarta vertebra torcica. El desarrollo relativamente separado de laringe y de las bifurcaciones bronquiales, junto al desarrollo pulmonar, hace posible que anomalas traqueales se acompaen de laringe normal. Es necesario considerar que el lumen larngeo se forma por recanalizacin en la decima semana y el traqueobronquial parte primariamente como un tubo(3). Anatoma La trquea constituye un tubo para la conduccin del aire, que comienza en el cuello a nivel del cartlago cricoides, pasa por detrs del manubrio esternal y sus puntos de referencia distal son; la cuarta a quinta vrtebra dorsal o hacia anterior el ngulo esternal. En este punto se bifurca formando la carina y origina los bronquios fuentes. Est compuesta por 16 a 20 cartlagos con forma de herradura, que ocupan su porcin anterolateral y por una pared membranosa en su parte posterior. Mide 4 cm de longitud en el recin nacido y 11-13 cm
Correspondencia: Jos D. Arce Valenzuela E-mail: jarce@csm.cl ISSN 0718-3321 Derechos reservados.

en el adulto. Su dimetro en tanto es de 3-4 mm en el RN y 12-23 mm en el adulto(4). Dos impresiones extrnsecas son normales en la trquea; una superior por los lbulos tiroideos y otra inferior e izquierda por el arco artico, que produce un normal desplazamiento de la trquea hacia la derecha. Se debe considerar que en el nio la laringe es ms alta y la lengua relativamente ms grande y que cambios importantes del dimetro y morfologa traqueal ocurren durante la respiracin particularmente en el lactante. Durante la espiracin hay un desplazamiento lateral derecho de la trquea a nivel del oprculo torcico alejndose del arco artico. Hay adems un desplazamiento anterior aumentando el espacio retrofarngeo y retrolarngeo. Tambin hay un desplazamiento anterior con la flexin cervical. La trquea en su porcin cervical extratorcica disminuye su calibre durante la espiracin y lo aumenta en espiracin, lo contrario ocurre en su parte principal intratorcica en donde aumenta su calibre en inspiracin y lo disminuye durante la espiracin(2). Los tejidos blandos retrofarngeos y larngeos disminuyen progresivamente con la edad.

Clnica Las manifestaciones clnicas que motivan el estudio imaginolgico son principalmente estridor y sibilancias. A veces hay otros sntomas como: aleteo nasal, dificultad para la alimentacin, taquipnea, retraccin costal, hemoptisis, fiebre, retraso pondoestatural y dificultad respiratoria. En ocasiones la anomala de la va area puede ser asintomtica y ser slo un hallazgo en estudio de imagen. Las obstrucciones pueden ser intrnsecas o extrnsecas, intra o extratorcicas y fijas o dinmicas, estas circunstancias motivaran cual ser el mejor estudio por imgenes. Estudio imaginolgico Radiografa (Rx) de cuello y trax (AP , L): Habitualmente es el primer estudio de imgenes, que en sus proyecciones convencionales puede orientar a un diagnostico definitivo o nuevos procedimientos para precisarlo. Radioscopa (Cinefluoroscopia, Seriografa secuencial): En forma dinmica se puede documentar los cambios de calibre de la va area. En forma especial se puede observar el colapso espiratorio en pacientes con traqueobroncomalacia. Tambin es til para demostrar el bamboleo mediastnico y la restriccin de la motilidad diafragmtica por retencin area en presencia de un cuerpo extrao, o cualquier condicin que determine obstruccin parcial de la va area. Estudio contrastado del esfago: til para determinar compresin extrnseca en particular las de tipo vascular. Tcnicas axiales: Son sin duda estas, sumadas a sus posibilidades de reformateo, las que sern ms tiles para el estudio

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Figura 1.

de va area y su relacin con masas o estructuras vasculares adyacentes, tambin en buena forma permiten un adecuado estudio del lumen. La Tomografa Computada (TC) con sus posibilidades de estudio angiogrfico y el post-proceso: multiplanar, volumtrico y endoscopia virtual dan un apropiado estudio anatmico; sin embargo es necesario considerar que a pesar de la rpida adquisicin de la informacin necesaria, se expone al nio a radiacin ionizante. La Resonancia Magntica (RM) con similares posibilidades de informacin, precisa en nios largos tiempos de examen, siendo necesaria la sedacin anestsica. Una gran utilidad de esta tcnica es el estudio prenatal de obstruccin de la va area superior la cual precisara de una rpida intervencin al momento del parto(5) (Figura 1).

Epiglotitis Reportada en la literatura es poco frecuente y en nuestro medio, afecta a nios entre los 3 a 6 aos durante el invierno. Asociada a infeccin por H. influenza tipo B, hoy los casos ocasionales son por infeccin por el tipo no B. Otros bacterias tambin pueden ocasionar epiglotitis. Simulan este cuadro la ingesta de alimentos calientes o alergia. Los pliegues ariepigloticos y la va area subgltica pueden estar comprometidos. En el estudio radiolgico lateral de cuello se puede visualizar una epiglotis engrosada y redondeada o signo del dedo pulgar, con una subglotis normal. Laringotraqueitis Croup Compromete nios de 6 meses a 3 aos durante los meses fros. Relacionado a infeccin por virus parainfluenza. Curso clnico ms benigno que la epiglotitis. Casos ocasionales pueden requerir intubacin y producir edema pulmonar. El

PATOLOGA LARNGEA Hendiduras larngeas Constituyen una rara patologa con una incidencia probablemente subestimada. Las anomalas larngeas ocurren entre 1:2.000 a 1:50.000 nacidos vivos y las hendiduras larngeas representan un 0,5 a 1,6% de este total. Presentan diferentes grados de extensin que pueden alcanzar hasta la trquea. Las manifestaciones clnicas y el momento del diagnostico, dependern de esta y se manifiestan como dificultad respiratoria y para la alimentacin. Los nios pueden presentar llanto ronco, incapacidad para manejar secreciones, ahogos, estridor y cianosis. Un alto ndice de sospecha evitara una aspiracin pulmonar crnica. En un alto porcentaje se asocian a otras anomalas congnitas particularmente fistula traqueoesofgica y traqueomalacia(2,6). La radiografa de trax mostrara en algunos casos signos sugerentes de un proceso aspirativo sin identificar la causa. A veces la proyeccin lateral puede mostrar desplazamiento anterior de una sonda nasogstrica. El estudio baritado mostrara un inmediato pasaje del contraste a la va area (Figura 2), sin embargo, en algunos casos con aspiraciones menores es difcil precisar entre una alteracin funcional y una pequea hendidura(6).

Figura 2.

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estafilococo puede originar un cuadro conocido como croup bacteriano o traquetis pseudomenbranosa. El estudio de imgenes ser til para descartar otras patologas o compromiso pulmonar.

Figura 3.

Masas subglticas a. Tejido de granulacin en el rea subgltica se puede desarrollar post-intubacin o traqueotoma. b. Hemangiomas subglticos: Aun cuando el hemangioma es el tumor benigno ms comn en cabeza y cuello en lactantes, constituye slo el 1,6% de todas las anomalas larngeas. Presentan una fase inicial proliferativa, generalmente hasta los 18 meses, producindose en ella la obstruccin larngea. Pueden estar asociados a hemangiomas cutneos de cabeza y cuello. Involucionan espontneamente entre los 5-6 aos. Generalmente diagnosticados por estudio endoscpico efectuado para estudio de estridor, pueden ser mejor caracterizados por TC en cuanto a su naturaleza y extensin. Se localizan generalmente en la regin subgltica posterolateral, generalmente 1-1,5 cm bajo las cuerdas vocales (Figura 3), pero puede estar en regin supragltica, trquea o bronquios. A veces pueden ubicarse hacia la parte posterior o ser circunferenciales. Presentan en fase vascular precoz una intensa impregnacin con el contraste por su alto flujo en fase proliferativa. El llenamiento de los vasos puede producir un aumento de volumen del hemangioma con un mayor grado de obstruccin. Si se efectan controles en fase tarda se observara un rpido barrido del contraste(7). Es tambin til el estudio tomogrfico en aquellos casos que no hay certeza diagnostica permitiendo diferenciar un hemangioma de una malformacin vascular que comprometa la laringe o va area superior (Figura 4). c. Papiloma producido por virus papiloma humano adquirido durante el parto vaginal puede observarse en pacientes sobre los 6 aos. En hasta 20% se extiende al parnquima pulmonar y puede producir lesiones nodulares que pueden excavarse.

Figura 4.

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PATOLOGA DE TRQUEA Y BRONQUIOS PRINCIPALES 1. Anomalas congnitas Diversas anomalas congnitas afectan la va area discutiremos algunas excluyendo las que producen obstruccin total, como manifestacin principal. Atresia esofgica con fistula y fstula en H o en N Esta anomala derivara de una alteracin en la separacin del intestino anterior con el brote traqueal primario, dentro del espectro de anomalas la ms frecuente es la atresia esofgica, con fistula traqueoesofgica al cabo distal del esfago, con una frecuencia de 80-90% de los casos. La fistula aislada es ms rara ocurriendo en un 5-8% de los casos. El cuadro clnico se puede manifestar como un polihidroamnios prenatal, el acumulo de secreciones en el postnatal, imposibilidad al pasaje de una sonda o dificultad respiratoria. La Rx simple de trax especialmente la proyeccin lateral demostrara una imagen area sacular, en la regin retrotraqueal que termina en fondo un ciego, produciendo diferentes grados de compresin y desplazamiento de la trquea. La presencia de fistula es fcil de reconocer observando la presencia o ausencia de aire bajo el diafragma en estomago o asas intestinales (Figura 5 a y b). La presencia de una fistula aislada requiere de un alto ndice de sospecha. En estos casos la administracin de una pequea cantidad de bario, con

el paciente girando la cabeza y quedando en una posicin levemente oblicua, lo demostrara en la mayora de los casos (Figura 5 c).

Fstula broncobiliar Extremadamente rara se manifiesta como tos o neumona que no responde a tratamiento o como neumonas recurrentes, dificultad respiratoria y retardo en el desarrollo pondoestatural que comienzan en el perodo neonatal. La presencia de secreciones teidas de bilis orientan a su diagnstico. Descrita por Neuhauser en 1952 comunican el lbulo izquierdo del hgado con el rbol traqueobronquial. Pueden comunicar con la, trquea, carina o el bronquio fuente. Todas las fstulas pasan por el hiato esofgico. La gravedad de los sntomas depende de la cuanta de bilis drenada al pulmn, pudiendo efectuarse todo el drenaje hacia este. En Rx de trax se observa ocupacin del espacio areo, con consolidacin variable. El hallazgo de aire en vescula o va biliar debe orientar al diagnostico. La TC demostrara la presencia de una estructura tubular accesoria prxima a la carina y con un curso descendente paralelo al esfago. El reformateo multiplanar o 3D demostrarn claramente el trayecto fistuloso(1,8) (Figura 6). Anomalas de segmentacin bronquial y divertculo traqueal El divertculo traqueal y el bronquio cardiaco tienen en comn ser formaciones saculares que se originan en la va

Figura 5.

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Figura 6.

area, difieren en su ubicacin y origen. Estn recubiertos de mucosa bronquial normal y poseen cartlago en su pared a excepcin del traqueocele. El divertculo traqueal es una rara anomala descrita en 1838, est presente en necropsias en menos del 1% de la poblacin; puede ser congnito o adquirido (traqueocele), nico o mltiple. La forma congnita es considerada un brote anmalo de la trquea con pared completa, generalmente ubicado a derecha. La adquirida o traqueocele, slo est formada por mucosa Ms frecuente en hombres generalmente asintomticos, pero en algunos caso se ha reportado tos crnica, apnea, parlisis del nervio larngeo recurrente y atelectasia(9) (Figura 7). El bronquio cardiaco es considerado un bronquio supernumerario que nace de la pared inferomedial del bronquio principal derecho o intermedio y se dirige hacia el pericardio. En algunos casos se pueden ramificar y terminar en tejido parenquimatoso bronquiolar vestigial, degeneracin qustica o en un lbulo con espacio areo(10). Estas anomalas son generalmente asintomticas y son hallazgos incidentales, podran ser un potencial reservorio de agentes infecciosos con eventual hemorragia, tos o neumona recurrente. El bronquio traqueal originalmente descrito como un bronquio para el lbulo superior derecho, nace directamente desde la pared lateral derecha de la trquea, incluye adems cualquier bronquio anmalo que se origine de trquea o

bronquio y se dirija el lbulo superior. Tiene una prevalencia de 0,1 a 2%. Hay una forma menos comn de bronquio traqueal izquierdo. Generalmente son hallazgos y deben ser considerados en un paciente intubado con atelectasia persistente del lbulo superior(2) (Figura 8a). El bronquio puente considera el origen del bronquio para el lbulo inferior derecho desde el bronquio fuente izquierdo y se asocia generalmente a cardiopata congnita (Figura 8b). Otras: Agenesia/atresia bronquial por sus implicancias no compatible con la vida. Hay varias anomalas menos comunes entre ellas ausencia o anomalas de los cartlagos, duplicacin traqueal, hipoplasia o atresia bronquial.

2. Obstruccin de la va area Se la puede clasificar de diferentes forma ya sea considerando su causa primaria, la alteracin funcional producida, la ubicacin en relacin a la pared o lumen y su ubicacin anatmica. Congnita/Adquirida (Inflamatoria, Infecciosa, Traumtica, Neoplsica) Fija/Dinmica Intrnseca (parietal o intraluminal) / Extrnseca Intratorcica / Extratorcica Para fines prcticos las analizaremos desde la relacin de la causa con la pared.

Figura 7.

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Figura 8.

Figura 9.

2a. Obstruccin de la va area intrnseca 2a1. Alteraciones de la pared: Estenosis traqueobronquial congnita Se han considerado dos grupos de estenosis; uno formado por alteracin fibromenbranosa, entre las cuales se consideran las asociadas con atresia y fistulas esofagotraqueales, las membranas y las estrecheces fibrosas. Un segundo grupo corresponde a alteraciones del cartlago entre las cuales estn la traqueomalacia, ausencia, defectos de formacin o alteraciones morfolgicas del cartlago y las alteraciones secundarias o que acompaan a los anillos o compresin vascular. La estenosis traqueal o bronquial congnita con anillos completos, generalmente acompaa otras anomalas, en ms

de la mitad de los casos generalmente cardiaca o pulmonar (Figura 9). La estenosis de la va area est muy asociada a la cuerda pulmonar o origen anmalo de la arteria pulmonar izquierda, generalmente hay anillos cartilaginosos completos los cuales deben ser cuidadosamente explorados (Figura 9d). La repercusin fisiolgica de la estenosis estar determinada ms por la disminucin del calibre que por su extensin(2). Traqueobroncomalacia Puede ser primaria o secundaria y es la causa ms comn de colapso y obstruccin de la va area en el paciente peditrico. En la mayora de los casos es una condicin autolimitada a los dos primeros aos de la vida. Raramente ocurre como condicin aislada por patologa del cartlago. Comnmente 77

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asociada a otras anomalas congnitas, particularmente atresia esofgica y fistula traqueoesofgica. Tambin se puede asociar a compresiones vasculares y masas de partes blandas. Hay una alteracin en el desarrollo del cartlago, probablemente facilitado en el caso de la atresia esofgica por la dilatacin y compresin del segmento de esfago dilatado. De igual forma ocurre una alteracin del desarrollo cartilaginoso, ante cualquier causa que produzca una compresin extrnseca. Cualquiera sea la causa se produce una alteracin en la relacin porcin cartilaginosa-membranosa de la va area en favor de esta ltima. Los sntomas aun cuando pueden presentarse al nacimiento, se manifiestan ms comnmente a los dos meses. Se caracterizan por estridor y tos metlica. Hay tambin dificultad respiratoria durante la alimentacin y cuadros infecciosos recurrentes. Normalmente la va area mantiene su lumen durante la espiracin por su componente cartilaginoso, sin embargo un aumento en la colapsibilidad de este y el aumento de la presin intratorcica hacen que disminuya su calibre en sentido anteroposterior, lo cual se agrava con la tos o maniobras de Valsalva. El estudio por imgenes debe efectuarse por tanto en proyeccin lateral empleando tcnicas con serie rpida o de cine (Figura 10). Es necesario adems considerar que la normal presin de la aorta por delante y del esfago por posterior, se agrega en casos de fistula traqueoesofgica una menor presin en el lumen traqueal(1,2,11). Membranas Comprenden una rara anomala congnita de difcil diagnostico generalmente tratadas como asma o enfermedad pulmonar crnica obstructiva. Para que la disnea se haga clnicamente aparente debe comprometer aproximadamente un 75% de lumen traqueal. Despus de ciruga para fistula esofagotraqueal tambin pueden formarse pliegues mucosos que

pueden ser confundidos en exmenes endoscpicos como fistulas. El estudio con TC demostrara tanto el pliegue como la continuidad de la pared. El estudio baritado de esfago puede tambin demostrar alteraciones mucosas(12) (Figura 11). Tumores Los tumores que afectan las glndulas traqueobronquiales son el carcinoma mucoepidermoide, tumor carcinoide bronquial y carcinoma qustico adenoideo o cilndrico, siendo el ms frecuente en nios el carcinoide, que es adems el principal tumor pulmonar primario a esta edad. Carcinoide bronquial Tumor neuroendocrino, primariamente considerado como adenoma bronquial, sin embargo, no es uniformemente glandular ni absolutamente benigno. En nios raramente se manifiesta como sndrome carcinoide, excepto cuando da metstasis hepticas. Comnmente en bronquio lobar (75%), menos frecuentemente en bronquio fuente (10%) o parnquima pulmonar, (15%). Compromete la pared y se extiende hacia el lumen y tejidos peribronquiales. Se manifiesta como atelectasia persistente en Rx de trax (Figura 12 a,b); y el diagnstico se realiza en estudio endoscpico en el curso de una pesquisa por posible cuerpo extrao. En TC se manifiesta como una masa ovoidea, endobronquial, que puede obliterar el lumen bronquial parcial o totalmente, es bien vascularizado impregnndose con el contraste endovenoso (Figura 12 c-g). A veces el componente endobronquial es relativamente pequeo con respecto al volumen tumoral total. Muchas veces resulta dificultoso determinar la real extensin del tumor dado el gran componente extrabronquial, y se puede asociar una masa hiliar. La presentacin como ndulo pulmonar solitario es poco frecuente. Otros hallazgos tomogrficos son condensacin,

Figura 10.

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Figura 11.

atelectasia, atrapamiento areo, y mucocele. Raramente se observan calcificaciones, a diferencia de los adultos. La incidencia de metstasis puede ser del 5 a 20 % de los casos por diseminacin linftica. Segn los reportes en pediatra la reseccin quirrgica es el mejor tratamiento y la sobrevida es del 90%(13). 2a2. Alteraciones intraluminales Cuerpo extrao traqueal En laringe o trquea la aspiracin de un cuerpo extrao que permanezca en ellas, puede manifestarse en forma aguda con grave dificultad respiratoria, estridor e incluso apnea, lo que imposibilitara la obtencin de imgenes. Aun cuando poco frecuente la obstruccin total no resuelta rpidamente, producir la muerte por asfixia. En otros casos el cuerpo extrao puede quedar atascado o moverse libremente entre la glotis y la carina. No hay disfona; pero se presenta una tos persistente. Los cuerpos extraos subglticos, durante el ciclo respiratorio, chocan con la glotis provocando un ruido caracterstico, conocido como papirotazo. La radiografa es especialmente til en cuerpos radiopacos; sin embargo una cuidadosa observacin puede identificar en proyeccin lateral, los no opacos por la diferencia de densidad de estos, con el aire de la va area (Figura 13). En algunos casos la obstruccin disminuye

la presin negativa intratorcica, manifestndose en Rx de trax como una alteracin simtrica de la aireacin pulmonar y como una prominencia cardiomediastnica. La TC puede ser de gran utilidad en algunas condiciones. Cuerpo extrao bronquial Se observan especialmente en nios entre 6 meses y 3 aos de vida, aun cuando tambin pueden ocurrir en nios mayores. En ausencia de un episodio asfctico conocido, el diagnostico no resulta fcil. Los sntomas respiratorios pueden ser de corta duracin, debido a una rpida prdida de reaccin de los receptores endobronquiales, de esta forma pueden permanecer en la va area por perodos prolongados, con neumonas de repeticin o presencia de sibilancias, que pueden ser confundidas con asma. En lactantes y nios menores el ngulo traqueobronquial es similar en ambos lados, aspecto dado por un trax ms corto, en nios mayores las caractersticas anatmicas del bronquio fuente derecho facilitan que la aspiracin sea ms frecuente a este lado. Los hallazgos radiolgicos dependern de la localizacin y del tipo de cuerpo extrao. En su gran mayora son de origen vegetal. La sensibilidad de Rx de trax para pesquisarlos es variable al igual que su especificidad. La TC con una muy buena sensibilidad, se debe reservar para 79

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Figura 12.

casos de duda diagnstica, por su dosis de radiacin. Algunos prefieren ante la existencia de un alto ndice de sospecha la realizacin directa de un estudio endoscpico. La mayor parte de los cuerpos extraos se localizan en bronquios o en sus ramas principales; como son generalmente radiolcidos, no son visualizados directamente y su diagnstico estar dado por signos indirectos. En caso de obstruccin parcial se produce un mecanismo valvular con atrapamiento areo durante la espiracin, observndose una alteracin localizada de la transparencia del parnquima pulmonar. La extensin de este hallazgo depender del bronquio comprometido. Se produce adems en forma secundaria una disminucin de la vascularizacin del pulmn afectado. (Figura 14). En aquellos casos que se produce una obstruccin total 80

primaria o por fenmenos inflamatorios secundarios se puede observar atelectasias, neumonas a repeticin y bronquiectasias en aquellos de larga permanencia. En TC se puede visualizar directamente el cuerpo extrao independiente de sus caractersticas(14).

2b. Obstruccin de la va area extrnseca 2b1. Compresin vascular En general la compresin de la va area por estructuras vasculares, estar determinada por: una alteracin embriolgica del desarrollo vascular, crecimiento de estructuras vasculares normalmente desarrolladas o por alguna situacin que altere la normal relacin entre las estructuras vasculares y va area. (Figura 15).

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Figura 14.

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Causas conocidas son los anillos vasculares, la ausencia de la vlvula pulmonar, miocardiopata dilatada, la arteria pulmonar izquierda aberrante y la compresin por la arteria innominada; sin embargo cualquier estructura vascular desplazada o mal posicionada puede producir algn grado de compresin y disminucin del calibre de la columna area, fcilmente colapsable en el nio menor. De igual forma algunas cirugas correctoras de cardiopatas congnitas podran alterar la relacin vasos con la va area(15,16). Es necesario considerar que la arteria innominada, normalmente cruza la pared anterior de la trquea, contactndola en un 30% de menores de 2 aos sin producir compresin significativa o sntomas. Los sntomas adems de estridor, pueden incluir disfagia, infecciones respiratorias recurrentes o episodios de apnea. Aun cuando las nuevas tcnicas axiales de imagen con estudio angiogrfico, son las tcnicas de eleccin, la Rx de trax con contraste esofgico permitirn muchas veces orientar el diagnostico al demostrar compresiones anmalas de la trquea o esfago. Aun cuando la TC utiliza radiacin ionizante es en nuestra prctica la tcnica de eleccin, considerando los riesgos de una anestesia prolongada en un nio con la va area comprometida. 2b2. Compresin extrnseca no vascular(1) Los cuerpos extraos esofgicos, al permanecer por largos perodos, producen inflamacin y edema de la pared del esfago comprimiendo la va area adyacente. Tambin pueden perforar y producir compromiso inflamatorio con mediastinitis y obstruccin secundaria. Las anomalas derivadas del intestino anterior pueden producir distintos grados de compresin de la va area, siendo los ms frecuentes, los quistes broncognicos que constituyen la lesin qustica ms comn del trax. Pueden estar situados en cualquier lugar, pero la posicin subcarinal es frecuente. Otros quistes de origen comn son los neurentricos y los de duplicacin esofgica. Los linfondulos tumorales o inflamatorios tambin pueden comprimir la va area. Cuando el compromiso es inflamatorio, se puede adems afectar directamente la pared bronquial.

3. Enfermedad crnica de la va area o disquinesia ciliar La disquinesia ciliar primaria es causada por un defecto en la estructura y funcin ciliar que produce anomalas en su motilidad resultando una enfermedad sinusal y pulmonar. Se puede asociar a anomalas de la simetra toracoabdominal, en 50% de los pacientes constituyendo la triada de Kartagener. Autosmica recesiva con una prevalencia de 1:12.000 a 1:60.000, se asocia tambin a infertilidad masculina. La morbilidad est asociada a enfermedad supurativa de la va area secundaria a infeccin crnica con una progresin ms lenta que la fibrosis qustica. Las bronquiectasias estn presentes en todos los adultos afectados y slo en un 56% de los nios y es el lbulo medio es el ms afectado en ambas poblaciones. Rara en los lbulos superiores (Figura 16). Conclusiones
La actual disponibilidad de mtodos de imagen permite un adecuado estudio de la va area central e intrapulmonar. Adems del estudio intraluminal permiten las tcnicas de imagen, un buen estudio de las alteraciones de la pared y las compresiones extrnsecas. En casos de alteraciones dinmicas el estudio debe ser complementado con estudios dinmicos o tcnicas de cine. 82

Figura 16.

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