PEMERINTAH KOTA JAMBI KECAMATAN TELANAI PURA KELURAHAN PENYENGAT RENDAH

Jln. Haji Raden Sahur No. Jambi

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH Nomor : 510/25/PR/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Penyengat Rendah Kecamatan Telanaipura Kota Jambi, dengan ini menerangankan bahwa : Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Status Perkawinan : Andika Sulistiawan : Sei Rokan, 8 Maret 1987 : Laki-laki : Islam : Dosen : Belum Kawin

Nama tersebut Adalah benar warga RT.16 Kelurahan Penyengat Rendah Kecamatan Telanaipura Kota Jambi, dan yang bersangkutan Belum Menikah. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 2 April 2013 LURAH PENYENGAT RENDAH

NURAINA, SE PENATA NIP. 430 008 552