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SEMIOLOGIA E SEMIOTCNICA

Sumrio
Valores de referncia sinais vitais ........................................................................ 5 Curativos ................................................................................................................. 5 Tipos de curativos ................................................................................................ 5 Procedimento tcnico de troca de curativos em ferida aberta ............................. 6 Material ............................................................................................................ 6 Implementao ................................................................................................. 7 Procedimento tcnico de troca de curativos em ferida operatria ....................... 8 Material ............................................................................................................ 8 Implementao ................................................................................................. 8 Procedimento tcnico de troca de curativos em insero de cateter venoso central .................................................................................................................. 9 Material ............................................................................................................ 9 Implementao ............................................................................................... 10 aplicao de medicamentos .................................................................................. 11 Material .............................................................................................................. 11 Implementao .................................................................................................. 11 colostomia ............................................................................................................. 12 Colocao da bolsa de colostomia .................................................................... 13 Material .......................................................................................................... 13 Implementao ............................................................................................... 13 Esvaziamento e limpeza da bolsa de colostomia .............................................. 14 Material .......................................................................................................... 14 Implementao ............................................................................................... 14 aspirao ............................................................................................................... 15 Aspirao da cnula endotraqueal .................................................................... 15

3 Material .......................................................................................................... 15 Implementao ............................................................................................... 16 Aspirao da cnula de traqueostomia .............................................................. 17 Material .......................................................................................................... 17 Implementao ............................................................................................... 17 auxlio na parada cardiorespiratria (rcp) .............................................................. 18 Material .......................................................................................................... 18 Implementao ............................................................................................... 19 sondagens ............................................................................................................. 19 Sondagem nasoenteral ...................................................................................... 19 Material .......................................................................................................... 20 Implementao ............................................................................................... 20 Sondagem nasogstrica .................................................................................... 21 Material .......................................................................................................... 21 Implementao ............................................................................................... 22 Sondagem vesical de alvio na mulher .............................................................. 23 Numerao das sondas vesicais .................................................................... 23 Material .......................................................................................................... 23 Implementao ............................................................................................... 24 Sondagem vesical de alvio no homem ............................................................. 25 Material .......................................................................................................... 25 Implementao ............................................................................................... 25 Sondagem vesical de demora na mulher .......................................................... 26 Material .......................................................................................................... 26 Implementao ............................................................................................... 27

4 Sondagem vesical de demora no homem.......................................................... 28 Material .......................................................................................................... 28 Implementao ............................................................................................... 29 exame fsico completo ........................................................................................... 30 Entrevista ........................................................................................................... 31 Dados a serem coletados............................................................................... 31 Exame fsico geral ............................................................................................. 31 O que se deve avaliar no exame fsico geral ................................................. 31 Exame neurolgico ............................................................................................ 32 Avaliao do nvel de conscincia ................................................................. 32 Exame da cabea e do pescoo ........................................................................ 34 Exame do trax: aparelho cardiocirculatrio ...................................................... 35 Exame do sistema cardiovascular .................................................................. 35 Exame especfico do trax ............................................................................. 36 Exame do trax: aparelho respiratrio ............................................................... 37 Exame do abdome: aparelho digestrio ............................................................ 38 Exame do abdome: aparelho urinrio ................................................................ 40 Exame dos genitais ........................................................................................... 40 Exame feminino ............................................................................................. 41 Exame masculino ........................................................................................... 42 Exame do aparelho locomotor ........................................................................... 42 Avaliao da condio nutricional ...................................................................... 44 banho no leito ........................................................................................................ 45 Material .............................................................................................................. 45 Implementao .................................................................................................. 46

VALORES DE REFERNCIA SINAIS VITAIS

Temperatura: 1- Normal: 36 a 37 graus 2- Febril: 37,3 a 37,7 graus 3- Hipertermia: 37,8 a 38,9 graus Frequncia respiratria:12 a 22 inspiraes/min Glicemia: 1- Jejum: 70 a 110 mg/dl 2- 1h aps refeio: 90 a 160 mg/dl 3- 2h aps refeio: 90 a 120 mg/dl Presso arterial: 1- Sistlica: 90 a 130 mmHg 2- Diastlica: 60 a 85 mmHg Freqncia cardaca: 60 a 100 bpm

CURATIVOS

Tipos de curativos

Curativo semi-oclusivo: Este tipo de curativo absorvente, e comumente utilizado em feridas cirrgicas, drenos, feridas exsudativas, absorvendo o exsudato e isolando-o da pele adjacente saudvel.

6 Curativo oclusivo: no permite a entrada de ar ou fludos, atua como barreira mecnica, impede a perda de fludos, promove isolamento trmico, veda a ferida, a fim de impedir enfisema, e formao de crosta. Curativo compressivo: Utilizado para reduzir o fluxo sangneo, promover a estase e ajudar na aproximao das extremidades da leso. Curativos abertos: So realizados em ferimentos que no h necessidade de serem ocludos. Feridas cirrgicas limpas aps 24 horas, cortes pequenos, suturas, escoriaes etc. so exemplos deste tipo de curativo.

Procedimento tcnico de troca de curativos em ferida aberta

Material

Bandeja de curativos estreis (pinas, tesouras, pacotes de gaze) Soluo fisiolgica Adesivo hipoalergnico Carrinho de curativo ou mesa auxiliar Gaze estril Seringa de 20 ml Agulha de 40mmx12mm Cuba rim Luvas de procedimento Luvas estreis Curativos prescritos Chumao de algodo com gaze Compressa

7 Fita crepe Saco para material infectante lcool 70% gua, sabo e papel toalha Ataduras de crepe

Implementao

Lavar as mos e organizar o equipamento Explicar o procedimento ao paciente Proporcionar privacidade ao paciente Preparar o material

1. Por material sobre a mesa 2. Colocar lixo com fcil acesso 3. Abrir pacote de luvas estreis (caso curativo estril) 4. Abrir pacotes de gaze 5. Abrir bandeja e cuba para curativos 6. Abrir embalagens de soluo e despej-las sobre a gaze 7. Colocar algodo no campo estril

Calar luvas de procedimento Retirar curativo anterior. Soltar esparadrapo ou hidropore observando aspecto da ferida. Caso necessrio umedec-lo com soro para soltar sem ferir o paciente

Desprezar curativo usado Calar luvas estreis Pegar a gaze imersa em soluo salina com pina Limpar a ferida (menos contaminado para o mais contaminado)

8 Aplicar pomada caso prescrito Colocar curativo escolhido Descartar materiais utilizados Lavar as mos Registrar

Procedimento tcnico de troca de curativos em ferida operatria

Material

Bandeja Mesa auxiliar Saco de lixo branco Kit de curativo Soluo fisiolgica Adesivo hipoalergnico Pacotes de gaze estril Luva estril

Implementao

Higienize as mos Rena o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Promova a privacidade do paciente Posicione o paciente de acordo com o local da ferida operatria Abra o pacote de curativo na mesa auxiliar

9 Abra o pacote de gazes estreis e coloque no campo do curativo Retire o curativo anterior usando luvas de procedimento e pina Calce as luvas estreis Limpe a pele ao redor da ferida cirrgica com soluo fisiolgica, pina e gaze Seque a ferida e oclua com gazes estreis Fixe com adesivo hipoalergnico Deixe o paciente em posio confortvel Desprezar material utilizado Higienize as mos Registrar no pronturio

Procedimento tcnico de troca de curativos em insero de cateter venoso central

Material

Bandeja Mesa auxiliar Saco de lixo branco Kit de curativo PVPI alcolico ou clorexidina alcolica Adesivo hipoalergnico Luvas de procedimento Pacote de gazes estril Soluo fisiolgica

10 Implementao

Higienize as mos Rena o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Posicione o paciente em decbito dorsal, com o rosto voltado para o lado oposto ao da insero do cateter Calce as luvas de procedimento Abra o pacote de curativos na mesa auxiliar Retire a cobertura do curativo anterior com pina Faa a limpeza do local de insero do cateter com gaze estril embebida em soluo fisiolgica utilizando pina e gaze Seque o local com gaze estril Passe o PVPI o clorexidina na insero e extenso do cateter Seque e cubra com gaze dobrada especfica Fixe o curativo com o adesivo hipoalergnico e fixe o cateter na pele Anote no adesivo a data de realizao do curativo Despreze o material utilizado Higienize as mos Registre

TIPO COBERTURA
Alginato de clcio

DE

INDICAO

CONTRA-INDICAO

RECOMENDAES

Feridas exsudativas Feridas abertas (cirrgicas e lceras)

Feridas com pouco exsudato

Necessria secundria

cobertura

Carvo ativado

Feridas

infectadas

ou

Feridas secas e recobertas por escaras

Necessria secundria No deve ser cortado Troca diria

cobertura

colonizadas Drenagem de exsudato

Leses com pouco exsudato

moderado ou abundante

11
Pelcula poliuretano Hidrocolide de Feridas superficiais Feridas infectadas ou exsudativas Colocar 1 a 2 cm alm da margem da ferida Feridas infectadas Dar margem de 2 cm para aderir pele ntegra

minimamente exsudativas Feridas pequeno exsudao superficiais volume com de

Hidrogel

Feridas com perda tecidual parcial ou profunda Feridas com tecido

Feridas exsudativas

Trocas em 1 a 3 dias

necrtico e pouco exsudato Papana Feridas abertas infectadas ou no Amolecimento e remoo de tecido desvitalizado Colagenase 10% sem cloranfenicol Hidrocolide grnulos AGE em Leses necrticas Feridas profundas com isqu6emicas e Usada com cautela em feridas com tecido vivo e que sangram com facilidade

muito exsudato Debridamento prvio

APLICAO DE MEDICAMENTOS

Material

Bandeja Medicamento prescrito Luvas de procedimento Agulha e seringa Bolas de algodo lcool 70%

Implementao

Explique o procedimento ao paciente Lave as mos

12 Colocar paciente na posio adequada Calas luvas de procedimentos Fazer antissepsia do local com algodo embebido em lcool com movimentos circulares do centro para as extremidades Introduza a agulha Injete o medicamento Retire a agulha com um nico movimento rpido e firme No friccione o local da ppula Oriente o paciente a no coar ou esfregar o local Recolher e desprezar material utilizado Higienizar as mos Registrar

INTRADRMICA
LOCAIS APLICAO DE Regio subescapular Antebrao Regio posterior do brao

INTRAMUSCULAR
Glteo Quadrante superior lateral (at 5 ml) Vasto lateral tero mdio (at 4 ml) Hochester Centro do V (at 4 ml) Deltide abaixo do 4 cm

INTRAVENOSA
Antebrao ceflicas, antebraquial, baslica Mos metacarpiais, baslica, ceflica, arco venoso dorsal Ps plexo dorsal, arco dorsal, safena veias

SUBCUTNEA
Brao Coxas Glteo Abdome reas escapulares

acrmio

(at 2 ml) SERINGA 1 ml infuso at 0,5 ml AGULHA 25 mm X 7 mm 13 mm X 4,5mm BISEL Para cima 40 mm X 12 mm 30 mm X 7 mm Para lateralizado NGULAO PELE 15 graus Esticar 90 graus Pinar 30 a 45 graus 90 graus Pinar baixo, Para cima 40 mm X 12 mm 25 mm X 7 mm 123 mm X 4,5mm 5 ml 10 ml 1 ml

COLOSTOMIA

13 Colocao da bolsa de colostomia

Material

Trs pares de luvas de procedimento Recipiente graduado Sabo suave ou soro fisiolgico Compressa Bolsa de colostomia escolhida Tesoura Caneta ou lpis Espelho Pasta, lquido ou p protetor de pele periestomial caso necessrio

Implementao

Lavar as mos Explicar o procedimento ao paciente e cada etapa enquanto realizada Proporcionar privacidade Calar luvas Desprezar contedo da bolsa anterior antes de retir-la cuidadosamente, ou se for mensur-lo desprezar o contedo aps Trocar de luvas Avaliar o estoma e a pele periestomial Realizar cuidados com o estoma

1. Limpar toda pele do estoma e periestoma com gaze ou compressa embebida em gua morna ensaboada ou soro fisiolgico 2. Secar completa e delicadamente toda a pele

14 Medir o estoma com guia de medidas Cortar o crculo que se encontra na bolsa respeitando o limite de 3 a 5 mm de distncia Verificar se a bolsa encontra-se fechada Colocar vaselina dentro da bolsa para que as fezes no grudem Aplicar a pasta de proteo periestomial caso necessrio Retirar o adesivo da barreira protetora da pele e umedec-lo para que se molde melhor pele. Colar o material sobre a pele Centralizar a bolsa sobre o estoma e colocar sobre a barreira protetora Desprezar material utilizado Registrar Lavar as mos

Esvaziamento e limpeza da bolsa de colostomia

Material

Luvas de procedimento Comadre ou recipiente graduado Compressas Papel higinico ou toalhas de papel

Implementao

Lavar as mos Explicar o procedimento ao paciente Explicar cada etapa durante a realizao ao paciente

15 Proporcionar privacidade Calar luvas Se utilizar vaso sanitrio, sentar o paciente sobre o mesmo ou em cadeira defronte o mesmo. Se utilizar comadre, colocar a bolsa sobre ela Retirar a presilha da bolsa e drenar as fezes no vaso sanitrio ou comadre Lavar a presilha Abrir a extremidade inferior da bolsa e limpar com papel higinico Dar descarga no vaso sanitrio, ou se usar a comadre, lentamente, prender novamente a extremidade da bolsa com a presilha e depois esvaziar a comadre. Limpar a parte externa da bolsa com compressa limpa e mida Desprezar material usado Lavar as mos Registrar

ASPIRAO

Aspirao da cnula endotraqueal

Material

Bandeja Sonda de aspirao nmero 2 Luvas de procedimento Luvas estreis Soluo fisiolgica gua destilada

16 Vacumetro ou aspirador Mscara cirrgica culos de proteo lcool a 70% e compressa

Implementao

Higienize as mos Rena o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Coloque o paciente em posio semi-Fowler Coloque a mscara e os culos de proteo Abra o pacote de luvas e abra a sonda no campo estril Colocar gua destilada na seringa Calce as luvas estreis Pegue a sonda com a mo dominante Regule a presso de aspirao com a mo no estril Conecte o tubo do aspirador na sonda Desconecte o tubo do respirador do paciente Introduza a sonda no tubo clampeada (sem aplicar suco) at encontrar resistncia ou tosse Aspire retirando a sonda com movimento circular (10s) Reconecte o respirador no paciente (por 30s) Se necessrio repita o procedimento Se necessrio aspire as vias areas superiores (nariz e depois boca) utilizando o mesmo equipamento Desconecte a sonda do aspirador Lave o aspirador com soluo estril e proteja a ponta do tubo Despreze a sonda enrolando-a na luva

17 Recolha o material Higienize as mos Faa o registro

Aspirao da cnula de traqueostomia

Material

Bandeja Sonda de aspirao nmeros 12, 14 e 16 Luvas de procedimento Luvas estreis Gaze estril Vacumetro ou aspirador Mscara cirrgica culos de proteo Avental descartvel

Implementao

Higienize as mos Rena o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Coloque o paciente em posio semi-Fowler Coloque a mscara e os culos de proteo Abra o pacote de luvas e abra a sonda no campo estril Calce as luvas estreis

18 Pegue a sonda com a mo dominante Regule a presso de aspirao com a mo no estril Conecte o tubo do aspirador na sonda Pea ao paciente que realize uma inspirao profunda Desconecte o tubo do respirador do paciente Introduza a sonda no tubo clampeada (sem aplicar suco) at encontrar resistncia ou tosse Aspire retirando a sonda com movimento circular (10s) Reconecte o respirador no paciente (por 30s) Se necessrio repita o procedimento Se necessrio aspire as vias areas superiores (nariz e depois boca) utilizando o mesmo equipamento Desconecte a sonda do aspirador Lave o aspirador com soluo estril e proteja a ponta do tubo Despreze a sonda enrolando-a na luva Realize ausculta pulmonar e freqncia respiratria Recolha o material Higienize as mos Faa o registro

AUXLIO NA PARADA CARDIORESPIRATRIA (RCP)

Material

culos de proteo Luvas de procedimento Mscara Desfibrilador automtico ou convencional

19

Implementao

Verifique a conscincia do paciente chamando-o com estmulo auditivo e ttil Solicite ajuda e que o desfibrilador seja trazido Coloque culos, mscara e luvas Abra as vias respiratrias do paciente (hiperextenso da cabea) Ver, ouvir e sentir o paciente Execute duas ventilaes Com o paciente sobre superfcie rgida inicie compresso torcica; posicione as mos entrelaadas sobre o esterno at uma profundidade de 4 a 5 cm

30 compresses X 2 ventilaes Verificar pulso a cada 5 ciclos ou 2 min. Aps incio da RCP, com a chegada do desfibrilador, ligue o equipamento Coloque os eletrodos na regio infraclavicular direita e no pice do corao Afaste-se do paciente para o equipamento analisar o ritmo Aplica o choque Se no houver pulso reinicie a RCP

SONDAGENS

Sondagem nasoenteral

20 Material

Bandeja Biombo Luvas de procedimento Papel toalha Sonda enteral nmeros 6 a 10 (peditrico) ou 8 a 12 (adulto) acompanhada de fio guia Lubrificante hidrossolvel Seringa de 20 ml Estetoscpio Adesivo hipoalergnico Lanterna de bolso

Implementao

Higienize as mos Prepare a bandeja com material necessrio Leve o material para o quarto do paciente Promova a privacidade Explique o procedimento ao paciente Calce as luvas de procedimento Coloque o paciente sentado ou na posio de Fowler alta Mea sonda Levine da ponta do nariz at o lobo da orelha, desa at o apndice xifide e mais uns 10 a 15 cm (mais ou menos at o umbigo) marque a sonda com um esparadrapo

Disponha a toalha sobre o trax Verifique o uso de prteses dentrias. Retir-las

21 Realizar limpeza das narinas com papel higinico Inspecione narinas com lanterna de bolso para verificar anormalidades Oclua cada narina para verificar qual est mais prvia Se possvel, pergunte ao paciente preferncia quanto a qual narina Lubrifique a ponta da sonda com vaselina lquida Introduza a sonda suavemente pela narina escolhida at atingir a epiglote Solicite ao paciente que faa o movimento de deglutio para abrir a epiglote Continue deslizando a sonda at o ponto assinalado Caso seja procedimento da instituio retire o fio guia e injete 10 ml de ar na sonda e ausculte o rudo produzido pelo estetoscpio, para se certificar do posicionamento da sonda (caso no haja nenhum rudo a sonda est no local correto) Fixe a sonda com esparadrapos Coloque o paciente deitado em decbito lateral direito durante duas horas para encaminh-lo ao raio-x Despreze o material utilizado Higienize as mos Registre

Sondagem nasogstrica

Material

Bandeja Biombo Luvas de procedimento Papel toalha

22 Sonda enteral nmeros 6 a 10 (peditrico) ou 8 a 12 (adulto) acompanhada de fio guia Sonda Levine Lubrificante hidrossolvel Seringa de 20 ml Estetoscpio Adesivo hipoalergnico Lanterna de bolso

Implementao

Higienize as mos Prepare a bandeja com material necessrio Leve o material para o quarto do paciente Promova a privacidade Explique o procedimento ao paciente Calce as luvas de procedimento Coloque o paciente sentado ou na posio de Fowler alta Mea sonda Levine da ponta do nariz at o lobo da orelha, desa at o apndice xifide e marque a sonda com um esparadrapo Disponha a toalha sobre o trax Verifique o uso de prteses dentrias. Retir-las Realizar limpeza das narinas com papel higinico Inspecione narinas com lanterna de bolso para verificar anormalidades Oclua cada narina para verificar qual est mais prvia Se possvel, pergunte ao paciente preferncia quanto a qual narina Lubrifique a ponta da sonda com vaselina lquida Introduza a sonda suavemente pela narina escolhida at atingir a epiglote Solicite ao paciente que faa o movimento de deglutio para abrir a epiglote

23 Continue deslizando a sonda at o ponto assinalado Injete 10 ml de ar na sonda e ausculte o rudo produzido pelo estetoscpio, para se certificar do posicionamento da sonda Fixe a sonda com esparadrapos Despreze o material utilizado Higienize as mos Registre

Sondagem vesical de alvio na mulher

Numerao das sondas vesicais

Sonda vesical de demora:

1- Mulher: 12, 14 ou 16 2- Homem: 16, 18 ou 20

Sonda vesical de alvio

1- Mulher: 12 ou 14 2- Homem: 8 ou 10

Material

Bandeja Biombo Material para higiene ntima

24 PVPI Cuba rim Cpula Pina Gaze estril Sonda uretral Luvas estreis Soluo fisiolgica Clice graduado

Implementao

Higienize as mos Prepare a bandeja com material necessrio Leve o material para o quarto do paciente Promova a privacidade Explique o procedimento ao paciente Calce as luvas de procedimento Realize a higiene ntima do paciente Retire o material utilizado na higiene ntima e as luvas de procedimento Higienize as mos novamente Abra o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas da paciente, deixando uma das pontas prximas regio gltea Abra o material descartvel, com tcnica estril, sobre o campo (sonda, gaze, seringa, vaselina de uso nico, coloque PVPI na cpula) Calce as luvas estreis Faa assepsia do meato urinrio com gaze embebida no PVPI com movimento para baixo em direo ao perneo Segure os pequenos lbios expondo a uretra

25 Introduza a sonda delicadamente no meato uretral observando a drenagem de urina Ao trmino da drenagem retire delicadamente a sonda Despreze o material utilizado Higienize as mos Registre

Sondagem vesical de alvio no homem

Material

Bandeja Biombo Material para higiene ntima PVPI Cuba rim Cpula Pina Gaze estril Sonda uretral nmero 08 ou 10 Luvas estreis Lubrificante anestsico Soluo fisiolgica

Implementao

Higienize as mos Prepare a bandeja com material necessrio

26 Leve o material para o quarto do paciente Promova a privacidade Explique o procedimento ao paciente Posicione o paciente em decbito dorsal Calce as luvas de procedimento Realize a higiene ntima do paciente Retire o material utilizado na higiene ntima e as luvas de procedimento Higienize as mos novamente Abra o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas da paciente, deixando uma das pontas prximas regio gltea Abra o material descartvel, com tcnica estril, sobre o campo (sonda, gaze, seringa, vaselina de uso nico, coloque PVPI na cpula) Coloque lubrificante anestsico sobre a gaze Calce as luvas estreis Posicione o pnis do paciente perpendicularmente ao corpo Introduza a sonda delicadamente no meato uretral Colete o volume urinrio do clice Retire a sonda delicadamente Despreze o material utilizado Higienize as mos Registre

Sondagem vesical de demora na mulher

Material

Bandeja Biombo

27 Material para higiene ntima PVPI Cuba rim Cpula Pina Gaze estril Sonda uretral Foley nmero 12, 14 ou 16 Coletor de urina de sistema fechado Duas agulhas de 40 mm X 12 mm Luvas estreis Lubrificante anestsico gua destilada Adesivo hipoalergnico Seringa de 10 ml

Implementao

Higienize as mos Prepare a bandeja com material necessrio Leve o material para o quarto do paciente Promova a privacidade Explique o procedimento ao paciente Posicione o paciente em decbito dorsal Calce as luvas de procedimento Realize a higiene ntima do paciente Retire o material utilizado na higiene ntima e as luvas de procedimento Higienize as mos novamente Abra o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas da paciente, deixando uma das pontas prximas regio gltea

28 Abra o material descartvel, com tcnica estril, sobre o campo (sonda, gaze, seringa e agulha, vaselina de uso nico, coloque PVPI na cpula e sistema coletor) Calce as luvas estreis Teste o balonete utilizando a seringa Adapte a sonda ao coletor de urina de sistema fechado Aspirar gua destilada para colocar no balonete Colocar campo fenestrado Faa assepsia do meato urinrio com gaze embebida no PVPI com movimento para baixo em direo ao perneo Segure os pequenos lbios expondo a uretra Lubrifique a sonda com o anestsico Introduza a sonda delicadamente no meato uretral observando a drenagem de urina Quando drenar urina, introduza a sonda mais uns 5 cm aproximadamente Aspire gua destilada na seringa e encha o balonete Tracione delicadamente a sonda Prenda a sonda na coxa (prximo virilha) da paciente Despreze o material utilizado Prenda o coletor de urina na parte inferior do leito e etiquete-o com a data e horrio Despreze o material utilizado Higienize as mos Registre

Sondagem vesical de demora no homem

Material

29 Bandeja Biombo Material para higiene ntima PVPI Cuba rim Cpula Pina Gaze estril Sonda uretral Foley nmero 16, 18 ou 20 Coletor de urina de sistema fechado Duas agulhas de 40 mm X 12 mm Luvas estreis Lubrificante anestsico gua destilada Adesivo hipoalergnico Seringas de 20 e 10 ml

Implementao

Higienize as mos Prepare a bandeja com material necessrio Leve o material para o quarto do paciente Promova a privacidade Explique o procedimento ao paciente Posicione o paciente em decbito dorsal Calce as luvas de procedimento Realize a higiene ntima do paciente Retire o material utilizado na higiene ntima e as luvas de procedimento Higienize as mos novamente

30 Abra o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas da paciente, deixando uma das pontas prximas regio gltea Abra o material descartvel, com tcnica estril, sobre o campo (sonda, gaze, seringa e agulha, vaselina de uso nico, coloque PVPI na cpula e sistema coletor) Calce as luvas estreis Teste o balonete utilizando a seringa Adapte a sonda ao coletor de urina de sistema fechado Coloque gua destilada na seringa com auxlio de um colega Coloque lubrificante anestsico na seringa com ajuda de um colega Faa assepsia do meato urinrio com gaze embebida no PVPI com movimento para baixo em direo base do pnis Posicione o pnis perpendicularmente ao corpo Introduza o bico da seringa no meato urinrio e injete o lubrificante anestsico Introduza a sonda delicadamente no meato uretral observando a drenagem de urina Quando drenar urina, aspire gua destilada na seringa e encha o balonete Tracione delicadamente a sonda Prenda a sonda na regio supra pbica do paciente Despreze o material utilizado Prenda o coletor de urina na parte inferior do leito e etiquete-o com a data e horrio Despreze o material utilizado Higienize as mos Registre

EXAME FSICO COMPLETO

31 Entrevista

Dados a serem coletados

Motivo da internao e/ou queixa principal Presena de doenas e tratamentos anteriores Antecedentes familiares Uso de medicamentos Existncia de outros fatores de risco Hbitos e costumes

Exame fsico geral

O que se deve avaliar no exame fsico geral

Estado geral: bom, regular ou mal estado geral Estado mental: avaliar estado cognitivo do paciente. Usar questionamentos (data, dia da semana, nome da instituio, nmero de telefone, contar de trs para frente...)

Tipo morfolgico: brevelneo, normolneo ou longilneo Dados antropomtricos: peso e altura Postura e locomoo: ritmo, amplitude, natureza dos movimentos e marcha Expresso facial: exs: Face imvel, olhar fixo, edema, aumento de proeminncias sseas. Sinais vitais: pulso, freqncia cardaca, freqncia respiratria,

temperatura corporal e presso arterial Pele, mucosas e anexos: observar cor, umidade, temperatura, textura, turgor, presena de leses e edemas

32

Exame neurolgico

Avaliao do nvel de conscincia

Despertar: capacidade de abrir os olhos, de estar acordado Contedo de conscincia: Estar ciente e perceber as coisas em relao ao meio externo.

O despertar de conscincia avaliado por meio de respostas de: o Perceptividade = anlise das respostas que envolvem mecanismos de aprendizagem o Reatividade = inespecfica (abre os olhos, acorda, mas no integra) o dor = a reao retirar o membro o Vegetativa = controle das funes fisiolgicas apenas

Estmulos auditivos e tteis:

1- Estmulo auditivo 2- Nvel de orientao: no tempo, espao e em relao a si mesmo 3- Funo cognitiva: memria, ateno, concentrao, linguagem 4- Estmulo ttil. Caso no haja resposta, estmulo doloroso

Avaliao pupilar

Avaliao do dimetro, forma e reao luz: midrase, miose, isocricas, anisocricas.

33 Avaliao da funo motora

Fora muscular: no paciente consciente pede-se que estenda os membros superiores e aperte a mo do avaliador. No paciente inconsciente aplicado estmulo doloroso e avaliada a resposta motora. A fora motora pode ser classificada numa escala de 0 a 5: 0- Nenhuma contrao muscular visvel ou palpvel 1- V-se ou palpa-se uma contrao muscular, mas no h movimento atravs de uma articulao 2- Capacidade de mover o membro, sem conseguir um movimento antigravitacional 3- Movimento ativo contra a gravidade, porm no contra a resistncia 4- Movimento ativo contra a gravidade e vence uma pequena resistncia 5- Fora muscular normal

Avaliao da funo sensitiva

o Analgesia = ausncia de sensao de dor o Hipoalgesia = diminuio da sensao de dor o Hiperalgesia = aumento da sensao de dor o Anestesia = ausncia de sensibilidade o Hipoestesia = diminuio da sensibilidade o Hiperestesia = aumento da sensibilidade o Parestesia = sensao de formigamento ou adormecimento

Avaliao da funo cerebelar

34 O paciente com disfuno cerebelar apresenta: incoordenao motora, instabilidade na marcha, incoordenao nos movimentos dos MMSS, da fala ou da movimentao do olhar.

Avaliao dos nervos cranianos

Exame da cabea e do pescoo

Crnio: tamanho e caractersticas do cabelo Face: colorao da pele

35 Olhos

Plpebras (edemas, alteraes no fechamento Globos oculares: exoftalmia, enoftalmia (afundamento) Conjuntiva: conjuntivite Crnea Esclertica: colorao, presena de pigmentos ou hemorragias Aparelho lacrimal Acuidade visual Pupilas: devem ser esfricas, negras e isocricas Nariz e seios paranasais: forma e tamanho do nariz (deformidades), exame endonasal (integridade da mucosa, presena de sangue ou secrees), seios paranasais (verificar hipersensibilidade atravs de palpao) Ouvidos: verificar forma e tamanho ou deformaes. Observar a quantidade de cerume, presena de sangue ou pus Boca: colorao, hlito, edemas, leses, conservao dos dentes Lngua: tamanho, colorao, presena de leses, amgdalas Pescoo: glndula tireide, veias jugulares (no so visveis normalmente), artrias cartidas (no so visveis normalmente), linfonodos e gnglios submentoneanos.

Exame do trax: aparelho cardiocirculatrio

Exame do sistema cardiovascular

Presso arterial

36 Freqncia cardaca Temperatura Respirao Tipo morfolgico Nvel de conscincia Pele, mucosas e anexos Estase jugular Ascite (acmulo de lquidos): principalmente no abdome Edemas: principalmente em MMII Membros: perfuso perifrica e colorao de extremidades

Exame especfico do trax

Inspeo: Ictus cordis (5 EIE) = quando se pode visualiz-lo sinal de alterao importante, levantamento sistlico do precrdio e pulsaes epigstricas e supra-esternais muito acentuadas

Palpao: ictus cordis, palpao do precrdio e levantamento sistlico do precrdio e pulsaes epigstricas e supra-esternais Ausculta: Bulhas cardacas e rudos

- Focos: - Foco mitral: cruzamento do 5 EIE com linha hemiclavicular - Foco tricspide: base do apndice xifide - Foco artico: 2 EID, junto do esterno - Foco pulmonar: 2 EIE junto do esterno

37 Exame do trax: aparelho respiratrio

Inspeo:

1- Inspeo esttica: condies da pele, plos e sua distribuio, presena de circulao colateral, abaulamentos e retraes (vide figura 10.10) 2- Inspeo dinmica: movimentao da caixa torcica e freqncia respiratria (vide figura 10.11)

Palpao:

Avaliao da traquia e parede torcica (crepitaes, tnus muscular, dor, frmitos) Percusso:

Percuta o trax em localizaes simtricas, dos pices em direo s bases. Os sons encontrados podem ser: 1- Claro pulmonar 2- Hipersonoridade 3- Timpnico 4- Macio 5- Submacio

Ausculta

Avalia-se: caractersticas dos rudos respiratrios, presena de rudos adventcios e caractersticas da voz falada e sussurrada. o Sons respiratrios normais (vide figura 10.22)

38 1- Murmrio vesicular: auscultado sobre toda a extenso do trax. Mais intenso em bases pulmonares 2- Som brnquico: auscultado sobre o manbrio esternal, nas vias areas traqueais 3- Som broncovesicular: auscultado anterior e posteriormente sobre as grandes vias areas centrais o Rudos adventcios

1- Crepitaes (som de esfregar cabelo nos dedos) 2- Subcrepitantes (som de rompimento de pequenas bolhas) 3- Roncos 4- Sibilos (sons musicais e sussurrantes) 5- Atrito pleural (rudo semelhante a um estalo) 6- Cornagem (respirao ruidosa) o Sons vocais transmitidos

1- Broncofonia (aumento da ressonncia quando o paciente pronuncia 33) 2- Egofonia (modificao da letra i para a letra a)

Exame do abdome: aparelho digestrio

Entrevista:

1- Hbito alimentar 2- Alterao de peso 3- Sialorria ou ptialismo: produo excessiva de saliva 4- Soluo 5- Disfagia

39 6- Prose 7- Nuseas 8- Vmitos 9- Eructao: regurgitao de ar 10- Dispepsia: indigesto 11- Hbito intestinal 12- Dor

Inspeo

Observao da superfcie do abdome quanto forma, contorno, simetria, caractersticas da pele e ocorrncia de movimentos visveis na parede.

Ausculta

Avaliao dos rudos intestinais

Percusso

1- Determinao do tamanho das vsceras slidas 2- Presena e distribuio de gases, lquidos e massas

Palpao

40 1- Determinao do tamanho, forma, posio e sensibilidade da maioria dos rgos 2- Identificao de massas e acmulo de fluidos 3- Sinal de descompresso brusca dolorosa

Exame do reto e nus

1- Inspeo: edemas, ulceraes, hemorridas, abcessos, fissuras, fstulas, prolapsos 2- Palpao: Formaes tumorais e hipersensibilidade

Exame do abdome: aparelho urinrio

Mtodos utilizados na palpao dos rins (vide figuras 12.1 e 12.2)

Mtodo de devoto: paciente em decbito dorsal. Colocar uma mo contrria ao rim a ser examinado no ngulo lombocostal, enquanto a outra mo, espalmada sobre o abdome abaixo do rebordo costal. Mtodo de Israel: paciente m decbito lateral, oposto ao lado do rim a ser apalpado. Colocar uma das mos no ngulo lombocostal, fazendo presso de trs para frente. Com a outra mo espalmada sobre o abdome, logo abaixo do rebordo costal, pinar rim na descida inspiratria.

Exame dos genitais

41 Exame feminino

Exame das mamas

1- Localizao: entre 2 e 6 EI 2- Diviso: quadrantes superior externo e interno, inferior externo e interno 3- Forma: globosa, periforme, discide ou plana, pendente 4- Mamilos: protusos, semiprotuso, pseudo-umbilicado ou pseudo-invertido, umbilicado ou invertido, hipertrfico

Inspeo

Palpao dos gnglios supra e infraclaviculares e axilares e das mamas

Expresso

As secrees podem ser: 1- Serosa: lquido claro e fluido 2- Serosanguinolenta: lquido aquoso rosado 3- Purulenta: liquido espesso, amarelado 4- Colostro; lquido claro e turvo (normal na gravidez e lactao) 5- Secreo lctea: leite (normal na gravidez e lactao)

Exame da genitlia externa

42

1- Inspeo: clitris, meato uretral, grandes e pequenos lbios, intrito vaginal, perneo 2- Exame especular: canal vaginal e colo uterino

Exame masculino

Exame do pnis

Distribuio de plos, tamanho e forma do pnis, palpao buscando massas tumorais ou reas de endurecimento, presena de leses ou secrees

Exame do escroto e da virilha

Edemas, zonas de despigmentao, leses ou cistos, massas tumorais, hrnias na virilha, inflamao dos gnglios.

Exame do aparelho locomotor

Inspeo

Capacidade de se mover, de se auto-cuidar, da existncia de desconfortos ou movimentos involuntrios. Assimetria de MMSS e MMII, da coluna e da plvis.

43 No sistema muscular, a capacidade de mudar de posio, fora, coordenao motora e tamanho dos msculos.

Exame da fora muscular

Mtodos: 1- Aperto de mo 2- Extenso e flexo do brao 3- Palpao do msculo relaxado

o Escala de avaliao da fora muscular Grau 5 = normal ou 100%. Movimento articular completo. A fora vence a gravidade e a resistncia aplicada Grau 4 = bom ou 75%. Movimento completo. A fora vence a gravidade a alguma resistncia aplicada Grau 3 = regular ou 50%. Movimento completo. A fora vence apenas a gravidade Grau 2 = pobre ou 25%. Movimento completo. S produz movimento sem ao da gravidade Grau 1 = traos ou 10%. No h evidncias de pequenas contraes, contudo no acionado articulaes Grau 0 = Zero ou 0%. No h contrao muscular

Grau de mobilidade: Movimentao uniteralizada, movimentos involuntrios

44

Coluna cervical: Cifose, lordose e escoliose

Cotovelo: Flexo/extenso, supinao/pronao

Mo e punho: Flexo/extenso, desvio ulnar e radial, supinao/pronao, flexo/extenso digital, abduo/aduo digital, flexo/tenso polegar, oponncia

Quadril e pelve: Abduo/aduo, flexo/extenso, rotao

Joelho: Flexo/extenso, rotao

Tornozelo e p: flexo plantar e movimentao dos dedos, dorsiflexo, inverso/everso Coluna lombar: flexo/extenso, inclinao/rotao lateral Marcha: ritmo, equilbrio e suavidade Articulaes: volume articular, edemas, deformidades, rigidez articular e movimentos articulares

Avaliao da condio nutricional

Antropometria

45 1- Peso 2- Estatura 3- Altura 4- Circunferncias corporais 5- Pregas ou dobras cutneas 6- IMC = peso (KG)/ Estatura (m2)

Avaliao do consumo alimentar Exame clnico (vide figura 15.4) Exames bioqumicos

BANHO NO LEITO

Material

Roupa de uso pessoal Escova de dente ou esptula Sabonete Bacias Comadre Jarro gua morna Biombo Hamper Roupa de cama Luvas de procedimento Toalha de banho

46 Desodorante, pente

Implementao

Higienize as mos Explique o procedimento ao paciente Prepare o material Coloque a gua morna no jarro Teste a temperatura da gua Aproxime o hamper do leito Promova a privacidade do paciente Calce as luvas Solte a roupa de cama mantendo o paciente coberto com o lenol Realize a higiene oral Lave os olhos do canto interno para o externo, utilizando uma parte diferente do pano para cada olho Lave o rosto com gua sem sabo, pescoo e orelhas com sabo e retire o sabo logo em seguida secando com a toalha Lave as mos do paciente mergulhando-as na bacia Cubra uma metade longitudinal do corpo do paciente com um lenol ou toalha e lave a parte exposta com sabo Retire o sabo e seque com toalha Repita o procedimento no outro lado Aproxime a bacia dos ps e lave-os e enxugue-os logo depois Vire o paciente em decbito lateral e coloque a toalha sobre suas costas Lave e enxugue a parte visvel das costas Retire o lenol sujo (metade), higienize o leito com lcool e coloque lenol limpo Repita o procedimento do outro lado

47 Deite o paciente em decbito dorsal e coloque a comadre para lavar a regio genital Vista e penteie o paciente Encaminhe o material para o expurgo Higienize as mos Registre