BAB I PENDAHULUAN Pagets disease merupakan gangguan tulang terlokalisasi yang efeknya menyebar luas ke tulang melalui peningkatan

remodeling tulang. Proses patologinya diawali oleh overaktivasi dari osteoklas sehingga dikompensasi dengan peningkatan osteoblas. Pagets disease ini biasanya muncul secara sporadik. (Fauci et al, 2008). Frekuensi dari Pagets disease bervariasi berdasarkan letak geografi dengan prevalensi yang tinggi di Eropa Barat (Inggris, Perancis, Jerman, tetapi tidak untuk Swiss atau Skandinavia) dan di antaranya yang telah bermigrasi ke Australia, Selandia Baru, Afrika Selatan, Afrika Utara dan Amerika Selatan. Penyakit ini jarang terjadi pada penduduk asli Amerika, Afrika, Asia maupun Timur Tengah. Prevalensinya lebih besar pada laki laki dan meningkat seiring bertambahnya usia. Pagets disease terjadi sekitar 3 % dari mereka yang berusia diatas 40 tahun. Prevalensi radiografi tulang positif pada pasien diatas 55 tahun adalah 2,5% untuk laki laki dan 1,6% untuk perempuan. Peningkatan alkalin fosfatase (ALP) pada pasien asimtomatik memiliki kejadian yang disesuaikan menurut umur sebesar 12,7 dan 7 per 100.000 orang per tahun masing masing pada laki laki dan perempuan (Fauci et al, 2008). Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh United States Department of Health, Education and Welfare in the United States dari tahun 1971 hingga 1975. Tiga puluh satu radiografi menunjukkan Pagets disease pada tulang. Pagets disease pada coxae hadir dalam 27 (sekitar 87%) radiograf. Dari mereka tanpa keterlibatan coxae, satu menderita Pagets disease pada vertebra lumbalis keempat dan femur proksimal sinistra, satu memiliki keterlibatan femoralis proksimal sinistra, satu orang vertebra lumbalis kelima yang terlibat, dan satu memiliki vertebra lumbalis kedua yang terlibat. Radiografi, keterlibatan coxae sebelah hadir di 12 dari 27 (sekitar 44%) dari mereka yang terkena Pagets disease pada coxae itu (Attman et al, 2000).

BAB II ISI 1. Definisi Pagets disease (osteitis deformans) adalah suatu gangguan pada tulang yang ditandai dengan aktivitas osteoklastik lokal yang tinggi dan resorpsi tulang, diikuti oleh pembentukan tulang yang berlebihan dengan hasil akhir deformitas tulang akibat penimbunan tulang abnormal tak stabil yang berlebihan (Kumar, 2007). 2. Etiologi Penyebab dari Pagets disease tidak diketahui secara pasti, akan tetapi bukti penelitian mendukung penyebabnya adalah dari faktor genetik dan virus. Riwayat keluarga positif ditemukan pada 15 25% pasien dan ada yang prevalensinya meningkat 7 10 kali lipat pada kalangan kerabat tingkat pertama (Fauci et al, 2008). 3. Faktor Resiko Faktor resiko Pagets disease yaitu (Fauci et al, 2008) : a. Genetik Orang dengan anggota keluarga yang masih satu garis keturunan memiliki resiko terkena Pagets disease 0.8 kali lipat dibandingkan dengan orang yang tidak memiliki riwayat keluarga dengan Pagets disease. b. Usia Seseorang yang berusia > 40 tahun akan lebih mudah terkena Pagets disease. c. Ras Ras Kaukasoid (bangsa Eropa) lebih mudah terkena Pagets disease dibandingkan bangsa lain seperti Mongolian, Negro, Indian, dan Arab. d. Jenis kelamin Jenis kelamin laki-laki lebih sering terkena Pagets disease

dibandingkan perempuan.

4. Patogenesis Penyebab Pagets disease tidak diketahui. Namun, kecenderungan genetik untuk Pagets disease telah banyak dijelaskan dalam penelitian. Sekitar 40% dari pasien dengan Pagets disease memiliki keluarga satu garis keturunan (contohnya: anak) yang terkena dampak, dan sejumlah besar keluarga dengan transmisi vertikal dari Pagets disease dan pola dominan autosomal dari warisan telah dijelaskan. Setidaknya enam lokus genetik telah dikaitkan dengan Pagets disease, diantaranya pada kromosom 18q, 23q, 24q. Faktor genetik memainkan peran penting dalam mutasi atau polimorfisme terkait empat gen yang menyebabkan Pagets disease, yaitu TNFRSF11A mengkode RANK, TNFRSF11B mengkode osteoprotegerin, VCP mengkode p97, dan SQSTM mengkode p62. Semua gen tersebut berperan dalam jalur RANK-NF kappa B sinyal dan memungkinkan terjadinya aktivitas osteoklas meningkat. Kelainan genetik yang paling sering adalah mutasi pada gen sequestosome-1 (SQSTM1) atau dikenal sebagai p62. SQSTM1 mutasi telah terdeteksi pada 30% pasien dengan Pagets disease familial dan pada 10% pasien dengan Pagets disease sporadis. Meskipun penetrasi untuk Pagets disease tinggi, hal ini dapat bervariasi dalam keluarga dengan kecenderungan genetik. Bisa saja pasien tua dengan SQSTM1 mutasi tidak memiliki bukti Pagets disease, meskipun homozigot mereka telah mengalami mutasi. Jaringan selular utama kelainan pada Pagets disease berada di osteoklas. Sel-sel ini mengandung inklusi nukleus yang menyerupai nucleocapsid paramyxoviral. Kedua virus campak dan protein virus syncytial pernapasan nukleokapsid dan transkrip telah dideteksi dalam osteoklas dari pasien dengan Pagets disease, tetapi beberapa penelitian tidak dapat membuktikan hubungan deteksi transkrip paramyxoviral atau protein dalam osteoklas pagetik. Namun demikian, dalam studi in vitro dimana prekursor osteoklas normal transfected dengan transkrip virus campak atau terinfeksi virus campak telah menunjukkan bahwa prekursor osteoklas mengandung virus campak gen nukleokapsid dapat membentuk pagetik seperti osteoklas (Lyles, 2001; Pathol, 2006; Fauci et al, 2008).

5. Patofisiologi Inti dari keabnormalan pada Pagets disease ini adalah peningkatan jumlah dan aktivitas dari osteoklas. Osteoklas pada Pagets disease sangat besar, meningkat antara 10 hingga 100 kali dari osteoklas normal. Selain itu pada Pagets disease, jumlah osteoklasnya juga meningkat drastis, biasanya ditemukan 100 nukleus, bila pada osteoklas normal hanya ditemukan 3 5 buah nucleus (Fauci et al, 2008). Karena jumlah dan ukurannya yang melebihi normal, menyebabkan osteoklas overaktif, padahal kita ketahui fungsi dari osteoklas sendiri adalah resorpsi mineral tulang. Sehingga pada Pagets disease terjadi peningkatan resorpsi/absorbs hingga 9 g per hari (normalnya 1 g per hari). (Fauci et al, 2008). Selain kelainan terjadi pada osteoklas, pada Pagets disease juga terjadi keabnormalan secara fisiologi pada prekusor. Penelitian telah menemukan beberapa perbedaan antara pasien Pagets disease dan orang sehat. Fenotip dari Pagets disease diketahui dari hipersensitivitas dari prekusor osteoklas terhadap beberapa osteoclastogenic factor termasuk 1,25-(OH)2D3 (49, 50) and RANKL (50, 51). Berdasar penelitian dari lesi pengidap Pagets disease terjadi peningkatan TAFII-17 yang dicurigai bertanggung jawab atas hipersensitivitas dari prekusor osteoklas terhadap 1,25-(OH)2D3. TAFII 17 sendiri adalah komponen dari faktor transkripsi TAFIID complex yang berikatan dengan reseptor vitamin D. (Roodman, 2005). Untuk mengimbangi peningkatan osteoklas tubuh memproduksi

osteoblas dengan jumlah yang besar pula. Sehingga terbentuk matrix tulang baru dalam jumlah besar. Pada akhirnya masa tulang justru bertambah dan bukan berkurang sehingga menimbulkan deformitas (Fauci et al, 2008). Karakteristik dari Pagets disease sendiri adalah peningkatan resorpsi tulang diikuti formasi tulang baru. Biasanya dibagi dalam 3 fase, fase pertama atau fase inisial melibatkan prominen resorpsi tulang dan hipervaskularisasi. Jika dilihat secara radiografi hal ini menunjukan irisan/potongan lisis atau lesi blade of grass. Fase kedua periode adalah fase dimana resorpsi dan formasi penggantian matrix normal tulang yang sangat aktif dan mengganti menjadi

tulang haphazard (woven), hal ini menyebabkan lebih mudah untuk fraktur. Fase final sclerosis, resorpsi tulang berkurang drastis dan menimbulkan tulang yang keras, padat, tetapi sedikit vaskularisasi (Fauci et al, 2008). Bagan pathogenesis dan patofisiologis Pagets disease : Faktor predisposisi (genetik dan virus) jumlah dan ukuran osteoklas Osteoklas overaktif resorpsi tulang Terbentuk osteoblas terbentuknya matriks tulang baru massa tulang Fraktur Deformitas

MenekanradikssarafNYERI Bagan 1. Patogenesis dan Patofisiologi Pagets disease 6. Gambaran Histopatologi Pagets disease bisa muncul sebagai lesi soliter (monostotik) atau terjadi pada berbagai tempat di tulang (poliostotik) seperti di tulang aksial termasuk vertebrae, cranium, dan pelvis. Femur dan tibia bagian proksimal juga termasuk bentuk poliostotik. Gambaran histologi yang khas yaitu adanya pola mozaik pada lamella tulang (seperti puzzle) karena susunan lamella yang tidak teratur dan disebabkan karena tulang baru dan tulang lama saling melekat secara tidak teratur (Kumar, 2007). Pagets disease merupakan contoh penyakit yang disebabkan karena gangguan proses remodeling tulang. Penyakit ini terdiri dari tiga fase (Rubin et al, 2009; Kumar, 2007) :

a.

Fase lisis awal Pada fase ini terjadi penyebaran luas osteolisis dengan fibrosis sumsum tulang dan dilatasi sinusoid pada sumsum tulang. Osteoklas dan lakunalakuna howship yang berhubungan jumlahnya sangat banyak dan mengalami pembesaran abnormal.

b.

Fase campuran aktivitas osteoblas dan osteoklas Pada fase ini terdapat aktivitas osteoblas dan osteoklas yang irregular. Osteoklas tetap ada di fase campuran, tetapi permukaan tulang menjadi dilapisi oleh tonjolan osteoblas. Sumsum tulang digantikan oleh jaringan ikat longgar yang mengandung sel osteoprogenitor sama

c.

Fase burnt-out Fase ini ditandai dengan aktivitas seluler yang menurun. Pagets disease disebabkan oleh gangguan dari percepatan remodeling.

Gambaran histologisnya yaitu adanya osteitis fibrosa, osteoklas yang jumlahnya meningkat, osteoblas aktif dalam jumlah besar, dan ditemukan fibrosis sumsum tulang peritrabekular. Remodelling yang cepat menyebabkan gangguan pada bangunan trabekula. Osteoklas adalah sel yang bersifat patologis pada Pagets disease, dan kemunculannya menjadi karakteristik dari penyakit ini. Osteoklas normal jumlah nukleusnya hanya lusinan, tetapi pada Pagets disease jumlahnya mencapai lebih dari 100. Nukleus dapat mengandung partikel seperti virus. Tanda khas untuk penegakan diagnosis Pagets disease yaitu adanya susunan lamella tulang yang abnormal sehingga pembentukan tulang ireguler, mirip seperti puzzle yang tonjolan cement line (Rubin et al, 2009). dipisahkan oleh

Gambar 1. Pola mozaik lamella tulang (Praktikum Patologi Anatomi, 2011)

Keterangan gambar 1 (Praktikum Patologi Anatomi, 2011): a. Panah biru tipis : trabekula terlihat melebar, disertai garis-garis endapan yang tidak teratur atau dikenal dengan istilah Mosaic pattern. Struktur ini terjadi akibat adanya resorpsi dan pembentukan tulang yang berulangulang. b. Panah biru tebal : di antara trabekula tulang, tampak jaringan ikat miksomatosa dengan pembuluh darahnya yang melebar dengan lapisan osteoblas pada permukaan trabekula yang membentuk tulang baru. c. Panah biru dobel : tampak pula resorpsi tulang secara aktif oleh osteoklas. 7. Penegakan Diagnosis a. Anamnesis Anamnesis dilakukan pada Pagets Disease yang hasilnya nyeri kepala disebabkan oleh pembentukan tulang baru yang tidak sempurna, menebal di dalam ruang cranium sehingga menghasilkan munculnya cotton-wool. Nyeri punggung ditemukan dan mungkin berkaitan dengan fraktur vertebra dan penekanan radiks saraf. . Pasien yang mengalami penyakit ini sebagian mengalami lesi tulang hipervaskular awal menyebabkan kulit dan jaringan subkutis di atasnya hangat. Hasil yang didapatkan pada anamnesis sebagai berikut (Kumar, 2006): 1) 2) Nyeri tulang, terutama pada vertebrae atau pelvis Nyeri sendi saat tulang yang terkena Pagets disease berada di dekat sendi, sehingga menyebabkan kerusakan kartilago dan osteoarthritis. b. pemeriksaan fisik Pagets disease pada tulang biasanya asimtomatik. Episode berulang penguraian tulang yang cepat diikuti oleh periode pembentukan tulang yang singkat. Tulang baru menjadi tebal dan kasar, dan proses ini menyebabkan deformitas struktural dan kelemahanPeningkatan curah jantung menjadi hipervaskularitas, pada penyakit yang luas. Fase proliferasi, umumnya pasien mengalami nyeri kepala, pembesaran kepala, gangguan penglihatan, dan ketulian yang semuanya disebabkan oleh deformitas tulang tengkorak dan penekanan saraf kranialis. Deformitas,

yang ditunjukkan dari tibia yang membungkuk dan perubahan pada cranium (Kumar, 2006; Kumar, 2007).

Gambar 5. Deformitas tibia (Kumar & Clark, 2006). c. Pemeriksaan Penunjang a) Radiologis Diagnosis Pagets disease terutama adalah secara radiologis. Foto polos berharga dalam mendiagnosis komplikasi penyakit sekunder Pagets disease sperti artitis atau fraktur.Ada beberapa hal yang direkomendasikan mengenai foto polos (Kertia, 2006) : 1) Diagnosis Pagets disease dapat ditegakan dengan foto polos dari minimal satu area tulang pada semua pasien dalam kondisi ini. 2) Survei tulang menyeluruh tidak tepat untuk menegakan luasnya keterlibatan skeletal. 3) Area yang nyeri pada Pagets disease harus diperiksa dengan foto polos untuk menentukan apakah ada penyebab yang

mendasarinya. Pada pemeriksaan X-Ray ditemukan penebalan trabekula dan hilangnya jarak antara korteks dan trabekula (de-diferensiasi) (Kumar, 2006).

Pemeriksaan radiologis foto polos tulang tengkorak terdapat gambaran osteoporosis sirkumpskripta terutama pada bagian frontal dan oksipital (pada fase osteolitik). Pada tulang panjang, terdapat gambaran flame shaped atau blade of grass disertai penebalan korteks dan trabekula yang kasar (Vellenga, 2004).

Gambar 7. Cotton-wool pada cranium (Goldman, 2007).

Gambar 8. Deformitas tibia dengan penebalan korteks (Whyte, 2006) b) Biokimiawi Evaluasi biokimiawi berguna pada penegakan diagnosis dan manajemen Pagets disease. Peningkatan marker turnover dapat dimonitor menggunakan marker biokimiawi formasi dan resorpsi tulang. Peningkatan serum Alkaline Phosphatase (ALP) dan kadar hidroksiprolin pada urin merupakan marker dari formasi dan resorpsi, tulang. Pagets disease pada pasien dengan peningkatan ALP yang tinggi (10x lebih tinggi dari kadar normal) sudah mencapai cranium

dan setidaknya satu tempat skeletal yang lain. Jika terjadi penurunan ALP, maka kemungkinan penyakit tersebut berada pada fase istirahat (laten). Pada pasien dengan gejala yang sudah tampak dan progresivitas perkembangan penyakit yang sudah sampai ke tulang yang lain menunjukkan kadar ALP total normal, tetapi terjadi peningkatan kadar ALP spesifik. Marker osteokalsin untuk formasi tulang tidak selalu menunjukkan peningkatan pada pasien Pagets disease, sehingga tidak direkomendasikan dilakukan pemeriksaan osteokalsin. Kadar serum kalsium dan fosfat pada penderita masih dalam batas normal (Fauci et al, 2008). Beberapa pedoman yang dapat digunakan dalam pemeriksaan biokimiawi adalah (Kertin, 2006) : 1. Pada pasien dengan Pagets disease, namun tanpa peningktan aktivitas alkaline fosfotase total dalam plasma, maka

direkomendasikan penggunaan alkaline fosfotase spesifik tulang sebagai marker dari turnover tulang. 2. Pada pasien dengan penyakit hepar, direkomendasikan

pengguanaan alkali fosfatase spesifik tulang untuk memonitor aktivitas Pagets disease. Nilai normal Alkali Fosfotase (ALP), ada berbagai kriteria yaitu (Goodner, 1994): Dewasa : 4-12 unit / 100 ml (King-Amstrong) 1,5-4,5 U/ 100 ml (Bodansky) 0,8-2,3 U / 100 ml (Bessy Lowry) 25-92 U / L pada 30 0C (Unit SI) c) Histologis Biopsi tulang jarang dibutuhkan untuk menegakan diagnosis Pagets disease. Kadang, pemeriksaan ini bermanfaat dalam membedakan metastase osteoblastik atau osteosarkoma (Kertin, 2006).

10

8. Penatalaksanaan a. Terapi Lama Terapi spesifik untuk Pagets disease bertujuan untuk menurunkan turn over abnormal tulang dengan menggunakan obat jenis Bisfosfonat dan kalsitonin. 1) Bisfosfonat Bekerja dengan dua mekanisme dasar utama yang berbeda, yaitu bifosfonat yang mengandung nitrogen seperti Alendronat,

Risedronat dan Pamidronat yang dapat menghambat enzim dari jalur melanovat. Inhibisi jalur ini menghambat resorptif dan memicu apoptosis. Bifosfonat tidak mengandung nitrogen seperti etidronat, Tiludronat dan klodronat yang dapat mengga nggu jalur metabolic seluler dan juga memicu kematian sel dengan apoptosis. Semua bifosfonat hanya sedikit di absorbs di traktus gastrointestinal, yang akan berkombinasi dengan kalsium yang ada dalam lambung sehingga absorbsinya terhambat. Jika bifosfonat diberikan melalui per oral, maka perlu diperhatikan agar tidak tidak diberikan bersamaan dengan makanan atau minuman yang mengandung kalsium. Nama dagang dari obat bifosfonat bermacam, yaitu (Kertin, 2006): a) Etidronat Etidronat adalah bisfosfonat pertama yang digunakan dalam Pagets disease. Ketika diberikan per oral dalam dosis antara 5 dan 20 mg/kg per hari, untuk menghindari defek mineralisasi, kini dapat diberikan dalam dosis 400 mg/hari selama tidak lebih dari 6 bulan. Dibawah ini obat obat yang termasuk jenis etidronat (Kertin, 2006): i. Pamidronat Secara original dapat diberikan secar per oral. Namun tingginya insidensi efek samping saluran cerna

mengakibatkan penggunaannya lebih banyak sebagai infuse intravena. Diberikan tiga infuse 60 mg dengan interval 2 minggu atau infuse dari 30 mg dengaan interval waktu yang

11

sama. Meskipun Pemidronat secara umum dapat ditoleransi dengan baik, obat ini berhubungan dengan kejadian reaksi febris setelah terapi intravena, dan paling sering terjadi setelah infuse pertama. ii. Tiludronat Merupakan bifosfonat yang mengandung sulfur, secara normal agen ini diberikan selama 3 bulan 400 mg sebagai dosis oral tunggal per hari. Tiludrronat biasanya dapat ditoleransi dengan baik, namun kadang menyebabkan diare. iii. Risedronat Adalah bifosfonat yang mengandung nitrogen, dan diberikan sebagai dosis tunggal 30 mg per hari selama 2 bulan. iv. Klidronat Klidronat adalah generasi pertama yang diijinkan di UK untuk penggunaan hiperkalsemia maligna. Dalam Pagets disease,jika diberikan secara per oral atau intravena, mampu menurunkan turnover tulang dan memperbaiki symptom pagetik. v. Alendronat Merupakan generasi ketiga dari bifosfonat. Dosis biasa adalah 40 mg/hari selama 6 bulan, jika diberikan dengan infus atau per oral maka berkaitan dengan

penurunanturnover tulang secara bermakna, yang diikuti deengan perbaikan nyeri tulang. vi. Ibandronat Adalah bifosfonat baru yang poten. Dengan car injeksi tunggal 2 mg, dan mampu meensupresi aktivita Pagets disease. Berikut adalah tabel daftar bifosfonat beserta dosis dan cara pemakaian :

12

Tabel 1. Daftar bifosfonat (Goldman, 2006). 2) Kalsitonin Kalsitonin adalah peptide 32-asam amino yang disekresikan oleh sel C tiroid. Kalsitonin dapat menghambat resorpsi tulang dengan aksi langsung terhadap osteoklas, yang dimediasi oleh reseptorreseptor yang ditemukan dalam sel-sel tersebut. Sebelum adanya bifosfonat, kalsitonin adalah terapi pilihan untuk managemen Pagets disease. Sebagai polipeptida, kalsitonin cepat dirusak dalam saluran gastrointestinal dan perlu diberikan secara parenteral. Awalnya ini dilakukan dengan menggunakan injeksi subkutan dan intramuscular, namun karena memberikan efek samping berupa flushing, nausea dan vomitus. Aktivitasnya lebih lemah, durasi aksi yang lebih pendek dan efek samping yang lebih banyak dari pada bifosfonat. Salah satu obat kalsitonin adalah plikamisin (dulunya mitramisin) adalah antibiotika sitotoksika yang mampu mengahmbat aktivitas osteoklas (Kertin, 2006). 3) Pembedahan Osteotomi (pergantian sendi) digunakan untuk mengobati fraktur dan memperbaiki deformitas tulang yang bungkuk. Pembedahan juga mengurangi komplikasi neurologi dari pertumbuhan berlebihan pada tulang yang terkena Pagets disease yang menyebabakan kompresi radiks saraf. Sebelum dilakukan pembedahan, pasien biasanya diterapi menggunakan bifosfonat untuk menurunkan vaskularisasi dan aktivitas tulang sehingga mencegah perdarahan. Injeksi intra artikular lidokain berguna untuk membedakan apakah kelainan terjadi pada tulang atau sendi. Bedah saraf diperlukan jika mengenai vertebrae. Jika terjadi osteosarkoma, 13

harus diamputasi dengan terlebih dahulu dilakukan eksisi luas dan menyelamatkan ekstremitas di bagian distal Goldman, 2007). b. Terapi Baru Alendronat dan risedronat merupakan obat antiresorptif yang berpotensi mengobati Pagets disease dibandingkan dengan pemberian pamidronat intravena. Studi kasus di Jepang membuktikan bahwa pemakaian alendronat dosis rendah, yakni 5 mg/hari selama 6 bulan lebih efektif dibandingkan dengan pemberian dosis lama yakni 40 mg/hari. Pada ras kaukasian, pemberian alendronat sebaiknya cukup 10 mg/hari (Iba et al, 2010). 9. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi apabila Pagets disease tidak ditangani dengan baik yaitu : a. Tuli Kehilangan pendengaran pada satu atau kedua telinga dapat terjadi jika Pagets disease mengenai cranium dan tulang di sekeliling telinga dalam (NIAMS, 2011). b. Gagal jantung Pada beberapa kasus, ditemukan kerja jantung untuk memompa meningkat pada tulang yang terkena Pagets disease. Namun,gagal jantung hanya terjadi jika penderita juga mengalami pengerasan pada arteri. Pagets disease berhubungan dengan peningkatan resorpsi dan formasi tulang, yang dapat memicu meningkatnya aliran darah di dalam tulang dan jaringan di sekelilingnya. Hal ini dapat menutup dan menurunkan tahanan vaskuler perifer sehingga dapat memicu gagal jantung. (Mehta, 2009; NIAMS, 2011). c. Hiperkalsemia Proses remodeling tulang yang berlangsung cepat secara abnormal dapat meningkatkan kadar kalsium di dalam darah (hiperkalsemia). Hiperkalsemia hanya terjadi pada pasien Pagets disease yang bed rest di (Kumar, 2006;

14

tempat tidur setelah operasi atau fraktur. Hiperkalsemia merupakan komplikasi yang jarang terjadi (Anonym, 2011). d. Sarkoma Sarkoma adalah jenis kanker yang diawali dari sel tulang. Komplikasi ini sangat jarang, hanya 1 dari 1000 penderita dan komplikasi ini biasanya muncul setelah bertahun-tahun pasien terdiagnosis Pagets disease (Anonym, 2011). e. Arthritis Arthritis terjadi pada tulang panjang di sekitar kaki yang menjadi bengkok, tulang menjadi tidak sejajar, dan tekanan di sekitar sendi menjadi meningkat. Tulang yang terkena Pagets disease membesar karena sendi harus menopang beban yang berat. Kalau sudah seperti ini, nyeri diakibatkan karena kombinasi dari Pagets disease dan

osteoarthritis (NIAMS, 2011). 10. Prognosis Prognosis Pagets disease tergantung dari reaksi penderita terhadap pengobatan dan komplikasi yang ditimbulkan pada pasien. Prognosis Pagets disease yaitu (Goldman, 2007; Eckman, 2009) : a. Prognosis Baik Prognosis baik jika pasien diberikan pengobatan teratur karena dengan pengobatan dapat mengontrol penyebaran penyakit dan menghilangkan gejala seperti nyeri tulang. Sebagian besar nyeri tulang pada Pagets disease merupakan hasil dari radang sendi atau nyeri sendi akibat deformitas tulang. Pengobatan teratur dapat menurunkan abnormalitas mendekati biokimiawi, menjadikan aktivitas sindrom alkalin fosfatase yang

normal,

dan memperbaiki

neurologik

berhubungan dengan penyakit ini. b. Prognosis Buruk Prognosis buruk jika tidak diobati. Lesi bisa menyebar dan menjadi lebih besar. Beberapa pasien mungkin juga memerlukan operasi pergantian sendi jika setelah diberikan analgesik atau terapi lain ternyata

15

tidak menunjukkan hasil yang maksimal. Selain itu, prognosis buruk terjadi jika Pagets disease sudah berkembang menjadi osteosarkoma.

16

BAB III KESIMPULAN 1. Pagets disease mempunyai prevalensi yang tinggi pada penduduk Eropa Barat, selain itu penyakit ini lebih banyak menyerang laki laki dari pada perempuan serta kasusnya banyak ditemukan pada orang yang berumur diatas 40 tahun. 2. Pagets disease merupakan gangguan pada tulang yang ditandai dengan peningkatan resorpsi tulang sehingga diimbangi dengan pembentukan tulang baru yang juga berlebihan. 3. Penyebab Pagets disease belum diketahui secara pasti, tetapi prevalensinya meningkat pada hubungan kekerabatan yang dekat. 4. Pagets disease memiliki faktor resiko genetik, ras, usia, dan jenis kelamin. 5. Penyebab Pagets disease adalah adanya mutasi dari genetik terutama gen SQSTM1 dan adanya overaktivasi osteoklas yang menyebabkan

bertambahnya produksi osteoblas. 6. Akibat dari peningkatan osteoklas dan osteoblas menimbulkan fraktur dan deformitas pada tulang yang terkena Pagets disease dan apabila menekan radiks saraf dapat menyebabkan nyeri. 7. Pagets disease memiliki tiga fase yaitu fase lisis awal, fase campuran osteoblast dan osteoklast, dan fase burnt out serta memiliki gambaran histopatologi yang khas yaitu adanya pola mozaik. 8. Penegakan diagnosis Pagets disease didapatkan dari anamnesis yaitu nyeri pada tulang dan sendi, pada pemeriksaan fisik ditemukan deformitas, pemeriksaan penunjang dilakukan foto polos tulang dengan adanya trabekula dan hilangnya jarak antara korteks dan trabekula. 9. Terapi Pagets disease dapat menggunakan bifosfonat dan kalsitonin yang bertujuan untuk menurunkan turn over abnormal tulang. Pembedahan dilakukan untuk mengurangi komplikasi neurologi. 10. Komplikasi yang terjadi apabila Pagets disease tidak ditangani dengan baik antara lain tuli, gagal jantung, hiperkalsemia, sarkoma, dan arthritis. 11. Prognosis Pagets disease baik apabila dilakukan pengobatan teratur, dan menjadi buruk apabila tidak mendapat terapi.

17

DAFTAR PUSTAKA Anonym. 2011. Complications of Paget's disease. Diakses di http://www.nhs.uk/. Diakses tanggal 30 November 2011. Attman, R.D., et al. 2000. Prevalence of Pelvic Pagets Disease of Bone in The United States. Journal of Bone and Mineral Research.15 : 461 465. Eckman, Ari S. 2009. Pagets disease of the Bone. Diakses http://www.nlm.nih.gov/. Diakses tanggal 30 November 2011. di

Fauci, Anthony S., et al. 2008. Harrison's Principles of Internal Medicine Seventeenth Edition. USA: Mc-Graw Hill. Goldman L, Ausiello D. 2007.Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier. Goodner, Brenda, Linda Skidmore. 1994. The nurses survival guide : complete clinical quic reference guide. Jakarta : EGC. Iba, Kousuke., et al. 2010. Five-year follow-up of Japanese patients with Pagets disease of the Bone after Treatment with Low-dose Oral Alendronate : a case series. Journal of Medical Case Reports. 4 : 1-6. Kertin, Nyoman.2006. Ilmu Penyakit Dalam : Pagets disease. Jakarta : Pusat Penerbitan FKUI Kumar, Parveen., Michael Clark. 2005. Clinical Medicine 6th ed. USA : Saunders Ltd. Kumar, Abbas., Fausto Mithcell. 2007. Robbins Basic Pathology 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier. Lyles, Kenneth W. 2001. A clinical Approach to Diagnosis and Management of Pagets Disease of bone. Journal of Bone and Mineral Research. 16 : 1379 1387. Mehta, P.A., S.W. Dubrey., 2009. High Output Heart Failure. Q J Med : 235-241. NIAMS (National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Disease. 2011. Information for Patients About Paget's Disease of Bone. Diakses di http://www.niams.nih.gov/. Diakses tanggal 30 November 2011. Pathol, Am J. 2006. p62 Ubiquitin Binding-Associated Domain Mediated the Receptor Activator of Nuclear Factor-B Ligand-Induced Osteoclast Formation. A New Insight into the Pathogenesis of Pagets Disease of Bone. 169(2): 503514.

18

Praktikum Patologi Anatomi. 2011. Praktikum Patologi Anatomi Blok DMS. Purwokerto: FK Unsoed. Roodman, G David., Jolene J. Windle. 2005. Pagets Disease of Bone. Journal of Clinical Investigation. 115(2) : 200 208. Rubin, Emanuel, Howard Reisner. 2009. Essentials of Rubins Pathology 5th ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins. Vellenga, J. L R., et al. 2004. Radiological demonstration of healing in Pagets disease of bone treated with APD. The British Journal of Radiology. 58: 831 837. Whyte, Michael P. 2006. Pagets Disease of Bone. The New England Journal of Medicine. 355: 594.

19