SEMINARIO TALLER APENDICITIS AGUDA 1. FISIPATOLOGIA DE LA APENDICITIS AGUDA .

INCIDENCIA Un taponamiento de la luz del apndice por un apendicolito, causa una obstruccin con aumento de la presin por la produccin de mucosidad propia del rgano. El aumento de la presin intraapendicular va ocluyendo primero los capilares linfticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena y posteriormente a perforacin. La perforacin conduce a una peritonitis y sta a la muerte del paciente. Esta ruta de progresin de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirrgico. La incidencia de apendicitis es de 1 por cada 1000 habitantes. 2. DETERMINE LOS SINTOMAS Y SIGNOS E LA HC QUE LE INDUZCAN A PENSAR EN EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA El dolor epigstrico que horas despus se irradio a la fosa iliaca derecha, y concomitantemente manifiesta nauseas, vmitos, malestar general, astenia y anorexia. Manifiesta incluso signo de rebote, lo cual podra indicar ya una peritonitis. 3. MENCONES 4 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE APENDICITIS AGUDA Diverticulitis de colon Adenitis mesenterica Gastroenteritis viral Patologas urinarias: Infeccin de vas urinarias, litiasis renal, retencin urinaria, prostatitis, hiperplasia prosttica, epididimitis.

4. CUALES SON LOS PRINCIPIOS QUIRURGICOS QUE LO INDUCEN A PENSAR QUE EL PACIENTE ESTA O NO COMPLICADO? CUALES SON LOS ESTADIOS CLINICOS DE APENDICITIS AGUDA? Apendicitis Congestiva :obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide, produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscpicamente se traduce en edema y congestin de la serosa. Apendicitis Flemonosa o Supurativa: La mucosa presenta pequeas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionndose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie . Apendicitis Gangrenosa o Necrtica La superficie del apndice presenta reas de color prpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo. Apendicitis Perforada; Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes, generalmente en el borde antimesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor ftido, en este momento estamos ante la perforacin del apndice.

5.. LA ECOGRAFIA ES UTIL EN EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA? Si es til en nios y mujeres, especialmente si estn embarazadas es aconsejable la ecografa transvaginal . La sensibilidad es solo de 40 a 43% Reportes de falsos negativos es muy alto 73%. Este mtodo puede confirmar o excluir el diagnostico e identificar sus complicaciones evolutivas, es de utilidad diagnostica cuando el msculo psoas y los vasos iliacos externos son perfectamente identificados y la compresin del ciego e ileon terminal con el transductor permite evaluar la regin retrocecal. 6. QUE INCISION PRACTICARIA EN CASO DE APENDICITIS COMPLICADA Y POR QUE? Incisin mediana: Es una incisin vertical que se realiza en la lnea alba y que puede ser infraumbilical o extenderse y ser realizada en forma supra-infraumbilical. Se escoge cuando hay diagnstico de apendicitis con peritonitis generalizada, plastrn apendicular, absceso apendicular o hay posibilidades de error diagnstico al no poder diferenciarla con otras entidades que causen abdomen agudo quirrgico 7. CUAL SERIA SU COMPORTAMIENTO EN CASO DE APENDICITIS CON PERITONITIS LOCALIZADA Y APENDICITIS CON PERITONITIS GENERALIZADA? Abceso apendicular: son predominio del tratamiento medico, el cual consiste en administrar antibioticos de amplio espectro y suspender la alimentacin por via oral. La cirugia se reserva para los pacientes en quienes falla el tratamiento medico o en los que tienen complicaciones secundarias como obstruccin intestinal o supuracion secundaria. El drenaje en la actualidad se trata mediante el drenaje percutaneo , ya sea por puncion aspiracion simple o colocacion del cateter. Peritonitis generalizada: El tratamiento rpido es extremadamente importante, debido a que pueden ocurrir complicaciones importantes rpidamente y la peritonitis puede ser mortal si no se trata de inmediato.Los antibiticos se administran inmediatamente despus de que se diagnostica la peritonitis. Algunas veces, se introduce un tubo a travs de la nariz hasta el estmago o intestino para drenar el lquido y el gas. Se administran tambin lquidos por va intravenosa (IV) para reponer los lquidos perdidos

8. CUAL SERIA SU COMPORTAMIENTO PARA CERRAR LA PARED EN CASO DE APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA? TIPO I: Apendicitis aguda no complicada, no perforacin macroscpica (flemosa, supurada, gangrenosa): Apendicectoma clsica. No lavado, no drenaje. Cierre de pared por planos. Apendicectoma Laparoscpica.

Es decir se haria un cierre de pared por planos 9. CUAL SERIA EL TRATAMIENTO MEDICO QUE ESTABLECERIA PARA SU PACIENTE EN CASO DE SER APENDICITIS AGUDA COMPLICADA? El tratamiento incluye rehidratacin , correccin de anormalidades de electrolitos, administracin quirrgica del defecto basico. 10. CUAL ES LA ACTITUD DEL MEDICO ANTE UN CUADRO CLINICO DE APENDICITS AGUDA Y EXAMENES AUXILIARES NORMALES? Hemograma: - leucocitosis de 10,000 a 15,000, - neutrofilia de 70% a 80% - desviacin izquierda por encima de 5% de abastonados, Examen de orina - diagnstico diferencial con afecciones urinarias debemos considerar infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios. Radiografa de abdomen simple de pie: - nivel hidroareo en el cuadrante inferior derecho (asa centinela) - fecalito calcificado que sera una evidencia de apendicitis, pero esto ltimo slo es visto en un 20-30% de casos. - Otros signos son: escoliosis derecha, presencia de lquido peritoneal, masa de tejido blando y edema de pared abdominal, signos que son muy pobres como diagnstico. Radiografia de torax: es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria por neumona. Ecografia: La ecografa se usa en casos dudosos, si el apndice es identificado por ecografia se le considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la apendicitis. La laparoscopa es el nico mtodo que puede visualizar el apndice directamente, pero tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere anestesia y de hecho es una operacin que como cualquier otra tiene sus riesgos y complicaciones 11. CUALES SON LAS COMPLICACIONES MEDIATAS, INMEDIATAS Y TARDIAS DE ESTA ENFERMEDAD? A. Infeccin de la Herida Operatoria

Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida operatoria por grmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infeccin; dolor , tumor , calor y rubor quizs no se encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y adems molesto alrededor de la herida operatoria de infeccin local. B. Abscesos Intraabdominales

El absceso se manifiesta por fiebre hctica o en agujas, con fiebre, malestar y anorexia recurrente. Todos los abscesos deben ser drenados C. Fstula Cecal o Estercorcea .

D.

Piliflebitis o Piema Portal

La piliflebitis acompaa a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El grmen ms frecuente es el E. Coli. E. leo Paraltico o Adinmico

En las primeras 24 horas se espera la presencia de un leo reflejo debido al espasmo producido por la manipulacin y cuya resolucin es en el postoperatorio inmediato F. Dehiscencia del Mun Apendicular

Se puede presentar desde el 2o 3er da, y puede ser debido a ligadura inadecuada del mun, o por la administracin indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto ms dbil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de ciruga abdominal. G. Hemorragia

Dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicectoma puede significar filtracin a partir del mun o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del mesoapndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operacin H. Complicaciones Tardas

Hernia incisional. Obstruccin mecnica. Infertilidad.