KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG-ODEM PARU ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PAYAH JANTUNG , ODEM

PARU DAN GAGAL NAFAS A. Konsep dasar Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino 1991)
Hipertensi pulmonal RVH (Pembesaran Ventrikel kanan ) Terjadi odem paru (Dahak warna putih berbuih) Rh +/+, Sesak nafas, Asidosis respiratorik (Ggn pertukaran gas)/(Gagal nafas), Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas Hipermetabolisme, hipertensi, infeksi dll Hiperfungsi kerja jantung Kompensasi kerja jantung terutama ventrikel kiri (Otot jantung menebal, mengeras, elastisitas menu-run, kemampuan kontraksi turun, ukuran jantung membesar (LVH)

Penurunan ejeksi darah sistemik

Bendungan pada paru Bendungan pada atrium kiri Terjadi bendungan pada daerah proksimal ventrikel kiri

Cardiac output menurun (tubuh melakukan kompensasi dengan pengeluaran katakolamin sehingga terjadi peningkatan frekwensi denyut jantung, peningkatan tahanan perifer (Dx Payah jantung I/II/III/IV)

Dirawat di ruangan khusus, komunikasi dengan keluarga kurang, memakai alat bantu nafas

Terjadi gangguan perfusi pada jaringan periper (Efek katakolamin di perifer mengakibatkan pengeluaran keringat dingin

Bila tak tertanggulangi timbul dekompensasi (tekanan darah turun) (nadi meningkat)

Kecemasan gelisah Bisa terjadi trauma

Syok Kardiogenik

GGn perfusi jaringan

Gambar 1. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien dengan HHF, Odem paru dan gagal nafas

B Pengkajian a. Identitas: b.Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

c. Riwayat keperawatan : Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS d. Data keperawatan (a) Sistem pernafasan Data S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95 % bertambah sesak jika bergerak atau kepala agak rendah, batuk (+) sekret berbuih, AGD tidak normal O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak (b) Sistem kardiovaskuler Data S : Kepala pusing, jantung berdebar-debar, badan terasa lemah, kaki bengkak s O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar keringat dingin, odem - Kap.refill > 1-2dt + + (c) Rasa aman Data S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enak O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, Etiologi Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator, aktivitas tak terkontrol Resiko terjadi trauma S : Gelisah, Ruangan dengan berbagai Cemas b.d ancaman O : Tidak tenang, ingin alat kematian, situasi mencabut alat yang Suara monitor penyakit yg lingkungan perawatan dan Diagnosis Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas Cemas b.d ancaman terhadap kematian Etiologi Dekompensasi ventrikel kiri Bendungan paru (odem paru) Diagnose Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas Resiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri

Etologi Dekompensasi kordis penurunan kontraktilitas jantung penurunan tekanan darah Syok Ggn perfusi ke jaringan

Diagnose Ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung

terpasang

mengancam jiwa Lingkungan yang asing cemas

disorientasi tempat. Gangguan verbal komunikasi

C. Rencana Tindakan Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang Rencana Tindakan Rasional - Berikan posisi syok - Memenuhi kebutuhan pefusi otak - Observasi vital sign (N : T : S ) dan - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam kapilarri refill setiap jam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi - Kolaborasi: - Pemberian infus RL 28 tts/menit - RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena. - Untuk memastikan aanatomi jantung dan - Foto thorak melihat adanya edema paru. - Untuk melihat gambaran fungai jantung - EKG - Memperkuat kontraktilitas otot jantung - Lanoxin IV 1 ampul - Meningkatkan perfusi ginjal dan - Lasix 1 ampul mengurangi odem - Observasi produksi urin dan balance - Melihat tingkat perfusi dengan menilai cairan optimalisasi fungsi ginjal. - Periksan DL - Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung. Dx Resiko ganguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam paO2 95-100 % Rencana Tindakan - Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala - Lakukan auskultasi paru - Lakukan suction jika ada sekret - Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan. - Kolaborasi pemeriksaan - BGA dan SaO2 - Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal Rasionalisasi - Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal - Untuk mengetahui adanya sekret - Meningkatkan bersihan jalan nafas - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan - Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru - Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu

Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih Tindakan - Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam - Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih. - Pertahankan suhu humidifier 3537,5 derajat - Monitor status hidrasi klien - Lakukan fisiotherapi nafas - Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan Rasionalisasi - Memantau keefektifan jalan nafas - Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial. - Membantu mengencerkan sekret - Mencegah sekret mengental - Memudahkan pelepasan sekret - Deteksi dini adanya kelainan

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi Rencana Tindakan Rasionalisasi - Lakukan pemeriksaan ventilator tiap - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator 1-2 jam - Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator - Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya -Mempermudah melakukan pertolongan jika - Pertahankan alat resusitasi bag & sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator mask pada posisi TT sepanjang - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas waktu - Mencegah tergigitnya selang ETT - Evaluasi tekanan atau kebocoran - Mencegah selang ETT tercabut balon cuff - Evaluasi keefektifan pola nafas - Masukka penahan gigi - Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik - Monitor suara nafas dan pergerakan dada

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan : Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius Tindakan Rasionalisasi - Orientasikan klien tentang alat perawatan - Agar klien memahami peran dan fungsi yang digunakan serta sikap yang harus dilakukan klien - Jika perlu lakukan fiksasi - Untuk mencegah trauma - Rubah posisi setiap 2 jam - Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu - Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama tempat. vetilator - Mencegah fighting sehingga trauma bisa - Obsevasi tanda dan gejala barotrauma dicegah - Kolaborasi penggunaan sedasi - Untuk deteksi dini - Evaluasi warna dan bau sputum - Untuk mencegah fighting - Lakukan oral hygiene setiap hari - Monitor dini terjadini infeksi skunder

- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam - Kolaborasi pemberian antibiotika --

- Mencegah infeksi skunder - Menjamin selang ventilator steril - Sebagai profilaksis

Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang Tindakan Rasional - Lakukan komunikasi terapeutik - Membinan hubungan saling percaya - Berikan orientasi ruangan - Mengurangi stress adaptasi - Dorong klien agar mengepresikan - Menggali perasaan dan masalah klien perasaannya - Mengurangi cemas dan meningkatkan - Berikan suport mental daya tahan klien - Untuk meningkatkan semangat dan - Berikan keluarga mengunjungi pada saat- motivasi saat tertentu - Berikan informasi realistis sesuai dengan - Agar klien memahami tujuan perawatan tingkat pemahaman klien yang dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA : Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta