MODALITI DE FINANARE A SISTEMELOR DE SNTATE

Dr. Mihaela Narcisa Murgea n Raportul asupra sntii n lume 2000, Organizaia Mondial a Sntii definete sistemul de sntate prin totalitatea organizaiilor, instituiilor i resurselor consacrate ameliorarii sntii. Finanarea unui sistem de sntate se refer la modul n care sunt colectate fondurile necesare desfurrii activitii n sectorul sanitar, precum i la modalitatea n care aceste fonduri sunt alocate i apoi utilizate. Modalitatea de finanare aleas, combinat cu tipul de organizare a sistemului sanitar, determin cine are acces la ngrijirile de sntate, costul acestor ngrijiri, eficiena productiv i nu n ultimul rnd calitatea serviciilor oferite. Toate aceste rezultate intermediare, la rndul lor, determin rezultatele finale ale oricrui sistem de sntate: starea de sntate a populaiei, protecia financiar contra riscurilor i nu n ultimul rnd gradul de satisfacie a consumatorilor de servicii. Mijloace Scopuri intermediare Scopuri finale

Finanare Modaliti Alocarea fondurilor Raionalizare Organizare instituional

Accesul

Starea de sntate

Calitatea Protecia riscului financiar Satisfacia consumatorului

Echitatea n

Eficiena alocativ

Figura nr. 11.1 - Relaiile existente ntre instrumentele de finanare i scopuri, dupa Hsiao , W.C. Capacitatea unei ri de a mobiliza fonduri, folosind diferite modaliti de finanare, este strns legat de venitul acesteia pe cap de locuitor. Acesta determin capacitatea fiecrei gospodrii de a plti pentru sntate i implicit cererea pentru aceste servicii. Exist o multitudine de factori corelai cu

315

mrimea fondurilor care pot fi disponibile pentru sntate: baza de impozitare, numrul angajailor n sectorul oficial, numrul gospodriilor srace care trebuie subvenionate. rile srace se confrunt, din punct de vedere al colectrii fondurilor, cu o problem major, reprezentat de dezvoltarea economiei subterane care, conform estimrilor economitilor, poate ajunge la 50% din produsul intern brut, n timp ce n rile bogate, aceasta ajunge la ~ 10%. Exista cinci modaliti principale de finanare a sistemelor de sntate: finanarea de la bugetul de stat; finanarea prin asigurrile sociale de sntate; finanarea prin asigurrile private de sntate; finanarea prin pli directe; finanarea comunitar. Fiecare dintre ele are desigur avantaje i dezavantaje. Legat de aceastea, dou aspecte trebuie subliniate de la nceput: n primul rnd, puine ri folosesc o singur metod de finanare, n cele mai multe cazuri exist mai multe surse de finanare a cheltuielilor pentru sntate; n al doilea rnd, nici una din aceste metode nu este ideal i nu poate furniza o soluie magic, care s rezolve problemele acute cu care se confrunta finanarea sntii, mai ales n rile srace.

FINANAREA DE LA BUGETUL DE STAT

Prin aceast modalitate de finanare, fondurile sunt colectate la bugetul de stat, fiind apoi alocate sectorului sanitar. Acoperirea populaiei este general, persoanele contribuind n funcie de venit i nu n funcie de riscul individual. Exist mai multe surse de provenien a fondurilor: impozite generale; taxe cu destinaie special pentru sntate; alte venituri bugetare. Impozite generale provin din trei surse principale: taxe de import/export; impozite aplicate agenilor economici; impozite pe salarii, precum i pe venitul global. Fondurile astfel colectate nu constituie, de multe ori, o surs stabil de finanare a sntii. Explicaia const n faptul c, pentru unele guverne, sntatea nu reprezint un domeniu prioritar, ceea ce, combinat cu instabilitatea economic a rilor n tranziie, conduce la o criz a fondurilor alocate sectorului sanitar. n practic, politicul joac un rol decisiv n distribuirea fondurilor ctre sntate, iar n cadrul acesteia, anumite domenii pot fi favorizate n detrimentul altora, pe criterii subiective, determinate de anumite sfere de influen. Ca exemplu, se pot cita cazuri de direcionare a banilor cu predilecie ctre

316

programe de sntate cu destinaie precis, cum ar fi de exemplu prevenirea i combaterea afeciunilor pulmonare, .a. Donaiile i mprumuturile externe pot proveni de la organizaii internaionale, cum sunt OMS, UNICEF, Banca Mondial, care asigur sprijin financiar i logistic destinat sectorului sanitar din rile srace. Motivul pentru care sunt cuprinse n aceast seciune este acela c rambursarea creditelor se realizeaz de la bugetul de stat. Indiferent de tipul de sistem de sntate, bugetul de stat reprezint o surs de finanare. Atunci cnd aceasta este ns principala metod de finanare, vorbim despre sisteme naionale de sntate. Ele funcioneaz n ri precum: Marea Britanie, Canada, Spania, Irlanda, Grecia, rile Scandinave, Noua Zeeland, Australia. Mare Britanie, de exemplu, este perceput ca o naiune al crei sector sanitar se sprijin n totalitate pe bugetul de stat. n realitate ns, numai 76% din fondurile sale pentru sntate provin de la buget. 11% din fonduri aparin asigurrilor sociale de sntate, 10% asigurri private, iar 2% din pli directe. Un caz particular este cel al Canadei, al crei sistem de sntate, numit Sistemul Naional de Asigurri i dezvoltat la nceputul anilor 60, n realitate este tot sistem naional de sntate. Acesta beneficiaz de finanare de la bugetul federal, precum i de contribuii din partea bugetului fiecrei provincii. Un asemenea sistem ntlnim i n Australia. FINANAREA PRIN ASIGURRI DE SNTATE n general, asigurrile ndeplinesc dou roluri importante: pun laolalt riscurile individuale ale unui numr mare de persoane, fiecare dintre acestea avnd o probabilitate mic a unui eveniment nedorit, iar pe de alt parte, ofer posibilitatea fiecrei persoane incluse de a-i transfera riscul financiar asupra societii de asigurri, prin plata unei prime n contul creia asigurtorul accept s plteasc anumite beneficii, atunci cnd se produce un eveniment nedorit i care este prevzut n polia de asigurare. Asigurarea de sntate este o modalitate prin care multe din rile cu venituri medii sau mari i acoper ntr-o proporie semnificativ cheltuielile din sectorul sanitar. Exist dou mari tipuri de asigurri de sntate: asigurarea social, respectiv asigurarea privat. Asigurarea social de sntate Dou caracteristici importante difereniaz asigurarea social de asigurarea privat. n primul rnd, asigurarea social este obligatorie. Fiecare persoan din grupul eligibil trebuie s se nscrie i s plteasc prima corespunztoare. n al doilea rnd, primele i beneficiile prevzute prin asigurarea social sunt stabilite prin legislaia n vigoare, motiv pentru care acestea pot fi modificate cu mai mult uurin dect cele incluse n asigurarea privat, care fac obiectul unui contract cu valoare juridic semnat de comun acord ntre pri.

317

Faptul c asigurarea social este obligatorie ar putea genera confuzii legate de diferenele dintre sistemul asigurrilor sociale de sntate i sistemul finanrii prin fonduri guvernamentale. Deosebirile cele mai importante dintre acestea sunt urmtoarele: asigurarea social nu este un drept al tuturor cetenilor, ci doar al acelora care sunt eligibili i i pltesc contribuia; asiguraii percep faptul c ei pltesc o prim n schimbul serviciilor de care ar putea beneficia la un moment dat, devin deci contienti c sntatea cost; contribuiile sunt destinate fondului asigurrilor sociale de sntate, fiind astfel separate de fondurile guvernamentale, obinute, aa cum am artat, prin impozite i taxe. Aceasta ar trebui s conduc, cel puin teoretic, la imposibilitatea deturnrii acestor fonduri, ele neputnd lua o alt destinaie dect cea pentru care au fost colectate; valoarea primelor de asigurare, precum i pachetul de servicii prevzut nu pot fi schimbate printr-o decizie unilateral a executivului. Aceste prevederi pot fi modificate doar prin intermediul legislaiei, lucru care presupune punerea de acord a tuturor prilor interesate; spre deosebire de sistemul finanrii prin fonduri guvernamentale, sistemul asigurrilor sociale de sntate este obligat s i menin solvabilitatea prin mijloace proprii. Cei care l administreaz sunt rspunztori pentru colectarea i gestionarea fondurilor, existnd deci o mai mare transparen fa de contribuabili. Finanarea sistemului asigurrilor sociale de sntate se realizeaz prin contribuii obligatorii, de obicei n pri egale, din partea angajailor (sub forma unui procent din salariu) i a angajatorilor. n unele ri, n scopul includerii i a celor care lucreaz n afr sectorului oficial, contribuia poate fi calculat ca procent din venitul global al persoanelor respective (ex. agricultori). n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate, guvernul contribuie cu fonduri de la bugetul de stat, n scopul finanrii unor obiective precise, care nu sunt suportate de asigurri: programe de sntate de interes naional, construcii i reabilitri n sectorul sanitar, dotarea cu aparatur de nalt performan, etc. Tot n sarcina guvernului ar trebui s cad i grupurile defavorizate care nu sunt incluse n asigurrile sociale de sntate. Tipuri de asigurri sociale de sntate Din punct de vedere al administrrii fondurilor, exist dou mari tipuri de asigurri sociale de sntate: asigurri sociale de sntate administrate de ctre guvern, prin agenii guvernamentale; asigurri sociale de sntate administrate de ctre casele de asigurri, publice sau private.

318

Asigurri sociale de sntate administrate prin agenii guvernamentale n acest caz, guvernul este cel care stabilete nivelul contribuiei, precum i pachetul de servicii oferite. Unitile sanitare incluse n planul de asigurri pot fi exclusiv n proprietatea guvernului, sau pot fi mixte, guvernamentale sau private, n acest ultim caz asiguratul avnd libertatea de alegere. Este evident c primul model, cel al monopolului statului asupra furnizorilor de servicii, are multe dezavantaje, printre care birocraia i absena libertii de alegere din partea beneficiarului, ambele ducnd la scderea calitii actului medical. Dezavantajul major al acestui tip de sistem ar fi legat de presiunile politice la care este supus. Acestea afecteaz alocarea resurselor, precum i modalitile de plat a furnizorilor de servicii medicale. Pe de alt parte, politicienii pot promite, n schimbul sprijinului electoral, pachete de servicii nerealiste, care pe fondul mbtrnirii populaiei i a creterii continue a costurilor n sectorul sanitar, vor constitui o povar greu de suportat pentru generaiile viitoare.Exemple de asemenea sisteme de asigurri sociale de sntate ntlnim n rile Americii Latine. Asigurri sociale de sntate administrate prin intermediul caselor de asigurri de sntate, publice sau private (modelul Bismarck) n cadrul acestui tip de sistem, rolul guvernului este acela de a declara asigurarea obligatorie pentru toate persoanele eligibile. Cetenii au libertatea de a alege ntre mai multe fonduri de asigurri, publice sau private. n multe ri, aceste fonduri se numesc fonduri de boal, organizate i de ctre marile consorii industriale sau de ctre sindicate. Organizarea acordrii ngrijirilor de sntate poate varia n funcie de diferitele scheme de asigurare social. De exemplu, n Japonia, majoritatea specialitilor din asistena teriar sunt salariai ai spitalelor, n timp ce n Germania i Frana, plile sunt efectuate separat pentru medici, respectiv spitale, de ctre fondurile de asigurri. Aceasta conduce la o integrare redus a serviciilor spitaliceti, precum i la o coordonare mai slab ntre medici i conducerea spitalelor, avnd ca rezultat o scdere a eficienei. Avantajele acestui tip de sistem, comparativ cu cel al asigurrilor sociale de sntate administrat de ctre guvern, ar fi urmatoarele: neamestecul politicului; reducerea birocraiei; competiie ntre fondurile de asigurri, ducnd la creterea calitii actului medical. Totui, problemele cu care se confrunt acest tip de sistem sunt legate de apariia seleciei adverse, fondurile de asigurri ncercnd s atrag persoanele sntoase n detrimentul celor bolnave, pe tineri n detrimentul vrstnicilor. Exemple de sisteme de asigurri sociale de sntate de tip bismarckian ntlnim n Germania, Frana, Japonia, Benelux, Austria i, de curnd, n Romnia. ele putnd fi

319

Asigurarea de sntate privat, voluntar Asigurarea privat de sntate este oferit de companii de asigurare non-profit sau for profit, pe baze individuale sau de grup. n ceea ce privete asigurarea privat individual, prima este actuarial, calculat n funcie de riscul propriu de boal. Mrimea contribuiei depinde, de asemenea, de pachetul de servicii care vor fi furnizate, la care se adaug cheltuielile administrative, precum i marginea de profit. Ultimele dou reprezint aproximativ 40-50% din valoarea primei de asigurare. Costurile administrative mari se explic, n principal, prin costurile de marketing foarte ridicate, necesare pentru a vinde asigurarea ct mai multor indivizi. Asigurarea privat poate fi oferit i unor grupuri de persoane, de obicei salariai ai aceluiai angajator, sau membri ai unor sindicate. n scopul minimizrii seleciei adverse, companiile de asigurri adesea solicit ca un procent minim de indivizi (~75%) s intre n asigurare. n ultimii ani, n lumea ntreg se remarc o cretere a interesului pentru asigurrile private, vzute indiscutabil ca un mijloc de cretere a veniturilor pentru sntate. Totui, implementarea unui asemenea sistem pe o pia a ngrijirilor de sntate, ridic o serie de probleme, cum ar fi: asigurarea ar trebui gndit pentru indivizi sau pentru grupuri de indivizi? Societile de asigurare s fie for-profit sau non-profit? Cele mai importante aspecte sunt ns legate de rolul guvernului. Sarcina cea mai important a acestuia este de a stabili cadrul legislativ fr de care nici o societate de asigurri nu poate funciona. De asemenea, executivul se poate implica ntr-o serie de probleme, cum ar fi: constituirea unor fonduri de rezerv ale companiilor de asigurri, asemntoare celor din sistemul bancar, n scopul prevenirii oricrei fraude. Se pune intrebarea dac autoritile ar trebui s exercite vreun control asupra relaiilor dintre asiguratorii privai i furnizorii de servicii de sntate, asupra regulilor de stabilire a primelor, sau dac ar trebui s se implice n combaterea fenomenului seleciei riscurilor? Ceea ce este cu siguran foarte clar este faptul c opiunea asigurrilor private nu degreveaz guvernul de responsabilitatea implicarii n finanarea sistemului de sntate. Dimpotriv, asigurrile private ridic o serie de probleme suplimentare, legislative i de management. Ca o concluzie, se poate spune c asigurrile private reprezint ntr-adevr o surs suplimentar de venituri pentru sntate. Totui, ele ridic probleme legate de costurile administrative ridicate, precum i probleme de echitate. Implementarea asigurrilor private necesit reglementri precise, nsoite de o supraveghere atent i constant, cerine pe care multe ri nu sunt n msur s le respecte. Este semnificativ faptul c singurul stat din lume care are un sistem de sntate bazat majoritar pe asigurrile private sunt SUA, consecina puternicelor interese politice de grup i al lobbi-ului susinut al comunitii medicale, ca i al societilor de asigurri. Totui, chiar i aici, guvernul asigur asisten medical grupurilor defavorizate, prin intermediul a dou programe: Medicaid, destinat celor

320

foarte sraci, i Medicare, destinat vrstnicilor i persoanelor cu handicap. Ultimul program acoper cam 38 de milioane de persoane. 15% din americani nu au nici o form de asigurare medical.

FINANAREA PRIN PLI DIRECTE

Exist mai multe tipuri de plat direct: plata n totalitate a serviciilor; co-plata (o sum fix pentru fiecare vizit medical); co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei). Plata direct, n totalitate, a serviciilor medicale se realizeaz de regul n sectorul privat, n timp ce co-plata i co-asigurarea sunt ntlnite cu precdere n sectorul public al furnizrii serviciilor medicale. Efecte pozitive ale acestor modaliti de plat ar putea fi: reducerea serviciilor non-necesare, prin responsabilizarea att a pacienilor, ct i a medicilor; creterea calitii servicilor; creterea eficienei alocative. Problemele care apar ns sunt legate de faptul c, populaia srac sau vrstnic, principala beneficiar a serviciilor medicale, i-ar putea reduce consumul de ngrijiri necesare datorit imposibilitii de a plti. n ciuda aparenelor optimiste, studiile efectuate au artat c introducerea modalitilor directe de plat nu a condus la o cretere semnificativ a fondurilor pentru sntate, cretere estimat la mai puin de 10%. Mai mult dect att, nu s-a constatat nici o mbuntire vizibil a calitii serviciilor furnizate. n concluzie, dei n ultimul timp se remarc o tendin de introducere a plii directe, exist multe posibile efecte negative ale acestei metode de finanare. Este prin urmare important s se neleag care sunt limitele metodei, precum i impactul sau, mai ales n contextul specific al fiecrei ri.

FINANAREA COMUNITAR
Este o metod care se poate aplica n general comunitilor rurale. Ea presupune ca membrii unei comuniti s plteasc n avans o contribuie n scopul obinerii unui pachet de servicii medicale, atunci cnd acestea vor fi necesare. Contribuia acoper de regul o parte a costurilor, restul fiind subvenionat de ctre guvern. Contribuii se pot obine i din industria local, acolo unde aceasta exist. Finanarea comunitar i propune, de cele mai multe ori, s acopere costurile ngrijirilor primare, costurile cu medicamentele, precum i o parte din cheltuielile de spitalizare.

321

Finanarea comunitar are la baz dou principii: cooperarea ntre membrii comunitii i ncrederea dintre acetia. Recunoscnd ngrijirile pentru sntate ca pe o necesitate de baz, ca i faptul c prin eforturi conjugate poate fi obinut bunstarea economic i social a membrilor comunitii, acetia sunt mobilizai n scopul finanrii, organizrii i conducerii ngrijirilor de sntate. Finanarea comunitar poate fi susinut i ncurajat de guvern prin iniiative legislative, asisten tehnic i financiar. Totui, ideal este ca organizarea finanrii comunitare s fie independent de autoritile locale sau centrale.

CUM POATE FI DECIS MODALITATEA DE FINANARE A UNUI SISTEM DE SNTATE?

Criteriile folosite pentru a selecta cea mai potrivit modalitate de finanare a unui sistem de sntate tind s se concentreze asupra capacitii metodei vizate de a realiza ase obiective importante: capacitatea de a genera veniturile necesare; echitatea; risk pooling; eficiena; calitatea serviciilor; sustenibilitatea. Din pcate, este imposibil ca toate aceste obiective s fie atinse n egal msur. De aceea, sarcina decidenilor este ca, n funcie de particularitile societii pe care o reprezint, s realizeze un trade-off ntre cele ase obiective enumerate.

Capacitatea de a genera veniturile necesare. Un criteriu important n stabilirea unei anumite metode de finanare ca fiind cea mai potrivit este legat de capacitatea acesteia de a mobiliza fonduri suplimentare pentru sntate. Este tiut faptul c n rile srace, abilitatea guvernului de a colecta impozite generale este limitat, prin urmare este dificil suplimentarea alocrii de fonduri ctre sistemul sanitar.Taxele cu destinaie special pentru sntate (ex. taxe pentru alcool, igri) par a fi mai uor de colectat, asta dac nu lum n calcul evaziunea fiscal. Asigurarea social de sntate, finanat prin reinerea unor procente din salariu, are o capacitate mai mare de a genera sume suplimentare. Totui, i aceasta este limitat la cei care au un contract de munc. Studiile au demonstrat c plile directe nu se constituie ntr-o surs major de venituri pentru sntate. Pe de alt parte, atunci cnd finanarea comunitar este bine organizat i condus, pare c are capacitatea necesar pentru a mobiliza fonduri noi, mbuntind eficiena i calitatea ngrijirilor de sntate.

322

Echitatea. Echitatea este un concept dificil de definit, dar a crui realizare este inta tuturor decidenilor din sectorul sanitar. Exist mai multe aspecte ale echitii. Echitatea n finanare este de mai multe feluri: vertical, orizontal i intergeneraional. Echitatea vertical se refer la faptul c fiecare persoan trebuie s plteasc n funcie de veniturile sale, i nu n funcie de necesitile de ngrijiri. Plecnd de la acest concept, exist trei tipuri de sisteme, difereniate prin modalitatea de plat: sistemul progresiv, n care odat cu creterea veniturilor crete i procentul din acestea reinut pentru sntate; sistemul regresiv, n care creterea veniturilor este nsoit de scderea procentului destinat ngrijirilor pentru sntate; sistemul proporional, n care, indiferent de venit, fiecare pltete acelai procent n contul destinat sntii. Echitatea orizontal este definit, din punct de vedere al finanrii, n termeni care arat n ce msur cei care au aceeai capacitate de plat pltesc n mod egal, indiferent de aspecte legate de sex, stare civil, ocupaie sau reedin. Acesta este ns un concept care nu pare s i preocupe prea mult pe decidenii din sntate. Echitatea n furnizarea ngrijirilor de sntate pleac de la premisa c ngrijirile de sntate trebuie s fie distribuite n conformitate cu necesitile, mai degrab dect cu capacitatea de a plti. n acest concept, echitatea orizontal trebuie privit ca necesitatea ca persoane cu aceleai nevoi de ngrijiri s primeasc acelai tratament, indiferent de veniturile lor. Echitatea vertical se refer, de aceast dat, la faptul c cei cu nevoi mai mari primesc mai multe ngrijiri dect cei cu nevoi mai puine, indiferent de venituri. Mai exist i un concept al echitii rezultatelor, potrivit cruia toi au dreptul la aceeai stare de sntate, indiferent de venituri, reedin, ras, etc. Eficiena. Avnd n vedere c resursele pentru sntate sunt limitate, este imperativ necesar ca aceste resurse s fie colectate i utilizate cu maximum de eficien. Distribuirea inechitabil a fondurilor disponibile, insuficienta coordonare ntre diferitele surse de finanare, precum i atenia inadecvat acordat costurilor i aspectelor legate de eficien, reprezint problemele majore cu care se confrunt finanarea sistemelor de sntate din rile aflate n tranziie. Dac problema eficienei colectrii fondurilor revine n sarcina finanitilor, fiind legat mai ales de aspecte precum evaziunea fiscal, economia subteran, creterea costurilor administrative sau corupia, eficiena n repartizarea resurselor pentru sntate preocup n mod deosebit profesionitii din sistemul sanitar, fiind domeniul n care acetia pot interveni. Exist dou aspecte ale eficienei n furnizarea ngrijirilor de sntate: eficiena alocativ i eficiena de producie. Eficiena alocativa se refer la modalitile de alocare a resurselor ntre diferitele ramuri ale activitii sanitare, astfel nct rezultatele s fie cele mai bune. Cu alte cuvinte, cum trebuie alocate resurse limitate astfel nct beneficiile, msurate n indicatori ai strii de sntate a populaiei, s fie maxime.

323

Conceptul implic o ncercare de realocare a fondurilor disponibile dinspre serviciile cele mai costisitoare i de care beneficiaz puine persoane, ctre servicii de sntate cum ar fi prevenia, imunizrile, controlul vectorilor sau educaia sanitar, de care pot beneficia mult mai multe persoane, rezultatele fiind vizibile pe termen lung. Eficiena de producie (tehnic) vizeaz dou aspecte: n condiiile unor resurse date, cum facem s obinem cele mai bune rezultate? Avnd n vedere anumite rezultate, ce ci urmm pentru a consuma ct mai puine resurse? Sustenibilitatea. Este definit prin capacitatea unui sistem de a produce beneficii astfel evaluate de ctre utilizatori i decideni nct s asigure suficiente resurse pentru continuarea activitii pe termen lung. Are mai multe componente: sustenibilitatea financiar. Un sistem este sustenibil financiar atunci cnd este capabil s se susin singur, fr intervenie extern. sustenibilitatea politic. Un sistem nu poate fi sustenibil dect n condiiile unei stabiliti politice. sustenibilitatea organizaional. n timp ce susinerea financiar adecvat reprezint baza pentru un sistem de sntate sustenibil, succesul programelor de sntate propuse depinde n mare msur de modul n care sistemul este organizat. Sustenibilitatea organizaional este determinat de factori precum: schimbrile politice i de pe piaa de capital, calitile manageriale i organizatorice, i nu n ultimul rnd de gradul de pregtire al profesionitilor din sntate. Calitatea. Calitatea serviciilor primite reprezint o mare preocupare pentru pacieni. Este evident c un sistem de sntate care dispune de resurse insuficiente nu poate oferi servicii de calitate. Este ns la fel de adevrat c un sistem care beneficiaz de fonduri foarte mari, dar care nu impune nici un fel de restricie asupra consumului de servicii din partea pacienilor, respectiv asupra ofertei de servicii din partea furnizorilor, s-ar putea confrunta i el cu probleme legate de calitate. Conceptul de calitate a ngrijirilor de sntate este greu de definit, cu att mai mult cu ct termenul are alt valoare pentru pacieni dect pentru furnizorii de servicii, de exemplu. Pentru pacieni, calitatea este mai degrab un concept subiectiv, acetia apreciind mai mult relaia interuman sau accesibilitatea la medicamente, dect actul medical n sine. De asemenea, pacienii pun accent pe timpul de ateptare, gradul de confort din unitile sanitare, lipsa de respect i de dialog din partea personalului, i nu n ultimul rnd necesitatea de a oferi bani pe sub mas n schimbul unui tratament preferenial. Profesionitii insist dimpotriv asupra aspectelor tehnice ale actului medical, fiind prin aceasta mai obiectivi n aprecieri.

324

ORGANIZAREA SISTEMULUI DE PLAT I A FURNIZRII SERVICIILOR

Modul n care o ar i organizeaz sistemul de plat i furnizarea serviciilor poate avea un mare efect asupra celor implicai, fie c sunt pacieni, manageri de spitale, medici sau farmaciti, comportamentul acestora determinnd n final rezultatele sistemului de ngrijiri ales. Modalitile de finanare a sistemului de sntate nu pot fi tratate izolat de organizarea furnizrii ngrijirilor i nici de mecanismele de plat. Economitii sanitari ncearc s rspund unei ntrebri tot mai presante: Care tip de sistem de sntate, prin modalitile sale de finanare/plat furnizorilor/organizarea ngrijirilor este mai eficient n controlul inflaiei cheltuielilor din sntate? Un lucru este cert: atunci cnd ntr-un sistem de sntate finanarea nu este strns legat i coordonat cu mecanismele de plat a furnizorilor, rezultatul va consta ntr-o cretere rapid a costurilor ngrijirilor, nsoit de o scdere a calitii acestora. Cum influeneaz modalitatea de plat oferta/cererea ntr-un sistem de sntate? Modalitatea de plat, precum i valoarea acesteia pot determina alegerea medicului de a lucra n sistemul public sau n cel privat. Veniturile obinute de medic l pot constrnge s accepte pli informale din partea pacienilor. Forma de rambursare a serviciilor i poate influena comportamentul profesional (vezi capitaia, fee for service). n ceea ce privete cererea, preul serviciilor influeneaz cantitatea sau chiar calitatea ngrijirilor solicitate. Pentru a nelege mai bine aceste aspecte, este necesar o analiz a pieei ntr-un sistem de sntate, insistnd asupra particularitilor care o difereniaz de alte piee. n domeniul sanitar, preul reprezint mecanismul alocativ cheie al raionalizrii resurselor insuficiente. De partea furnizorilor, preul influeneaz numrul acestora pe pia, precum i tipul serviciilor oferite. n funcie de pre, consumatorul decide asupra tipului i numrului bunurilor cumprate. Pe o pia competitiv, preul este determinat chiar de aceasta. Pe piaa ngrijirilor de sntate intervin ns cteva particulariti. Una dintre acestea este asimetria informaional, care afecteaz n special piaa asigurrilor de sntate, conducnd la fenomenul seleciei adverse din partea cumprtorului de asigurare: indivizi care au probleme de sntate i anticipeaz cheltuieli din aceast cauz, vor intra n asigurare, spre deosebire de cei sntoi, care nu se asigur. Pentru a evita falimentul, asiguratorul stabilete o serie de condiii pentru persoanele care vor s se asigure. Tot asiguratorul este cel care ncearc s i atrag pe cei sntoi, n dauna celor bolnavi, fenomen cunoscut sub numele de selecia riscurilor. n ceea ce privete piaa ngrijirilor de sntate, asimetria informaional acioneaz n felul urmtor: medicul este cel care deine informaia, influennd pacientul n deciziile legate de sntatea sa, de tipul i numrul ngrijirilor ateptate. Consumatorii, n acest caz pacienii, nu au suficiente cunotine pentru a face alegeri independent de voina medicului. Aadar, pe piaa ngrijirilor de sntate, medicul este pn la urm cel care stabilete preul, tot el inducnd i cererea. Mai mult,

325

datorit faptului c furnizorii pot decide asupra modalitii de tratament, cantitii serviciilor i medicamentelor prescrise, comportamentul lor afecteaz n final costurile, eficiena i calitatea serviciilor de sntate.

PRINCIPALELE MODALITI DE PLAT A SERVICIILOR MEDICALE

Plata per serviciu (fee-for-service). Unitatea de plat va fi reprezentat de vizita medical, sau de actul medical propriu-zis, furnizorul fiind pltit proporional cu serviciile prestate. Metoda este utilizat pentru plata spitalelor, centrelor de sntate, medicilor cu practica individual. Modalitatea ofer furnizorilor stimulente economice pentru a efectua ct mai multe servicii, unele chiar non-necesare, existnd i tendina din partea pacienilor de a abuza de aceste servicii (hazardul moral). Reprezint singura form de rambursare n care medicul, spitalul sau centrul de sntate, nu au nici un motiv s selecteze pacienii sntoi, dimpotriv, opusul ar putea fi adevrat. Furnizorul nu preia nici un risc financiar, acesta aparinnd n ntregime pltitorului (pacient sau casa de asigurri). Capitaia reprezint o modalitate de plat a unei sume fixe, pentru fiecare pacient nscris pe lista unui medic, indiferent de numrul serviciilor efectuate, ntr-o perioad de timp considerat. Suma per pacient poate varia ns n funcie de anumite considerente, cum ar fi vrsta sau sexul. De aceast dat, riscurile sunt preluate de ctre furnizori, iar n tendina de minimizare a acestora, pacienii ar putea avea de suferit. Astfel, medicii vor nscrie pe listele lor persoane sntoase, ngreunnd accesul celor bolnavi (cream skimming). De asemenea, ar putea fi furnizat un numr mai mic de servicii dect cel necesar. Pe de alt parte, ar putea crete competiia ntre medici pentru atragerea pacienilor pe listele proprii. Capitaia este utilizat atunci cnd se dorete acoperirea populaiei cu medici, de exemplu n asistena medical primar. Plata per caz este o metod de rambursare n care unitatea de plat este reprezentat de pachetul de servicii, respectiv episodul de ngrijiri. Pentru fiecare din acestea, furnizorul primete o sum stabilit printr-un contract prealabil, indiferent de costul efectiv al serviciilor cuprinse n pachet sau episodul de ngrijiri. Aceast metod este folosit pentru plata spitalelor, episodul de ngrijiri fiind, de regul, bolnavul internat. Atunci cnd sunt pltii per caz, furnizorii sunt stimulai s reduc durata de spitalizare, numrul serviciilor per caz, scurtarea perioadei post-operatorii sau reducerea consultaiilor de control. Spitalele i medicii sunt ncurajai s selecteze pacieni cu afeciuni mai puin severe, existnd i tendina creterii numrului cazurilor tratate i raportate. Altfel spus, spitalele au stimulentul creterii numrului de cazuri, concomitent cu descreterea intensitii tratamentului asigurat fiecrui caz. n ceea ce privete riscul, acesta este mprit ntre furnizor i cel care pltete: furnizorul preia riscul severitii cazurilor, iar pltitorul riscul incidenei acestora.

326

Plata per zi de ngrijiri/spitalizare. Pentru fiecare zi de ngrijiri sau spitalizare, furnizorul primete o sum fix. Metoda este folosit pentru plata spitalelor i a centrelor de sntate. Furnizorii sunt stimulai evident s prelungeasc durata de spitalizare, cu att mai mult cu ct de regul ultimele zile de spitalizare sunt mai puin costisitoare. Aceasta va conduce la o cretere a ratei de utilizare a paturilor i la apariia unor spitale supradimensionate. n acelai context, numrul serviciilor per caz va scdea. Chiar i n aceste condiii, riscul financiar va fi n mare msur preluat de ctre furnizor. Plata prin salariu reprezint plata ctre medici a unor sume fixe, lunare sau anuale, indiferent de numrul pacienilor tratai sau de cantitatea, respectiv costul serviciilor furnizate de ctre acetia. Medicul pltit prin salariu suport un risc financiar foarte redus. El nu are stimulente pentru a minimiza activitatea, dar nici pentru a o crete. Riscul n acest caz este acela de a fi constrni s trateze ct mai muli pacieni, angajatorul dorind s-i minimalizeze riscul financiar angajnd ct mai puini medici i repartizndu-le acestora un numr ct mai mare de pacieni. n practic, angajatorul poate oferi bonusuri atunci cnd cheltuielile au fost sub limita stabilit, iar activitatea spitalului nu a fost afectat prin aceasta. Bugetul global. Metoda const n plata unui buget stabilit n avans, prevzut cu anumite limite maxime. Totui, furnizorul are libertatea ca, n interiorul acestor limite s poat aloca sumele pe care le considera necesare pe diferite articole de cheltuieli. Aceast modalitate de plat este folosit pentru spitale i centre de sntate. Furnizorul preia riscurile n ceea ce privete numrul internrilor i al serviciilor, costul fiecrui serviciu, durata de spitalizare, i chiar numrul de pacieni. Prin urmare, el este stimulat s reduc toate acestea pe ct posibil.

FINANAREA SISTEMULUI DE SNTATE DIN ROMNIA

n Romnia, pn n 1997 a funcionat un sistem naional de sntate, bazat deci pe colectarea fondurilor prin impozite. n 1997 a fost adoptat Legea Asigurrilor Sociale de Sntate (L.A.S.S.), moment care a marcat trecerea la un nou sistem, sistemul asigurrilor sociale de sntate. Acesta a nceput efectiv s funcioneze abia din 1999. n Romnia exist dou surse principale de venituri pentru sntate i anume fondurile asigurrilor sociale de sntate, completate cu bani de la bugetul de stat . Evoluia sumelor destinate sectorului sanitar, ntre anii 1995-2000, a fost urmtoarea :

327

ANUL 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Buget (miliarde) 1.983 2.776 6.108 11.745 4.087 4.433

% P.I.B. 2,9 3,0 2,7 2.9 0,79 0,61

A.S.S.(miliarde) 16.996 23.097

% P.I.B. 3,3 3,2

Se poate constata o variaie a procentului din P.I.B. destinat sntii n jurul valorii de 3% - 4% , printre cele mai mici din Europa . Finanarea prin asigurrile sociale de sntate Constituirea fondurilor A.S.S. este reglementat prin L.A.S.S., la capitolul Finanare i const n principiu din contribuia n procente egale (7% ) din partea angajailor i a angajatorilor. Fondurile sunt destinate plii furnizorilor de servicii medicale, dei n ultima vreme s-a constatat i o tendin de mpovrare a asigurrilor de sntate cu obiective care ar trebui s fie finanate de la bugetul de stat (programe naionale de sntate, plata unor drepturi salariale). Finanarea de la bugetul de stat Suplimentar fa de sistemul asigurrilor sociale de sntate, funcioneaz n continuare i un sistem al impozitrii directe (pe venit, pe profit) i indirecte (T.V.A., accize). Banii de la buget alocai sntii sunt administrai de ctre Ministerul Sntii, a crui organizare i funcionare sunt reglementate prin H.G. nr. 244/1997. n aceast hotrre sunt stipulate i unitile sanitare bugetare. Destinaia bugetului alocat sntii mai este prevzut i n H.G. 154/1998 (privind reorganizarea i finanarea unitilor sanitare), L.A.S.S. (art.57), precum i n legea 100/1998 (legea sntii publice). Destinaia sumelor provenite de la buget, conform L.A.S.S. : construcia sau repararea unitilor sanitare; achiziionarea de aparatur medical performant; activitatea de diagnostic, curativ, reabilitare de importan naional, recuperarea capacitii de munc. Tot la capitolul finanare de la buget este firesc s includem i creditele externe. Romnia a contractat, prin Ministerul Sntii, dou mprumuturi de la Banca Mondial. Primul credit, n valoare de 150 milioane $, rambursabil de ctre guvernul romn ntr-o perioad de 20 de ani, a fost contractat n 1992. n anul 2000 a fost semnat acordul de deschidere a unei a doua linii de credit, n valoare de 40 milioane $, n decurs de 3 ani, plus alte 20 de milioane $ n decurs de ali 2 ani, n funcie de atingerea obiectivelor propuse. Creditul urmeaz s fie rambursat n 20 de ani, cu o perioad de graie de 5 ani. Valoarea total a programului este de 70 milioane $, restul de 30 de milioane $ urmnd a fi alocai de ctre statul romn. Banii sunt destinai n principal modernizrii asistenei medicale de urgen din

328

capital i din 20 de judee, precum i reabilitrii asistenei medicale rurale. 10 milioane $ sunt destinai susinerii unor programe naionale de sntate. Sumele reprezint doar o mic parte a necesarului, innd cont de faptul c, conform estimrilor specialitilor romni i strini, pentru satisfacerea tuturor necesitilor n materie de dotare cu aparatur medical modern, Romnia ar trebui s cheltuiasc cel puin 1,5 miliarde $. Pe lng aceste dou modalitii principale de colectare a veniturilor pentru sntate (asigurri sociale de sntate, bugetul de stat ), mai pot exista i alte surse de bani : pli directe ale pacienilor ctre furnizorii de servicii medicale (clinici private, costuri ale unor servicii ce nu sunt decontate de ctre casele de asigurri i care sunt prevzute n Contractul Cadru) ; copli ; contribuii voluntare, n viitor, odat cu apariia caselor de asigurri private. Problemele care apar n sistemul romnesc sunt legate n principal de dificultile intervenite n colectarea fondurilor. Pe fondul absenei unor prevederi legale clare, casele judeene de asigurri ntmpin mari greuti n strngerea banilor, dat fiind faptul binecunoscut al existenei unor mari ntreprinderi de stat, n mod tradiional datoare, att la bugetul de stat, ct i la fondul asigurrilor sociale de sntate . Astfel, la data de 29.02.2000 existau n eviden C.N.A.S. un numr de 64.248 de ageni economici, ale cror datorii nsumeaz peste 5.243 miliarde lei, dup cum urmeaz : angajatori : 1.976 miliarde lei; asigurai : 1.488 miliarde lei ; majorri : 1.714 miliarde lei ; penaliti : 65 miliarde lei . O alt problem cu care se confrunt sistemul asigurrilor sociale de sntate o constituie obligativitatea depunerii fondurilor la Trezorerie, cu o dobnd de numai 10%. Aceast imposibilitate de a obine o dobnd rezonabil, la nivelul pieei bancare, corelat cu o inflaie ridicat, conduc de asemenea la o diminuare a sumelor reale care ajung la sectorul sanitar. Mai trebuie amintit de asemenea i de o alta surs de pierderi pentru veniturile destinate sntii, i anume, economia subteran. CONCLUZII modul n care un sistem de sntate este finanat determin cantitatea de bani disponibil, cine suport povara financiar, cine controleaz fondurile, precum i dac inflaia costurilor poate fi controlat; capacitatea unei ri de a mobiliza fonduri este strns legat de venitul acesteia pe cap de locuitor;

329

 aceeai structur de finanare nu poate fi aplicat tuturor rilor. Sistemele de sntate difer categoric de la o ar la alta, n funcie mai ales de dezvoltarea socio-economic a fiecreia; distribuirea inechitabil a fondurilor disponibile, insuficienta coordonare ntre diferitele surse de finanare, precum i atenia inadecvat acordat costurilor i aspectelor legate de eficien, reprezint probleme majore cu care se confrunt finanarea sistemelor de sntate din rile aflate n tranziie; cele mai multe din sistemele de finanare actuale nu sunt pure. Majoritatea rilor au combinat variate modaliti de finanare, n funcie de specificul i obiectivele de sntate ale fiecreia; nici una din metodele de finanare nu este ideal i nu poate furniza o soluie magic ce ar putea rezolva problemele acute cu care se confrunt finanarea sntii, mai ales n rile srace ale Globului.

330

12. ASPECTE TEHNICE ALE ASIGURRILOR PRIVATE DE SNTATE

Dr. Bogdan Pan Asigurarea sntii i are originea n imposibilitatea de a prezice mbolnvirea i costurile asociate ei. Riscurile legate de mbolnvire, precum vtmarea corporal, mbolnvirea sau incapacitatea de munc pot fi identificate i evaluate sub forma cheltuielilor medicale, pierderilor de venit ca urmare a invaliditii sau altor cheltuieli suportate de individ sau de familia acestuia datorit incapacitii de ai desfaura activitile normale ale existenei sale zilnice. Pentru gestionarea acestor riscuri pot fi luate n considerare mai multe tehnici:

controlul riscului (prin adoptarea unui stil de via sntos); evitarea riscului (de exemplu prin nepracticarea unor sporturi riscante); economisirea, astfel nct s se poat acoperi suma indus de ngrijiri (care nu poate fi prevazut!); asigurarea: cumprarea unei polie de asigurare de la un ter care se angajeaz s plteasc cheltuielile pentru tratamentul persoanei asigurate; transferul riscului (anumite costuri medicale ar putea fi suportate de patroni, pentru angajaii lor).

Asigurarea este considerat a fi cea mai bun metod de control a riscului legat de sntate. Aceasta este oferit de companiile de asigurare i poate fi subscris individual sau pentru un grup de persoane. Dac este subscris individual, atunci asiguratorul ia n considerare caracteristicile individului: vrst , sex, starea de sntate. Dac asigurarea de sntate este subscris pentru un grup de persoane se are n vedere mrimea grupului, structura acestuia (grupe de vrst, sex), riscul specific legat de domeniul de activitate, precum i ali factori de ponderare specifici. Dei riscul de mbolnvire poate fi apreciat la nivelul unei populaii, la nivel individual este foarte greu de prezis. Aceasta face ca o persoan, n momentul n care se mbolnvete i necesit servicii medicale s aib mai multe opiuni de a face fa cheltuielilor. PRINCIPIILE DE DETERMINARE A PRIMEI DE ASIGURRI S presupunem ca o persoan are un venit 10.000 u.m. (uniti monetare) ntr-un an i un risc de mbolnvire, determinat statistic pentru grupa populaional din care face parte de 10 %. n cazul n care se mbolnvete, costurile tratamentului sunt 2.000 u.m.. ntr-un an, acest persoan are 90% anse s rmn sntoas i s beneficieze de toate veniturile i 10 % ans s se mbolnveasc i s rmn numai cu 8.000 u.m.

331

Statistic, averea ateptat ntr-un an este determinat astfel: 10.000 x0.9+ 8.000 x0.1 =9.000+800 =9.800 u.m. n plus, persoana i asum riscul financiar asociat mbolnvirii. Dac cineva ofer persoanei o poli de asigurare de 200 u.m., care acoper toate costurile legate de mbolnvire, atunci persoana nu i mai asum riscul financiar asociat mbolnvirii i averea ateptat va fi de 9.800 u.m. (venitul polia de asigurare). Prima de asigurare conform riscului acoper costurile ateptate ale bolii =costul bolii nmulit cu probabilitatea bolii = 2.000 x10%=200 u.m. Un asigurator care percepe o prim de asigurare conform riscului va acoperi doar pierderile ateptate. S presupunem c exist un numr de 5.000 persoane care doresc s-i fac o asigurare. Ei au venitul 10.000 um i riscul de mbolnvire 10% . Costurile asociate mbolnvirii sunt egale cu 2000 u.m. pentru fiecare individ. Dac asiguratorul percepe o prim de asigurare conform riscului : 200 u.m., atunci veniturile asiguratorului sunt egale cu numrul de persoane x prim. =5.000 x200=1.000.000 u.m. Cheltuielile sunt egale cu costurile/bolnav x numrul de bolnavi (10% din 5.000 de persoane) =2000 x 500=1.000.000 u.m. Deci veniturile sunt egale cu cheltuielile. n aceste condiii, asiguratorul nu poate s funcioneze. El trebuie s i acopere costurile de administrare i s realizeze i profit n cazul n care este o agenie pentru profit. Suma cerut n plus peste prima conform riscului se numete factor de ncrcare. Acest model, expus mai sus, este un model ideal de simplu, folosit pentru a prezenta principiile care stau la baza asigurrilor de sntate. n realitate veniturile persoanelor sunt diferite, costurile asociate bolilor sunt diferite, riscurile persoanelor sunt diferite. n lumea real, piaa asigurrilor private trebuie s fac fa numeroaselor surse de eec: Economiile de scal: ntr-un sistem de asigurri este important numrul de persoane asigurate, costurile variabile depinznd de volumul de activitate (de ex. cererile de rambursare). Veniturile cresc odat cu volumul de activitate , astfel nct la un moment dat veniturile depesc costurile totale. Riscul Moral: Acoperirea cu asigurare a individului poate schimba comportamentul sau legat de sntate. El va avea tendina de a cheltui mai mult pentru sntate, dect dac ar fi pltit din buzunarul propriu. Persoanele tind s creasc consumul de servicii medicale, atunci cnd acestea sunt subvenionate.

332

Un plan de asigurri optimal ar trebui s plteasc pentru tratament suma pe care asiguratul nsui ar fi dispus s o plteasc. Ce s-ar ntmpla dac persoana care pltete prima de 200 u.m., ca s beneficieze de ngrijiri de 2000 u.m., ar consuma 2 500 u.m.? La un numr de 500 de bolnavi (10% din 5000 de asigurai), s-ar aduna un cost suplimentar de 250.000 u.m care nu ar fi acoperit de prima de 200 um pe care o pltesc fiecare din cei 5000 de persoane. Efectul de substituie : oamenii cheltuie mai mult pe ngrijiri medicale atunci cnd preul este sczut. Efectul de venit : oamenii consum mai multe ngrijiri medicale din cauza existenei asigurrii care realizeaz transferul eficient al resurselor din starea de sntate ctre starea de boal, fcnd ca oamenii s fie mai bogai atunci cnd sunt bolnavi ( de Meza, 1983). Furnizarea unor servicii complet gratuite modific mai mult comportamentul asigurailor (n sensul creterii nejustificate a consumului), dect acumularea unor venituri mari n urma asigurrii, spernd c n acest fel va fi determinat consumul mai mare. Asimetria informaional este o alt problem care poate s apar ntr-un sistem de asigurri. Ea poate s existe de ambele pri att asiguratul ct i asiguratorul avnd informaii disproporionate privind procesul de asigurare. Cel care se asigur are informaii mai bune despre starea sa de sntate dect asiguratorul. S presupunem c exist n grupul de 5.000 de asigurai persoane cu riscuri diferite de mbolnvire, 5%,10% i 15%. Am listat n tabel balana de venituri i cheltuieli a asiguratorului : Scenariul 1. Prima de asigurare conform riscului mediu =200 um/persoan Presupunem c toi se asigur la prima de risc mediu i asiguratorul nu tie c 2000 de persoane au risc mai mare de mbolnvire dect riscul mediu de 10%. Venituri 1000 de persoane cu risc 5% de mbolnvire 2000 de persoane cu risc 10% de mbolnvire 2000 de persoane cu risc 15% de mbolnvire Total venituri Deficit -100.000 um Cheltuieli 50 bolnavi x 2000 u.m 200 bolnavi x 2000 u.m 300 bolnavi x 2000 u.m. Total cheltuieli

1000x200= 200.000 2000x200= 400.000 2000x200= 400.000 1.000.000

100.000 400.000 600.000 1.100.000

Asiguratorul are un deficit de 100.000 um.

333

Scenariul 2. Prima de asigurare conform riscului mediu =200 um/persoan. Deoarece prima conform riscului este egal cu costul bolii x riscul de mbolnvire, cei cu risc de 5% nu accept o prim mai mare de 2000 um x 5%=100 um i prsesc schema de asigurare. Venituri 2000 de persoane cu risc 10% de mbolnvire 2000 de persoane cu risc 15% de mbolnvire Total venituri Deficit -200.000 um Cheltuieli 200 bolnavi x 2000 u.m 300 bolnavi x 2000 u.m. Total cheltuieli

2000x200= 400.000 2000x200= 400.000 800.000

400.000 600.000 1.000.000

n consecin, atunci cnd asiguratorul ofer o prim conform riscului mediu n populaia respectiv, persoanele care tiu c au un risc mai mare se asigur, iar cei care au un risc mai mic, refuz s cumpere prima de asigurare. n consecin planul de asigurri i pierde pe cei cu un risc mai mic i trebuie s plteasc o sum mai mare pentru servicii dect cea ateptat. Constatm c asimetria informaional poate face ca asiguratorul s piard bani n situaia n care persoanele i cunosc riscul de mbolnvire mai bine dect asiguratorul. Procesul prin care indivizii cu risc sczut prsesc grupul, rmnnd numai indivizii cu risc nalt se numete selecie advers. Asimetria informaional poate s fie ns i n dezavantajul asigurailor n situaia n care informaiile despre pre, calitatea i condiiile polielor nu l ajut pe cumprator s ia o decizie informat.

Dei n domeniul asigurrilor private clientul este informat despre produs, n situaia n care nu poate s evalueze exact ce nevoi are se afl n ipostaza n care decizia lui de cumprare a unei polie de asigurri poate s nu fie concordan cu necesarul de servicii medicale din viitor. Alegerea ntre diferite modele de asigurare poate constitui o problem pentru client. Prin polie asiguratorul realizeaz ns i o segmentare a pieei, oferind pachete mai avanjoase celor care sunt clieni mai buni.
Un alt model de selectare a riscului este cel prin care asiguratorul i alege numai pe cei cu risc sczut, refuznd s i asigure pe cei cu risc mai ridicat. Acest proces este cunoscut n literatur ca luarea caimacului (sau smntnire).

334

Scenariul 3. Tuturor li se aplic prima conform riscului mediu=200 um , cei cu risc mai mare dect riscul mediu nu sunt acceptai n schem. Venituri 1000 de persoane cu risc 5% de mbolnvire 2000 de persoane cu risc 10% de mbolnvire Total venituri Beneficiu -100.000 um Acesta situaie este mult mai favorabil asiguratorului, balana venituri/cheltuieli fiind pozitiv. n afar de aceast politic, asiguratorii pot s fac astfel nct indivizii s se auto-selecteze prin politica de co-pli, deductibile sau co-asigurri incluse n poliele oferite. O comparaie realizat n Irlanda ntre dou companii de asigurri: Voluntary Health Insurance Board i BUPA Ireland arta c cea din urm are primele de asigurare cu 10 % mai ieftine pentru nscriii sub 19 ani, cu 4% mai ieftine pentru cei cuprini ntre 19-49 de ani i cu 20% mai scumpe pentru cei cu vrste peste 54 de ani. n acest fel BUPA Ireland realizeaz smntnirea prin atragerea celor cu risc sczut de mbolnvire ( Mossialos 2001). Pentru a face fa seleciei adverse asiguratorul poate adopta evaluarea riscului la nivel individual. n acest fel se poate estima costul indus de persoana respectiv, iar prima de asigurare s fie conform cu riscul individului. Aceast soluie, dei pare a rezolva problema seleciei adverse ridic ns dou probleme. Prima este aceea c acest proces este destul de costisitor inducnd costuri mari asiguratorului, iar evaluarea se face destul de grosier. Exist factori de ajustare pentru vrst, sex, ocupaie, antecedente, mrimea familiei, etc., ce trebuiesc luai n calcul atunci cnd se evalueaz riscurile. A doua este aceea c evaluarea riscului la nivel individual exacerbeaz problemele de echitate, cei care au venituri mai mici nu i permit s cumpere asigurri i tocmai acetia sunt cei care au un risc mai mare de mbolnvire. O alt abordare pentru reducerea seleciei adverse este asigurarea de grup. Prin acest model se ofer o asigurare la un grup, definit fie pe criterii administrative; cazul asigurrilor publice de sntate, fie pe criteriul locului de munc; cel mai frecvent folosit de asiguratorii privai. n acest fel se realizeaz distribuirea riscului ntre angajaii unei companii, care pltesc toi aceeai prim conform cu riscul mediu al grupului. Acest model este convenabil i pentru asigurator, care realizeaz un volum mai mare de asigurri cu un efort de pia mai mic i n acelai timp obine asigurri din grupa de populaie activ (mai tineri, mai sntoi). 200.000 2000x200= 200 bolnavi x 2000 u.m 400.000 600.000 Total cheltuieli 500.000 400.000 Cheltuieli 1000x200= 50 bolnavi x 2000 u.m 100.000

335

O alta surs de eec pentru asigurri este relaia de agenie. Pn n acest moment am presupus c asiguratul este cel care alege cantitatea de servicii de care are nevoie, dintre mai multe variante de tratament i mai multe preuri posibile. n realitate ns, pentru cheltuieli importante legate de sntate, medicul este cel care ia decizia pentru pacient. Deci medicul funcioneaz ca agent al pacientului n relaia cu asiguratorul. Deoarece asiguratorul i ia msuri de precauie i aplic co-participare la costuri, interesul pacientului i asiguratorului ca serviciile s aib un cost sczut merg n aceeai direcie i atunci controlul agentului este realizat de ambele pri. ns cnd deciziile de tratament sunt foarte importante i complexe, atunci medicul este cel care decide tratamentul i funcioneaz ca agent al asiguratului producnd costuri asiguratorului. n extremis relaia de agenie poate s funcioneze de aa natur nct medicul s-l determine pe pacient s consume mai multe servicii dect are nevoie, sau s consume servicii care nu sunt neaprat necesare. Aceast influen este cunoscut n literatur ca oferta induce cererea. Pentru a contracara acest efect companiile de asigurri au departamente care evalueaz i pltesc facturile pentru serviciile furnizate asigurailor emise de diferii furnizori agreai de companii. n momentul n care un furnizor nu este sigur c pacientul su are dreptul la un anumit serviciu, trebuie s se adreseze companiilor de asigurri, alfel asumndu-i riscul de a nu-i fi rambursate aceste servicii. De aici reiese nc un aspect specific sistemelor de asigurri de sntate cu muli asiguratori privai, versus cele publice: costurile administrative mari. Acestea apar din dou surse. Prima este de partea asiguratorilor, datorit cheltuielilor de marketing, de tranzacionare i nevoii de a fi mereu activ pe pia i de a satisface clienii. A doua surs este cea reprezentat de furnizori, care trebuie s fac fa cerinelor diferitelor companii de asigurri n ceea ce priveste modul de raportare i rambursare. Studiile realizate pe acest subiect estimeaz costuri administrative de 7-8% din totalul costurilor pentru sntate n Canada (sistem public) i de 19-25% n Statele Unite (sistem privat) (Himmelstein i Woolhandler, 1986; Woolhandler i Himmelstein 1991). La nivelul companiilor de asigurri din Statele Unite se estimeaz c 15% din totalul primelor sunt reprezentate de costuri administrative. O mare parte a costurilor sunt reprezentate de procesarea cererilor de plat, costul nedepinznd de valoarea facturii pltite. Din aceasta cauz, asiguratorii ncerc s evite procesarea facturilor mici, transferndu-le n deductibile i co-pli direct ctre furnizori i s pstreze doar plata facturilor mari. Mecanisme administrative sau de reglementare care acioneaz la nivelul cererii sau ofertei La nivelul cererii se implementeaz mecanisme de participare la costurile ngrijirilor de sntate din partea asigurailor. Aceste participri pot fi:

co-pli, care cer ca o persoan s plteasc o anumit sum pentru fiecare serviciu primit; co-asigurarea, n cadrul creia persoana pltete un procent din serviciile primite; deductibilele sunt sumele pe care o persoan le pltete pn la un anumit plafon, dup care intr n funciune asigurarea.

336

La nivelul ofertei exist controlul asupra furnizorilor, prin diferite mecanisme. Acestea pot fi de diferite feluri:

reglementri de practic medical ghiduri - care ncearc s asigure c numai serviciile necesare i adecvate sunt furnizate; detalierea pachetului de servicii oferit prin asigurarea privat, astfel nct la punctul de furnizare a serviciilor, se tie exact ce este ndreptit s primeasc asiguratul i ce nu; plata serviciilor din partea asigurrilor prin diferite modele, fiecare mecanism determinnd un anumit comportament din partea furnizorilor i adaptri din partea asigurtorilor.

337