FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DIABETES

A. Riwayat Kesehatan
Nama : .
Alamat : ...
No. telephone/HP : .
Usia : .tahun. Jenis kelamin: Laki-laki Wanita
Tipe Diabetes : Tipe 1 Tipe 2 Tipe lain
Lama menderita diabetes : ..............tahun ..........bulan
Riwayat diabetes dalam keluarga : ya tidak
Bila ya orang tua kakek/nenek saudara kembar
Genogram :

Ket :

: wanita

: laki-laki

: pasien

X : Sakit

+ : meninggal

Sosial
Pendidikan terakhir : Tdk sekolah SD SLTPP SLTA PT
Bahasa sehari-hari yang digunakan : Bhs. Indonesia Bhs. Daerah Bhs. Asing
Status pernikahan : kawin belum kawin tidak kawin janda/duda
Sistem dukungan sosial : tdk ada keluarga tetangga klpk. Sosial lain-lain
Jenis pekerjaan : PNS Swasta wiraswasta pensiunan buruh
Hobi : olah raga musik perjalanan jauh melukis lain-lain
Pola Makan
Makan teratur : ya tidak Frekuensi : ....... x sehari
Minum : ....... cc sehari Jenis: air putih/mineral teh/kopi sirup suplemen
Pemanis : murni buatan
Keluhan mual muntah kembung banyak makan banyak minum
Komposisi makanan : Karbohidrat protein lemak buah susu
Kategori makanan : seimbang tidak seimbang
Siapa yang memasak : sendiri keluarga pembantu catering
Kebiasaan makan di luar rumah : ya tidak Frekuensi : ........x se-minggu
Konsumsi Alkohol : ya tidak Berapa banyak : .........................................................................................
Berapa sering : ........................................................................................
Merokok
ya tidak Banyak : ..........batang sehari Napza : ya tidak Jenis : .............................................
Pengobatan Terakhir :
Umum untuk penyakit ............................. nama obat/dosis : ............................................................................
Diabetes : OHO nama/dosis : ....................................
insulin nama/dosis : ..................................
Obat yang dibeli sendiri/bebas : ........................................................................................................................
Terapi komplementer : ......................................................................................................................................

Tingkat Aktivitas Sehari-hari

Olahraga : senam jalan kaki jogging berenang golf sepeda berkebun
lat.beban lain-lain ..................................................................................................................
Frekuensi : ............../minggu
Rata-rata lama tiap aktivitas/olahraga : ................menit
Keterbatasan kemampuan
Tingkat keterbatasan :
(1) Kelumpuhan : ada tidak ket : .................................................
(2) Gangguan Pendengaran : ada tidak alat Bantu dengar
(3) Komplikasi yang berhubungan dengan diabetes :
Penurunan daya penglihatan : kaca mata kontak lens buta
Neuropati : (a) Perifer : ada tidak nyeri tdk nyeri lokasi : ..........................................................
(b) Otonom : ada tidak ket : ....................................................................................
Vaskuler : (a) Jantung : t.a.k nyeri dada kaki bengkak sesak nafas
(b) Kaki dan jari kaki : t.a.k kesemutan hiperpigmentasi
rambut rontok
Fungsi ginjal : jumlah urine dalam 24 jam : .............cc ISK
Seksualitas : t.a.k disfungsi ereksi keputihan/fluor albus
(4) Mobilitas : mandiri dengan alat/protese dengan bantuan/supervisi
dengan bantuan/supervisi dan alat/protese tergantung
Ket : .........................................
(5) Dexteritas (ketrampilan motorik halus) t.a.k terganggu ket : ..
Monitoring Diri Terhadap Kontrol Diabetes (Metode pemeriksaan)
Pemeriksaan urine : glukosa keton Strip yang digunakan : ................................................................
Pemeriksaan glukosa sendiri : ya tidak
keton darah
Frekuensi pemeriksaan : .................................................................................................................................
Sistem yang digunakan :
(1) Visual, jenis strip : ......................................................................................................................................
(2) Jenis glukometer darah : ...........................................................................................................................
Akurasi pemeriksaan gula darah : ya tidak
Akurasi/teknik pemberian insulin : ya tidak
Jenis insulin : short acting intermediate long acting
Nama insulin yang digunakan :
Frekuensi/dosis : ........x .......unit /hari.
Waktu pemberian : ..........................................................................................................................................
Penyesuaian Psikologis Terhadap Diabetes
Cemas Denial Depresi Dapat menyesuaikan dengan baik
Status mental : Harga diri
baik cukup kurang
Optimisme
baik cukup kurang
Pengkajian Pengetahuan Tentang Diabetes
Edukasi Diabetes sebelumnya : ya tidak Bila ya kapan : ........................................................................
Kehadiran dalam kelompok edukasi : ya tidak Bila ya : teratur tidak teratur
Nama kelompok : ..............................................................................................................................................

B. Pemeriksaan Klinik
(1) Inspeksi Umum
Kesadaran : Composmentis Apatis somnolen soporus soporocoma coma
Suhu : .......oC Nadi : ..........x/menit Pernafasan : ......x/menit
Tekanan darah saat berbaring : .................mmHg duduk
Postural drop/hipostatik : ada tidak
Tinggi badan : ..........cm Berat badan : ........kg
Riwayat penambahan/penurunan berat badan : ya tidak
Bila ya .....................kg dalam waktu : ...................................................................................................
IMT : .........................
Gejala diabetes : rasa haus poliuria polidipsi letargi
Hasil pemeriksaan urine lengkap terakhir (tanggal) :
.....................................................................................................................................................................
Hasil pemeriksaan darah terakhir : glukosa puasa, 2 jam pp/sewaktu, darah lengkap, LDL, HDL,
Trigliserida, HbA1c, C.peptide, Protein plasma,albumin, globulin (tanggal) :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Keton darah
ya tidak
Keton urine
ya tidak
(2) Kulit
Hiperpigmentasi : ya tidak lokasi : ....................................................................................................
Turgor kulit : kenyal/elastis kering/keriput
Kelainan kulit : kalus mata ikan rash luka/ulkus edema
Lokasi suntikan : penebalan penggumpalan memar infeksi
(3) Mulut
Membran mukosa mulut : kering lembab stomatitis
Bibir : kering lembab radang
Halitosis : ya tidak
Gigi : karies gigi gigi tanggal gusi memerah struktur gigi yang tidak benar
Lokasi : ..............................................................................................................................................
(4) Kaki dan Jari kaki
Suhu kaki dan jari kaki hangat dingin pucat
Pengisian darah perifer (CRT): ..........detik
ABI (Ankle Brachial Indeks) kanan : ..................................mmHg
ABI (Ankle Brachial Indeks) kiri : ..................................mmHg
Hiperpigmentasi : ya tidak
Tanda gangguan sirkulasi : Kehilangan rambut mengkilat
Kelemahan otot kaki : ya tidak
Ulkus : ya tidak Scar : ya tidak
Gambar ukuran dan kedalaman ulkus (catat lokasi dan berapa lama terjadi)

Hilangnya sensasi : ya tidak

Edema di kaki : ya tidak
Infeksi jamur antara jari kaki ya tidak
Kondisi kuku : pendek panjang rapi/tidak rapi
Kebersihan kaki : bersih kotor
Jenis kaos kaki : lembut dan tebal tdk ada lipatan/sambungan
Sepatu : standar terbuka tertutup sempit longgar
Kesimpulan Pengkajian / Masalah Keperawatan :
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Ketidakberdayaan
Kurang pengetahuan
Perubahan persepsi sensori
(Risiko) Defisit volume cairan
Risiko cedera
Koping individu/ keluarga tidak adekuat
Disfungsi seksual
Gg. Integritas kulit/jaringan
Ketidakpatuhan thd program terapi
Ketakutan/Cemas
Perfusi jaringan yang tidak adekuat
Konstipasi
Gangguan eliminasi urine/retensi urine
Diare
Risiko infeksi/Sepsis
Harga diri rendah
Nyeri akut/ kronik
Perawatan diri yang tidak adekuat
Pola pemeliharaan kesehatan yang tidak efektif
Masalah kolaborasi :
Risiko hipoglikemia
Risiko DKA
Ujn

Created by : NS/FIK UNPAD

Risiko HHNS-Coma
Tanggal pengkajian : ..........................., 2009
Tanda tangan perawat yang mengkaji :
( ....................................................................)