Laporan Kasus Bronkopneumonia

Oleh Pembimbing : Bagus Adi Suberkah : dr. Triastutik, Sp. A

Data
Nama Umur Berat Badan Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal MRS Tanggal KRS : An. JP : 3 bulan : 5,5 kg : Laki-laki : Islam : Padangan : 13 April 2013 : 18 April 2013

Anamnesa
Keluhan Utama: Panas 4 hari SMRS RPS
Panas sejak 4 hari SMRS. Panas naik turun, terutama malam hari. Menggigil (-) mimisan(-) gusi berdarah (-) keringat malam hari (-) Batuk (+) Pilek (+) sejak 4 hari SMRS. Batuk terus-terusan. Dahak tidak bisa keluar. Tidak ada riwayat batuk lama atau batuk yang berulang sebelumnya.

 Sesak (+) Mual (-) Muntah (-) Makan/Minum (+) dbn Berat badan tetap, tidak pernah turun BAK (+) dbn BAB (+) dbn Sebelumnya minum sirup paracetamol di rumah

 RPD
Sesak (-) Alergi (-) Kejang (-)

RPK
Sesak (-) Alergi (-) Kejang (-) Batuk lama (-)

 Riwayat sosial
Tidak ada tetangga yang mempunyai riwayat batuk lama

 Riwayat kehamilan:
Anak pertama Tidak ada kelainan saat kehamilan

 Riwayat persalinan
Tempat bersalin : bps Penolong persalinan : bidan Cara persalinan : normal pervaginam Usia kehamilan : 9 bulan Berat badan lahir : 2900 gram Panjang badan lahir : 50 cm Bayi menangis keras saat lahir, kulit merah, ketuban jernih

 Riwayat Makanan
0-3 bulan ASI eksklusif

 Riwayat imunisasi
Jenis BCG DPT Polio I 0 2 0 (-) 2 (-) (-) (-) Ii Iii Ulangan

Hepatitis B
Campak

0
(-)

(-)

Pemeriksaan Fisik
KU : Gerak Tangis Cukup Kesadaran : Compos Mentis Nadi Suhu RR SpO2 : 137x/m : 37,2o C : 56x/m : 99% dengan O2 nasal

BB : 5,5 kg Status Gizi : Baik

 Kepala
Bentuk UUB Rambut Kulit Mata : Bulat, simetris : Datar : Hitam, tidak mudah dicabut : Petekie (-) : Anemis (-) Icterus (-) Mata cowong (-)

 Telinga Hidung Mulut

: simetris, tidak ada kelainan : normal, dyspneu (+) : cyanosis (-) lidah kotor (-) faring hiperemis (-) Tonsil T1|T1

 Leher
Bentuk Trakhea KGB : Simetris : Di tengah : Tidak ada pembesaran

 Thorax
Bentuk Retraksi Suprasternal Retraksi Intercostal Retraksi Subcostal : Simetris : (-) : (+) : (+)

 Palpasi Perkusi Auskultasi

o Jantung o Paru

: Simetris : Sonor|sonor :
: S1 S2 tunggal m (-) : Suara nafas vesikuler Rh +|+ Wh -|-

 Abdomen
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : flat : BU (+) N : Timpani : Supel Hepar/Lien tidak teraba Turgor N

 Ekstremitas
Superior
Inferior CRT <2

: Akral hangat +|+ Oedem +|+ : Akral hangat +|+ Oedem +|+

Genitalia
Laki-laki, tidak ada kelainan

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Wb Hb Hct Plt GDA : 16,6 : 11,1 : 34,2 : 426.000 : 161

Assessment
Diagnosa kerja
Bronkopneumonia

Planning
Diagnosa
Foto thorax AP UL Widal

Terapi
Advis dr. Vita, Sp. A Inf D5 NS 600cc/24jam Cefotaxime 3x200 mg Cloxacillin 3x150 mg Dexamethason 3x2 mg Antrain 60mg bila > 38,5o c Nebul ventolin 0,6cc + PZ 2,4cc 3x/hari O2 nasal 2 L/m ASI PASI diteruskan

Tanggal 15-4-13

S Panas (+) semalam Ba/pi +|+ Sesak + Mual/muntah -|Ma/mi + dbn BAK + dbn BAB + dbn KU: cukup T: 37o C RR: 54x/m N: 106x/m

K/L: A/I/C/D -/-/-/+ Th: S1 S2 tunggal m(-) Rh +|+ Wh -|Abd: BU + N, supel, met (-), H/L: ttb Ext: Akral hangat +|+ Oedem -|-

Bronkopneu dr. Vita Sp.A monia Inf D5 NS 550 cc/24jam ASI diteruskan Fisioterapi nafas Consul rehab medik Tx lain tetap

Tanggal 16-4-13

S Panas (-) Ba/pi +|+ Sesak + Mual/muntah -|Ma/mi + dbn BAK + dbn BAB + dbn KU: cukup T: 37,2o C RR: 45x/m N: 96x/m

Bronkopneu dr. Vita Sp.A monia Inf D5 NS 550 cc/24jam Puyer batuk pilek 3x1

K/L: A/I/C/D -/-/-/+ Th: S1 S2 tunggal m(-) Rh +|+ Wh -|Abd: BU + N, supel, met (-), H/L: ttb Ext: Akral hangat +|+ Oedem -|-

Tanggal 17-4-13

S Panas (-) Ba/pi +|+ Sesak (-) Mual/muntah -|Ma/mi + dbn BAK + dbn BAB + dbn KU: cukup T: 36,5o C RR: 30x/m N: 92x/m

K/L: A/I/C/D -/-/-/Th: S1 S2 tunggal m(-) Rh +|+ Wh -|Abd: BU + N, supel, met (-), H/L: ttb Ext: Akral hangat +|+ Oedem -|-

Bronkopneu dr. Trias Sp.A monia Inf D5 NS 600 cc/24jam Dexa 2x2mg Nebulizer ventolin 0,6cc + pz 2,4 cc

Tanggal 18-4-13

S Panas (-) Ba/pi +|+ Sesak + Mual/muntah -|Ma/mi + dbn BAK + dbn BAB + dbn KU: cukup T: 36,5o C RR: 27x/m N: 94x/m

K/L: A/I/C/D -/-/-/Th: S1 S2 tunggal m(-) Rh +|+ Wh -|Abd: BU + N, supel, met (-), H/L: ttb Ext: Akral hangat +|+ Oedem -|-

Bronkopne dr. Trias Sp.A umonia Aff Inf Amox/Cloxacillin puyer 3x1 Puyer batuk 3x1 Diet ASI KRS

160

140
120 100 80 60 40 20 Suhu Nadi RR

0
8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12