Esquizofrenia Histrico Na segunda metade do sculo XIX, surgem descries dos quadros psicopatolgicos, tal qual conhecemos hoje.

O francs Benedict Morel usa, pela primeira vez, o termo Demncia Precoce, para descrever pacientes que teriam algo em comum com o que hoje conhecemos como Esquizofrenia . Karl Kahlbaum (catatonia) identifica pacientes que alm da desorganizao psquica, apresentam suas alteraes proeminentes na psicomotricidade, mostrando-se ora paralisados, podendo alternar este estado com momentos de intensa agitao psicomotora. Chamou a este quadro de Catatonia. Por sua vez. Ewold Hecker (hebefrenia)chamou de Hebefrenia a um quadro em que predominava a desorganizao do pensamento e comportamento, com um discurso desagregado e atitude ambivalente. O alemo Emil Kraepelin (1856-1926) observou diferenas na evoluo dos pacientes que encontravam-se internados nos Hospitais Psiquitricos. Enquanto alguns passado o momento de crise conseguiam retornar seu funcionamento social, afetivo e de trabalho, anterior crise, outros no conseguiam, mantendo algumas perdas psquicas. Para os ltimos, retomou o termo de Morel, Demncia Precoce, uma vez que estes pacientes que apresentavam perdas psquica e apresentavam as primeiras manifestaes da doena na adolescncia ou na juventude. Portanto, Kraepelin agrupou a Catatonia, a Hebefrenia e o subtipo Paranide, este ltimo identificado por ele mesmo, como uma unidade nosolgica, sob o nome de Demncia Precoce, que tinham em comum, a evoluo com perdas psquicas. O termo Demncia Precoce no permaneceu, uma vez que no uma demncia e no obrigatoriamente se manifesta no adolescente ou adulto jovem . O termo Esquizofrenia (Esquizo = quebrado / frenia = pensamento), surge com o suio Eugen Bleuler (1957-1039). Este procura compreender dinamicamente o quadro. Assim sendo, observa a existncia de quatro sintomas primrios (os quatro A): Autismo/Associaes (desagregao)/- Ambivalncia/- Afeto (distanciamento) Os delrios e alucinaes so sintomas secundrios, uma decorrncia dos primeiros. No entanto, embora com grande contribuio no s no nome, como na compreenso do quadro, Bleuler acaba por ampliar, em demasia, os casos que poderiam ser diagnosticados como Esquiozofrenia. Kurt Schneider observa alguns sintomas que so praticamente patognomnicos da Esquizofrenia. So em nmero de oito: - alucinaes auditivas, em que uma ou mais vozes conversam sobre o indivduo, falando dele em terceira pessoa (como se ouvisse pessoas fofocando a seu respeito). - al. auditivas, em que uma voz comenta a suas atitudes. - idias de influncia/- experincias somticas de passividade - sonorizao do pensamento/- roubo do pensamento - pensamento pblico (difuso / irradiao do pensamento)/- Percepo delirante

Diagnstico O diagnstico das psicopatologias pode variar conforme o sistema diagnstico utilizado (DSM IV, CID X, etc). Como estamos utilizando em nosso curso os critrios diagnsticos do DSM IV, vejamos seus critrios para formularmos um diagnstico de Esquizofrenia. Primeiramente, o indivduo dever apresentar, por um perodo mnimo de um ms, dois dos seguintes sintomas (ou um, se forem delrios bizarros ou al. auditivas caractersticas): (1) delrios, (2) alucinaes, (3) discurso desorganizado (desagregao), (4) comportamento desorganizado ou catatnico e (5) sintomas negativos. Chamamos aos sintomas (1), (2) e (3) de sintomas produtivos ou positivos. Deve apresentar uma evoluo de 6 meses, incluindo aqui o perodo mnimo de um ms relatado acima. Pode haver um perodo prodrmico, que antecede o perodo de manifestao clnica propriamente dito, em que o indivduo ainda no apresenta nenhum dos 5 sintomas referidos acima, mas passa a apresentar alguma alterao discreta do comportamento, em que percebe-se j uma dificuldade em cumprir com papis sociais e ocupacionais, que at ento vinha desenvolvendo. Aps este perodo mnimo de um ms, ou seja das manifestaes clnicas mais proeminentes, vem um perodo em que predominam os sintomas negativos: embotamento afetivo e prejuzo da volio. Estes acabam por influenciar o desempenho do indivduo, de forma que no consegue retomar seu funcionamento anterior. Notem que o nome uma herana de Bleuler, o critrio evolutivo vem de Kraepelin e a referncia de sintomas bizarros ou alucinaes caractersticas, aos sintomas de primeira ordem de Kurt Schneider. Temos subtipos, conforme a sintomatologia predominante: Catatnico, em que predominam as manifestaes motoras; Paranide, em que predominam as alteraes do contedo do pensamento e alucinaes, tende a ter um incio maus tardio e um prognstico mais favorvel; e hebefrnica, em que prevalece a desagregao do pensamento, tem uma evoluo mais grave e costuma aparecer na adolescncia. Estes so os trs subtipos bsicos. Notem que sintomatologia predominante, uma vez que sintomas de subtipos diferentes so encontrados em um mesmo indivduo, e faz-se o diagnstico pelo que predomina. Porm, h situaes em que no conseguimos dizer qual a sintomatologia predominante, neste caso diagnosticamos como Indiferenciada. Para pacientes com muitos anos de evoluo, que vo apresentando perdas sucessivas, com um empobrecimento do contedo do pensamento, que j no apresentam sintomatologia produtiva exuberante, diagnosticamos como Residual. Caracteristicamente, temos um empobrecimento aps um perodo de crise (este com uma sintomatologia produtiva). No entanto, alguns pacientes podem apresentar esta evoluo com perdas, sem nunca ter apresentado um perodo de crise, com a proeminncia de sintomas positivos. Diagnosticamos aqui como Esquizofrenia Simples. Este subtipo encontramos no CID X, uma vez que no reconhecido no DSM IV.

Nos casos em que h uma remisso importante da sintomatologia produtiva, o indivduo comea a se dar conta, ento, da magnitude do que passou e percebe que apresentou um surto psictico. Neste momento alguns pacientes apresentam um Transtorno Depressivo, sobreposto Esquizofrenia. Este momento inspira cuidados clnicos intensos, uma vez que um perodo com maior risco de suicdio. Epidemiologia A prevalncia da esquizofrenia fica em torno de 1% da populao. No h diferena entre os sexos (1h:1m), embora para o homem o incio costuma ser mais cedo. Curso Trata-se de uma patologia crnica e como tal, no h cura. Habitualmente o curso se d com crises, onde ocorre agudizao dos sintomas produtivos. Para alguns pacientes, que apresentam uma remisso completa da sintomatologia produtiva, a crise o ressurgimento destes sintomas. Para aqueles que apresentam remisso parcial da sintomatologia produtiva a crise um aumento da freqncia e da intensidade destes sintomas. O perodo de ps- crise pode apresentar perdas estveis ou progressivas, nesta ltima situao o quadro vai agravando-se com as sucessivas crises. Alguns pacientes, passada a crise, apresentam uma remisso completa da sintomatologia produtiva, em outros casos h uma remisso parcial. O indivduo no retorna a seu funcionamento anterior. Claro que a intensidade das perdas varia em cada caso. No freqente que estes pacientes voltem a ocupar atividade regular de trabalho, e quando ocorre, freqentemente em uma situao mais protegida. Estudos demonstram que em 20 a 30% tem uma vida razoavelmente normal, 20 a 30% continuam apresentando sintomas moderados e 40 a 60% permanecem significativamente prejudicados pelo transtorno por toda a vida. H alguns fatores que apontam para uma evoluo mais favorvel. Alguns fatores apontam para um melhor prognstico: incio tardio, presena de fatores desencadeantes, incio abrupto, uma boa adaptao social anterior, menos sintomas negativos, presena de transtorno de humor e ausncia de casos de Esquizofrenia na famlia. Etiologia No conhecemos uma causa para a Esquizofrenia. No entanto h evidncias de alguns fatores. No que se refere gentica, sabemos que h uma incidncia familiar maior que na populao em geral. Portanto, a probabilidade de manifestar o trnastrono, de um indivduo que tenha um caso entre parentes de 1 o grau, maior que outro indivduo da populao em geral. Corrobora o fato de que gmeos monozigticos , em que um tem a patologia, a prevalncia de esquizofrenia no outro maior que nos gmeos dizigticos. H estudos com gmeos monozigticos que indicam que quando um dos irmos esquizofrnico em 42% dos casos o outro tambm apresenta o transtorno. Por outro lado temos fatores biolgicos. Uma intoxicao por anfetaminas, que aumentam a atividade da dopamina nas sinapses, produz um quadro cujas alteraes semelhantes quelas encontradas na esquizofrenia Paranide. Soma-se que a ao dos antipsicticos (neurolpticos). Os mais tradicionais agem predominantemente como antagonista da Dopamina (receptores D2) diminuindo

assim a sintomatologia produtiva. Os antipsicticos mais recentes (atpicos) agem tambm em receptores da Serotonina, com reduo da sintomatologia psictica. H algumas alteraes encontradas em exames com imagem, como a Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonncia Magntica (RM) entre outros, que so mais freqentes em pacientes esquizofrnicos, como o alargamento dos ventrculos laterais. Mas estas alteraes no aparecem em todos os pacientes que apresentam este diagnstico e podem aparecer em indivduos que no apresentam o Transtorno. Quanto psicodinmica h vrias teorias que explicam um desenvolvimento psictico. Entre estas, para Melanie Klein, os mecanismos psicodinmicos presentes no paciente psictico so prprios da posio esquizo paranide, ou seja, prprios do primeiro perodo do desenvolvimento do beb. O indivduo psictico no consegue ultrapassar plenamente esta etapa de seu desenvolvimento, e acaba regredindo a esta posteriormente. Tratamento/MEDICAO Sendo uma patologia crnica, o tratamento tem como finalidade melhorar ao mximo a qualidade de vida destes pacientes. Para tratamento da esquizofrenia, devemos utilizar dois aspectos complementares: a medicao e as intervenes psicodinmicas. Tratamento medicamentoso. Existem drogas, antipsicticos ou neurolpticos, cuja ao remite completamente ou parcialmente a sintomatologia produtiva, ou seja delrios, alucinaes, desorganizao do pensamento e agitao psicomotora. Tais medicamentos so ineficazes ou pouco eficaz no que se refere sintomatologia negativa. A primeira destas surgiu na dcada de 50, a Clorpromazina (Amplictil). Foi um verdadeiro marco no tratamento da esquizofrenia, permitindo que muitos pacientes que viviam at ento em Hospitais Psiquitricos, pudessem voltar a viver com seus familiares. Temos os antipsicticos mais antigos e atualmente os chamados de antipsicticos atpicos. Tais medicamentos devem ser prescritos na crise e uma vez passada a crise devem ser mantidos, geralmente aqui com uma dosagem mais baixa, com a finalidade de prevenir recadas (novas crises). H incontveis estudos, h dcadas que demonstram que pacientes que permanecem em uso de neurolpticos aps as crises, apresentam taxas de recadas significativamente menores que indivduos que no ps crise param com a medicao. Portanto o indivduo com Esquizofrenia dever ser medicado por toda a vida. Estas medicaes devem ser usadas diariamente ou em alguns casos temos medicaes de depsito: administrados via intra- muscular, mensalmente. Para citar alguns, dentre os primeiros, temos o Haloperidol (Haldol), o Pimozide (Orap), a Clorpromazina, a Tioridazina (Melleril), a Levomepromazina (Neozine) Pipotiazina (Piportil) e a Trifluoperazina (Stelazine). Tais medicamentos, ainda hoje muito usados, causam no entanto alguns sintomas colaterais desagradveis, citaremos os mais freqentes, como tremores, rigidez muscular, ou seja provoca um quadro semelhante ao Mal de Parkinson, motivo pelo qual freqentemente vemos associado ao tratamento medicaes para este: o biperideno (Akineton). Podem provocar, em uma pequena porcentagem dos quadros contraes intensas da musculatura cervical e dos olhos, chamada Distonia Aguda, que precisa

de medicamentos para melhorar e ainda em uma menor porcetagem de casos um quadro de discinesia tardia, caracterizados por movimentos involuntrios de membros e face. Alguns pacientes apresentam Acatisia, ficam inquietos, quando parados em p, ficam marchando. Alm destes que so os efeitos colaterais neurolgicos, outra queixa freqente a sonolncia. Estes efeitos colaterais so uma das causas de interrupo do tratamento. Continuou-se ento, a busca de medicamentos que apresentassem uma eficcia semelhante ou superior, com menos efeitos colaterais. Assim chegou-se aos Antispicticos atpicos: Risperidona, Olanzapina, a Clozapina e a Quetiapina. Outros Transtornos psicticos Assim como na Esquizofrenia e em todos os quadros psicticos h uma perda do limite entre o real e o imaginrio. Transtorno Delirante Etiologia Biolgica: algumas medicaes (caso clnico, Aldeia da Serra) e condies mdicas (tumores SNC) podem causar um delrio, falando a favor de um componente biolgico. Psicodinmica: Freud acredita que na base da parania h uma questo homossexual inconsciente. Um homem amando outro homem, por no aceitar am-lo faz uma transformao para eu o odeio. Passa ento a projetar seu dio no outro, acreditando que ele o odeie: Eu o amo => Eu o odeio => Ele me odeia Certamente a explicao psicodinmica para o delrio envolve a projeo de instintos agressivos no outro. Clnica. O nome sintetiza, o quadro clnico, uma vez que a alterao bsica deste quadro a alterao do contedo do pensamento, que apresenta um delrio estruturado e persistente. O cunho pode ser: persecutrio (Parania), ertico (Erotomania), de cimes, somticos (caso clnico), grandioso e mistos. Diferente da Esquizofrenia Paranide, o pensamento apresenta-se agregado e no so acompanhados de alteraes de senso- percepo mais elaboradas, podendo ocorrer al. tcteis e olfativas relacionadas ao delrio(eventualmente at auditivas, principalmente elementares). Curso. Crnico, sujeitos perodos de intensificao da sintomatologia. Epidemiologia. Prevalncia de 0,025 a 0,03% (E.U.A.) Tratamento. Como temos um delrio (sintoma psictico), est indicada medicao antipsictica, porm os resultados aqui obtidos so piores que na esquizofrenia. As internaes psiquitricas ou em hospital dia so indicadas no perodo de agudizao do quadro. Pacientes que apresentam este Tr. so difceis de vincular-se em psicoterapia. Como ocorrem em outras situaes de sua vida, tambm projetar sua agressividade no terapeuta, entendendo atrasos, mudanas de dia da sesso como ataques do terapeuta. Transtorno Esquizofreniforme.

Este diagnstico caber justamente, para aqueles pacientes que apresentam inicialmente quadro com sintomas esquizofrnicos, com durao maior que um ms, no entanto antes que completem seis meses de evoluo, ocorre remisso completa do quadro, com o paciente retornando a seu nvel de funcionamento e adaptao anteriores crise.Sintomas de humor (principalmente Mania) esto presentes numa freqncia maior que na esquizofrenia.Se temos um paciente com sintomas de esquizofrenia e que no completou 6 meses de evoluo devemos fazer o diagnstico de Tr. Esquizofreniforme. Como na esquizofrenia pode ocorrer uma depresso ps-crise, com todo o quadro clnico da depresso. Uma motivao para isto o fato de com a remisso dos sintomas psicticos o paciente percebe que apresentou um surto e que no est conseguindo retomar seu funcionamento anterior. Este tende a ocorrer principalmente em indivduos que recuperam-se bem da crise, uma vez que aqueles que no apresentaram uma boa recuperao no vo ter crtica do que ocorreu. Como no Tr. Esquizofreniforme h uma recuperao completa, o indivduo estabelece uma crtica maior do que ocorreu e pode a apresentar quadro depressivo. Tratamento Apresentando os mesmos sintomas da esquizofrenia, portanto sintomas psicticos, esto indicadas medicaes antipsicticas, porm aqui, por um perodo de tempo menor, geralmente entre 3 a 6 meses. Uma psicoterapia para ajud-lo a entender o que se passou (elaborao) tambm est indicada. Pesa para a indicao o risco de vir a apresentar depresso. Tr. Psictico Breve Clnica Numa prtica de emergncia psiquitrica, observaremos a presena de quadros psicticos breves e benignos, que h pouco mais de uma dcada diagnosticvamos como Psicose Reativa e Piscose Psicognica. No DSM IV estes quadros so chamados Tr. Psictico Breve e podem, ou no, apresentar sintomas esquizofrnicos, que costumam apresentar incio abrupto. necessria a presena de pelo menos um dos seguintes sintomas: - Alucinaes/delrios/pensamento desorganizado e comportamento desorganizado ou catatnico. Necessitam de 2 condies para seu diagnstico: - Durao maior que 1 dia e menor que 1 ms - Presena de fatores desencadeantes (mais ou menos evidentes) Etiologia No bem estabelecida, mas provavelmente so pacientes com uma vulnerabilidade psquica e biolgica. Tratamento Apesar da curta durao e da evoluo favorvel, como temos sintomas psicticos, tratamos com medicao antipsictica, por breve perodo. Deve-se considerar o encaminhamento para psicoterapia, uma vez que tal quadro vem a apontar para dificuldades do indivduo em lidar com algum fator estressante. Tr. Esquizoafetivo. Clnica

A esquizofrenia pode apresentar alguns sintomas de humor, sejam depressivos ou de exaltao, concomitantes, mas predominante a sintomatologia esquizofrnica. J os Tr. afetivos tambm podem apresentar sintomas psicticos, no entanto temos um claro predomnio desta sintomatologia, o suficiente para fazermos um diagnstico de transtorno de humor. No entanto, nos defrontaremos com casos em que a sintomatologia do humor e esquizofrnica so proeminentes, nestes casos formulamos um diagnstico de Tr. Esquizoafetivo.Portanto para este diagnstico devemos ter sinais e sintomas da esquizofrenia e episdios de mania ou Tr. Depressivos que podem aparecer simultneos ou alternados. Para o DSM IV deve haver ainda pelo menos duas semanas com delrios ou alucinaes, na ausncia de sintomas do humor. O DSM IV permite ainda uma classificao, se trata-se do tipo Bipolar ou do tipo Depressivo. Epidemiologia A prevalncia durante a vida varia entre 0.5 a 0.8%. Nas mulheres tende a ter um incio mais tardio. Curso O curso pode variar desde remisso e exacerbao, at deteriorao progressiva a longo prazo.Tambm apresenta um curso crnico, no entanto, a evoluo melhor que na esquizofrenia (lembre-se que j a presena de sintomas de alterao de humor na esquizofrenia um fator relacionado com uma melhor evoluo), no entanto menos favorvel que no Tr. Afetivo Bipolar. Tratamento Com a concomitncia de sintomas de humor e psicticos, est indicado o uso tanto de estabilizadores de humor, quanto de antipsicticos e dependendo da sintomatologia do momento, antidepressivos.As mesmas intervenes teraputicas para a esquizofrenia esto indicadas. Psicose Ps- Parto. Tipicamente inicia-se nos primeiros dias aps o parto, embora o tempo mdio para o incio dos sintomas seja de 2 a 3 semanas, podendo ocorrer at 8 semanas aps. Tem como primeiras manifestaes insnia, inquietao e instabilidade emocional. Evolui com depresso severa acompanhada por sintomas psicticos, com delrios, confuso, preocupaes obsessivas em relao ao beb, com idias de ferir a este ou a si prpria, o que est relacionado a um risco real de infanticdio e suicdio. necessrio fazer uma diferenciao de quadros de depresso que ocorrem no puerprio, sem a presena de sintomatologia psictica. Tratamento O tratamento medicamentoso vai de acordo com a sintomatologia predominante. Pode ser necessria a internao. Como o quadro demonstra dificuldade da me com esta nova situao, a psicoterapia est indicada, para que possa elaborar e significar melhor este perodo de mudanas. Transtorno Psictico Compartilhado (Folie Deux). Neste quadro dois indivduos compartilham de um mesmo delrio. Geralmente temos uma personalidade psictica dominadora e outra submissa. O transtorno mais freqente no sexo feminino e em 95% dos casos ocorrendo em

irms. Para o tratamento utiliza-se de drogas antipsicticas e est indicada a separao dos indivduos.