Tutorial Skenario A Blok 18 (Mrs.

Astutis Baby)

I.

Skenario A male baby was born at Moh Hoesin Hospital from a 40 years old woman. Her mother, Mrs. Astuti was hospitalized at Moh Hoesin Hospital due to high blood pressure (170/100). It was her second pregnancy. She forgot when her first day of last period, but she thought that her pregnancy was about 8 months. She delivered her baby vi caesarean section because of fetal distress. The baby was not cried spontaneously after birth, and resuscitation was done. APGAR score at 1 minute was 1 and 5 minute was 3 and 10 minute was 7. On physical examination: Body weight was 1.300 grams, body length was 40 cms, and head circumference was 30 cm. The muscle tone was decreased, he was poorly flexed at the limbs, he has thin skin, more lanugo over the body and plantar creases 1/3 anterior. At 15 minute of age, he still had grunting and cyanosis of the whole body. Respiratory rate was 90 bpm, heart rate was 150 bpm, there was chest indrawing, the breath saound was decreased.

II.

Klarifikasi Istilah a. Fetal distress Keadaan atau reaksi janin tidak memperoleh oksigen yang cukup b. Lanugo Rambut halus pada tubuh fetus

1 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

c. APGAR score Metode untuk mengukur keadaan umum janin atau derajat asfiksia janin segera setelah lahir d. Resusitasi Tindakan untuk menghidupkan kembali atau memulihkan kembali kesadaran seseorang sebagai akibat berhentinya fungsi jantung dan paru e. Sianosis Dikolorasi kebiruan dari kulit dan membrane mukosa akibat konsentrasi hemoglobin tereduksi yang berlebihan dalam darah f. Plantar creases 1/3 anterior Garis atau cekungan di 1/3 depan telapak kaki g. Grunting Pernapsan apname yang pendek dan dalam dan mengeluarkan suara yang cukup nyaring saat ekskalasi akibat ekspirasi paksa melawan glottis yang tertutup h. Thin skin (asep lia feb) Keadaan tebal lapisan subkutan serta verniks kaseosa sedikit i. Seksio Ceasaria Insisi melalui dingding abdomen dan uterus untuk melahirkan janin j. Chest indrawing Gerakan masuknya dinding thoraks bawah saat inspirasi k. Muscle tone Kontraksi otot yang selalu dipertahankan keberadaanya oleh otot itu sendiri l. Head circumference Pengukuran yang digunakan untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangan otak anak (normal: 34-35 cm)
2 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

III.

Identifikasi Masalah 1. Seorang bayi laki dilahirkan oleh ny. Astuti, 40 tahun, yang dirawat di RSMH karena tekanan darah tinggi (170/100) 2. Riwayat kehamilan: a. Kehamilan kedua, b. Dia lupa HPHT c. Kehamilan diperkirakan 8 bulan 3. Riwayat persalinan dan pasca persalinan: a. Bayi dilahirkan secara SC karena mengalami gawat janin b. Bayi tidak menangis spontan setelah dilahirkan c. Resusitasi telah dilakukan d. APGAR score : 1menit = 1; 5 menit = 3; 10 menit = 7 4. Pemeriksaan fisik bayi

IV.

Analisis Masalah 1. Bagaimana hubungan usia Ny. Astuti dengan status kehamilannya? Jawab: Hamil pada usia 40 tahun termasuk kehamilan berisiko tinggi. Karena pada usia 40 tahun, sudah terjadi penurunan struktural maupun fungsional, dimana pada kondisi tersebut kondisi kesehatan ibu menurun, fungsi uterus menurun, kualitas sel telur berkurang, dan meningkatnya komplikasi medis pada kehamilan dan persalinan, yang mempengaruhi keadaan ibu saat hamil untuk kelangsungan hidup janin intrauterin. Banyak komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan lebih dari 35 tahun apalagi jika merupakan kehamilan pertama.

3 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah sebagai berikut: 1. Diabetes gestasional 2. Hipertensi 3. Placenta previa. 4. Keguguran 5. Cacat bawaan 6. Prematuritas 7. Stillbirth: yaitu kematian janin pada usia lebih dari 20 minggu kehamilan.

2. Bagaimana dampak tekanan darah tinggi saat hamil terhadap janin? Jawab: Dampak hipertensi dalam kehamilan adalah: Intrauterine Growth Restriction (IUGR) dan oligohidramnion Kenaikan morbiditas dan mortalitas janin, secara tidak langsung akibat IUGR, prematuritas, oligohidramnion, dan solusi plasenta Penyebab adanya pengaruh buruk ini adalah: Menurunnya perfusi uteroplasenta Hipovolemia Vasospasme Kerusakan sel endotel pembuluh darah plasenta

4 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

3. Bagaimana hubungan tekanan darah tinggi dengan gawat janin? Jawab: Hipertensi dalam kehamilan aliran darah uteroplasenta menurun bayi kekurangan Oksigen (hipoksia) gawat janin Tanpa oksigen yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi (perlambatan) lanjut pada kontraksi uterus.

4. Bagaimana hubungan riwayat kehamilan preterm dan kondisi bayi sekarang? Jawab: Kehamilan preterm memiliki dampak jangka pendek dan jangka panjang terhadap kondisi bayi. Beberapa dampak jangka pendek yaitu Respiratory Distress Syndrome (RDS),

Intraventicular Hemorrhage (IVH), dan Necrotizing Enterocolitis (NEC). Hal ini berkaitan dengan pematangan paru janin yang belum sempurna cairan dalam paru tidak terabsorbsi dengan baik alveoli tidak mengembang sempurna gangguan pertukaran udara hipoksia: a. Pada otot tonus otot buruk b. Pada otak depresi sistem pernafasan c. Di dalam darah sianosis Kegagalan absorbsi cairan paru takipneu Akibatnya bayi premature memiliki risiko tinggi untuk memiliki gangguan pada berbagai organ: a. Masalah neurologi termasuk apneu prematuritas, hipoksiaiskemik ensefalopati, retinopati prematuritas, disabilitas, serebral palsi dan perdarahan intraventrikular. Jika terjadi
5 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

perdarahan otak berat dapat menyebabkan kerusakan otak, terlebih kematian. b. Komplikasi kardiovaskular yang timbul dari kegagalan duktus arteriosus untuk menutup setelah lahir. c. Masalah pernapasan, umumnya hialin sindrom dan gawat penyakit napas paru

(RDS)/penyakit

membran

kronis/displasia bronkopulmonar. d. Masalah gastrointestinal dan metabolik yang dapat timbul dari hipoglikemia, kesulitan makan, rikets prmaturitas,

hipokalsemia, hernia inguinal, dan enterokolitis. e. Komplikasi hematologi, dan termasuk anemia prematuritas, yang dapat

trombositopenia

hiperbilirubinemia

menyebabkan kernicterus. f. Infeksi termasuk sepsis, pneumonia dan infeksi saluran kemih.

6 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Bayi lahir Prematur Ukuran alveolus sangat kecil

Surfaktan (-) /sedikit

Mudah kolaps paru Bayi tidak menangis Sindrom gawat napas neonatorum Sulit bernapas

usaha untuk bernapas Grunting

Kadar O2 Perfusi ke jaringan Sianosis sentral

Bagan hubungan prematur dan gejala yang dialami

Sumber: IDAI. Buku ajar respirologi anak edisi I. 2008. Jakarta: penerbit IDAI

5. Bagaimana nilai APGAR yang normal dan apa interpretasi nilai APGAR bayi Ny. Astuti? Jawab: Menilai tingkatan apgar score menurut Utomo (2006) adalah dengan : Menghitung frekuensi jantung Melihat usaha bernafas Menilai tonus otot

7 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Menilai reflek rangsangan Memperlihatkan warna kulit

Apgar score dinilai pada menit ke 1 dan ke 5. Jika belum mencapai nilai apgar yang normal (7) maka penilaian dilanjutkan pada menit selanjutnya dengan interval 5 (10, 15, 20).

Interpretasi bayi Ny. Astuti : pada menit 1 : sangat gawat : asfiksia berat, pada menit 5 : sangat gawat : resusitasi gagal dan menit ke 10 : sudah dalam kondisi yang baik : prognosis morbiditas neurologis baik.

8 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

6. Apa indikasi dan bagaimana cara melakukan resusitasi pada bayi? Jawab: Bila salah satu atau lebih dari 4 penilaian awal dijawab tidak dapat dilakukan resusitasi yaitu: Apakah bayi lahir cukup bulan? Apakah air ketuban jernih dan tidak bercampur mekonium? Apakah bayi bernafas adekuat atau menangis? Apakah tonus otot baik?

Indikasi resusitasi: Bayi lahir kurang bulan mudah mengalami hipotermia karena rasio luas permukaan dan massa tubuhnya relatif besar, lemak subkutan sedikit dan immaturitas pusat pengatur suhu Bayi yang lahir dengan air ketuban bercampur mekonium dan tidak bugar (ditandai dengan depresi pernafasan, frekuensi jantung kurang dari 100x/menit, dan tonus ototnya buruk), mungkin memerlukan pengisapan trakea setelah seluruh tubuh lahir. Bila frekuensi jantung tidak dapat dipertahankan lebih dari 100x/menit, ventilasi tekanan positif perlu dilakukan. Retraksi atau cekungan di daerah iga bawah dan sternum merupakan tanda penting bahwa bayi menderita kesulitan mengembangkan paru. Seorang bayi yang lemas yaitu tidak ada gerakan dan postur ekstensi lebih sering memerlukan resusitasi aktif.

9 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Cara Pemberian Resusitasi 1) Langkah awal stabilisasi (memberikan kehangatan,

membersihkan jalan napas jika diperlukan, mengeringkan, merangsang) 2) Ventilasi 3) Kompresi dada 4) Pemberian epinefrin dan/atau cairan penambah volume

7. Mengapa setelah diresusitasi nilai APGAR semakin meningkat? Jawab: Resusitasi BBL adalah prosedur yang diaplikasikan pada BBL yang tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur saat lahir atau beberapa saat setelah lahir. Resusitasi dapat dilakukan dengan melihat nilai skor APGAR pada menit ke-1 untuk menilai kemampuan adaptasi bayi terhadap perubahan lingkungan

intrauterin ke ekstrauterin jika resusitasi berhasil memperbaiki fungsi pernapasan dan jantung bayi yang tidak bernapas, nilai skor APGAR akan semakin meningkat. Keberhasilan resusitasi dan prognosis bayi dapat dilihat pada menit ke-5 bila terjadi peningkatan nilai skor APGAR. Pada menit ke 10 dapat dilihat indikasi morbiditas pada masa mendatang dan nilai APGAR yang masih rendah berhubungan dengan keadaan neurologis.

10 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

8. Bagaimana hubungan persalinan SC dengan keadaan bayi sekarang? Jawab: Bayi yang lahir melalui sectio caesaria dapat mengalami keterlambatan dalam absorpsi cairan paru. Keterlambatan absorpsi cairan paru alveoli tidak dapat mengembang (tidak berisi udara) kekurangan Oksigen hipoksia asfiksia neonatorum

9. Mengapa bayi tidak menangis sesaat setelah dilahirkan dan apa dampaknya? Jawab: Penyebabnya adanya gangguan ventilasi yang menyebabkan penurunan perfusi oksigen ke otak sehingga otak tidak dapat berfungsi optimal sehingga tidak menangis Dampak bayi tidak menangis saat dilahirkan yaitu: 1. Hipoksia jaringan Terjadi metabolisme anaerobik dengan penimbunan asam laktat dan asam organik lainnya di jaringan sehingga menyebabkan terjadinya asidosis metabolic Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveoli dan terbentuknya fibrin. Fibrin bersama jaringan epitel

yang nekrotik akan membentuk suatu lapisan yang disebut membran hialin. Terganggunya sirkulasi darah dari dan ke jantung Menurunnya aliran darah paru sehingga mengakibatkan berkurangnya pembentukan substansi surfaktan

11 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

2. Gagal napas Ekspansi paru yang in adekuat menyebabkan gagal napas. Dimana alveoli paru janin dalam uterus berisi cairan paru. Pada saat mengamnil napas pertama, udara masuk ke alveoli paru dan cairan paru di absorpsi oleh jaringa paru. Pada napas ke 2 dan seterusnya udarfa yang masuk makin banyak dan cairan yang diarbsopsi juga makin banyak sehinga seluruh aleveoli berisi udara yang mengandung okisgen

10. Apa tanda-tanda gawat janin? Jawab: Takikardi dan bradikardi pada janin Variabilitas denyut jantung menurun Gerakan janin kurang dari 10x perhari Air ketuban yang bercampur dengan mekonium, warna kehijauan

11. Bagaimana keadaan normal bayi setelah dilahirkan? Jawab: Respon normal bayi baru lahir Ekstremitas berada dalam keadaan fleksi dengan gerakan tungkai serta lengan yang aktif dan simetris Bayi akan menangis spontan, tangisan tidak melengking dan tidak merintih. Kondisi normal bayi baru lahir Berat badan lahir 2500-4000 gram Panjang badan 48-52 cm Lingkar dada 30-38 cm
12 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Lingkar kepala 33-35 cm Frekuensi jantung 120-160x/menit Frekuensi pernafasan 40-60x/menit Suhu tubuh 36,5-37,5 C Kulit kemerah-merahan dengan jaringan subkutan yang cukup Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala sudah sempurna Thorax : berbentuk seperti tong, dinding dada bergerak bersamaan dengan dinding pertu pada saat respirasi normal Abdomen : dinding abdomen lebih datar daripada dinding dada Hati teraba 2-3 cm dibawah arkus costa kanan Limpa teraba 1 cm dibawah arkus kosta kiri Genitalia pria : testis sudah turun dan skrotum sudah ada Genitalia wanita : labia mayora sudah menutupi labia minora Anus : pengeluaran mekonium terjadi dalam 24 jam pertama setalah kelahiran

12. Apa interpretasi pemeriksaan fisik dan bagaimana mekanismenya (BBLR dengan usia dijelaskan)? Jawab: Pemeriksaan Nilai normal Hasil Interpretasi

untuk bayi dg usia gestasi 35 minggu Berat badan 1800-2700 gr 1300gr <2500 g = BBLR <1500 g = BBLSR <1000 g = Extremely low birth weight

13 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Bayi mengalami BBLSR dengan SGA

Panjang badan Lingkar kepala

41-50 cm 30-34 cm

40 cm 30 cm

Tidak sesuai dengan masa gestasi Tergolong normal meskipun kurang dari normal karena bayi PB ini dan

premature.

Pengukuran

lingkar kepala dilakukan setengah jam setelah kelahiran. Kepala bayi biasanya mengecil saat melewati jalan lahir dan akan kembali normal beberapa waktu kemudian. Bahkan pada bayi yang lahir dengan bantuan vakum, pengukuran ini perlu

ditunggu setelah 24 jam kemudian sampai kepala bayi normal Tonus otot Flexi tungkai Menurun Dapat disebabkan oleh hipoksia

Poorly/ Sedikit Sesuai Apgar test nilainya 2 flexi

Kulit

Tebal jaringan Tipis subcutan 0,250,5 cm

Menunjukkan bahwa bayi tersebut kurang bulan. Belum/sedikit verniks kaseosa

Lanugo

Sedikit-tidak ada

Banyak

Lebih banyak pada bayi kurang bulan

Plantar creases

Transverse crease masa <37 untuk gestasi

1/3 anterior

Normal

Menit

ke

15 Tidak terdapat Grunting grunting dan Sianosis

Grunting

adalah

suara

gemuruh

kehidupan

dalam dada saat mengeluarkan napas.

14 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

tidak

sianosis seluruh tubuh

Sianosis dapat menunjukkan adanya hipoksia. Chest indrawing memperlihatkan

dan tidak ada Chest chest indraw indrawing

usaha yang besar saat inspirasi RR HR 90 150 Takipneu Normal

Mekanisme keabnormalitasan BBLSR, PB rendah : hipertensi dalam kehamilan vasokonstriksi pembuluh darah sistemik lumen pembuluh darah menyempit aliran darah uteroplasenta terganggu penurunan pasokan O2+nutrisi ke janin pertumbuhan janin dalam uterine terhambat BBLSR, PB rendah. Tonus otot menurun dan refleks melemah : hipertensi dalam kehamilan vasokonstriksi pembuluh darah sistemik terganggunya aliran darah uteroplasenta penurunan pasokan O2+nutrisi ke janin penurunan pasokan O2+nutrisi pada otak janin hambatan maturasi neuromuscular tonus otot menurun, refleks ekstremitas melemah. Lanugo di seluruh tubuh : lanugo normal dibentuk saat usia gestasi sekitar 20 minggu. Saat usia gestasi 36 minggu, lanugo akan digantikan oleh vellus hair lalu terminal hair. Karena bayi ini premature (kurang lebih 34 minggu) lanugo masih menutupi seluruh permukaan tubuh. Plantar creases 1/3 anterior : lipatan kulit pada telapak kaki (plantar creases) akan terbentuk sekitar 1/3 anterior saat usia gestasi 32-36 minggu. Terbentuk 2/3 anterior saat usai gestasi 37-40 minggu. Mulai 40 minggu sampai lahir, akan terbentuk

15 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

seluruhnya/menutupi seluruh permukaan telapak kaki. Karena bayi ini premature, maka plantar crease baru terbentuk 1/3 anterior. Kulit yang tipis : semakin meningkatnya usia gestasi maka akan semakin menebalnya kulit, menebalnya verniks kaseosa dan meningkatnya deposit lemak. Tetapi karena bayi ini premature, maka deposit lemak bawah kulit belum adekuat, verniks kaseosa belum terlalu tebal dan kulit tipis. Grunting + chest indrawing + takipnea : sebagai kompensasi untuk meningkatkan pemasukan 02. Bayi premature paru masih imatur + defisiensi surfaktan gangguan pengembangan paru ventilasi terganggu hipoksia kompensasi untuk meningkatkan pasokan O2.

13. Apa diagnosis banding kasus ini? Jawab: Gejala/tanda PMH TTN Aspirasi Mekonium

Usia kehamilan Onset gejala Grunting Sianosis

Preterm

Aterm/preterm Beberapa setalah lahir

Aterm/postterm/preterm saat Beberapa saat setalah lahir + ++

timbulnya Segera

+ ++

+ +/-

16 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Perbaikan dgn O2

Sementara

Membaik dengan Sementara O2 minimal

Gejala khas lain

Retraksi dinding Penyembuhan dada yang

Adanya cairan amnion berwarna

mendada, yang

jarang ada retraksi kehijauan/kekuningan dan sianosis Gambaran rontgen Gambaran ground appearance Gambaran glass burst star Terdapat (banyak infiltrate yang bercak kasar

corakan vaskuler atau berkabut di bagian tengah)

14. Apa pemeriksaan tambahan yang diperlukan dalam kasus ini? Jawab: Darah Lengkap : Hb, Ht, RBC, WBC, trombosit, CRP Kimia darah (elektrolit) : sering me asam laktat dan asam organik, hipokalsemia, hipokalemia, hipofosfatemia,

hipoglikemia. Arterial Blood Gas (tes untuk oksigen, karbon dioksida dan asam dalam darah arteri) PaO2 , PaCO2 , pH darah < 7,2 (asidosis metabolik), PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, atau saturasi arterial < 90% gagal nafas akut. Kultur darah: sepsis, pneumonia Chest X-Ray : jika PMH terdapat adanya retikuloglandular (grade I), disertai air bronkogram (grade II), disertai hilangya batas jantung (grade III), white lung (grade IV) USG Transfrontanela
17 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

 Elektrokardiografi (EKG) - kadang-kadang digunakan untuk menyingkirkan masalah jantung (PDA) yang mungkin

menyebabkan gejala mirip RDS.

15. Apa diagnosis kerja pada kasus ini? Jawab: Cara penegakkan diagnosis 1. Anamnesis Anamnesis tentang riwayat keluarga, maternal, prenatal dan intrapartum. Umur ibu Kehamilan yang keberapa Riwayat hari pertama haid terakhir Riwayat persalinan sebelumnya dan sekarang Paritas, jarak kelahiran sebelumnya Bayi laki-laki Bayi premature

2. Pemeriksaan fisik Tentukan klasifikasi BBL menurut BB dan masa gestasi: timbang BB, skor Ballard/Dubowitz, pada kasus hanya terdapat data: BB < 1500 gram: BBLSR, Tanda prematur: tonus otot berkurang, fleksi yang sulit pada ekstrimitas, kulit tipis, lanugo, dan lipatan plantar telapak kaki dari 1/3 anterior (normal: seluruh plantar) Segera dilakukan skor APGAR: jika 7-10 tidak asfiksia, 4-6 asfiksa sedang, 0-3 asfiksia berat.

18 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Tanda salah satu: Grunting Sianosis Retraksi takhipneu (> 60 x/i ), retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung,

3. Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap Kimia darah (elektrolit) : sering me asam laktat dan asam organik, hipokalsemia, hipokalemia,

hipofosfatemia, hipoglikemia. Arterial Blood Gas (tes untuk oksigen, karbon dioksida dan asam dalam darah arteri) PaO2 , PaCO2 , pH darah < 7,2 (asidosis metabolik), PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, atau saturasi arterial < 90% gagal nafas akut. Chest X-Ray: jika PMH terdapat adanya

retikuloglandular (grade I), disertai air bronkogram (grade II), disertai hilangya batas jantung (grade III), white lung (grade IV)

Diagnosis kerja : Penyakit Membran Hialin/Respiratory Distress Syndrome

19 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

16. Apa etiologi dan faktor risiko pada kasus ini? Jawab: Faktor risiko terjadinya Respiratory Distress Syndrome: Bayi kurang bulan (BKB). Kegawatan neonatal seperti kehilangan darah dalam periode perinatal, aspirasi mekonium, pneumotoraks akibat tindakan resusitasi,dan hipertensi pulmonal dengan pirau kanan ke kiri yang membawa darah keluar dari paru. Bayi dari ibu diabetes mellitus. Bayi lahir dengan operasi sesar. Bayi yang lahir dari ibu yang menderita demam, ketuban pecah dini dapat terjadi pneumonia bakterialis atau sepsis. Bayi dengan kulit berwarna seperti mekonium, mungkin mengalami aspirasi mekonium. Etiologi dari Respiratory Distress Syndrome: Gangguan sintesis dan sekresi surfaktan yang menyebabkan terjadinya atelektasis, Defisiensi relative dari surfaktan menurunkan daya kompliens paru dan kapasitas residu fungsional, dengan meningkatkan deadspace. Hipoksia, asidosis, hipotermia dan hipotensi akan merusak produksi dan sekresi surfaktan Defisiensi Apoprotein. Idrofobik SP-B dan SP-C esensial untuk fungsi paru dan homeostasis pulmo setelah lahir. Protein ini memperkuat penyebaran, adsorpsi dan stabilitas surfaktan lipid diperlukan untuk mengurangi tegangan permukaan di alveolus. SP-B dan SP-C berperan dalam regulasi proses intraselular dan ekstraselular dalam menjaga struktur dan fungsi paru.

20 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Mutasi ABCA3. ABCA3 sangat penting dalam formasi badan lamellar dan fungsi surfaktan. Karena sangat berkaitan dengan ABCA1 dan ABCA4 yang mengkode protein yang

mentransportasi fosfolipid di makrofag dan sel fotoreseptor, yang berperan dalam metabolism fosfolipid surfaktan.

17. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini? Jawab: RDS terutama terjadi pada bayi prematur. Insidensinya berbanding terbalik dengan umur kehamilan dan berat badannya. RDS ini 60 80% terjadi pada bayi yang umur kehamilannya kurang dari 28 minggu, 15 30% pada bayi antara 32 dan 36 minggu, 5% pada bayi lebih dari 37 minggu dan jarang pada bayi cukup bulan. Kenaikan frekuensi dihubungkan dengan bayi dari ibu diabetes, kehamilan kembar, persalinan dengan seksio sesarea, persalinan cepat, asfiksia, stress dingin, ada riwayat bayi sebelumnya terkena insiden tertinggi pada bayi preterm laki-laki atau kulit putih.

21 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

18. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini? Jawab:

22 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

19. Apa manifestasi klinis pada kasus ini? Jawab: Gejala klinis yang timbul yaitu adanya sesak napas pada bayi prematur segera setelah lahir, yang ditandai dengan takipnea (> 60 x/menit), pernapasan cuping hidung, grunting ekspiratoar, retraksi dinding dada (Subcostal dan interkostal retraksi), dan sianosis, nasal flaring, dan gejala menetap dalam 48-96 jam pertama setelah lahir. Gejala lebih lengkap antara lain, sesak napas berat (dyspnea ), frekuensi napas meningkat (tachypnea ), sianosis yang menetap dengan terapi oksigen, penurunan daya pengembangan paru, adanya gambaran infiltrat alveolar yang merata pada foto thorak dan adanya atelektasis, kongesti vascular, perdarahan, edema paru, dan adanya hyaline membran pada saat otopsi.

20. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini? Jawab: Penatalaksanaan Non Respiratorik Temperatur bayi harus dijaga dalam rentang 36,537,5oC. Enteral feeding harus dihindari pada neonatus yang mengalami distress nafas yang berat, dan cairan intravena dapat segera diberikan, untuk mencegah elektrolit keadaan dan hipoglikemia. glukosa harus

Keseimbangan

cairan,

diperhatikan. Pemberian cairan biasanya dimulai dengan jumlah yang minimum, mulai dari 60 ml/kgBB/hari dengan Dekstrose 10% atau dari kebutuhan cairan harian. Kalsium glukonas dengan dosis 6-8 ml/kgBB/hari dapat ditambahkan pada infus cairan yang diberikan. Pemberian nutrisi parenteral
23 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

dapat dimulai sejak hari pertama. Pemberian protein dapat dimulai dari 3,5 g/kgBB/hari dan lipid mulai dari 3 g/kgBB/hari. Gejala dan hasil pemeriksaan radiologis pada bayi yang mengalami distress nafas sering tidak spesifik sehingga penyebab lain terjadinya distress nafas seperti sepsis perlu dipertimbangkan, dan pemberian antibiotik spektrum luas sedini mungkin harus dimulai sampai hasil kultur terbukti negatif. Pemilihan antibiotik inisial yang dianjurkan adalah ampicillin dan gentamicin. Penatalaksanaan Respiratorik Monitoring menggunakan saturasi pulse oksigen oxymetri dapat secara dilakukan kontinyu dengan untuk

memutuskan kapan memulai intubasi dan ventilasi Panduan untuk monitoring saturasi oksigen dengan pulse oxymetri
> 95% 88-94% 85-92%
Sumber: Mathai

Bayi aterm Bayi pre term (28-34 minggu) < 28 minggu

24 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Sumber: Mathai, Hermansen

25 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Penatalaksanaan di ruang NICU Penggunaan surfaktan, high frequency ventilator, dan inhaled nitric oxide (iNO) Ventilasi Mekanis Indikasi absolut penggunaan ventilasi mekanis antara lain: prolonged apnea, PaO2 kurang dari 50 mmHg atau FiO2 diatas 0,8 yang bukan disebabkan oleh penyakit jantung bawaan tipe sianotik, PaCO2 lebih dari 60 mmHg dengan asidemia persisten, bayi yang menggunakan anestesi umum.

Sedangkan indikasi relatif untuk penggunaan ventilasi mekanis antara lain: frequent intermittent apnea bayi yang menunjukkan tanda-tanda kesulitan nafas pemberian surfaktan.

Surfaktan Surfaktan dapat diberikan pada 6 sampai 24 jam setelah bayi lahir apabila bayi mengalami respiratory distress syndrome yang berat. Selanjutnya surfaktan dapat diberikan 2 jam (umumnya 4-6 jam) setelah dosis awal apabila sesak menetap dan bayi memerlukan tambahan oksigen 30% atau lebih.

26 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Dosis surfaktan yang direkomendasikan untuk terapi.

Nama Produk Galfactant Dosis Awal 3 ml/KgBB Dosis Tambahan Dapat diulang sampai 3 kali

pemberian dengan interval tiap 12 jam Beractant 4 ml/KgBB Dapat diulang setelah 6 jam, sampai total 4 dosis dalam 48 jam Colfosceril 5 ml/KgBB diberikan dalam 4 Dapat diulang setelah 12 dan 24 jam menit Porcine 2,5 ml/KgBB Dosis 1,25 ml/KgBB dapat diberikan tiap 12 jam
Sumber: Kosim

High Frequency Ventilation High frequency ventilation (HFV) adalah bentuk ventilasi mekanik yang menggunakan volume tidal yang kecil, dan laju ventilator yang cepat. Keuntungan HFV adalah dapat memberikan gas yang adekuat dengan tekanan pada jalan nafas yang lebih rendah sehingga mengurangi kejadian barotraumas Inhaled Nitric Oxid Pengunaan Inhaled nitric oxide (iNO) kemampuannya menurunkan sebagai tonus vasodilator paru. di berdasar kepada paru-paru Penggunaan kemampuan tanpa iNO selektif

vaskuler

dipertimbangkan

karena

memiliki

menurunkan pulmonary vascular resistance (PVR).

27 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Tatalaksana kasus Berdasarkan skor downes diketahui jika bayi ini menderita respiratori distress berat

Pemeriksaan

Skor

0 Frekiensi nafas Retraksi Sianosis < 60 x/menit Tidak ada Tidak ada

1 60-80 x / menit Retraksi ringan Sianosis

2 >80 x/ menit Retraksi berat menetap

hilang Sianosis

dengan pemberian dengan pemberian oksisgen Air entry Udara masuk Penurunan udara masuk Merintih Tidak merintih Dapat di oksisgen ringan Tidak masuk dengar Dapat didengar ada udara

dengan stetoskop

tanpa alat bantu

Tatalaksana yang dapat diberikan adalah : Berikan oksigen pada kecepatan aliran tinggi (karena dalam kasus diketahui adanya sianosis diseluruh tubuh) Berikan ampisislin atau gentamisin Injeksi vitamin k Berikan cairan IV Amati dalam 2 jam, jika keadaan bayi semakin berat pasang pipa lambaung untuk mengososngkan cairan lambung dan udara. Nilai kondisi bayi 4 kali sehari. Jika adanya perbaikan ( frekuensi nafas menurun, tarikan

28 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

dinding dada berkurang dan warna kulit membaik) kurangi penggunaan oksigen secara bertahap. Berikan ASI peras melalui pipa lambung. Jika bayi tidak lagi memerlukan pemberian oksigen , bayi mulai dilatih untuk menyusui. Pantau dan catat tiap 3 jam mengenai : o Adanya tarikan dinding dada atau suara merintih saat ekspansi o Episode apnu o Periksa kadar gula darah sekali sehari sampai setengah kebutuhan minum dapat dipenuhi secara oral o Amati bayi Selma 24 jam setelah pemberian antibiotic dihentikan. Jika bayi tampak kemerahan tanpa terapi oksigen selama 3 hari, minum baik dan tidak ada masalah lainyang memerlukan perawatan rumah sakit, bayi dapat dipulangkan.

29 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

21. Apa komplikasi pada kasus ini? Jawab: Perdarahan intrakranial oleh karena belum berkembangnya sistem saraf pusat terutama sistem vaskularisasinya, adanya hipoksia dan hipotensi yang kadang-kadang disertai renjatan. Faktor tersebut dapat membuka nekrosis iskemik, terutama pada pembuluh darah kapiler di daerah periventrikular dan dapat juga di ganglia basalis dan jaringan otak. Kelainan pada retina (fibroplasi retrolenta). Hal ini terjadi akibat pemberian oksigen yang tidak semestinya. Gejala neurologik yang tampak berupa kesadaran yang menurun, apneu, gerakan bola mata yang aneh, kekakuan extremitas dan bentuk kejang neonatus lainnya. Komplikasi pneumotoraks atau pneuma mediastinum

mungkin timbul pada bayi yang mendapatkan bantuan ventilasi mekanis. Pemberian O2 dengan tekanan yang tidak terkontrol baik, mungkin menyebabkan pecahnya alveolus sehingga udara pernafasan yang memasuki rongga-ronga toraks atau rongga mediastinum.

22. Apa prognosis pada kasus ini? Jawab: Prognosis kasus Quo ad vitam : Dubia at bonam Quo ad fungtionam : Dubia at malam

30 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

23. Bagaimana tindakan preventif pada kasus ini? Jawab: Prenatal care saat hamil, manajemen yang tepat pada kehamilan resiko tinggi. Menghindari hal-hal yang dapat menyebabkan kelahiran bayi prematur Menghindari waktu. Mengetahui maturitas paru dengan menghitung perbandingan lesitin dan sfengomielin dalam cairan amnion bila seksio sesaria yang tidak perlu atau kurang

perbandingan antara lesitin dan sfengomielin kurang dari 2 maka berarti jumlah surfaktan pada penderita masih kurang. Pemberian kortikosteroid deksanmetason atau betametason dalam 48-72 jam sebelum persalinan dapat mengurangi

insiden dan mortalitas serta morbiditas PMH. Pemberian satu dosis surfaktan ke dalam trakea bayi prematur segera sesudah lahir atau selama umur 24 jam. 24. Bagaimana KDU pada kasus ini? Jawab:

Tingkat kemampuan 3B Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

31 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

V.

Hipotesis Bayi laki-laki preterm dengan BBLSR, SGA, dan asfiksia neonatorum mengalami Impending respiratory failure et causa Respiratory distress syndrome

VI.

Kerangka Konsep Gawat Janin Sectio Cesaria

Usia Ibu 40 tahun dan Hipertensi

Premature

Gagal absorbsi cairan paru

Surfaktan sedikit

BBLSR dan SGA

Lanugo, thin skin, dan 1/3 anterior plantar creases

Kolaps alveolus

Asfiksia

Grunting dan Chest Indrawing

Hipoksia

Sianosis

Tonus Otot Berkurang

Takipneu

Respiratory Distress Syndrome

Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

32

VII.

Learning Issue What I dont know

Pokok Bahasan Penyakit Membran Hialin

What I know

How I will learn

Definisi, etiologi

Patofisiologi, Manifestasi Klinis Cara mendiagnosis, Tatalaksana

Text Book Journal Internet

Gawat janin

Definisi, etiologi

Manifestasi Klinis Cara mendiagnosis, Tatalaksana

Asfiksia Neonatorum

Definisi

Patofisiologi, Manifestasi Klinis Cara mendiagnosis, Tatalaksana

BBLSR

Definisi

Patofisiologi, Manifestasi Klinis Cara mendiagnosis, Tatalaksana

Resusitasi Neonatus

Definisi

Indikasi, Cara melakukan resusitasi, algoritma resusitasi

33 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

VIII. Sintesis Penyakit Membran Hialin Definisi Hyaline Membrane Disease (HMD) atau Penyakit Membran Hyalin disebut juga respiratory distress syndrome (RDS) atau Sindroma Gawat Nafas (SGP) tipe 1, yaitu gawat napas pada bayi kurang bulan yang terjadi segera atau beberapa saat setelah lahir, ditandai adanya kesukaran bernafas, (pernafasan cuping hidung, grunting, tipe pernapasan dispnea / takipnea, retraksi dada, dan sianosis) yang menetap atau menjadi progresif dalam 48 96 jam pertama kehidupan Insidensi Hyaline Membrane Disease merupakan salah satu penyebab kematian pada bayi baru lahir. Di US, RDS terjadi pada sekitar 40.000 bayi per tahun. Kurang lebih 30 % dari semua kematian pada neonatus disebabkan oleh HMD atau komplikasinya. HMD pada bayi prematur bersifat primer, insidensinya berbanding terbalik dengan umur kehamilan dan berat lahir. Insidensinya sebesar 60-80% pada bayi kurang dari 28 minggu, 15-30% pada bayi 32-36 minggu, 5% pada bayi kurang dari 37 minggu, dan sangat jarang terjadi pada bayi matur. Patofisiologi HMD Imaturitas paru secara anatomis dan dinding dada yang belum berkembang dengan baik mengganggu pertukaran gas yang adekuat. Pembersihan cairan paru yang tidak efisien karena jaringan interstitial paru imatur bekerja seperti spons. Edema interstitial terjadi sebagai resultan dari meningkatnya permeabilitas membran kapiler alveoli sehingga cairan dan protein masuk ke rongga laveoli

34 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

yang kemudian mengganggu fungsi paru-paru. Selain itu pada neonatus pusat respirasi belum berkembang sempurna disertai otot respirasi yang masih lemah. Alveoli yang mengalami atelektasis, pembentukan membran hialin, dan edema interstitial mengurangi compliance paru-paru; dibutuhkan tekanan yang lebih tinggi untuk mengembangkan saluran udara dan alveoli kecil. Dinding dada bagian bawah tertarik karena diafragma turun dan tekanan intratorakal menjadi negatif, membatasi jumlah tekanan intratorakal yang dapat diproduksi. Semua hal tersebut menyebabkan kecenderungan terjadinya atelektasis. Dinding dada bayi prematur yang memiliki compliance tinggi memberikan tahanan rendah dibandingkan bayi matur, berlawanan dengan kecenderungan alami dari paru-paru untuk kolaps. Pada akhir respirasi volume toraks dan paru-paru mencapai volume residu, cencerung mengalami atelektasis. Kurangnya pembentukan atau pelepasan surfaktan, bersama dengan unit respirasi yang kecil dan berkurangnya compliance dinding dada, menimbulkan atelektasis, menyebabkan alveoli memperoleh perfusi namun tidak memperoleh ventilasi, yang menimbulkan hipoksia. Berkurangnya compliance paru, tidal volume yang kecil, bertambahnya ruang mati fisiologis, bertambahnya usaha bernafas, dan tidak cukupnya ventilasi alveoli menimbulkan hipercarbia. Kombinasi hiperkarbia, hipoksia, dan asidosis menimbulkan vasokonstriksi arteri pulmonal dan meningkatnkan pirau dari kanan ke kiri melalui foramen ovale, ductus arteriosus, dan melalui paru sendiri. Aliran darah paru berkurang, dan jejas iskemik pada sel yang memproduksi surfaktan dan bantalan vaskuler menyebabkan efusi materi protein ke rongga alveoli. Pada bayi imatur, selain defisiensi surfaktan, dinding dada compliant, otot nafas lemah dapat menyebabkan kolaps alveolar. Hal ini menurunkan keseimbangan ventilasi dan perfusi, lalu terjadi pirau di paru dengan hipoksemia arteri progresif yang dapat menimbulkan asidosis metabolik. Hipoksemia dan
35 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

asidosis menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah paru dan penurunan aliran darah paru. Kapasitas sel pnuemosit tipe II untuk memproduksi surfaktan turun. Hipertensi paru yang menyebabkan pirau kanan ke kiri melalui foramen ovale dan duktus arteriosus memperburuk hipoksemia. Aliran darah paru yang awalnya menurun dapat meningkat karena berkurangnya resistensi vaskuler paru dan PDA. Sebagai tambahan dari peningkatan permeabilitas vaskuler, aliran darah paru meningkat karena akumulasi cairan dan protein di interstitial dan rongga alveolar. Protein pada rongga alveolar dapat menginaktivasi surfaktan. Patologi Paru nampak merah keunguan dengan konsistensi menyerupai liver. Secara mikroskopis, terdapat atelektasis luas. Beberapa ductus alveolaris, alveoli dan bronchiolus respiratorius dilapisi mebran kemerahan homogen atau granuler. Debris amnion, perdarahan intra-alveolar, dan emfisema interstitial dapat ditemukan bila penderita telah mendapat ventilasi dengan positive end expiratory pressure (PEEP). Karakteristik HMD jarang ditemukan pada penderita yang meninggal kurang dari 6-8 hari sesudah lahir. Membran hyalin tidak didapatkan pada bayi dengan RDS yang meninggal. Manifestasi klinik Tanda dari HMD biasanya muncul beberapa menit sesudah lahir, namun biasanya baru diketahui beberapa jam kemudian di mana pernafasan menjadi cepat dan dangkal (60 x / menit).Bila didapatkan onset takipnea yang terlambat harus dipikirkan penyakit lain. Beberapa pasien membutuhkan resusitasi saat lahir akibat asfiksia intrapartum atau distres pernafasan awal yang berat Biasanya ditemukan takipnea, grunting, retraksi intercostal dan subcostal, dan pernafasan

36 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

cuping hidung. Sianosis meningkat, yang biasanya tidak responsif terhadap oksigen. Suara nafas dapat normal atau hilang dengan kualitas tubular yang kasar, dan pada inspirasi dalam dapat terdengan ronkhi basah halus, terutama pada basis paru posterior. Terjadi perburukan yang progresif dari sianosis dan dyspnea.

Gawat Janin Pengertian Gawat janin adalah keadaan / reaksi ketika janin tidak memperoleh oksigen yang cukup.Gawat janin terjadi jika janin tidak menerima oksigen yang cukup, sehingga mengalami hipoksia. Situasi ini dapat terjadi kronik (dalam jangka waktu lama) atau akut. (Maternal Neonatal, 2002 : 334) Gawat janin menunjukkan suatu keadaan bahaya yang relatif dari janin yang secara serius dapat mengancam kesehatan janin. (Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, 1994 : 211) Kesimpulan : Gawat janin adalah keadaan janin tidak memperoleh oksigen yang cukup, sehingga mengalami hipoksia dan dapat mengancam kesehatan janin.

Klasifikasi a. Gawat janin sebelum persalinan i. gawat janin kronik dapat timbul setelah periode yang panjang selama periode antenatal bila status fisiologi dari ibu-janin-plasenta yang

ideal dan normal terganggu. ii. Gawat janin akut Suatu kejadian bencana yang tiba tiba mempengaruhi oksigenasi janin.

37 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

b. Gawat janin selama persalinan Menunjukkan hipoksia janin tanpa oksigenasi yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan varibilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia menetap, glikolisis anaerob menghasilkan asam laktat dengan pH janin yang menurun. (Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekkologi, 1994 : 211-213)

Etiologi 1. insufisiensi uteroplasental akut aktivitas uterus berlebihan-hipertonik akut dapat dihubungkan dengan pemberian oksitosin. Hipotensi ibu Solusio plasenta Plasenta previa dengan perdarahan

2. insufisiensi uteroplasental kronik penyakit hipertensi diabetes militus isoimunisasi Rh

3. kompresi tali pusat 4. anestesia blok paraservikal 5. infeksi virus toxoplasmosis 6. kehamilan postmatur 7. medikasi pada ibu (antropine, sikopolamin, diazepam, fenobarbital, magnesium, analgesiknarkotik)

Gawat janin dalam persalinan dapat terjadi bila : 1. persalinan berlangsung lama

38 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

2. induksi persalinan dengan oksitosin 3. ada perdarahan atau infeksi 4. insufisiensi plasenta, post term, dan pre-eklampsia

Denyut jantung janin lebih dari 160 kali/menit dalam kehamilan variabilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi lanjut pada kontaksi uterus. Bila Hipoksia menetap glikolisis anaerob menghasilkan asam laktat dengan PH janin yang menurun. Adapun janin yang beresiko tinggi untuk mengalami gawat janin adalah : a. Janin yang pertumbuhannya terhambat. b. Janin dari ibu dengan diabetes melitus. c. Janin Preterm dan Posterm. d. Janin dengan kelainan letak. e. Janin kelainan bawaan atau infeksi.

Tanda-Tanda Gawat Janin Gawat Janin dapat diketahui dari tanda-tanda sbb : Frekwensi bunyi jantung janin kurang dari 120 x / menit atau lebih dari 160 x / menit. Berkurangnya gerakan janin ( janin normal bergerak lebih dari 10 kali per hari ). Adanya air ketuban bercampur mekonium, warna kehijauan ( jika bayi lahir dengan letak kepala ).

Indikasi-indikasi dari kemungkinan gawat janin: Beradikardia, denyut jantung janin (+) yang kurang dari 120 kali/menit. Takikardia, akselerasi denyut jantung janin yang memanjang lebih dari 160x/menit. Dapat dihubungkan dengan demam ibu sekunder

39 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

terhadap infeksi intrauteri. Prematuritas dan dengan denyut jantung dasar yang meningkat.

atropin juga di hubungkan

Variabililtas denyut jantung dasar yang menurun, yang berarti depresi sistem syaraf anatomi janin untuk medikasi ibu (atropin, skopopamin, magnesium dan analgesic naikotik)

diazepam, fenolbarbitas,

Pola deselerasi, deselerasi lanjut menunjukkan hipoksia janin yang disebabkan oleh isufisiensi uteroplasma. Deselerasi yang bervariasi lebih sering dan muncul

tidak berhubungan dengan uterus adalah

untuk menjalankan kompresi sementara waktu saja dari pembuluh darah umbillikus. Peningkatan hipoksia janin adalah deselerasi lanjut, penurunan variabilitas, bradikaria yang menetap dan pola gelombang sinus.

Diagnosis Gawat janin intrapartum memerlukan diagnosisi dini yang tepat, dapat dilakukan dengan : 1. Pemantauan elektronik dengan kardiotografi Tujuan dasar monitoring kecepatan DJJ secara elektronik untuk mendeteksi tanda-tanda gangguan pada janin. 2. Pemeriksaan darah janin Bila pola kecepatan DJJ mencurigai / mengancam, maka diperjelas dengan pengukuran pH darah dari kulit kepala. 3. Pemantauan USG Pengukuran diameter biparietal secara seri dapat mengungkapkan bukti dini dari retardasi petumbuhan intrauterin. Gerakan pernafasan dan aktivitas janin, dan volume cairan ketuban memberikan penilaian tambahan dari kesehatan janin. Oligohidramnion memberi kesan anomali janin atau retardasi pertumbuhan. 4. pemeriksaan kadar estriol

40 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Kadar estriol dalam darah atau urin ibu memberikan suatu pengukuran fungsi janin dan plasenta, karena pembentukan estriol memerlukan aktivitas dari enzim dalam hati dan kelenjar adrenal seperti dalam plasenta karena kehamilan berlanjut, kadar estriol meningkat. Kadar estriol yang normal merupakan indikator dari unit fungsional fetoplasental normal dan menentramkan. 5. pemeriksaan HPL (Human Placental Lactogen) HPL dalam darah ibu : 4 mcg / ml atau kurang setelah kehamilan 30 minggu memberi kesan fungsi plasenta yang abnormal dan janin dalam bahaya.

Pronosis Bagi Ibu : Partus Lama, Perdarahan, Infeksi Bagi Bayi: asfiksia, kematian janin dalam kandungan ( IUFD )

Penatalaksanaan Jika denyut jantung janin diketahui tidak normal, lakukan hal-hal sebagai berikut: a. Tergantung faktor penyebab: perubahan posisi yaitu dengan posisi miring kiri dan pemberian O2 3 L/menit membantu mengurangi demam pada maternal dengan hidrasi anti piretik dan tindakan pendinginan. b. Relaksasi (menarik nafas panjang untuk menenangkan ibu dan menambah asupan Oksigen) c. Observasi DJJ tiap 15 menit, apabila dalam 30 menit tidak ada perbaikan keadaan janin, segera kolaborasi dengan dokter obgyn. d. Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat-obatan) mulailah penanganan yang sesuai dengan kondisi ibu: i. Istirahat baring
41 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

ii. Banyak minum (rehidrasi) iii. Kompres untuk menurunkan suhu tubuh ibu iv. Memberi obat antipiretik e. Jika sebab dari ibu tidak diketahui dan denyut jantung janin tetap abnormal sepanjang paling sedikit 3 kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam untuk mencari penyebab gawat janin: i. Jika terdapat perdarahan dengan nyeri yang hilang timbul atau menetap, pikirkan kemungkinan solusio plasenta. ii. Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina berbau tajam) berikan anti biotik untuk amnionitis. iii. Jika tali pusat terletak di bawah janin atau dalam vagina lakukan penanganan prolaps tali pusat.

f. Jika denyut jantung janin tetap abnormal atau jika terdapat tanda-tanda lain gawat janin (mekonium kental pada cairan amnion, rencanakan persalinan).

Asfiksia Neonatorum Definisi Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir (Hutchinson, 1967). Asfiksia neonatorum ditandai dengan keadaan PaO2 di dalam darah rendah (hipoksemia), hiperkarbia (Pa CO2 meningkat) dan asidosis. Keadaan ini disertai dengan hipoksia, hiperkapnia dan berakhir dengan asidosis. Etiologi Pengembangan paru bayi baru lahir terjadi pada menit-menit pertama kelahiran dan kemudian disusul dengan pernafasan teratur. Bila terdapat

42 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

gangguan pertukaran gas atau pengangkutan oksigen dari ibu ke janin, akan terjadi asfiksia janin atau neonatus. Gangguan ini dapat timbul pada masa kehamilan, persalinan atau segera setelah lahir. Hampir sebagian besar asfiksia bayi baru lahir ini merupakan kelanjutan asfiksia janin, karena itu penting penilaian janin semasa kehamilan, persalinan memegang peranan yang penting untuk keselamatan bayi. Patofisiologi Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 selama kehamilan / persalinan asfiksia mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan ini dapat reversible atau tidak tergantung dari berat badan dan lamanya asfiksia. Asfiksia ringan yang terjadi dimulai dengan suatu periode appnoe, disertai penurunan frekuensi jantung selanjutnya bayi akan menunjukan usaha nafas, yang kemudian diikuti pernafasan teratur. Pada asfiksia sedang dan berat usaha nafas tidak tampak sehingga bayi berada dalam periode apnoe yang kedua, dan ditemukan pula bradikardi dan penurunan tekanan darah. Disamping perubahan klinis juga terjadi gangguan metabolisme dan keseimbangan asam dan basa pada neonatus. Pada tingkat awal menimbulkan asidosis respiratorik berlanjut terjadi metabolisme anaerob berupa glikolisis glikogen tubuh pada hati dan jantung. Hilangnya glikogen yang terjadi pada kardiovaskuler menyebabkan gangguan fungsi jantung.Pada paru terjadi pengisian udara alveoli yang tidak adekuat sehingga menyebabkan resistensi pembuluh darah paru. Sedangkan di otak terjadi kerusakan sel otak yang dapat menimbulkan kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya.

43 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Gejala Klinik Bayi tidak bernapas atau napas megap-megap, denyut jantung kurang dari 100 x/menit, kulit sianosis, pucat, tonus otot menurun, tidak ada respon terhadap refleks rangsangan.

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) Pendahuluan Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram. dulu bayi baru lahir yang berat badannya kurang atau sama dengan 2500 gram (2500 gram) disebut bayi prematur. Tetapi ternyata morbiditas dan mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat badannya, tetapi juga pada maturitas bayi itu.1 Untuk mendapat keseragaman, pada kongres European Perinatal Medicine II di London (1970) telah diusulkan defenisi berikut : 1,2 Bayi kurang bulan adalah bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu. Bayi cukup bulan adalah bayi dengan masa kehamilan mulai dari 37 minggu sampai 42 minggu. Bayi lebih bulan adalah bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih. 1,2 Dengan pengertian seperti yang telah diterangkan diatas, bayi BBLR dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu :

44 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

1. Prematuritas murni Masa gestasinya <37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut bayi kurang bulan-sesuai masa kehamilan (BKB-SMK). 2. Dismaturitas Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilan (KMK). 1,3

Insidens Angka bayi berat lahir rendah (BBLR) masih cukup tinggi, terutama di negara dengan sosio ekonomi rendah. Data statistik menunjukkan sekitar 90 kasus BBLR terjadi di negara berkembang. Di negara berkembang, angka kematian BBLR mencapai 35 kali lebih tinggi dibandingkan bayi dengan berat lahir di atas 2500 gram. 4 Sejak tahun 1981, frekuensi BBLR telah naik, terutama karena adanya kenaikan jumlah kelahiran preterm. Sekitar 30% bayi BBLR di Amerika Serikat mengalami dismaturitas, dan dilahirkan sesudah 37 minggu. Di negara-negara yang sedang berkembang sekitar 70% bayi BBLR tergolong dismaturitas. Di Negara maju, angka kejadian kelahiran bayi prematur adalah sekitar 6-7%. Di Negara sedang berkembang, angka kelahiran ini lebih kurang tiga kali lipat. Di Indonesia, kejadian bayi prematur belum dapat dikemukakan, tetapi angka kejadian BBLR di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo pada tahun 1986 adalah 24%. Angka kematian perinatal di rumah sakit pada tahun yang sama adalah 70%, dan 73% dari seluruh kematian disebabkan oleh BBLR.

45 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Etiologi A. Prematuritas murni 1. Faktor ibu

a. Penyakit Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya toksemia gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisis dan psikologis. Penyebab lainnya adalah diabetes mellitus, penyakit jantung, bacterial vaginosis, chorioamnionitis atau tindakan operatif dapat merupakan faktor etiologi prematuritas. b. Usia Angka kejadian prematuritas tertinggi adalah pada usia dibawah 20 tahun dan pada multi gravida yang jarak antar kelahirannya terlalu dekat. Pada ibu-ibu yang sebelumnya telah melahirkan lebih dari 4 anak juga sering ditemukan. Kejadian terendah adalah pada usia antara 26-35 tahun. c. Keadaan sosial ekonomi Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi yang rendah. Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasan antenatal yang kurang. 2. Faktor janin Hidramnion, gawat janin, kehamilan ganda, eritroblastosis umumnya akan mengakibatkan BBLR. 1,4 B. Dismaturitas Penyebab dismaturitas adalah setiap keadaan yang menganggu pertukaran zat antara ibu dan janin (gangguan suplai makanan pada janin). Dismaturitas dihubungkan dengan keadaan medik yang menggangu sirkulasi dan insuffisiensi

46 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

plasenta, pertumbuhan dan perkembangan janin, atau kesehatan umum dan nutrisi ibu. 2,3 Patogenesis Bayi lahir prematur yang BBLR-nya sesuai dengan umur kehamilan pretermnya biasanya dihubungkan dengan keadaan medis dimana terdapat ketidakmampuan uterus untuk mempertahankan janin (incompetent

cervix/premature dilatation), gangguan pada perjalanan kehamilan, pelepasan plasenta, atau rangsangan tidak pasti yang menimbulkan kontraksi efektif pada uterus sebelum kehamilan mencapai umur cukup bulan. 2 Dismaturitas dihubungkan dengan keadaan medik yang menggangu sirkulasi dan efisiensi plasenta, pertumbuhan dan perkembangan janin, atau kesehatan umum dan nutrisi ibu. Dismaturitas mungkin merupakan respon janin normal terhadap kehilangan nutrisi atau oksigen. Sehingga masalahnya bukan pada dismaturitasnya, tetapi agaknya pada resiko malnutrisi dan hipoksia yang terus menerus. Serupa halnya dengan beberapa kelahiran preterm yang menandakan perlunya persalinan cepat karena lingkungan intrauteri berpotensi merugikan. 2,4 Gejala Klinik A. Prematuritas murni Berat badan kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang atau sama dengan 45 cm, lingkaran dada kurang dari 30 cm, lingkaran kepala kurang dari 33 cm, masa gestasi kurang dari 37 minggu. Kepala relatif besar dari badannya, kulitnya tipis, transparan, lanugo banyak, lemak subkutan kurang. Ossifikasi tengkorak sedikit, ubun-ubun dan sutura lebar, genitalia imatur. Desensus testikulorum biasanya belum sempurna dan labia minora belum tertutup oleh labia mayora. Rambut biasanya tipis dan halus. Tulang rawan dan daun telinga belum cukup, sehingga elastisitas daun telinga masih kurang. Jaringan mamma

47 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

belum sempurna, puting susu belum terbentuk dengan baik. Bayi kecil, posisinya masih posisi fetal, yaitu posisi dekubitus lateral, pergerakannya kurang dan masih lemah. Bayi lebih banyak tidur daripada bangun. Tangisnya lemah, pernapasan belum teratur dan sering terdapat serangan apnoe. Otot masih hipotonik, sehingga kedua tungkai selalu dalam keadaan abduksi, sendi lutut dan sendi kaki dalam fleksi dan kepala menghadap ke satu jurusan. 1,2 Refleks moro dapat positif. Refleks mengisap dan menelan belum sempurna, begitu juga refleks batuk. Kalau bayi lapar, biasanya menangis, gelisah, aktivitas bertambah. Bila dalam waktu tiga hari tanda kelaparan ini tidak ada, kemungkinan besar bayi menderita infeksi atau perdarahan intrakranial. Seringkali terdapat edema pada anggota gerak, yang menjadi lebih nyata sesudah 24-48 jam. Kulitnya tampak mengkilat dan licin serta terdapat pitting edema. Edema ini seringkali berhubungan dengan perdarahan antepartum, diabetes mellitus, dan toksemia gravidarum. Frekuensi pernapasan bervariasi terutama pada hari-hari pertama. Bila frekuensi pernapasan terus meningkat atau selalu diatas 60x/menit, harus waspada kemungkinan terjadinya penyakit membran hialin, pneumonia, gangguan metabolik atau gangguan susunan saraf pusat. Dalam hal ini, harus dicari penyebabnya, misalnya dengan melakukan pemeriksaan radiologis toraks. B. Dismaturitas Dismaturis dapat terjadi preterm, term, dan postterm. Pada preterm akan terlihat gejala fisis bayi prematur murni ditambah dengan gejala dismaturitas. Dalam hal ini berat badan kurang dari 2500 gram, karakteristik fisis sama dengan bayi prematur dan mungkin ditambah dengan retardasi pertumbuhan dan wasting. Pada bayi cukup bulan dengan dismaturitas, gejala yang menonjol adalah wasting, demikian pula pada post term dengan dismaturitas. 1,3

48 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Bayi dismatur dengan tanda wasting tersebut, yaitu : 1. Stadium pertama Bayi tampak kurus dan relatif lebih panjang, kulitnya longgar, kering seperti perkamen, tetapi belum terdapat noda mekonium. 2. Stadium kedua Didapatkan tanda stadium pertama ditambah dengan warna kehijauan pada kulit, plasenta, dan umbilikus. Hal ini disebabkan oleh mekonium yang tercampur dalam amnion yang kemudian mengendap ke dalam kulit, umbilikus, dan plasenta sebagai akibat anoksia intrauterin. 3. Stadium ketiga Ditemukan tand stadium kedua ditambah dengan kulit yang berwarna kuning, demikian pula kuku dan tali pusat. Ditemukan juga tanda anoksia intrauterin yang sudah berlangsung lama. 1,3 Diagnosis Bayi berat lahir rendah didiagnosis bila termasuk dalam golongan : 1. Prematuritas murni Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannnya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut Bayi Kurang Bulan-Sesuai Masa Kehamilan (BKB-SMK). 2. Dismaturitas Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu, berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK). 1

49 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Penatalaksanaan A. Penatalaksanaan Prematur Murni Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar uterus, maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan, dan bila perlu pemberian oksigen, mencegah infeksi, serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi. 2 Atur suhu BBLR mudah mengalami hipotermi, oleh karena itu suhu tubuhnya harus dipertahankan dengan ketat. Bisa dengan membersihkan cairan pada tubuh bayi, kemudian dibungkus. Atau bisa juga dengan meletakkannya di bawah lampu atau dalam inkubator. Dan bila listrik tidak ada, bisa dengan metode kangguru, yaitu meletakkan bayi dalam pelukan ibu (skin to skin). 5 Cegah sianosis Cara mencegah sianosis dapat dengan cara pemberian oksigen agar saturasi oksigen dalam tubuh bayi dapat dipertahankan dalam batas normal. Cegah infeksi BBLR mudah sekali diserang infeksi. Ini disebabkan oleh karena daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang, relatif belum sanggup untuk membentuk antibodi dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan belum baik. Oleh karena itu, perlu diperhatikan prinsip-prinsip pencegahan infeksi, antara lain mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi, membersihkan tempat tidur bayi segera sesudah tidak dipakai lagi, membersihkan kulit dan tali pusat bayi dengan baik. 5,6 Pemberian vitamin K

50 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Dosis 1 mg intra muskular, sekali pemberian. Pemberian vitamin K pada bayi imatur adalah sama seperti bayi-bayi dengan berat badan dan maturitas yang normal. Intake harus terjamin Pada bayi-bayi prematur, refleks isap, telan dan batuk belum sempurna. Kapasitas lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan, terutama lipase masih kurang. Pemberian minum dimulai pada waktu bayi berumur 3 jam agar bayi tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia. Pada umumnya bayi dengan berat lahir 2000 gram atau lebih dapat menyusu pada ibunya. Bayi dengan berat kurang dari 1500 gram kurang mampu mengisap air susu ibu atau susu botol, terutama pada hari-hari pertama. Dalam hal ini bayi diberi minum melalui sonde lambung. 2,6

B. Penatalaksanaan bayi dismaturitas Pada umumnya sama dengan perawatan neonatus umumnya, seperti pengaturan suhu lingkungan, makanan, mencegah infeksi dan lain-lain. Bayi dismatur biasanya tampak haus dan harus diberi makanan dini (early feeding). Hal ini sangat penting untuk menghindari terjadinya hipoglikemia. Kadar gula darah harus diperiksa setiap 8-12 jam. Frekuensi pernapadan terutama dalam 24 jam pertama harus diawasi untuk mengetahui adanya sindrom aspirasi mekonium atau sindrom gangguan pernapasan idiopatik. Sebaiknya setiap jam dihitung frekuensi pernapasan. Bila frekuensi lebih dari 60x/menit, dibuat foto thorax. Pencegahan terhadap infeksi sangat penting, karena bayi sangat rentan terhadap infeksi, yaitu karena pemindahan IgG dari ibu ke janin terganggu. Temperatur harus dikelola, jangan sampai kedinginan karena bayi dismatur lebih mudah menjadi hipotermik, hal ini disebabkan oleh karena luas permukaan tubuh bayi relatif lebih besar dan jaringan lemak subkutan kurang. 1,6

51 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Perawatan bayi dalam inkubator Inkubator yang canggih dilengkapi oleh alat pengatur suhu dan kelembaban bayi agar bayi dapat mempertahankan suhu tubuhnya yang normal, alat oksigen yang dapat diatur, serta kelengkapan lain untuk mengurangi kontaminasi bila inkubator dibersihkan. Kemampuan bayi berat lahir rendah dan bayi sakit untuk hidup lebih besar bila mereka dirawat pada suhu mendekati suhu lingkungan yang netral. Suhu ini ditetapkan dengan mengatur suhu permukaan yang terpapar radiasi, kelembapan yang relatif, dan aliran udara sehingga produksi panas sesedikit mungkin dan suhu tubuh bayi dapat dipertahankan dalam batas normal. Bayi yang besar dan lebih tua memerlukan suhu lingkungan lebih rendah dari bayi yang kecil dan lebih muda. Suhu inkubator yang optimum diperlukan agar panas yang hilang dan konsumsi oksigen terjadi minimal sehingga bayi telanjang pun dapat mempertahankan suhu tubuhnya sekitar 36,537,5 oC. Tingginya suhu lingkungan ini tergantung dari besar dan kematangan bayi. Dalam keadaaan tertentu, bayi yang sangat prematur tidak hanya memerlukan inkubator untuk mengatur suhu tubuhnya, tetapi juga memerlukan pleksiglas penahan panas atau topi maupun pakaian. 2,6 Seandainya tidak ada inkubator, pengaturan suhu dan kelembapan dapat diatur dengan memberikan sinar panas, dan botol air hangat, disertai dengan pengaturan suhu dan kelembapan ruangan. Mungkin pula diperlukan pemberian oksigen melalui pipa intubasi. 6 Ibu yang memiliki bayi berat lahir rendah (BBLR) tidak perlu khawatir lagi soal perawatan buah hatinya itu selepas keluar rumah sakit. Sekarang para ahli di bidang kedokteran mengembangkan metode kangguru untuk merawat BBLR itu. Metode tersebut memungkinkan panas tubuh ibunya memberikan kehangatan bayinya. Metode kangguru ini memang terkesan unik, dengan sebuah pakaian yang berbentuk seperti tubuh kangguru yang berkantung, bayi bisa

52 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

mendapatkan kehangatan cukup karena bersentuhan langsung dengan tubuh ibunya. Ada tiga kriteria BBLR sudah bisa dirawat di rumah setelah keluar dari inkubator. Pertama, berat sudah kembali ke berat lahir dan lebih dari 1500 gram. Kemudian berat bayi cenderung naik dan suhu tubuh stabil selama tiga hari berturut-turut. Yang juga harus diperhatikan, bayi sudah mampu mengisap dan menelan. Selain itu, ibu sudah harus merawat dan memberi minum. Metode kangguru ini cukup efektif sebab selain membuat bayi tidak tergantung pada rumah sakit, ibu lebih percaya diri merawat bayinya di rumah. Keuntungan lainnya, BBLR bisa mendapatkan ASI eksklusif dan menurunkan resiko bayi terkena kehilangan panas tubuh. 6

Komplikasi Komplikasi prematuritas 1. Sindrom gangguan pernapasan idiopatik Disebut juga sebagai penyakit membran hialin karena pada stadium akhir akan terbentuk membran hialin yang akan melapisi paru. 2. Pneumonia aspirasi Sering ditemukan pada bayi prematur karena refleks menelan dan batuk belum sempurna. 3. Perdarahan intraventrikuler Perdarahan spontan di ventrikel otak lateral karena anoksia otak. Kelainan ini biasanya hanya ditemukan pada otopsi. 4. Fibroplasias retrolental Penyakit ini ditemukan pada bayi prematur yang disebabkan oleh gangguan oksigen yang berlebihan.

53 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

5. Hiperbilirubinemia Bayi prematur lebih sering mengalami hiprebilirubinemia dibandingkan dengan bayi cukup bulan. Hal ini disebabkan oleh faktor kematangan hepar yang tidak sempurna sehingga konjugasi bilirubin indirek menjadi bilirubin direk belum sempurna. 6. Infeksi Daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang karena rendahnya IgG gamma globulin. Komplikasi dismaturitas 1. Sindrom aspirasi mekonium Keadaan hipoksia intrauterin mengakibatkan janin mengadakan gasping dalam uterus. Selain itu mekonium akan dilepaskan ke dalam likuor amnion, akibatnya cairan yang mengandung mekonium yang lengket itu masuk ke dalam paru janin karena inhalasi. Pada saat lahir, bayi akan menderita gangguan pernapasan idiopatik. 2. Hipoglikemia simptomatik Tertama pada bayi laki-laki. Penyebabnya belum jelas, tetapi mungkin sekali disebabkan oleh persediaan glikogen yang sangat kurang pada bayi dismaturitas. Diagnosis dapat dibuat dengan melakukan pemeriksaan kadar gula darah. Bayi BBLR dinyatakan hipoglikemia bila kadar gula darah yang kurang dari 20 mg%. 3. Asfiksia neonatorum Bayi dismatur lebih sering menderita asfiksia neonatorum dibandingkan dengan bayi biasa. 4. Penyakit membran hialin Terutama pada bayi dismatur yang preterm. Hal ini karena surfaktan pada paru belum cukup sehingga alveoli selalu kolaps.
54 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

5. Hiperbilirubinemia Bayi dismatur lebih sering mendapat penyakit ini dibandingkan dengan bayi yang sesuai dengan masa kehamilannya. Hal ini disebabkan gangguan pertumbuhan hati.

Prognosis Prognosis BBLR ini tergantung dari berat ringannya masa perinatal, misalnya masa gestasi (makin muda masa gestasi/makin rendah berat badan, makin tingggi angka kematian), asfiksia atau iskemia otak, sindroma gangguan pernapasan, perdarahan intraventrikuler, fibroplasias retrolental, infeksi, gangguan metabolik. Prognosis ini juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi, pendidikan orang tua dan perawatan pada saat kehamilan, persalinan dan postnatal (pengaturan suhu lingkungan, resusitasi, makanan, pencegahan infeksi, mengatasi gangguan pernapasan, asfiksia, hiperbilirubinemia, hipoglikemia, dan lain-lain). 2,4

Resusitasi Neonatus Resusitasi yang efektif akan dapat merangsang pernafasan awal dan mencegah asfiksia progresif. Tujuan tindakan resusitasi adalah memberikan ventilasi adekuat, O2, dan curah jantung yang cukup untuk menyalurkan O2 ke otak, jantung, dan alat vital lainnya. Skor APGAR tidak dipakai untuk menentukan kapan kita memulai resusitasi. Intervensi tidak menunggu hasil penilaian APGAR satu menit. Walaupun demikian, skor APGAR dapat membantu dalam upaya penilaian keadaan bayi lebih lanjut, rangkaian upaya resusitas, dan efektivitas upaya resusitasi. Skor APGAR dinilai pada 1 dan 5 menit. Bila skor APGAR < 7, penilaian skor tambahan masih diperlukan tiap 5-20 menit atau sampai dua kali

55 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

penilaian menunjukan skor 8. Penyesuaian tahap dan intensitas upaya resusitasi harus terus dilakukan berdasar perubahan nilai APGAR. Begitu bayi lahir tidak menangis, maka dilakukan langkah awal yang terdiri dari : Hangatkan bayi di bawah pemancar panas atau lampu Posisikan kepala bayi sedikit ekstensi Isap lender dari mulut bayi kemudian dari hidung Keringkan bayi sambil merangsang taktil dengan menggosok punggung atau menyentil ujung jari kaki dan mengganti kain yang basah dengan kain yang kering Reposisi kepala bayi Nilai bayi : usaha nafas, warna kulit dan denyut jantung memakai balon dan sungkup selama 30 detik dengan kecepatan 40 60 kali per menit. o Nilai bayi : usaha nafas, warna kulit dan denyut jantung o Bila belum bernafas dan denyut jantung 60 kali permenit lanjutkan VTP dengan kompresi dada secara terkoordinasi selama 30 detik o Nilai bayi : usaha nafas, warna kulit dan denyut jantung Bila denyut jantung < 60 kali permenit , beri epinefrin dan lanjutkan VTP dan kompresi dada Bila denyut jantung > 60 kali permenit, kompresi dada dihentikan, VTP dilanjutkan o Pemasangan pipa ET bisa dilakukan pada setiap tahapan resusitasi. Indikasi : Air ketuban campur mekonium, bayi depresi dan memerlukan isapan lender tracheal. Telah dilakukan VTP dengan balon dan sungkup Prematuritas dan BBLR, bayi tdak bisa bernafas secara adekuat Hernia diafragmatika

o Bila bayi tidak bernapas lakukan ventilasi tekanan positif (VTP) dengan

56 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Perlu VTP jangka lama

o Obat-obatan Epinefrin Indikasi : Denyut jantung bayi < 60 kali permenit setelah paling tidak 30 detik dilakukan ventilasi adekuat dan kompresi dada belum ada respon. Asistolik Dosis : 0,1 0,3 ml/kgBB dalam larutan 1: 10.000 Cara : IV atau endotrakeal. Dapat diulang setiap 3-5 menit bila perlu. Cairan pengganti volume darah Indikasi : Bayi baru lahir yang dilakukan resusitasi mengalami hipovolemia dan tidak ada respon dengan resusitasi. Hipovolemia kemungkinan akibat adanya perdarahan atau syok. Klinis ditandai adanya pucat, perfusi buruk, nadi kecil/lemah dan pada resusitasi tidak memberikan respon yang adekuat. Jenis cairan : 1. Larutan kristaloid yang isotonis (NaCL 0,9%, Ringer Laktat) 2. Transfuse darah golongan O negative jika diduga kehilangan darah banyak dan bila fasilitas tersedia. Dosis : awal 10mg/kgBB IV pelan-pelan selama 5 10 menit. Dapat diulang sampai menunjukan respon klinis. Cairan bikarbonat Indikasi : Asidosis metabolic secara klinis (nafas cepat dan dalam, sianosis) Syarat : bayi telah dilakukan ventilasi yang efektif Dosis : 1-2 mEq/kgBB atau 2-4ml/kgBB (4,2%) atau 1-2ml/kgBB (7,4%)

57 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Cara : diencerkan dengan aquabidedes atau dekstrose 5% sama banyak diberikan secara intravena dengan kecepatan minimal 2 menit

58 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

Daftar Pustaka
1. Casey BM; McIntire DD, Leveno KJ (February 15, 2001). "The continuing value of the Apgar score for the assessment of newborn infants". N Engl J Med. 344 (7): 11172187. 2. Cunningham, F.G et al: Williams Obstetrics 21st Editions. McGraw-Hill Medical Publishing Divisions. 3. Wyllie J, et al. Part 11: Neonatal Resuscitation. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2010;81S:e260-e287. 4. Kattwinkel J et al. Special Report Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics 2010;126:e1400-e1413. 5. Hasan R, Alatas H. Perinatologi. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak 3; edisi ke-4. Jakarta : FKUI, 1985;1051-7. 6. Wiknjosastro H, Saifuddin AB. Bayi Berat Lahir Redah. Dalam: Ilmu Kebidanan; edisi ke-3. Jakarta : yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002;771-83. 7. Arifuddin J, Palada P. BBLR-LBW. Dalam : Perinatologi dan Tumbuh Kembang. Jakarta : FKUI, 2004;9-11. 8. Behrman, RE, Kliegman RM. The Fetus and the Neonatal Infant, In : Nelson Textbook of pediatrics; 17 th ed. California: Saunders. 2004; 550-8. 9. Saifuddin, AB, Adrianz, G. Masalah Bayi Baru Lahir. Dalam : Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal; edisi ke-1. Jakarta : yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2000;376-8. 10. Gomella, TL, Cunningham MD. Management of the Extremely Low Birth Infant During the First Weekof Life. In : Lange Neonatology; 5 th ed. New York : Medical Publishing Division, 2002; 120-31.
59 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7

467471.

doi:

10.1056/NEJM200102153440701.

PMID

11. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Buku Ajar Neonatologi, cetakan pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDAI 12. Nelson, Waldo, dkk. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Ed.15, vol.1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC 13. Kosim, M. Soleh dkk.2008. Buku Ajar Neonatologi Edisi pertama. Jakarta : IDAI 14. MacDonald.Mhairi G, dkk. 2005. Averys Neonatology Pathophysiology & Management of the Newborn edisi 6, Lippincott Williams & Wilkins 15. Anonim. 2004. Respiratoty Distress Syndrome. Diakses melalui

www.ucsfbenioffchildrens.org pada 16 april 2013 16. Taeusch, H. William dkk. Averys Disease of the Newborn : Elsevier

60 Tutorial skenario A blok 18 kelompok 7