Laporan Kasus Individu C e r e b r o V a s k u l e r A c c i d e n t ( CVA) Emboli

Oleh: Reni Rifanti

Pembimbing Dr. Irawan SpS

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Lamongan RSML 2013

DAFTAR ISI

Halaman LEMBAR JUDUL................................................................................................. 1 DAFTAR ISI......................................................................................................... 2 BAB 1 PENDAHULUAN..................................................................................... 3 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA........ 5 BAB 3 LAPORAN KASUS.................................................................................. 35 Daftar Pustaka .............................................................................................. 44

BAB 1

PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Stroke secara definisi merupakan suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak fokal ataupun global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kemarin tanpa adanya penyakit lain yang jelas selain vaskuler. Stroke sendiri merupakan salah satu penyebab gangguan otak pada usia produktif dan menempati urutan kedua penyebab kematian sesudah penyakit jantung pada sebagian besar negara di dunia, terutama di negara maju. Banyak upaya penelitian yang telah dilakukan terutama dalam menemukan cara terbaik untuk dapat mencegah timbulnya stroke, untuk mencegah agar tidak berulang sekiranya seseorang pernah mendapat stroke, untuk mengurangi kerusakan atau kematian yang diakibatkan oleh stroke, dan sebagainya. Hal ini dikarenakan selain membahayakan jiwa, perawatan untuk penyakit stroke sendiri membutuhkan biaya yang besar. Di Inggris dan Belanda misalnya, setiap tahun biaya yang dikeluarkan dari anggaran kesehatan untuk penatalaksaan penyakit stroke mencakup 5% dari jumlah keseluruhan anggaran Faktor risiko untuk timbulnya stroke pun bervariasi. Grau dkk pada penelitiannya menemukan signifikansi antara hipertensi dengan penyakit stroke sebesar 67%. Hal ini diikuti pula dengan risiko pada orang yang bukan peminum alkohol sebesar 48%, hiperkolesterolemia 35%, diabetes mellitus 29%, merokok 28%, Aritmia jantung 26%, penyakit jantung koroner 24%, dan terhadap orang yang rutin mengkonsumsi alkohol sebesar 10%.

Untuk dapat mendiagnosis dan mendefinisikan tipe stroke bisa cukup sulit dan tidak akurat bila hanya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Penggunaan Head CT-Scan sebagai baku emas dalam mendiagnosa stroke perlu dilakukan. Namun tidak semua klinik memiliki Head CT-Scan. Oleh sebab itu penyusunan laporan kasus ini bertujuan untuk menjelaskan lebih dalam tentang stroke iskemik dan ditujukan untuk dokter muda, serta praktisi klinis yang membaca laporan kasus ini. Diharapkan setelah membaca laporan kasus ini, pembaca dapat sedikit ataupun lebih banyak mengerti tentang stroke iskemik dan tentang tatalaksananya di Rumah Sakit.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Stroke berdasarkan definisi WHO adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. Stoke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak seingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak.

2.2 Epidemiologi Berdasarkan data dari seluruh dunia, stroke merupakan penyebab kematian tersering kedua setelah penyakit jantung koroner dan menempati urutan keenam sebagai penyebab kecacatan. Di Amerika Serikat, stroke merupakan penyebab kematian tersering ketiga pada orang dewasa. Angka kematian setiap tahun akibat stroke baru atau rekuren adalah lebih dari 200.000. Insiden stroke secara total diperkirakan adalah 750.000 per tahun, dengan 200.000 merupakan stroke rekuren. Orang Amerika keturunan Afrika memiliki angka kejadian yang lebih tinggi 60% dibandingkan orang Kaukasian. Hal ini mungkin berkaitan dengan peningkatan insiden (yang tidak diketahui sebabnya) hipertensi pada orang Amerika keturunan Afrika. Di Amerika Serikat perempuan membentuk lebih dari separuh kasus stroke yang meninggal, lebih dari dua kali jumlah

perempuan yang meninggal akibat kanker payudara. Perempuan juga membentuk sekitar 43% kasus stroke per tahun. Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan prevalensi penderita stroke secara nasional. Data survey Kesehatan Rumah Tangga DepKes RI menunjukkan bahwa penyakit vaskuler merupakan penyebab kematian pertama di Indonesia. Dari Survey ASNA di 28 RS seluruh Indonesia, diperoleh gambaran bahwa penderita laki-laki lebih banyak dari pada perempuan dan profil usia 45 tahun yaitu 18 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,2% dan diatas usia 65 tahun 33,5%. Data data lain dari ASNA Stroke Collaborative Study diperoleh angka kematian sebesar 24,5%. 2.3 Etiologi Iskemik dapat diakibatkan oleh 3 macam mekanisme, yaitu: 1. Trombosis. Yaitu obstruksi aliran darah yang terjadi pada proses oklusi pada satu atau lebih pembuluh darah lokal. 2. Emboli. Yaitu pembentukan material dari tempat lain di sistem vaskuler dan tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga memblokade aliran darah. 3. Pengurangan perfusi sistemik umum. Bisa akibat kegagalan pompa jantung atau proses perdarahan atau hipovolemik. Dalam mendiagnosis dan mendefinisikan subtipe stroke iskemik hanya berdasarkan gejala klinis sangatlah sulit dan tidak akurat. Adams et al yang tergabung dalam kelompok peneliti TOAST, pada tahun 1993 mengklasifikasikan subtipe stroke iskemik berdasarkan profil faktor resiko, gambaran klinik, penemuan hasil pencitraan

otak CT Scan atau MRI, cardio-imaging, dupleks imejing arteri ekstrakranial, arteriografi dan pemeriksaan laboratorium.

BAB 3 LAPORAN KASUS 3.1 Identitas Nama Jenis Kelamin Usia Suku Bangsa Agama Alamat Status Tanggal masuk : Tn. I.H : Laki-laki : 45 tahun : Jawa : Islam : Takerharja RT 2 RW 3 Solokuro, Lamongan : Menikah : 02 April 2013

Tanggal pemeriksaan : 02 April 2013 3.2 Anamnesis 1. Keluhan utama : Lemah badan 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS Muhammadiyah Lamongan pada tanggal 02 April 2013 dengan keluhan lemah badan. Lemah badan dirasakan sejak 3 hari smrs, dan memberat pada saat pasien bangun tidur (subuh) 1 hari smrs, menurut pengakuan istri pasien, pada saat sebelum dibawa ke RS kedua kaki dan kedua tangan pasien tidak dapat digerakkan,

pasien juga tidak dapat berbicara. Mual-, muntah-, sakit kepala sebelumnya-, kejang-. BAK normal, BAB normal. 3. Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-), riwayat jatuh sebelumnya (-), riwayat hipertensi (-), riwayat kencing manis (-). Batuk lama (-). 4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.(-) 5. Riwayat Sosial: Pasien merupakan perokok aktif, sehari bisa menghabiskan 3 pak rokok, mengkonsumsi kopi (+), jamu-jamuan (-). 3.3 Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran GCS Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur 2.4 Status Lokalis Kepala : Normal Mata : Conjungtiva anemis : (+)/(+) Sklera ikterik : (-)/(-) THT : Sekret/serumen : (-/-), Perdarahan : (-/-) Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-) : lemah : Somnolen : 3,X,X : 115/70 mmHg : 49 x/mnt : 18 x/mnt/ reguler : 36.8 C

Leher : Pembesaran KGB submandibular, cervical, supraclavicula : (-) Deviasi trakea: (-) Thorax

a. Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi : Fremitus (+), simetris Perkusi : Normal, tidak ada pembesaran jantung. Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) b. Paru Inspeksi : Bentuk dada dan gerak nafas simetris saat statis dan dinamis. Palpasi : NT (-), massa (-), gerak nafas teraba simetris saat statis dan dinamis, vokal fremitus normal Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax. Auskultasi : Vesikular simetris pada kedua hemithorax, Rh -/-, Wh -/ Abdomen Inspeksi : Datar, benjolan (-), ruam kulit (-), dilatasi vena (-), Palpasi : Supel, defence muscular (-), hepar dan lien tidak membesar Perkusi : Timpani Auskultasi : BU (+) normal Ekstrimitas atas : akral hangat +/+ , edema -/Ektremitas bawah : akral hangat +/+ , edema -/-, 2.5 Status Psikologis

Afek Proses berpikir Kecerdasan Penyerapan Kemauan Psikomotor 2.6 Status neurologis

: SDE : SDE : SDE : SDE : SDE : SDE

o Kesadaran : GCS : E3VXMX (Somnolen) o Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky I-II (-) o Pemeriksaan N. Cranialis a. N. I : SDE b. N. II Acies visus Campus visus Melihat warna b. N. III, N. IV, N. VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Ke Nasal Ke Temporal Ke Nasal Atas
SDE SDE

Kanan

Kiri

Kanan Tengah

Kiri Tengah

Ke Temporal Atas Ke Temporal Bawah Eksopthalmus Ptosis Pupil Bentuk Ukuran Isokor/Anisokor Reflek cahaya langsung Reflek cahaya tak lgsg c. Nervus V Sensorik Motorik Reflek kornea d. Nervus VII Mengangkat alis Kerutan dahi Menutup kedua mata Mengerutkan hidung Meringis Tersenyum
SDE SDE

(-) (-)

(-) (-)

bulat 3mm isokor (+) (+)

bulat 3mm

(+) (+)

Kembungkan pipi Menarik sudut mulut ke bawah

e. N.VIII Vestibuler Vertigo Nistagmus Cochlear Tuli Konduktif Tuli Perseptif f. N. IX, X Motorik Sensorik g. N. XI Mengangkat bahu Menoleh h. N.XII Pergerakan lidah : tde Tremor : (-) Atrofi : (-) : :
SDE

: :
SDE

: :
SDE

: :

SDE

Fasikulasi : (-) Pemeriksaan Motorik Kekuatan: sde Tonus : sde

Reflek Fisiologis BPR +/+ TPR +/+ KPR +/+ APR +/+

Reflek Patologis Hofman -/- Chaddock -/- Tromer -/- Babinsky -/Gordon -/- Oppenheim -/- Gonda -/- Schaefer -/-

Fungsi SSO : BAB (+), BAK (+), Keringat (+) Reflek dinding perut: th. 9 +/+ th.10 +/+ th 11 +/+

Kolumna Vertebralis Inspeksi Palpas : normal : normal

Pergerakan: normal Perkusi Trofi: (-) Sensibilitas : normal

Eksteroseptif Nyeri: sde Suhu: sde Raba: sde Propioseptif Sikap: normal Nyeri dalam: sde Fungsi kortikal Rasa diskriminasi: sde Stereognosis: sde Barognosia: sde Pergerakan abnormal spontan : (-) Gangguan koordinasi Tes jari hidung: sde Tes pronasi supinasi: sde Tes tumit lutut: sde Tes Gait: sde Pemeriksaan Fungsi Luhur Afek/emosi: sde Kemampuan bahasa: sde Memori: sde

Visuospasial: sde Intelegensia: sde 2.7 Pemeriksaan Laboratorium Diffcount Hematokrit Hb LED Lekosit Trombosit OT/PT Clorida Serum Kalium serum Natrium serum Serum creatinin Urea Uric acid Cholesterol HDL cholesterol LDL cholesterol Trigliserida GDA : 0/0/66/23/11 : 28,1 % : 8,9 mg/dl : 37/65 /jam : 6.900 : 378.000 : 19/18 U/L : 106 m mol/l : 3,3 m mol/l : 138 m mol/l : 0,7 mg/dl : 18 mg/dl : 6,0 mg/dl : 142 mg/dl : 35,6 mg/dl : 86,4 mg/dl : 110 mg/dl : 85

2.8 Pemeriksaan radiologis Foto thorax

CT scan kepala irisan axial sejajar OM line tanpa kontras Tampak lesi hipodense abnormal yang luas, batas tidak tegas, dilobus temporal kiri Sulcus dan girus hemisphere kiri terlihat lebih rapat System ventrikel kiri tampak menyempit Orbita, mastoid, sinus frontalis, ethmoidalis dan sphenoidalis kanan kiri tampak normal Tulang calvaria tampak normal

2.9 Ringkasan Pasien datang ke RS Muhammadiyah Lamongan pada tanggal 02 April 2013 dengan keluhan lemah badan. Lemah badan dirasakan sejak 3 hari smrs, dan memberat pada saat pasien bangun tidur (subuh) 1 hari smrs, menurut pengakuan istri pasien, pada saat sebelum dibawa ke RS kedua kaki dan kedua tangan pasien tidak dapat digerakkan, pasien juga tidak dapat berbicara. Riwayat Sosial: Pasien merupakan perokok aktif, sehari bisa menghabiskan 3 pak rokok, mengkonsumsi kopi (+),Keadaan umum: lemah, kesadaran: Somnolen, GCS: 3,X,X. Tekanan Darah : 115/70 mmHg, Nadi :49x/mnt, frekuensi nafas: 18 x/mnt/regular, Temperatur: 36.8 C, Hb: 8,9 mg/dl, Kalium serum: 3,3 m mol/l, hasil ct-scan didapatkan lesi hipodense di lobus temporal sinistra 2.10 Diagnosis Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi : Malaise, Afasia global, bradikardi, anemia, hipokalemi : Kortex serebri , arteri serebri media : CVA emboli

Diagnosis prognosis 2.11 Terapi

: Dubia et Bonam

IVFD Asering 1500 cc/24 jam Inj Metamizole 3x1 g Inj Ranitidin 2x50 mg Inj Piracetam 4x3 g Consul Spesialis Saraf Consul spesialis Jantung Consul Fisioterapi Speec Therapy 2.12 Prognosis Quo ad vitam : ad bonam Quo ad funtionam : ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam 2.13 Edukasi 1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang sedang dialami, baik pengobatan yang akan diberikan, pemeriksaan penunjang, serta prognosis dari penyakit tersebut. 2. Menjelaskan kepada pasien serta keluarga pasien untuk mengurangi mengkonsumsi rokok, karena merupakan salah satu faktor resiko dari pada penyakit tersebut.

BAB 4 PEMBAHASAN

BAB 5 KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjahrir, H. 2003. Stroke Iskemik. Medan: Yandira Agung. 2. Price, S.A., Wilson, L.M. 2006. Penyakit Serebrovaskuler. Dalam: Patofisiolo-gi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol.2 ed.6. Jakarta: Penerbit EGC. 1105-1132. 3. Adams HP, Jr., Bendixen, BH, Kappelle, LJ, Biller, J, Love, BB, et.al. 1993. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke Journal Of AHA. 24: 35-41. 4. Savitz S, Caplan LR. 2005. Current concepts vertebrobasilar disease. N Engl J Med. 352:2618-26. 5. Rahajuningsih DS. 2007. Patofisiologi trombosis. Dalam: Hemostasis dan trombosis. Ed.3. Jakarta. p.39-40, 76-82.

6. Hinton R. 1998. Thrombosis and cerebrovascular disease. Med Clin N Amer. 82(3):52344 7. Browaeys P, Binaghi S, Meuli RA. 2006 . Multislice computed tomography in acute stroke. dalam : Knollmann F, Coakley FV, editors. Multislice CT: principles and protocols. Philadelphia: Saunders Elsevier. p.1-16. 8. Wintermark M, Reichhart M, Cuisenaire O. 2002. Comparison of admission perfusion computed tomography and qualitative diffusion- and perfusion-weighted magnetic resonance imaging in acute stroke patients. Stroke. 33:2025-31. 9. Cruz-Flores, S. 2011. Ischemic Stroke in Emergency Medicine Differential Diagnoses. dalam : Kelly, E.M. and Kulkarni, R., editors. Medscape Journal of Medicine. Didapat dari : http://emedicine.medscape.com/article/1916852-differential [diakses pada tanggal 28 Juli 2011] 10. Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. 2007. Penatalaksanaan Umum Stroke Akut.. dalam : Misbach, J., Lumbantobing, S.M., dkk. Guideline Stroke 2007 Edisi Revisi. Jakarta : PERDOSSI. p. 14-30.

11.Sidiarto L, Kusumoputro S. Cermin Dunia Kedokteran No.34, Afasia Sebagai Gangguan Komunikasi Pada Kelainan Otak. Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 12. Kirshner HS, Jacobs DH. eMedicine Neurology Specialties: Aphasia. 2009. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1135944-print

13. Lumbantobing SM, Neurologi Klinis, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Bab XI: Berbahasa. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2008 14. Guyton AC, Hall JE. Bab 57: Korteks Serebri; Fungsi Intelektual Otak; dan Proses Belajar dan Mengingat. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997. 15.Price SA, Wilson LM. Bagian IX: Penyakit Neurologi, Pemeriksaan Neurologis, Evaluasi Penderita Neurologis. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses Penyakit Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 1995.