Rizki Amalia Juwita RSUD Abdul Aziz Marabahan STATUS PASIEN I.

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Agama Alamat Pekerjaan Tanggal masuk No register II. umum Keluhan Utama Keluhan tambahan RPS : Pasien mengalami gatal-gatal yang hilang timbul sejak 2 hari yang lalu. Gatal paling sering dirasakan saat malam hari. Gatal timbul setelah pasien memakan ikan 3 hari yang lalu. Pasien juga mengaku stress karena baru saja pindah dari jawa ke Kalimantan untuk ikut dengan kakaknya. Tidak ada kontak dengan bahan iritan sebelumnya. RPD : Pasien pernah mengalami gatal-gatal seperti ini sebelumnya sejak kecil dan Kambuh 6 bulan yang lalu RPK : Ayah pasien memiliki riwayat asma dan kakak tertuanya memiliki gejala yg sama yaitu gatal-gatal : Gatal-gatal pada kedua punggung tangan dan perut : ANAMNESA Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 18 Januari 2013 di poliklinik : Tn.R : laki-laki : 16 th : Islam : Marabahan : Pelajar : 18 Januari 2013 : 002952

Riwayat kebiasaan : Sehari-hari pasien adalah pelajar Riwayat Alergi : Alergi terhadap makanan seafood. Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan

III.

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 18 Januari 2013 Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Suhu Frek nafas Nadi Tekanan Darah : Tampak Sakit Ringan : Compos mentis : 36.7C : 18x/menit : 80x/menit : 110/70 mmHg

Pemeriksaan Sistematis Kulit Warna Turgor Sianosis : Sawo matang : Baik :: Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, nystagmus +/+ Mulut Hidung Telinga Tenggorokan Leher Thorax Inspeksi umum : Bentuk dada normal, simetris, sela iga normal : Bibir kering, warna merah, lidah bersih : Nafas cuping hidung (-), Septum deviasi -/-, sekret -/: Normotia, serumen -/-, membran tympani sulit dinilai : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang : Trakea lurus ditengah, KGB tidak teraba membesar Kelembaban : Cukup

Kepala Mata

Tidak terdapat bercak hiperpigmentasi pada kedua hemithorak Tidak tampak pelebaran vena-vena superficialis

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba : Batas atas jantung linea sternalis sinistra setinggi ICS III, Batas kanan jantung linea sternalis dextra setinggi ICS III, IV,V Batas kiri jantung linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Pergerakan nafas simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Vokal fremitus sama dikedua lapang paru : Sonor dikedua lapang paru Batas Paru-Hepar linea midklavikularis dextra setinggi ICS VI dengan peranjakan 2 jari Batas paru-lambung linea axillaris anterior setinggi ICS VIII Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar,venektasi (-) : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Defans muskuler (-) Hepar dan lien tidak teraba membesar : Tympani seluruh lapang abdomen : Bising usus (+) normal. : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/: S1-S2 Reg, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas Akral hangat, sianosis (-), Oedem (-) Status dermatologis : Pada abdomen dan kedua punggung tangan terdapat papul berwarna putih

IV.

RINGKASAN Pasien seorang laki-laki berumur 16 tahun dengan keluhan utama gatal-gatal pada punggung tangan dan badan sejak 2 hari yang lalu. Gatal-gatal timbul setelah makan ikan dan pasien stress pindah dari Jawa ke Kalimantan.Pasien mengalami ini sejak kecil dan terakhir kambuh 6 bulan yang lalu.Ayah pasien memiliki riwayat asma dan kakak pasien memiliki keluhan yang sama Pemeriksaan Fisik : keadaan umum baik, compos mentis, tekanan darah 160/100 mmHg, frekuensi nadi 80 kali/menit, frekuensi pernapasan 16 kali/menit, suhu afebris. Pemeriksaan fisik lain normal. Pada status dermatolgis terdapat papul berwarna putih pada punggung tangan dan perut

V.

DAFTAR MASALAH Dermatitis atopi

VI.

DIAGNOSIS Dermatitis atopi

VII.

TERAPI Non-medikamentosa : menghindari makanan yang membuat alergi timbul Medikamentosa : cetirizin zalf 3x1 Cetirizin tab 3x1 Dexamaetasone 4 mg 2x1

VIII.

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : Bonam : bonam : bonam

FORMAT PORTOFOLIO Kasus 2 Topik: Dermatitis atopi Tanggal (kasus): 18 Januari 2013 Persenter: dr. Rizki Amalia Juwita Tangal presentasi: Pendamping: dr.Normayni Maya Sari Tempat presentasi: RSUD Abdul Aziz Obyektif presentasi: Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi: Tujuan: Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos Data pasien: Nama: Tbn. R No registrasi: 002952 Nama RSUD: RSUD Abdul Aziz Telp: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Dermatitis atopi 2. Riwayat kesehatan/ Penyakit: gatal-gatal pada badan dan punggung tangan 3. Riwayat keluarga/ masyarakat: ayah pasien menderita asma dan kakak pasien memiliki gejala yang sama 4. Riwayat pekerjaan: pelajar Daftar Pustaka: 1. Djuanda Adhi, Hamzah Mochtar, Aisah Siti, editor. Dermatitis. 2008. Ilmu PenyakitKulit dan Kelamin. Ed 5.p 126-38. Jakarta: FKUI 2. Atopic dermatitis.2011. Di akses pada tanggal 19 Januari 2013. Tersedia pada : http://dermatology.about.com/cs/eczemadermatitis/a/dermatitis/htm Hasil pembelajaran: 1. Diagnosis Dematitis atopi 2. Penatalaksanaan Dermatitis atopi Subyektif Pasien seorang laki-laki berumur 16 tahun dengan keluhan utama gatal-gatal pada punggung tangan dan badan sejak 2 hari yang lalu. Gatal-gatal timbul setelah makan ikan dan pasien stress pindah dari Jawa ke Kalimantan.Pasien mengalami ini sejak kecil dan terakhir kambuh 6 bulan yang lalu.Ayah pasien memiliki riwayat asma dan kakak pasien memiliki keluhan yang sama Obyektif Keadaan umum baik, compos mentis, tekanan darah 160/100 mmHg, frekuensi nadi 80 kali/menit, frekuensi pernapasan 16 kali/menit, suhu afebris. Pemeriksaan fisik lain normal. Pada status dermatolgis terdapat papul berwarna putih pada punggung tangan dan perut

Assessment Pasien memiliki keluhan utama gatal-gatal pada punggung tangan dan badan sejak 2 hari yang lalu. Gatal-gatal timbul setelah makan ikan dan pasien stress pindah dari Jawa ke Kalimantan. Pasien mengalami ini sejak kecil dan terakhir kambuh 6 bulan yang lalu.Ayah pasien memiliki riwayat asma dan kakak pasien memiliki keluhan yang sama. Dalam hal ini pasien mengalami dermatitis atopi yang dapat terjadi pada remaja. Penyakit ini dapat terjadi dari usia 2 bulan-sampai dewasa yang biasanya memiliki riwayat atopi pada keluarga. Perbedaan dengan Dermatitis Kontak Alergi adalah harus terdapat kontak terhadap suatu bahan yang mengiritasi kulit contohnya jam tangan. Biasanya bentuknya seperti bahan yang mengiritasi itu dan terdapat jangka waktu yang cukup lama untuk menimbulkan alergi Diagnosis : Dermatiti atopi Plan Penatalaksanaan: Non-medikamentosa : menghindari makanan yang membuat alergi timbul Medikamentosa : cetirizin zalf 3x1 Cetirizin tab 3x1 Dexamaetasone 4 mg 2x1