STEP 5 1. Penegakan abortus? 2. Kehamilan berisiko tinggi? 3. Penatalaksanaan Preeklamsia? 4. Komplikasi Preeklamsia 5. Hipertensi dalam kehamilan 6. Impending eklamsia?

Dan tatalaksana eklamsia 7. Cara mencegah Preeklamsia

16

STEP 7

1. Penegakkan abortus a. Abortus Iminens Perdarahan sedikit-sedikit tapu terus, bisa sampai beberapa hari Rasa sakit/mule bisa ada atau tidak ada (+/-) Serviks masih tertutup, ketuban utuh sehingga tidak ada cairan ketuban PP test (+) Pada pemeriksaan USG akan terlihat janin yang masih hidup b. Abortus Insipiens Perdarahan ayng terjadi lebih banyak dibandingkan dengan abortus imminens Rasa sakit yang terjadi lebih hebat, disertai dengan kontraksi uterus Serviks membuka atau tidak menutup Ketuban bisa ada, bisa tidak (+/-) PP test (+/-)

c. Abortus Kompletus Umur kehamilan umunya <8 minggu Perdarahan yang terjadi sedikit-sedikit (2-3 hari) lalu menjadi banyak disertai keluarnya jaringan (embrio dan plasenta), kemudian perdarahan berhenti. Serviks umumnya telah menutup

d. Abortus Inkompletus Umur kehamilan biasanya >12 minggu

17

Untuk umur kehamilan 8-12 minggu jenis abortusnya bisa kompletus atau inkompletus Perdarahan yang terjadi biasanya sedikit-sedikit sampai banyak dan disertai keluarnya jaringan. Perdarahan yang banyak dapat mengakibatkan syok, dan perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan.

Serviks membuka dan terlihat sisa-sisa plasenta PP test (+/-) Anemia hampir selalu menyertai pasien ini

e. Abortus Infeksiosus/ septik Adanya riwayat abortus provokatus (terutam yang non medicinalis) Perdarahan yang terus berlangsung Panas tinggi (febris) >38oC merupakan gejala utama Keluarnya lochia yang berbau busuk Nyeri tekan pada daerah suprasimfisis, adneksa, dan parametrium Timbulnya gejala-gejala peritonitis dan tetanus, antara lain: panas tinggi, defans muskuler, nyeri kepala, nadi yang cepat, haus dan kejang, bila keadaan ini berlangsung cukup hebat, maka dapat terjadi syok septik. Laboraturium: KED naik, lekositosis, anemia, kultur lochia/darah menginfeksi. f. Missed Abortion Penderita mengeluh, keluhan subyektik kehamilannya erhenti (hilang), kehamilan tidak bertambah besar, atau bahkan mengecil. Perdarahan sedikit-sedikit dan berwarna hitam Rasa sakit jarang timbul, kontraksi myometrium tidak ada. (+) untuk identifikasi kuman yang

18

Rasa sakit jarang timbul, kontraksi myometrium tidak ada. Serviks menutup PP test (-) Fibrinogen dan trombosit menurun Pada pemeriksaan USG tidak ada tanda-tanda kehidupan

2. Kehamilan beresiko tinggi Kehamilan Resiko Tinggi adalah suatu kehamilan yang memiliki resiko lebih besar dari biasanya (baik bagi ibu maupun bayinya), akan terjadinya penyakit atau kecacatan atau kematian sebelum maupun sesudah persalinan. Faktor Resiko Kehamilan Resiko Tinggi a) Karakteristik Ibu - Usia => kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun - Paritas => primipara (kehamilan pertama) atau multipara kehamilan telah lebih dari 4 kali. - Jarak persalinan terakhir kurang dari 2 tahun - Seorang wanita yang pada saat tidak hamil memiliki berat badan kurang dari 50 kg atau seorang wanita yang obesitas - Tinggi badan kurang dari 142 cm - Lingkar lengan atas kurang dari 23,5 cm pada trimester III

b) Peristiwa pada kehamilan yang lalu - Seorang wanita yang 3 kali berturut-turut mengalami keguguran pada trimester pertama - Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi prematur, memiliki resiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi prematur pada kehamilan berikutnya
19

- Seorang wanita yang telah mengalami kehamilan sebanyak 6 kali atau lebih, lebih mungkin mengalami: kontraksi yang lemah pada saat persalinan (karena otot rahimnya lemah) , perdarahan setelah persalinan (karena otot rahimnya lemah), persalinan yang cepat, yang bisa menyebabkan meningkatnya resiko perdarahan vagina yang berat , plasenta previa (plasenta letak rendah).

- Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi yang menderita penyakit hemolitik, maka bayi berikutnya memiliki resiko menderita penyakit yang sama

c) Kelainan struktur Kelainan struktur pada organ reproduksi wanita (misalnya rahim ganda atau leher rahim yang lemah) bisa meningkatkan resiko terjadinya keguguran. Untuk mengetahui adanya kelainan struktur, bisa dilakukan pembedahan diagnostik, USG atau rontgen. Fibroid (tumor jinak) di dalam rahim bisa meningkatkan resiko terjadinya: - kelahiran prematur - gangguan selama persalinan - kelainan letak janin - kelainan letak plasenta - keguguran berulang.

d) Obat-obatan atau infeksi

Obat-obatan yang diketahui bisa menyebabkan cacat bawaan jika diminum selama hamil adalah: - Alkohol - Phenitoin

20

- Obat-obat yang kerjanya melawan asam folat (misalnya triamteren atau trimethoprim) - Lithium - Streptomycin - Tetracyclin - Talidomide - Warfarin.

e) Infeksi yang bisa menyebabkan cacat bawaan adalah: - Herpes simpleks - Hepatitis virus - Influenza - Gondongan - Campak Jerman (rubella) - Cacar air (varisela) - Sifilis - Listeriosis - Toksoplasmosis

- Infeksi oleh virus coxsackie atau sitomegalovirus

f) Ibu Hamil yang Tergolong Resiko Tinggi : - Ibu hamil yang sering pusing berat, penglihatan kabur, kaki bengkak dan kenaikan tekanan darah - Ibu hamil dengan kelainan letak (sungsang atau lintang)

21

- Ibu hamil yang diperkirakan bayinya kembar - Riwayat kehamilan jelek - Ibu dengan riwayat penyakit jantung, DM, ginjal, TBC, liver, hipertensi dan penyakit berat lainnya

Pencegahan Kehamilan Resiko Tinggi a) Pemeriksaan kehamilan secara berkala Pelayanan yang Didapatkan oleh Ibu Hamil pada saat Memeriksakan Kehamilannya Penimbangan berat badan Pemeriksaan tekanan darah Pengukuran fundus uteri Imunisasi TT Tablet tambah darah Penyuluhan kesehatan b) Perawatan diri selama hamil : Nutrisi, perawatan payudara, kebersihan diri, aktivitas,senam hamil c) Mengingat sebagian besar kematian ibu sesungguhnya dapat dicegah, maka diupayakan untuk mencegah 4 terlambat yang meyebabkan kematian ibu, yaitu : Mencegah terlambat mengenali tanda bahaya resiko tinggi Mencegah terlambat mengambil keputusan dalam keluarga Mencegah terlambat memperoleh transportasi dalam rujukan Mencegah terlambat memperoleh penanganan gawat darurat secara memadai

22

Penangan kehamilan resiko tinggi

Penanganan terhadap pasien dengan kehamilan risiko tinggi berbeda-beda tergantung dari penyakit apa yang sudah di derita sebelumnya dan efek samping penyakit yang dijumpai nanti pada saat kehamilan. Tes penunjang sangat diharapkan dapat membantu perbaikan dari pengobatan atau dari pemeriksaan tambahan.

Kehamilan dengan risiko tinggi harus ditangani oleh ahli kebidanan yang harus melakukan pengawasan yang intensif, misalnya dengan : Mengatur frekuensi pemeriksaan prenatal. Konsultasi diperlukan dengan ahli kedokteran lainnya terutama ahli penyakit dalam dan ahli kesehatan anak. Pengelolaan kasus merupakan hasil kerja tim antara berbagai ahli. Keputusan untuk melakukan pengakhiran kehamilan perlu dipertimbngkan oleh tim tersebut dan juga dipilih apakah perlu di lakukan induksi persalinan atau tidak

3. Penatalaksanaan awal Pre Eklamsia

Penatalaksanaan rawat jalan pasien pre eklampsia ringan : a. Banyak istirahat (berbaring tidur / mirring). b. Diet : cukup protein, rendah karbohidraat, lemak dan garam. c. Sedativa ringan : tablet phenobarbital 3 x 30 mg atau diazepam 3 x 2 mg per oral selama 7 hari. d. Roborantia e. Kunjungan ulang setiap 1 minggu.

23

f. Pemeriksaan laboratorium : hemoglobin, hematokrit, trombosit, urine lengkap, asam urat darah, fungsi hati, fungsi ginjal.

Penatalaksanaan rawat tinggal pasien pre eklampsia ringan berdasarkan criteria a) Setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan tidak menunjukkan adanya perbaikan dari gejala-gejala pre eklampsia. b) Kenaikan berat badan ibu 1 kg atau lebih per minggu selama 2 kali berturut-turut (2 minggu). c) Timbul salah satu atau lebih gejala atau tanda-tanda pre eklampsia berat o Bila setelah 1 minggu perawatan di atas tidak ada perbaikan maka pre eklampsia ringan dianggap sebagai pre eklampsia berat. o Bila dalam perawatan di rumah sakit sudah ada perbaikan sebelum 1 minggu dan kehamilan masih preterm maka penderita tetap dirawat selama 2 hari lagi baru dipulangkan. Perawatan lalu disesuaikan dengan perawatan rawat jalan.

Perawatan obstetri pasien pre eklampsia ringan : a) Kehamilan preterm (kurang 37 minggu) o Bila desakan darah mencapai normotensif selama perawatan, persalinan ditunggu sampai aterm. o Bila desakan darah turun tetapi belum mencapai normotensif selama perawatan maka kehamilannya dapat diakhiri pada umur kehamilan 37 minggu atau lebih. b) Kehamilan aterm (37 minggu atau lebih). Persalinan ditunggu sampai terjadi onset persalinan atau

dipertimbangkan untuk melakukan persalinan pada taksiran tanggal persalinan. c) Cara persalinan.

24

Persalinan dapat dilakukan secara spontan. Bila perlu memperpendek kala II.

Pre Eklampsia Berat 1) Pengertian Pre eklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria dan/atau edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih. 2) Penatalaksanaan Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala pre eklampsia berat selama perawatan maka perawatan dibagi menjadi : a) Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi ditambah pengobatan medisinal. b) Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pengobatan medisinal.

Pengobatan medisinal pasien pre eklampsia berat yaitu : a. Segera masuk rumah sakit b. Tirah baring miring ke satu sisi. Tanda vital diperiksa setiap 30 menit, refleks patella setiap jam.(3) c. Infus dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dengan infus RL (60-125 cc/jam) 500 cc. d. Antasida e. Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam. f. Pemberian obat anti kejang : magnesium sulfat g. Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka. Diberikan furosemid injeksi 40 mg/im. h. Antihipertensi diberikan bila : 1) Desakan darah sistolis lebih 180 mmHg, diastolis lebih 110 mmHg atau MAP lebih 125 mmHg. Sasaran pengobatan adalah tekanan diastolis

25

kurang 105mmHg (bukan kurang 90 mmHg) karena akan menurunkan perfusi plasenta. 2) Dosis antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada umumnya. 3) Bila dibutuhkan penurunan tekanan darah secepatnya, dapat diberikan obat obat antihipertensi parenteral (tetesan kontinyu), catapres injeksi. Dosis yang biasa dipakai 5 ampul dalam 500 cc cairan infus atau press disesuaikan dengan tekanan darah. 4) Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet antihipertensi secara sublingual diulang selang 1 jam, maksimal 4-5 kali. Bersama dengan awal pemberian sublingual maka obat yang sama mulai diberikan secara oral. (Syakib Bakri, 1997) i. Kardiotonika. Indikasinya bila ada tanda-tanda menjurus payah jantung, diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanid D. j. Lain-lain : 1) Konsul bagian penyakit dalam / jantung, mata. 2) Obat-obat antipiretik diberikan bila suhu rektal lebih 38,5 derajat celcius dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol atau xylomidon 2 cc IM. 3) Antibiotik diberikan atas indikasi.(4) Diberikan ampicillin 1 gr/6 jam/IV/hari. 4) Anti nyeri bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi uterus. Dapat diberikan petidin HCL 50-75 mg sekali saja, selambatlambatnya 2 jam sebelum janin lahir. k. Pemberian Magnesium Sulfat Cara pemberian magnesium sulfat : 1) Dosis awal sekitar 4 gram MgSO4 IV (20 % dalam 20 cc) selama 1 gr/menit kemasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4 (dalam 3-5 menit). Diikuti segera 4 gr di bokong kiri dan 4 gram di bokong kanan (40 % dalam 10 cc) dengan jarum no 21 panjang 3,7 cm. Untuk mengurangi nyeri dapat diberikan 1 cc xylocain 2% yang tidak mengandung adrenalin pada suntikan IM.(6)

26

2) Dosis ulangan : diberikan 4 gram intramuskuler 40% setelah 6 jam pemberian dosis awal lalu dosis ulangan diberikan 4 gram IM setiap 6 jam dimana pemberian MgSO4 tidak melebihi 2-3 hari. 3) Syarat-syarat pemberian MgSO4 a) Tersedia antidotum MgSO4 yaitu calcium gluconas 10%, 1 gram (10% dalam 10 cc) diberikan intravenous dalam 3 menit. b) Refleks patella positif kuat c) Frekuensi pernapasan lebih 16 kali per menit. d) Produksi urin lebih 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/kgBB/jam). 4) MgSO4 dihentikan bila a. Ada tanda-tanda keracunan yaitu kelemahan otot, hipotensi, refleks fisiologis menurun, fungsi jantung terganggu, depresi SSP, kelumpuhan dan selanjutnya dapat menyebabkan kematian karena kelumpuhan otot-otot pernapasan karena ada serum 10 U magnesium pada dosis adekuat adalah 4-7 mEq/liter. Refleks fisiologis menghilang pada kadar 8-10 mEq/liter. Kadar 12-15 mEq terjadi kelumpuhan otot-otot pernapasan dan lebih 15 mEq/liter terjadi kematian jantung. b. Bila timbul tanda-tanda keracunan magnesium sulfat 1. Hentikan pemberian magnesium sulfat 2. Berikan calcium gluconase 10% 1 gram (10% dalam 10 cc) secara IV dalam waktu 3 menit. 3. Berikan oksigen. 4. Lakukan pernapasan buatan. c. Magnesium sulfat dihentikan juga bila setelah 4 jam pasca persalinan sudah terjadi perbaikan (normotensif).

l. Pengobatan Obstetrik Cara Terminasi Kehamilan yang Belum Inpartu

27

1) Induksi persalinan : tetesan oksitosin dengan syarat nilai Bishop 5 atau lebih dan dengan fetal heart monitoring. 2) Seksio sesaria bila : a) Fetal assesment jelek b) Syarat tetesan oksitosin tidak dipenuhi (nilai Bishop kurang dari 5) atau adanya kontraindikasi tetesan oksitosin. c) 12 jam setelah dimulainya tetesan oksitosin belum masuk fase aktif. Pada primigravida lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan seksio sesaria.

4. Komplikasi Pre eklamsia

Beberapa komplikasi akut preeklampsia, yaitu eklampsia, sindroma HELLP (hemolisis, elevasi enzim hati, penurunan platelet), ruptur hepar, edema pulmonal, gagal ginjal, koagulopati intravaskular diseminasi, kedaruratan hipertensi dan hipertensi ensefalopati serta kebutaan kortikal. 1) Eklamsia. Eklampsia ditandai dengan terjadinya kejang umum dan atau koma pada preeklampsia tanpa adanya kondisi neurologik lainnya. Penyebab pasti dari kejang pada wanita dengan eklampsia tidak diketahui. Penyebab yang dikemukakan meliputi vasospasme serebral dengan iskemia lokal, hipertensi ensefalopati dengan hiperperfusi, edema vasogenik dan kerusakan endotelial.

Eklampsia umumnya terjadi pada wanita kulit berwarna, nulipara, dan golongan sosial ekonomi rendah. Insiden tertinggi pada usia remaja atau awal 20-an, tetapi prevalensinya meningkat pada wanita diatas 35 tahun. Eklampsia jarang terjadi pada usia kehamilan dibawah 20 minggu, dapat meningkat pada kehamilan mola atau sindroma antifosfolipid.

28

Insiden eklampsia secara keseluruhan relatif stabil, 4-5 kasus /10.000 kelahiran hidup di negara maju. Di negara berkembang, insiden bervariasi luas antara 6-100/ 10.000 kelahiran hidup.

Diagnosis klinis eklampsia didasarkan pada timbulnya kejang umum dan atau koma pada wanita dengan preeklampsia tanpa adanya kondisi neurologis lainnya. Kejang eklampsia hampir selalu hilang sendiri dan jarang terjadi lebih dari 3-4 menit. Kejang eklamptik secara klinis dan elektroensefalografik tidak dapat dibedakan dari kejang tonik klonik umum lainnya. Secara umum, wanita dengan kejang eklamptik tipikal tanpa defisit neurologik fokal atau koma yang berlangsung lama, tidak dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan elektroensefalografik atau pencitraan serebral. 2) Gagal Ginjal Gagal ginjal akut ditandai dengan pelepasan reduksi pada filtrasi glomerular, yang mengarah kepada eksesif retensi urea dan air sama halnya dengan sejumlah elektrolit dan gangguan

keseimbangan asam basa. Gagal ginjal akut adalah salah satu komplikasi yang jarang terjadi pada preeklampsia, tetapi keadaan yang sebenarnya tetap tidak bisa ditentukan. Berdasarkan pengalaman pada satu senter, 18% dari semua kasus gagal ginjal akut berasal dari kasus obstetri.

Karakteristik histologis pada lesi renal pada preeklampsia adalah adanya endoteliasis glomerulus, dimana glomerulus besar dan membengkak dengan sel-sel endotel bervakuola. Gambaran histologis ini, berpasangan dengan vasokonstriksi umum yang menandai preeklampsia, menyebabkan penurunan sebesar 25-30% dari aliran plasma ginjal dan glomerular filtrasi dibandingkan dengan kehamilan normal. Bagaimanapun, kerusakan fungsional

29

pada ginjal dibandingkan dengan preeklampsia secara umum bersifat ringan dan mengalami perbaikan sempurna setelah persalinan.

Penyebab dari terjadinya gagal ginjal akut dapat dibagi dalam 3 kategori besar; prerenal (yang dihubungkan dengan hipoperfusi ginjal tanpa melibatkan parenkim), intraarenal (yang

mengakibatkan kerusakan instrinsik pada parenkim ginjal), dan postrenal (yang berimplikasi pada obstruktif uropati). Keadaan patologis prerenal dan intrarenal (akut tubular nekrosis) sekitar 8390% dari semua kasus gagal ginjal akut pada preeklampsia. 3) Kedaruratan Hipertensi Kedaruratan hipertensi dapat menjadi komplikasi dari

preeklampsia sebagaimana yang terjadi pada hipertensi kronik. Walaupun patofisiologinya mungkin berbeda pendekatan evaluasi akut dan penatalaksanaanya adalah sama, dengan tujuan utama untuk mencegah terjadinya hipertensi ensefalopati dan serangan serebrovaskular (CVA). Sampai sekarang yang belum jelas apakah tekanan darah yang terkontrol secara agresif dapat menurunkan terjadinya eklampsia. Walaupun jarang, CVA sebagai akibat dari hipertensi akut merupakan salah satu penyebab terjadinya kematian maternal dari preeklampsia.

Beberapa ahli telah berusaha untuk mendifinisikan ambang parameter dari krisis hipertensi dan mengeluarkan pernyataan bahwa tekanan darah diastolik harus lebih dari 115 mmHg dan/ atau sistolik lebih dari 200 mmHg untuk menetapkan diagnosis hipertensi krisis. Namun dari pengalaman klinik menunjukkan bahwa CVA dapat terjadi pada wanita dengan tekananan darah yang konsisten dibawah parameter diatas. Para ahli yang lain mengajukan pendapat bahwa angka rata-rata telah berubah

30

dibandingkan

dengan

pengukuran

yang

absolut

yang

bertanggungjawab terjadinya kerusakan otak.

Krisis hipertensi dapat mempengaruhi berbagai sistim organ. Ablasio retina dan atau perdarahan pada retina, gagal jantung kongestif, infark miokard, gagal ginjal, gagal hati, solusio plasenta, dan ensefalopati hipertensi dimana semuanya ini dapat terjadi akibat hipertensi akut yang tidak terkontrol. Bukti-bukti klinis dari akibat kerusakan pada organ akhir tersebut harus segera mendapat perhatian dan penanganan yang segera yang mengacu pada pengontrolan tekanan darah.

4) Hipertensi Ensefalopati dan Buta Kortikal

Buta kortikal diketahui sebagai komplikasi dari preeklampsia berat. Manifestasi optalmologi dari preeklampsia antara lain : ablasio retina, vasospasme arteriola retina dan trombosis arteri-arteri sentralis retina. Insiden dari buta kortikal yang merupakan manifestasi dari ensefalopati hipertensi pada preeklampsia berat adalah 1-15 %.

Hipertensi ensefalopati merupakan suatu sindroma neurologik subakut yang ditandai dengan sakit kepala, kejang, penurunan penglihatan dan gangguan-gangguan neurologik lainnya

(perubahan status mental, gejala-gejala fokal neurologik) pada keadaan tekanan darah yang meningkat. Walaupun sindroma ini bersifat reversibel jika hipertensi yang terjadi diobati secara dini, namun tetap menjadi fatal jika gejala-gejala ini tidak dikenali atau jika pengobatan ini tertunda. Penemuan klinis bersifat tidak spesifik dan diagnosisnya mungkin sulit untuk ditegakkan terutama pada pasien-pasien yang menderita penyakit lainnya. Kondisi-

31

kondisi neurologi yang bervariasi seperti CVA, trombosis vena, ensefalitis dapat menutupi gejala klinis dari hipertensi ensefalopati. MRI berguna dalam menegakkan diagnosa pada kasus-kasus klinik yang sesuai.

Selain komplikas-komplikasi diatas, terdapat pula komplikasi yang mengenai suatu individu per organnya, yaitu: 1) Perubahan pada plasenta dan uterus. Menurunnya aliran darah ke plasenta mengakibatkan gangguan fungsi plasenta. Pada hipertensi yang agak lama pertumbuhan janin terganggu. Pada hipertensi yang lebih pendek bisa terjadi gawat janin sampai kematiannya karena kekurangan oksigenasi. 2) Perubahan pada ginjal. Perubahan pada ginjal disebabkan oleh aliran darah kedalam ginjal menurun, sehingga menyebabkan filtrasi glumerulus berkurang. Pada penyelidikan biopsi

menunjukkan kelainan pre eklampsi berupa: kelainan glomerulus, hiperplasia sel-sel jukstaglomerulus, kelainan pada tubulus-tubulus Henle, dan spasmus pembuluh darah ke glomerulus. 3) Hati. Pada pemeriksaan mikroskopik dapat ditemukan perdarahan dan nekrosis pada tepi lobulus, disertai trombosis pada pembuluh darah kecil, terutama disekitar vena porta. 4) Otak. Pada pemeriksaan yang belum lanjut hanya ditemukan edema dan anemia pada korteks serebri, pada keadaan lanjut dapat ditemukan perdarahan. 5) Retina. Kelainan yang sering ditemukan pada retina adalah spasmus pada arteriola-arteriola, terutama pada siklus optikus dan retina. 6) Paru. Yaitu menunjukkan berbagai tingkat edema dan perubahan karena bronkopneumonia sebagai akibat aspirasi.

32

7) Jantung.

Biasanya

mengalami

perubahan

degeneratif

pada

miokardium. Sering ditemukan degenerasi lemak serta nekrosis dan perdarahan.

5. Hipertensi pada kehamilan Berdasarkan Report on the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in pregnancy (AJOG Vol.183 : S1, July 2000)

1. Hipertensi Gestasional Didapatkan desakan darah 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan desakan darah kembali normal < 12 minggu pasca persalinan.

2. Preeklamsi Kriteria minimum Desakan darah 140/ 90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu, disertei dengan proteinuria 300 mg/24 jam atau dipstick 1+

3. Eklamsi Kejang-kejang pada preeklamsi disertai koma

4. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi Timbulnya proteinuria 300 mg/ 24 jam pada wanita hamil yang sudah mengalami hipertensi sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20 minggu.

5. Hipertensi kronik Ditemukannya desakan darah 140/ 90 mmHg, sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan.

33

Hipertensi Kronik dari kehamilan Merupakan keadaan adanya hipertensi yang persisten oleh sebab apapun juga yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau hipertensi persisten setelah 6 minggu pasca persalinan. Diagnosa klinik dari hipertensi kronik pada kehamilan ditegakkan berdasarkan gejala-gejala berikut: 1) Adanya riwayat hipertensi sebelum kehamilan atau didapatkan hipertensi pada kehamilan dengan umur kehamilan kurang dari 20 minggu. 2) Ditemukan kelainan organik, misal: pembesaran jantung, kelainan ginjal, dan sebaginya. 3) Umur ibu diatas 30 tahun dan umunya multigravida 4) Bila terjadi superimposed pre-eclamsia maka didapatkan: Desakan darah sistol lebih dari 200 mmHg Adanya perubahan-perubahan pada pembluh darah retina berupa eksudasi, perdarahn, dan penyempitan. 5) Retensi air dan natrium tidak menonjol. 6) Hipertensi masih tetap didapatkan sampai 6 bulan pasca persalinan. Pemeriksaan Laboratorium 1) Pemeriksaan urine: o Sedimen o Protein o Kultur 2) BUN, serum, kreatinin 3) Elektrolit serum 4) ECG 5) Foto Thorax

34

6. Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau masa nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan timbul akibat kelainan neurologik) dan/atau koma dimana sebelumnya sudah

menunjukkan gejala-gejala pre eklampsia.

Impending eklamsia adalah preeklamsia disertai gejala beberapa gejala dari nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium dan kenaikan tekanan darah yang progesif. Impending eklamsia ditangani sebagai eklamsia.

Tatalaksana Eklamsia A. Pengobatan Medisinal Pengobatan medisinal bertujuan untuk: menghentikan dan mencegah kejang, mencegah dan mengatasi penyulit dan sebagai penunjang untuk mencapai keadaan ibu seoptimal mungkin. 1) Obat anti kejang a. Loading dose: 4 g 40% MgSO4 dalam larutan 10 ml i.v., diberikan selama 4 menit. Disusul 8 g i.m. 40% MgSO4 dalam larutan 25 ml, diberikan pada pantan kiri dan kanan, masingmasing 4 g. b. Dosis pemeliharaan : tiap 6 jam diberikan lagi 4 g MgSO4 i.m. c. Dosis tambahan : Bila timbul kejang0kejang lagi, maka dapat diberikan MgSO4 2 g i.v., selama 2 menit. Diberikan sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir. Dosis tambahan 2 g hanya diberi sekali saja. : MgSO4

35

Bila setelah pemberian dosis tambahan masih tetap kejang, maka diberikan fenobarbital 3-5 mg/kgBB i.v. pelan-pelan. d. Evaluasi selama dirawat di rumah sakit. 2) Obat-obat suportif 3) Perawatan pada serangan kejang: Dirawat di kamar isolasi cukup terang Masukkan spatel idah ke dalam mulut penerita Kepala direndahkan daerah orofaring dihisap Fiksasi badan pada tempat tidur harus kendor duna menghindari fraktur. 4) Perawatan penderita koma: Monitoring kesadaran dengan Glasgow Coma Scale Perhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita. Pada koma yang lama, bila nutrisi tidak mungkin, diberian melalui NGT (Naso Gastric Tube). B. Sikap obstetrik 1) Sikap dasar: Semua kehamilan dengan eklamsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. 2) Kehamilan diakhiri apabila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan) hemodinamim dan metabolisme ibu, yaitu 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan di bawah ini: a. Setelah pemberian obat anti kejang terakhir b. Setelah kejang terakhir c. Setelah pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir d. Penderita mulai sadar. 3) Cara terminasi kehamilan 4) Perawatan paska persalinan: Bila persalin terjadi pervaginam, pengawan tanda-tanda vital dilakukan sebagaimana lazimnya.

36

Pemeriksaan laboratik dilakukan setelah 1 x 24 jam paska persalinan.

Pencegahan terhadap kejang eklampsia pertama Walaupun tidak semua kasus eklampsia dapat diprediksi, pemberian terapi anti kejang terhadap parturien risiko tinggi dapat mencegah terjadinya kejang pertama pada wanita dengan preeklampsia berat. Dua penelitian besar telah menunjukkan keunggulan magnesium sulfat dibandingkan dengan fenitoin dalam mencegah eklampsia, Kelompok rumah sakit Parkland secara acak memberikan magnesium atau fenitoin terhadap 2138 wanita preeklampsia. Kejang eklamptik timbul pada 10 dari 1089 wanita yang menerima fenitoin dibandingkan dengan tidak ada satupun kejang eklamptik dari 1049 wanita yang menerima magnesium (P = 0,004). Keluaran ibu dan neonatus adalah sama pada kedua kelompok. Data tersebut didukung oleh penelitian yang baru dilakukan di Afrika Selatan dimana 685 wanita dengan preeklampsia berat secara acak diberikan profilaksis kejang dengan terapi magnesium sulfat atau placebo. Perkembangan menjadi eklampsia lebih rendah pada kelompok

magnesium (0,3% berbanding 3,2% [P = 0,003]). Terapi anti kejang secara umum dimulai selama kehamilan atau pada saat memberikan terapi kortikosteroid antenatal atau obat untuk mematangkan serviks sebelum perencanaan persalinan pada wanita dengan preeklampsia berat. Terapi harus dilanjutkan hingga 24 sampai 48 jam pascapersalinan dan risiko terjadinya kejang adalah rendah. Regimen magnesium sulfat yang paling sering digunakan adalah dosis awal 4 sampai 6 g diberikan intravena lebih dari 20 menit, diikuti dengan 2 sampai 3 g / jam sebagai infus kontinyu. Tidak jelas apakah semua wanita dengan preeklampsia memerlukan profilaksis untuk mencegah terjadinya kejang pada sejumlah kecil pasien (0,6 3,2%). Selanjutnya pada wanita hipertensi tanpa proteinuria , insidensi terjadinya kejang adalah sangat rendah (< 0,1%)

37

yang akan aman bila tidak diberikan profilaksis kejang pada wanita tersebut. 7. Pencegahan Preeklamsia a) Pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu serta teliti, mengenali tanda-tanda sedini mungkin ( pre-eklampsia ringan ) lalu diberikan pengobatan yang cukup supaya penyakit tidak menjadi lebih berat. b) Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya pereeklampsia kalau ada faktor faktor peredisposisi. c) Berikan penerangan tentang mamfaat istirahat dan tidur,

ketenangan, serta pentingnya mengatur diit rendah garam, lemak, serta karbohidrat dan tinggi protein, juga menjaga kenaikan berat badan yang berlebihan.

38