EL VECTOR

Aedes albopictus

Aedes aegypti

CICLO DE VIDA

Regin Piura: Circulacin de Serotipos Virus Dengue Periodo: 2006 - 2012

Los Organos
-2012 = D2

Chulucanas
-2006-2007 = D 3 -2008 = D1 -2011 = D 4 -2012 D1

MAN C OR A LOS OR GAN OS

EL A LT O

LOBI T OS PAR I AS

LAN C ON ES SU YO MAR C AV ELIC A PAIM AS JILIL I SIC C HE Z LAS LOM AS MON T ER O AYAB AC A

Batanes
-2007 = D1

La Matanza
-2006 y 2009 = D1

LA B R EA

QUE R EC OT ILL O SU LLA NA SAPI LL IC A LAGU N AS

Salitral
-2007 = D4

IGN AC IO ESC U DE RO VIC H AYAL AMO TA PE BEL LAV IST A COL AN TA MB O GR AN D E MIG UE L C H EC A LA H U AC A PIU R A CA ST ILL A PAIT A LA A R EN A LA U N ION CU R A M OR I RI NC ON AD A LLI CU A R EL T A LLA N VIC E CR IS TO N OS V ALG A

Morropn
-2012 = D3
-2009 = D1 -2010 = D1 -2011 = D1 -2012 = D1

FR IA S PAC AIP AM PA SAN T O D OM IN GO CH AL AC O

Piura (San Jos)

CH U LU C AN AS MOR R OPO N YAM AN GO LAL AQU IZ HU AN C ABA MB A BU EN OS A IR ES LA M AT A NZ A CA NC H AQU E SAN JU AN D E BIGO TE SAL IT RA L CA TA C AOS SON D OR SON D OR ILL O

Algarrobos
-2010 = D1

Pachitea
-2012 = D2

Castilla
-2010 = D1, D3 -2012 = D1, D3, D4
HU AR M AC A

Las Lomas
-D.1 y D.4
SEC H UR A

Tambogrande
-2012 = D1

SEROTIPOS DE DENGUE DEN 1 DEN 2 DEN 3 DEN 4

DHF A > CV > SEVERIDAD -- DSS - DHF -- DF

DF

LIBRATY DH et al JID 185:1213, 2002

FACTORES INTRINSECOS Husped: Inmunidad Innata

HUMANOS: SUSCEPTIBILIDAD vs RESISTENCIA

RAZA1
HLA2

CAUCASICO/ASIATICO
HLA-A*0207 HLA-B*52

AFRICANO
HLA-A*0203 HLA-B*51 ADULTOS MALNUTRIDO

EDAD3 NUTRICION4

NIOS BIEN NUTRIDO

1. 2. 3. 4.

Guzman MG et al. AJTMH 442:179-184, 1990. Stephens HA et al. Tissue Antigens 60:309-318, 2002. Guzman MF et al. Int J Infect Dis 6:118-124, 2002. Thisyakorn U et al. CID 16:295-297, 1993

FISIOPATOLOGIA
Principales alteraciones en dengue severo: Extravasacin capilar de fluidos Hemorragias, trombocitopenia y otras

alteraciones hematolgicas. Injuria heptica, miocrdica y SNC

El evento principal en el dengue severo es el incremento de la permeabilidad capilar y no la hemorragia.

Mecanismos Fisiopatolgicos
Accin de anticuerpos contra protenas estructurales y no estructurales del virus dengue
Reaccin cruzada contra

Plaquetas

Clula endotelial

Protenas de la coagulacin (fibringeno y otros)

Protenas integrinas/adhesivas

3 b 4

A proposed model of the immunopathogenesis of dengue hemorrhagic fever: interactions of dengue virus with the innate, humoral and cellular immune systems during secondary dengue virus infection. Immunopathological mechanisms in dengue and dengue hemorrhagic fever - Sharone Green and Alan Rothman. Current Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:429436

ACCIONES BIOLOGICAS DEL TNF: [Bajas] acta sobre los leucocitos del endotelio para inducir la inflamacin aguda. [Moderadas] media los efectos sistmicos de la inflamacin. [Elevadas] produce alteraciones anatomopatolgicas de shock sptico.

ACCIONES BIOLOGICAS DE IL-12 IL-12 se sintetiza por macrfagos y clulas dendrticas que responden a microrganismos o a las seales de los linfocitos T como la unin del ligando del CD40. Acta sobre los linfocitos y linfocitos NK para estimular la produccin de IFN- y la actividad citotxica, que actan juntas para erradicar a los microrganismos intracelulares..

ACTIVACION DE MACROFAGO MUERTE DE MICROORGANISMOS FAGOCITADOS

MUERTE DE LAS CELULAS INFECTADAS

Proposed model for the pathogenesis of DF, DHF, and DSS, based on an integrated view of the data presented. Black arrows, processes leading to the indicated event; colored boxes with white centers, pathological events. Each event will ultimately affect the EC or the hemostatic system (purple arrows).

CLIN MICROBIOL REV, Oct. 2009, p. 564581

IMMUNOPATHOGENESIS OF SEVERE DENGUE IN SECONDARY INFECTIONS

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

Se considera que al inicio de la Infeccin Secundaria (o primaria en infantes), la amplificacin dependiente de Ap ADE- incrementa la concentracin de virus. La ADE esta vinculada a la presencia de IgG neutralizante o subneutralizante inducida por la Infeccin Primaria o adquirida pasivamente en los RN. Una > masa de celulas infectadas producir elevadas concentraciones de protenas de fase aguda, citocinas, quimiocinas, formacin de inmunocomplejos, consumo y liberacin de productos de degradacin del Complemento. Se piensa que la activacin, proliferacin y secrecin de citocinas en los tejidos por los linfocitos T de memoria que reconocen pptidos, proporciona el ambiente inflamatorio durante la Infeccin Secundaria. En conjunto, se cree que la respuesta inmunolgica del husped crea un ambiente fisiolgico que promueve la permeabilidad capilar cuando la CV esta en rpido declive. Sin embargo, los mecanismos exactos son an desconocidos. La interaccin entre la protena NS1 y la superficie del glicocalix puede resultar en liberacin de Heparan Sulfato en la circulacin alterando as la filtracin de la membrana produciendo extravasacin de protenas. La perdida de protenas de la coagulacin probablemente juega un rol importante en el desarrollo de la coagulopatia tpica que generalmente se manifiesta como un incremento en el Tiempo Parcial de Tromboplastina y bajos niveles de Fibringeno con poca evidencia de activacin procoagulante. El Heparan Sulfato funciona tambien como un anticoagulante y contribuye a la coagulopatia.

INFECCION VIRAL (con potencial amplificacin dependiente de Ap) CELULAS NATURAL KILLER Y CELULAS t MEMORIA ACTIVADAS

CITOQUINAS

CELULA ENDOTELIAL

MODULACION DE GLICOCALIX Y POSIBLE LIBERACION DE HEPARAN SULFATO VASOS CAPILARES

EXTRAVASACION DESCOMPENSADA DE PLASMA, INCLUYENDO EXTRAVASACION DE PROTENAS ESENCIALES DE COAGULACIN

Fisiopatologa : Manifestaciones clnicas

rgano Pleura Abdomen Pericardio Alvolo Intestino Tracto urinario Mujer: rganos reproductivos Cerebro Lesin BHE Permeabildad vascular Efectos endotelio vascular* Efecto clnico Derrame pleural Ascitis Derrame pericrdico Hemoptisis Melena, hematmesis Hematuria Menorragia, sangrado transvaginal Encefalopata

Ref. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; 53:287-99

EL EVENTO PRINCIPAL EN LA FISIOPATOLOGA DEL DENGUE HEMORRGICO NO ES LA HEMORRAGIA, ES EL INCREMENTO EN LA PERMEABILIDAD VASCULAR*

Extravasacin Hipovolemia Shock Muerte

* Halstead SB, 1989

DENGUE ES UNA SOLA ENFERMEDAD

Inaparente
Dengue Dengue Fiebre s/Signos c/Signos indiferenciada Alarma Alarma
DENGUE SEVERO

Dengue Curso clnico

Fases de evolucin clnica de la enfermedad
Das de enfermedad

1
40

10

Temperatura

Eventos clnicos potenciales

Choque Sangrado grave

Deshidratacin

Reabsorcin de lquidos

Dao de rgano (s)

Plaquetas

Cambios en el laboratorio

Hematocrito Viremia

Serologa y virologa

IgM / IgG

Fase febril

Fase crtica

Fase de recuperacin
27

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Dengue Curso clnico

0 -1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6 -7 40C _ _ _ 38-37C
CON SIGNOS DE ALARMA 8% DEFERVESCENCIA

GRAVE 2%

DENGUE
SIN SIGNOS DE ALARMA (90%)

3 - 5 DA EN NIOS / 3 - 6 DA EN ADULTOS

Peritoneo: efectos clnicos disfuncin clulas endotelio vascular

Ascitis en dengue grave por extravasacin masiva de plasma

Ref.: E-HIRRC

DENGUE SEVERO
DEFINICION DE SHOCK EN DENGUE :
Colapso circulatorio por secuestro de lquido generalmente entre el TERCER A SEXTO DIA de enfermedad , de inicio sbito y que RESUELVE EN 24 HORAS si es bien tratado
COLAPSO CARDIOVASCULAR (SIN P.A. NI PULSO)
Puede acompaarse de manifestaciones hemorrgicas

Laboratory Diagnostic Options in a Patient with Suspected Dengue Infection. Detection of viral nucleic acid, nonstructural protein 1 (NS1), or IgM seroconversion is a confirmatory finding in patients in whom dengue is a possible diagnosis. Day 0 is the first day when the patient noted any symptom during this illness. ELISA denotes enzyme-linked immunosorbent assay, and RT-PCR reversetranscriptase polymerase chain reaction.
N ENGL J MED 366;15 APRIL 12, 2012

EL DIAGNOSTICO SE REALIZA A PARTIR DE TRES CRITERIOS

1. 2. 3.

Antecedente epidemiolgico Cuadro clnico Exmenes auxiliares

Diagnstico Sindrmico*
Dengue Leptospirosis Hepatitis viral Fiebre amarilla Hantavirus Fiebre amarilla Leptospirosis Hepatitis Bartonelosis Malaria P.f.

Hemorrgico

Ictrico

Sndrome febril
Respiratorio Influenza Hantavirus Legionelosis Fiebre Q.
* Definicn basada en la de la OMS

Neurolgico

Meningitis Boltulismo Rabia silvestre VEE Arenavirus.

MONITOREO INTENSIVO NO INVASIVO

Presin Media = Pd + (Ps-Pd) 3

PAM = Presin arterial media PD = Presin diastlica PS = Presin sistlica
Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

Signo mas temprano

Detectado en falla circulatoria temprana o shock reversible en nios que extravasan (dengue)

Taquicardia

Los 2 signos tempranos en el adulto que cursa Hipovolmico o con Shock reversible

Taquicardia + Disminucin de la PAM

70

Decisiones Manejo
Dependiendo de las manifestaciones clnicas y otras

circunstancias, el paciente puede:

Ser enviado a su casa Grupo A
Ser hospitalizado Grupo B

Requiere tratamiento de emergencia Grupo C Notificacin de la enfermedad

Dengue grupo B caso de dengue con signo (s) de alarma

Antes de Administrar soluciones parenterales

Determine el estado de volemia para

administrar la cantidad de suero ?

Cantidad de suero parenteral a pasar ?

Necesaria para mantener el paciente hemodinamicamente estable durante el tiempo que dure la extravasacin.

Grupo B: Paciente derivado al hospital

Dengue con signos de alarma: Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al paciente, sin retardar el inicio de la administracin de lquidos intravenosos Administrar solo soluciones isotnicas como Sol. Fisiol. 0.9%, Ringer-lactato, Solucin de Hartmann
Comenzar con 10 ml/kg/1-2 hr, luego REEVALUAR HEMODINAMIA
Reducir a 3-5 ml/kg/2-4 hr y luego continuar la reduccin de

acuerdo a la respuesta y estado clnico del paciente

Dengue grupo B Dengue con signo (s) de alarma

Administre cristaloides. Evale individualmente cada caso de acuerdo a la

PAM y la FC.
Alerta con adultos comorbilidades (cardipatas,

nefrpatas)

Dengue grupo B Dengue con signo (s) de alarma

Recomendaciones en nios:

No usar esquema nico para la administracin de volumen Iniciar con 10 ml/kg/h por 1-2 horas; Si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 h REEVALUAR PAM Si contina la mejora reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas REEVALUAR PAM
Sobre hidratacin No reponer la volemia

Recommendaciones para tratamiento de pacientes con dengue

Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a la casa

Los pacientes deben ser evaluados clnicamente a

diario y con un hemograma hasta 48 horas despus de la cada de la fiebre (segn posibilidades)
Evolucin de la enfermedad Defervescencia Aumento del hematocrito con cada rpida y concomitante de las plaquetas

Que debe monitorearse?

Aparicin de signos de alarma

Cuidados en la casa
Que debe hacerse? Reposo en cama Ingesta apropiada de lquidos (5 vasos o ms en adultos y proporcional en nios)
Leche, jugos de frutas y solucin salina isotnica/ agua de arroz,

sopa Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro - electrolticos

Paracetamol (no ms de 4 gramos al da en adultos y dosis

indicada en nios) Compresas para la fiebre Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores

Cuidados en la casa
Que debe evitarse?
No ingerir esteroides ni AINES Ej. cido acetil saliclico

(aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc. (IV,IM, VO ni en supositorios)

medicamentos debe consultar con su mdico la conveniencia de continuar el tratamiento

Si el paciente est tomando uno de estos

Antibiticos.

Cuidados en la casa
Si aparece uno o ms de los siguientes sntomas el paciente debe consultar inmediatamente:

Sangrado: Petequias, equimosis, hematomas Gingivorragia, sangrado nasal Vmitos con sangre Heces negruzcas o con sangre evidente Menstruacin excesiva / sangrado vaginal Vmitos frecuentes Dolor abdominal intenso Mareos, confusin mental, convulsiones Manos o pies fros Dificultad para respirar

CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS

PRESENCIA E IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA NIVEL DE COMPROMISO DEL PACIENTE GRUPO DE RIESGO: GESTANTES, NIOS Y ANCIANOS COMORBILIDADES

CRITERIOS PARA UCI

SHOCK QUE NO RESPONDE A FLUIDOTERAPIA (3 CARGAS CRISTALOIDES) EXTRAVASACION DE PLASMA + DISTRESS RESPIRATORIO BRADICARDIA HEMORRAGIA GRAVE SOBRECARGA DE VOLUMEN DISFUNCION ORGANICA (DAO HEPATICO, CARDIOMIOPATIA, ENCEFALOPATIA, OTRAS)

Grupo C: Tratamiento de emergencia

Los pacientes con shock deben recibir tratamiento ms vigoroso. Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del choque lo antes posible.

Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en UCI.
El manejo en Equipo Profesional Multidisciplinario.

Presentaciones poco usuales del dengue severo

Encefalopata Dao heptico Cardiomiopata Hemorragia gastrointestinal severa

DENGUE Y EMBARAZO
Las manifestaciones clnicas en las embarazadas son

similares a las del resto de la poblacin. La forma hemorrgica increment la morbi-mortalidad materno perinatal. (osteomioarticular y retroorbitario) como principales sntomas.

El cuadro clnico se caracteriz por: fiebre, cefalea y dolor

DENGUE Y EMBARAZO
De las 80 embarazadas del estudio, 28 llegaron al trmino de la gestacin, de stas:

11 tuvieron DC, evolucionaron favorablemente y tuvieron un parto y puerperio normales. 17 tuvieron DH: 13 finalizaron la gestacin sin complicaciones, 3 tuvieron retardo del crecimiento intrauterino y una falleci, incluida la muerte fetal.

Three mother-infant pairs admitted to Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand, in 2003

In endemic areas, dengue infection can cause an acute febrile illness in pregnant women and sepsis-like illness in neonates. Vertical infection did not result in long-term sequelae.

Reporte de transmisin vertical del DV con seguimiento clnico y evolucin de anticuerpos en nios < 12 meses de edad.

The Pediatric Infectious Disease Journal Vol. 27, Number 6, June 2008

1. La mayora de las gestantes presentan recuperacin sin complicaciones de la infeccin por VD, pero en el I Trimestre existe > riesgo de aborto.
2. La principal complicacin reportada durante el perodo peri parto fue el sangrado. En cuanto a la evolucin del feto, no se han detectado malformaciones. 3. La infeccin por VD esta asociado con muerte prematuridad (13.6 - 55%) y bajo peso al nacer. fetal (13,6%),

4. Las manifestaciones clnicas de neonatos infectados x TV van desde una forma leve como fiebre, rash petequial y hepatomegalia; hasta sepsis grave, derrame pleural, hemorragia digestiva, insuficiencia circulatoria, hemorragia intracerebral masiva y muerte. Sin embargo la mayora de los infantes tiene una recuperacin sin complicaciones. 5. Desaparicin de los Ap: 3% a los 2 meses de edad, 19% a los 4 meses, 72% a los 6 meses, 99% en 9 meses, y 100% en 12 meses de edad. 6. Otro estudio inform que los anticuerpos transferidos por va transplacentaria desaparecieron en el 94,5% a los 12 meses y el 100% a los 18 meses.

2004

2054

MINISTERIO DE SALUD

 DRA. ANABELLE ALFARO-JOSE ANTONIO SAMRA-OSMIN

TOVAR OPS-OMS DR. ERIC MARTINEZ OPS/IPK ESN METAXENICAS MINSA LIMA ESN METAXENICAS DIRESA PUCALLPA ESN METAXENICAS DIRESA LORETO HOSPITAL SANTA ROSA DIRESA PIURA

STA. ROSA II HOSPITAL NACIONAL 2 DE MAYO - LIMA

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DGE SPEIT HOSPITAL REGIONAL PUCALLPA HOSPITAL APOYO IQUITOS

GRACIAS
jorge--chavez@hotmail.com jorgechavez2708@yahoo.es