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UNIVERSIDADNACIONALAUTONOMA DEMEXICO

FACULTADDEMEDICINA DIVISIONDEESTUDIOSDEPOSGRADOEINVESTIGACION SECRETARIADESALUD INSTITUTONACIONALDEENFERMEDADESRESPIRATORIAS

COMPARACINDELASCARACTERSTICASCLNICASY EVOLUCINDELOSPACIENTESPEDIATRICOSCON NEUMONAPORINFLUENZAAH1N1VSNEUMONA ADQUIRIDAENLACOMUNIDAD

TESIS
PARAOBTENERELTITULODE NEUMOLOGOPEDIATRA PRESENTA DRAROSANGELADELRAZORODRIGUEZ

TUTOR: DRACLAUDIAGARRIDOGALINDO COTUTOR: DRAMARIADELCARMENCANOSALAS

MEXICO,D.F.

2010

 COMPARACINDELASCARACTERSTICASCLNICASYEVOLUCINDELOSPACIENTES PEDIATRICOSCONNEUMONAPORINFLUENZAAH1N1VSNEUMONAADQUIRIDAENLA COMUNIDAD DRROGELIOPEREZPADILLA DirectorGeneral DRJORGESALASHERNANDEZ DirectordeEnseanza DRAMARGARITAFERNANDEZVEGA JefedelDepartamentodePregradoyPosgrado DRALEJANDROALEJANDREGARCIA JefedelServiciodeNeumologaPeditrica DRACLAUDIAGARRIDOGALINDO MdicoAdscritodelServiciodeNeumologaPeditrica Tutordetesis DRAMARIADELCARMENCANOSALAS MdicoAdscritodelServiciodeNeumologaPeditrica CoTutordetesis DRAROSANGELADELRAZORODRGUEZ TesistaaobtenergradodeNeumologaPeditrica

 AGRADECIMIENTOS Amifamilia: Pues gracias a su formacin, me ensearon que la perseverancia es fundamental para cumplir tus metas Porinculcarmequesiempredebotenerunidealmsaltocadada. Portantosaosdecarioyatencin ADavid: Portodosuapoyoyamordiario Porcompartirtodaslasvivenciasytratardearreglarelmundoconmigo Porsermipuntodecatarsis Porensearmeloimportanciadelapacienciadiaria Amisamigosyamigas: Porlosbuenosmomentosduranteestaetapaculminada Porensearmequeconrisas,elcansancioeslodemenos Amistutorasymaestros. Pormostrarmeunmundooculto:lainvestigacin Porensearmeabuscarlaperfeccinenmisproyectos Amispacientes: Porpermitirmeaprendertodoslosdascosasnuevas,nosoloacadmicas,sinopersonales Pormostrarmeunasonrisaquecambiaelmundocuandocreemosestarallmite Porhacermesentirquesalvoalmundotodoslosdasalayudarlos Portransmitirsualegraapesardelaadversidad Porhacerquemitrabajo,valgalapenatodoslosdas ADios: Pordemostrarmecadadasuexistencia Pordarmeestetiempotanintenso Pordarmetodoloquetengo

INDICE 1. Resumenestructurado................................................. 7 2. Antecedentesymarcoterico.......................................... 8 I.Neumonaadquiridaenlacomunidad.................... ......... 8 Definicin................................................. 8 Epidemiologa............................................ 8 Factoresderiesgo......................................... 9 Etiologa.................................................. 9 Organismoscausantesdeneumonasegnedad................. 9 Fisiopatologa............................................. 11 Mecanismosdedefensa..................................... 12 Patogeniadeneumonanobacteriana......................... 12 Patogeniadeneumonabacteriana........................... 12 Cuadroclnico............................................ 13 Mtodosdiagnsticos..................................... 15 Radiologa............................................... 16 Clasificacindegravedad................................... 17 Criteriosdehospitalizacin.................................. 17 Tratamiento............................................... 18 Pronstico................................................ 19 Prevencin................................................ 19 II.NeumonaporinfluenzaAH1N1..................................19 Definicin................................................. 19 AntecedentesHistricos..................................... 20 Epidemiologa............................................. 20 Factoresderiesgo......................................... 22 Etiologa.................................................. 23 Fisiopatologa............................................ 23 Cuadroclnico............................................ 24 Clasificacinporgravedadeindicacindehospitalizacin........ 25 Mtodosdiagnsticos...................................... 25 Radiologa................................................ 26 Complicaciones............................................ 27 Tratamiento.............................................. 27 Pronstico................................................ 28 Prevencin............................................... 28 3.Justificacin....................................................... 29 4. Planteamientodelproblema(preguntadeinvestigacin)....................29 5. Objetivogeneralyespecficos........................................... 29 6. Hiptesis............................................................. 30 7. Materialymtodos.................................................... 3 0 a. Clasificacindelainvestigacin...............................30 b. Criteriosdeseleccin........................................30 A.Criteriosdeinclusin......................................30 B.Criteriosdeexclusin..................................... 30 C.Criteriosdeeliminacin................................... 30 c. Definicionesoperacionales.................................. 30 d. Ubicacindelestudio...................................... 31

e. Variablesdelestudio....................................... 31 8. Poblacindeestudio.................................................. 31 9. Anlisisestadsticoeinterpretacindedatos.............................. 32 10. tica......................................................... 32 11. Resultados.................................................... 32 a.GrupoconPCRpositiva.................................. 32 b.GrupoconPCRnegativa................................. 38 c.Comparacindegrupos................................. 43 12. Discusin..................................................... 50 13. Conclusiones.................................................. 54 14. Anexos....................................................... 55 I. Definicin de variables de base de datos de pacientes peditricos con neumona por influenza A H1N1 vs neumona adquirida en la comunidad del Instituto Nacional de EnfermedadesRespiratorias...................................... 55 II. Clasificacin de las variables de base de datos de pacientes peditricos con diagnstico neumona por influenza A H1N1 vs neumona adquirida en la comunidad del Instituto NacionaldeEnfermedadesRespiratorias............................ 57 III. Hoja de recoleccin de datos de pacientes peditricos con neumona por influenza A H1N1 vs adquirida en la comunidad del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias................................................... 59 I. Bibliografa.......................................................... 61 II. Cronograma..........................................................69 A

1.RESUMENESTRUCTURADO. La neumona se define por criterios clnicos (fiebre, sntomas respiratorios agudos) y evidencia radiolgica de infiltrados en el parenquima. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) se da en un nio previamente sano siendo la infeccin adquirida fuera del hospital. Las neumonas son la primer causa de mortalidad infantil, segn la Organizacin Mundial de la Salud, acaba con la vida de un nio cada 15 segundos y en nuestro pases la terceracausa de muerte. El patgeno no se identifica en 20 a 60% de los casos; los virus son causantes del 14% de los casos. Streptococcus pneumoniae es una de las causas ms frecuentes en todas las edades. Las guas de la OMS mencionan a la taquipnea como un indicador de neumona. Los signos y sntomas son uniformes en el aspectro etiolgico. El riesgo de muerte es significativamente mayor cuando hay hipoxemia. La influenza fue definida por el CDC como fiebre (temperatura mayor o igual a 37.8 GC) y tos u odinofagia as un caso confirmado, tiene cuadro clnico y RT PCR (reaccin en cadena de polimerasaentiemporeal)positivaocultivoparainfluenzaH1N1.Laspandemiasdeinfluenza,son brotes globales con nuevos subtipos antignicos y han ocasionado elevadas tasas de mortalidad. Para el 11 de junio del 2009, se di la seal de fase 6 de alerta por la OMS declarndose el inicio de la pandemia. Tiene una elevada contagiosidad, causa una enfermedad ms leve que la gripe estacional y con una mortalidad inferior; pueden cursar con fiebre, mialgias, dolor de garganta, rinitis y cefalea, infecciones de vas altas, laringitis, bronquiolitis y neumona viral (neumonitis) (27). En menores de 2 aos, es an ms inespecfica, pueden presentarse sntomas digestivos miocarditis y encefalopata. Tiene deteccin por reaccin en cadena de polimerasa (RTPCR) siendo la prueba ms sensible. Algunos pacientes tienen adems evidencia microbiolgica de infeccinbacterianasecundaria,siendoSpneumoniaeelpatgenomscomnmenteidentificado. El tratamiento instaurado es con oseltamivir. La comorbilidad fue asociada con un incremento en laadmisionenlaterapiaintensiva.EnMxico,lamortalidadfuede41%msrelacionadasconfalla respiratoria que con falla multiorgnica. Realizamos un estudio retrospectivo, observacional, transversal, con el objetivo de conocer las caractersticas clnicas, evolucin, complicaciones secundarias a la enfermedad, en pacientes con diagnstico de neumona probable influenza A H1N1 que requirieron hospitalizacin en el servicio de Neumologa Peditrica del Instituto NacionaldeEnfermedadesRespiratoriasenelperiodocomprendidoentreel1demarzodel2009 al 1 de marzo de 2010 y compararlos segn confirmacin diagnstica por PCR RT para influenza A H1N1. Se utilizaron frecuencias absolutas y relativas para resumir las variables cualitativas, se utiliz el promedio y desviacin estndar para las variables cuantitativas. Se utiliz la prueba t Student para comparacin entre grupos, prueba de chi cuadrada para comparar categoras entre grupos de las variables nominales, un modelo de regresin logstica para determinar las variables relacionadas con el factor de inters, diagnstico de neumona por influenza AH1N1 mediante RT PCR. En todos los casos se consider un valor de p <0.05 para significancia estadstica. La base de datosfueelaboradayprocesadaenel programaestadsticoSPSS versin16.Asencontramosque las caractersticas asociadas a neumona por influenza A H1N1 confirmado por laboratorio mediante RT PCR, son: fiebre mayor de 39 GC, mialgias, vmitos, taquipnea a su ingreso, elevacin de TGO, TGP, creatinina y radiolgicamente neumona de focos mltiples o datos de hiperinsuflacin. De la misma forma, las caractersticas asociadas a que la neumona sea debida a otro agente son sibilancias a su ingreso y plaquetosis. El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias tiene como misin mejorar la salud respiratoria de los individuos y las comunidades a travs de la investigacin, formacin de recursos humanos y la atencin mdica especializada. Durante el 2009 el INER tuvo un papel trascendental durante la epidemia de influenza, por lo que nuestrarevisinesdeconsideracinrelevanteysabemosserdeayudaenlugaresdeatencinen quenosecuentaconrecursosdeapoyodiagnsticocomolaRTPCR.

2.ANTECEDENTESYMARCOTERICO. I.NEUMONAADQUIRIDAENLACOMUNIDAD DEFINICIN La neumona se define por criterios clnicos con la adicin de hallazgos radiolgicos (1). Infeccin de vas respiratorias bajas es un trmino alterno caracterizado por fiebre, sntomas respiratorios agudosyevidenciaradiolgicadeinfiltradosenelparenquima(2). La neumona adquirida en la comunidad (NAC) se define clnicamente como la presencia de signos y sntomas de neumona en un nio previamente sano siendo la infeccin adquirida fuera del hospital, esto es, si el paciente no ha estado ingresado en un hospital o residiendo en una institucinenlosltimos14das(3y4). EPIDEMIOLOGA Las neumonas son causa importante de mortalidad, estimada en 1.9 millones de muertes en el mundo en nios menores de 5 aos (5,6). As la neumona constituye la primera causa de mortalidad infantil en el mundo y que, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), acaba con la vida de un nio cada 15 segundos. En nuestro pas ocupa la tercera causa de muerte, despusdelasafeccionesoriginadasenelperiodoperinatalylasmalformacionescongnitas(7). Enlarevisindelascifrasoficialesdelosltimos18aosenMxico,seobservaquelamortalidad por neumonas ha tenido un patrn descendente en todos los grupos de edad; siendo del 75% en las muertes de menores de 20 aos. Al interior de este grupo de edad, la distribucin porcentual pone en evidencia diferenciales, ya que es particularmente en el grupo de menores de cinco aos dondeseubicamsde90%delasmuertesdelgrupo(7). Laincidenciaanualdeneumonaenniosmenoresde5aoses34a40casospor1000enEuropa y Norte Amrica, mayor que en otro momento de la vida, excepto en mayores de 75 a 80 aos de edad(2,811). EstudiosenFinlandiaentre1981y1982(12,13),mencionanquelaincidenciaenniosmenoresde 5aosfue36/1000/aoy16.2/1000/aoparalosde5a14aos.Tuvomayorpredominioensexo masculino en menores de 5 aos y una muerte fue reportada (0.1/1000/ao). Tambin se calcul la incidencia por patgenos, encontrndose que en menores de 5 aos el S pneumoniae tuvo una incidencia de 8.6/1000/ao, M pneumoniae 1.7/1000/ao, Chlamydia species 1.7/1000/ao. Para aquellosde5a15aos,laincidenciafuede5.4,6.6,3.9/1000/aorespectivamente(3). En el estudio de Heiskanen et al de nios con NAC menores de 5 aos, un 51% fueron tratados en elhospital,mientrasquelosmayoresde5aosingresaronsoloun11%(4) Lasneumonasvirales,principalmenteporVSRyadenovirussonunacausamsfrecuenteennios deinsufienciarespiratoriagravequelasbacterianas(4).

FACTORESDERIESGO Para los nios menores de 5 aos de edad, se ha descrito que los factores de riesgo para tener NAC son las infecciones de vas respiratorias recurrentes durante el ao previo, antecedente de cuadros de sibilancias y otitis media aguda tratada con timpanocentesis antes de los 2 aos de edad Los nios mayores, de 5 a 15 aos, tuvieron como factores tambin las infecciones de vas respiratoriasrecurrenteselaoprevioysibilancias(3). Existen factores predisponentes para las neumonas como son la anatoma propia del nio, enfermedad pulmonar preexistente y la inmunidad, y los factores que predisponen a que sean infecciones bacterianas como son las alteraciones anatmicas como labio y paladar hendido, fstulatraqueoesofgica,defectoscongnitosoadquiridosenlafuncininmune,broncoaspiracin y alteraciones en la calidad de las secreciones mucosas (como es el caso de pacientes con fibrosis qustica)(14). ETIOLOGA SegnlasGuasBTSparamanejodeNAC,laconclusinesqueelpatgenonoseidentificaen20a 60%deloscasos(niveldeevidenciaII).Los2estudiosmsgrandesestablecenetiologaen43(15) a 85% (16) de los casos respectivamente. 840% son por infecciones mixtas (nivel de evidencia II). Los virus parecen ser causantes del 14.35% de los casos de NAC en la niez (evidencia II). El virus quepredominaetiolgicamenteeselVSR(3). Juven et al (16) en un estudio prospectivo de 254 nios hospitalizados entre 1993 y 1995, encontraron el agente infeccioso causante de neumona en un 85% de los nios: 62% fueron virales,53%bacterianosy30%mixta(4). Streptococcus pneumoniae es una de las causas ms frecuentes de neumona en todas lasedades, eslacausamsfrecuentedeempiemasenniosydeneumonasnecrozantes;sinembargomenos del 10% de los nios con neumona tienen bacteremia y no hay examenes definitivos que sean no invasivosyexactos(4,1619). Mycoplasma puede producir neumona grave lo que parece ser debido a una respuesta celular exageradadelhuespedysehadescritosecuelaspulmonaresdeltipodebronquiolitisobliterantey bronquiectasias.Suscomplicacionessonraras(4). En un estudio de Michelow I et al, publicado el 2004 (20), los nios preescolares tuvieron ms episodiosdebacteriasatpicasquelosniosmayores.Losniosconbacteriastpicasoinfecciones mixtastuvieronmayorinflamacinygravedaddelaenfermedad. ORGANISMOSCAUSANTESDENEUMONASEGNLAEDAD(2) NEONATOS: Comunes: Streptococos del grupo B, enterobacterias gram negativas, Citomegalovirus (CMV), Ureaplasmaurealyticum,ListeriamonocytogenesyCtrachomatis. Menoscomunes;Spneumoniae,estreptococosdelgrupoD,anaerobios.

LACTANTES: Comunes: Virus sincicial respiratorio (VSR), Virus parainfluenza, Virus influenza, Adenovirus, Metapneumovirus,Spneumoniae,Hinfluenzae,Mpneumoniae,Mycobacteriumtuberculosis Menoscomunes:BordetellapertussisyPneumocystisjiroveci. PREESCOLARES: Comunes: VSR, virus parainfluenza, virus influenza, adenovirus, metapneumovirus, S pneumoniae, Hinfluenza,Mpneumoniae,Mtuberculosis. Menoscommunes:Cpneumoniae. ESCOLARES: Mpneumoniae,Cpneumoniae,Spneumoniae,Mtuberculosisyvirusrespiratorios. OTROSAGENTESQUERARAMENTECAUSANNEUMONIAS: Virus:coronavirus,Varicellazoster,EpsteinBarr,Mumps Organismosatpicos:Chlamydiapsittaci,Coxiellaburnetti Bacterias:Klebsiellapneumoniae,Legionella,Streptococcuspyogenes,Brucellaabortus. Hongos:Coccidioidesimmitis,Histoplasmacapsulatum,Blastomycesdermatitidis. Es poco frecuente encontrar al S pneumoniae en cultivos de sangre siendo causa de NAC. Los mtodos de deteccin de antgeno en orina son poco confiables (nivel de evidencia II) (17). Los hemocultivos y cultivos de lquido pleural de S pneumoniae son positivos en el 5 10% de los casosdeNAC(nivelde evidencia Ib).LaproporcindeNACporS pneumoniae aumentahasta16a 37%cuandoseusanpruebasserolgicas(niveldeevidenciaII)(3). Por edad, las infecciones virales, especialmente por VSR son ms comunes en nios pequeos (13,16,21,22) (nivel de evidencia II) as como Chlamydia y Mycoplasma son ms frecuentemente encontrados en nios mayores (3,6,8,10,15) (nivel de evidencia II). Block et al (23) encontr 23% de incidencia de infeccin por M pneumoniae y 23% por C pneumoniae en nios de 34 aos, que esmayorqueenotros(niveldeevidenciaII). En estudios prospectivos, el organismo causal puede ser identificado tempranamente en tres cuartosdeloscasos.Losvirusrespiratoriossonlosresponsablesaproximadamentedel40%delos casos adquiridos en la comunidad que requieren hospitalizacin particularmente en nios menoresde2aosdeedad,enlosqueSpneumoniaeeselresponsabledel27al44%deloscasos deNAC.AunquesehaconsideradoqueMycoplasmapneumoniaeyChlamydiapneumoniaesehan considerado causal en nios de edad escolar y mayores, se han encontrado tambin en preescolares(20).Esdichoestudioseidentificen60%deloscasosbacterias,delascausales73% fue S pneumoniae. La enfermedad ms grave ocurri en pacientes que tuvieron enfermedad por bacteriastpicasoenel23%enqueseencontraronmsdeunaocoinfeccinconvirus(2)

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Se realiz un estudio en nios menores de 15 aos, siendo 201 pacientes, a los que se tomaron radiografas as como pruebas serolgicas en el 90% de stos. Se midi la respuesta a anticuerpos para 3 antigenos de neumococo, medicin del complejo immune especfico para neumococo y examen de anticuerpo convencional para Mycoplasma, Chlamydia e infecciones virales. Seobtuvo la evidencia serolgica en 66% de los pacientes con neumona, se diagnostic la infeccin bacteriana enel51%deloscasos,viralesenel25%,siendoSpneumoniaeel mscomn con28%, seguido por Mycoplasma pneumoniae 22%, VSR 21%, Chlamydia spp 14%, H influenzae 6% y M catarrhalis 3%. Ms de un agente se encontr en el 25% de los pacientes, la infeccin por Mycoplasma se encontr en pacientes mayores o iguales de 5 aos y Chlamydia en mayores o igualesde10aos.(23) FISIOPATOLOGIA La neumona inicia con la colonizacin de la mucosa de la nasofaringe con diseminacin al tracto respiratoriobajo.Puedeseradquiridaenlacomunidadonosocomial(2) Lasbacteriaspuedenentraralpulmnporvaarea,aspiracin,hematgenaoporcontigidad.La mayora de las neumonas son por aspiracin de secreciones orales. La flora oral es una mezcla compleja de aerobios y anaerobios, y las cantidades pequeas que se aspiran raramente causan enfermedad a menos que sean microorganismos altamente virulentos como Streptococcus pneumoniae, que las defensas del husped estn disminuidas, el reflejo tusgeno alterado o que existainfeccinviralcoexistente(24). Enbasealoanteriorseclasificanen:(25,26) Neumona primaria. Es la infeccin pulmonar por microorganismos altamente patgenos que llegan a las vas respiratorias inferiores a travs de las vas areas. Se presenta en ausencia de evidenciaclnicadedeficienciainmune. Neumona secundaria. Es causada por microorganismos menos patgenos, producen enfermedad enlasvasrespiratoriasinferioresporalteracinenlosmecanismosdedefensadelhusped. Neumona hematgena. Es causada por microorganismos que llegan a pulmones por va hematgena. Es indicativa de bacteremia o muestra mbolos spticos secundarios a una infeccin primariaextrapulmonar. Neumonaporaspiracin. Esporinhalacindecomida,contenidogstrico,bacteriasysecreciones devasrespiratoriassuperiores. El recin nacido adquiere neumona por varias vas tales como infeccin transplacentaria (agentes delTORCHobienbacteriasporbacteremiamaterna),aspiracindemicroorganismospresentesen elcanaldelpartoylainfeccinpostnataldeadquisicinnosocomialocomunitaria.

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MECANISMOSDEDEFENSA A pesar de la constante inhalacin de aire potencialmente infectado y de la diaria aspiracin de secreciones orofarngeas, el rbol respiratorio es estril por debajo de la carina gracias a los mecanismos de defensa que incluyen: barreras anatmicas y mecnicas, actividad humoral, funcininmunecelularyactividadfagoctica. La produccin de IgA secretoria en las vas respiratorias superiores posee actividad antibacteriana y antiviral a pesar de su pobre actividad opsnica. Los niveles bajos se asocian con mayor adherencia bacteriana. La IgG e IgM entran a las vas areas principalmente por trasudacin de la sangre. Su papel en la opsonizacin bacteriana, activacin del complemento, aglutinacin y actividaddeneutralizacinsonsimilaresalosobservadosenelsuero(24,27) PATOGENIADELANEUMONANOBACTERIANA Probablemente la neumona viral se inicia con la adquisicin del microorganismo a travs de una infeccin nasal (o conjuntival), replicacin local durante un periodo de incubacin de tres a cinco das, la aspiracin a la trquea, bronquios o bronquiolos con posterior replicacin. Cinco a diez dasdespus delainfeccin,larespuestainmune de lamucosadisminuyeylos virusdesciendena las vas respiratorias inferiores. El epitelio infectado pierde su adecuada funcin ciliar, lo que produceestasisdemocoyacumulacindedetrituscelulares;cuandolainfeccinseextiendealas vas terminales, las clulas alveolares pierden su integridad, se pierde la produccin de surfactante, hay formacin de membranas hialinas y edema pulmonar. La respuesta inflamatoria produce infiltracin mononuclear de la submucosa y de las estructuras intersticiales, la cual contribuye a obstruir las vas areas y bloquea el intercambio gaseoso alvolocapilar. Esta obstruccin relativa resulta en atrapamiento de aire. La obstruccin completa o mecanismos de vlvulaproducenatelectasias. Los virus no slo causan infeccin, adems inhiben importantes mecanismos de defensa del husped. Pueden destruir el epitelio respiratorio y disminuir la funcin ciliar. Algunas infecciones virales alteran la funcin de neutrfilos, incluyendo quimiotaxis, fagocitosis y estimulacin del metabolismooxidativo.(25,27,28). PATOGENIADELANEUMONABACTERIANA El pulmn est protegido contra infecciones bacterianas por una variedad de mecanismos que incluyen la filtracin de partculas en las narinas, prevencin de aspiracin de secreciones infectadas por el reflejo epigltico, la expulsin de materiales aspirados por el reflejo tusgeno, la expulsin de los organismos por el moco y las clulas ciliadas, la ingestin y muerte de bacterias por macrfagos alveolares, neutralizacin de la bacteria por sustancias locales y sistmicas inmunes especficas y no especficas (complemento, opsoninas y anticuerpos), y transporte de partculas del pulmn por el drenaje linftico. La infeccin bacteriana se presenta cuando una o varias de estas barreras estn alteradas. Se aspiran los microorganismos de las vas respiratorias superiores y se establece la infeccin en el pulmn. La diseminacin hematgena al pulmn por medio de mbolos spticos a partir de un foco supurativo, tal como un absceso en piel o tejidos blandosporS.aureus,espocofrecuente.(25)

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Las bacterias inhaladas penetran a travs de las vas respiratorias superiores y el rbol traqueobronquial. Las partculas areas mayores de 10 mm son atrapadas en la nariz o faringe. Noventa por ciento de las partculas de 2 a 10 mm de dimetro son depositadas en el rea mucociliar que abarca de los bronquiolos a la trquea. Partculas ms pequeas, de 0.5 a 3 mm penetran a la porcin respiratoria del pulmn; la alteracin en la funcin mucociliar y en el reflejo tusgeno durante las primeras tres a cuatro horas despus de haberse depositado las bacterias permite la multiplicacin de organismos en la superficie o dentro de las secreciones mucosas. Las bacteriasdepositadasenlosbronquiolosterminales,losductosalveolaryalvolossoninactivadas primariamenteporlosmacrfagosalveolaresypolimorfonucleares.(24) La adherencia inicial de las bacterias a las superficies epiteliales, a travs de superficies de adhesinqueposeenstascomosonlospilis,exotoxinasyenzimasproteolticaspuedendegradar laIgA,locualdisminuyelasdefensasypermitelacolonizacin. El contenido alveolar tiene surfactante, fibronectina, IgG y complemento, lo que permite la opsonizacin. Tambin con tiene cidos grasos libres, lisozima y protenas de unin al hierro que pueden tener actividad microbicida. La presencia de macrfagos alveolares permite eliminar ciertos organismos; no obstante, si la cantidad de microorganismos excede a los macrfagos o si se trata de grmenes muy virulentos entonces los macrfagos se vuelven mediadores inflamatoriosproduciendocitocinasqueatraenneutrofilosalpulmn.Sehanencontradocitocinas quejueganunpapelimportanteenestoyson:elfactordenecrosistumoral(TNF)ylainterleucina 1 (IL1). Otras citocinas con actividad quimioatrayente como IL8, fraccin C5 del complemento, leucotrieno B4 y pptidos formil metionil de las paredes bacterianas probablemente sirvan para atraer neutrfilos a las reas de inflamacin. Actualmente se sabe que las clulas epiteliales y los fibroblastosproducenIL8locualpermitemantenerunarespuestainflamatoriapulmonar.(27) Nohayevidenciamuyclaradequeexistasiempreinfeccinviralprevia,loquesehaobservadoes quelainfeccinviralalteraalosmacrfagosalveolares. La neumona causada por S. pneumoniae inicia como una inflamacin aguda e hiperemia de la mucosa respiratoria inferior, exudado de lquido de edema, depsito de fibrina, e infiltracin de alvolos por polimorfonucleares (hepatizacin roja), seguida de depsito de fibrina y actividad de macrfagos (hepatizacin blanca). Los exudados en los alvolos son digeridos enzimticamente y absorbidos o removidos por la tos. Cuando se resuelve el cuadro, la morfologa y la fisiologa pulmonar vuelven a lo normal. En contraste, cuando la neumona es causada por S. aureus o Klebsiella pneumoniae, la destruccin del tejido y formacin de pequeos y mltiples abscesos es frecuente.(25) CUADROCLNICO Losniosconinfeccionesviralestiendenasermspequeosysilbarmsfrecuentementequelos nios con infecciones bacterianas o mixtas (20). En una revision de McIntosh et al (29), encontr que las sibilancias se encuentran ms frecuentemente en pacientes con neumona viral que los quepadecenneumonabacteriana(43%vs16%(30)y56vs16%(31)).

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La neumonas bacterianas pueden ser consideradas en nios con fiebre mayor de 38.5 GC, acompaada de taquipnea, habiendo crepitantes. Las sibilancias son ms frecuentes en preescolares y sugieren causa viral aunque puede haber en la infeccin por M pneumoniae. Se asocian con M pneumoniae, fiebre, cefalea y mialgias en nios mayores as como secrecin ocular enneonatosseasociaaChlamidiatrachomatis(3y32). El estudio de regresin logstica multivariado de Michelow et al (20), se revel que temperaturas altas (mayores de 38.4GC en las 72 hrs de la admisin) y la presencia de derrame pleural fueron significativamenteasociadoaneumonaporbacterias. LasguasdelaOMS(1)mencionaalataquipneacomounindicadordeneumonaysedefinecomo frecuencia respiratoria mayor de 60 respiraciones por minuto (resp/min) en lactantes menores de 2aos,mayorde50resp/minenniosde2a12mesesymayorde40resp/minenmayoresdeun aodeedad. El tiraje intercostal y / o la frecuencia respiratoria mayor de 50 resp/min dan un valor predictivo positivo del 45% de la evidencia radiological de consolidacin y un valor predictivo negativo de 83%(3). Palafox et al (33) encontr que los signos clnicos que menciona la OMS definiendo taquipnea tuvieron una alta sensibilidad (74%) y especificidad (67%) para la definicin radiological de neumona,siendomenorenlos3primerosdasdelpadecimiento(3). Lafrecuenciarespiratoriapareceserundeterminantedeseveridadenlactantesmenoresde1ao en donde el rango es de ms de 70 resp/min y tienen una sensibilidad de 63% y especificidad del 89% para hipoxemia (nivel de evidencia II). Sin embargo la OMS menciona que la dificultad para respiraresdemayorayudaparaeldiagnsticoquelafrecuenciarespiratoria(niveldeevidenciaII) (34). Los signos y sntomas son uniformes en el aspectro etiolgico (32,33,37,39). En la revisin de McIntoshKetal,lasneumonasporinfeccinbacterianaylasviralessolodifirieronconrespectoa la incidencia de conjuntivitis (27% vs 8%) y otitis media (42% vs 22%) (35). El cuadro 1 menciona lascaractersticasclnicasquesesuponepodranorientaralaetiologadelasNAC. Los nios hipoxmicos pueden no parecer cianticos. La agitacin puede ser indicador de hipoxemia(3).

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Infeccin de vas respiratorias Infeccin de vas respiratorias bajasviral bajaspormycoplasma Lactantesyniospequeos Escolares Sibilancias Tos Fiebremenorde38.5GC Sibilancias Hiperinsuflacin Neumonia Frecuencia respiraotira Infiltrados intersticiales, normalolimtrofe consolidacin lobar y Radiografa muestra adenopatashiliares. hiperinsuflacin y 25% colapsosenparches Colapso lobar cuando es severo. Cuadro 1. Caractersticas clnicas de las infecciones de vas respiratorias bajas segn las diferentes etiologas.(4) MTODOSDIAGNSTICOS Losestudiosdiagnsticosconvencionalesoexperimentalesidentificanpatgenosenel42%al83% delosniosconneumonaadquiridaenlacomunidad(1317,2123,3739). LasguasdelBTShacenlassiguientesobservaciones: Loshemocultivossolosonpositivosenmenosdel10%deloscasos. Elcultivonasofarngeonoindicainfeccindevasareasinferiores(niveldeevidenciaIb). Elcultivodeliquidopleuraldetectasoloel17.7%deloscasos(niveldeevidenciaIb). La deteccin de antgenos en orina es positivo en 24% de los casos de infeccin de vas aereasbajasennios(niveldeevidenciaIII)(35). El gold standard para el diagnstico de M pneumoniae, IgM ELISA ha mostrado llegar al diagnstico en la segunda semana de la enfermedad; la aglutininas se usan en la fase aguda, en nios de 5 a 14 aos, son positivos en prueba rpida para Mycoplasma en el 70%deloscasos(40). Lasensibilidaddeladeteccindeantgenosviralesenaspiradonasofarngeoesaltamente especfico,lasensibilidadesdel80%(41). El uso reciente de antibiticos reducen la posibilidad de que el cultivo sea positivo. El BTS recomienda que se haga hemocultivo en todos los nios hospitalizados y cuando se sospeche sea bacteriana(3). En nios hospitalizados menores de 18 meses de edad, el aspirado nasofaringeo debe ser enviado paradeteccindeantigenosviralesascomoinmunofluorescenciaconosincultivoviral(2). Enun estudioenquenosehicieron pruebasserolgicas,sinocultivosdesecrecionesrespiratorias para Mycoplasma y virus fueron identificados el 24% de los casos (10). En otro se incluy una prueba de anticuerpos para S pneumoniae y H influenzae as como inmunoensayo para virus respiratorios y reaccin en cadena de polimerasa para rhinovirus, siendo identificados el 85% de loscasos(16).

Infeccin de vas respiratorias bajasbacteriana Fiebremayorde38.5GC Frecuenciarespiratoriamayor de50resp/min SIBilancias no es un signo primariamentebacteriano. Otrosviruspuedenconcurrir Datos clnicos y radiolgicos de consolidacin ms que colapso.

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 En el estudio de Michelow I et al (20), se revisaron de forma prospectiva de enero 1999 a marzo 2000delChildrensMedicalCenterenDallas,Tx,de6semanasa18aos.paradeterminarloms preciso posible la epidemiologa y morbilidad de la NAC en nios inmunocompetentes hospitalizados confirmando con radiografa la infeccin respiratoria baja (LRs). Se seleccionaron caractersticas clnicas, ndices de inflamacin (leucocitos y su diferencial) y niveles de procalcitonina en nios antes de la vacuna conjugada heptavalente. Se consider la realizacin de: cultivos bacterianos, cultivos virales, inmunofluorescencia directa de anticuerpos (DEA), hisopados nasofaringeos para cultivo de neumococo, DFA panel para identificar VSR, adenovirus, parainfluenza 1 y 2 y 3, influenza A y B, aplicacin de PPD, cultivo para mycobacterias, determinacin de IgG para polisacrido C y pneumolisina as como complejos inmunes para los mismos anticuerpos que se usaron en el inmunoensayo, serologa para Chlamydia pneumonia y Chlamidia trachomatis, ensayo de inmunoabsorbencia para Mycoplasma pneumoniae, inmunoensayoviralparaVSR,adenovirus,parainfluenza1,2y3einfluenzaAy B.Serevisaron144 nios hospitalizados, la media fue 33 meses, el patgeno fue identificado en el 79% de los nios. Las bacterias tpicas fueron identificadas en el 60% de los casos (73% fue S pneumoniae), virus en 45% de los cuales influenza A, VSR y parainfluenza 1,2 y 3 fueron los ms comunes. Mycoplasma pneumoniaeen14%,Chlamydiapneumoniaeen9%ymixtasen23%(bacterianasyvirales). El crecimiento de bacterias de punciones pulmonares en nios africanos fue de 79% (42), sin embargo no hay indicacin para estos estudios microbiolgicos en los nios con NAC (3). As mismo en un estudio reciente, la utilizacin de la aspiracin con aguja transtorcica en nios hospitalizados con neumona, consigui establecer la etiologa de la neumona en un 59% de los pacientes, con una incidencia de neumotrax del 18% (el cual resolvi espontneamente en 23 dassindrenajetorcico).Enestaserieelhemocultivofuepositivoenel6%deloscasos.(4). Los reactantes de fase aguda no ayudan a distinguir entre infeccin bacteriana o viral en nios (niveldeevidenciaIb)ysolopuedenservirenpacientesconevolucintrpida(3) RADIOLOGA Lasradiografasdetraxdebentomarserutinariamenteenniosenquienessesopechaneumona (nivel de evidencia alto), ya que las radiografas se usan para confirmar la presencia, lugar y extensindelosinfiltradospulmonares(2). En un estudio se valor la radiografa de nios menores de 5 aos con fiebre mayor de 39 GC y leucocitosisdemsde20000/mm3omayorsindatosdeinfeccinadicionalencontrndosedatos radiolgicos de neumona en un 25% (nivel de evidencia II) por lo que se sugiere tomar una radiografa de trax en todo nio con fiebre de orgen desconocido o que no tienen el cuadro tpicodebronquiolitis(43). Heulitt et al (44) report una sensibilidad y especificidad para detectar radiolgicamente neumonas en el 45 a 92% respectivamente para la presencia de fiebre y taquipnea en nios menores de 3 meses. Solo 6% de los nios febriles tuvieron una radiografa anormal en ausencia dedatosclnicosrespiratorios.

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 Korppi et al (45) concluyeron que el infiltrado alveolar o lobar es insensible pero s altamente especfico para indicar infeccin bacteriana as como el hecho de encontrar consolidacin es altamente confiable para neumona (nivel de evidencia II) y especfico para neumona bacteriana (74%) (nivel de evidencia III). El S pneumoniae, H influenzae y S aureus usualmente causan cosolidacioneslobares(31). Por otro lado, la consolidacin lobar o segmentaria es observada ms frecuentemente en nios menores de 6 meses infectados con el VSR que en nios mayores con la misma infeccin (nivel de evidencia Ib) (46) por lo que se concluye que los hallazgos radiolgicos son pobres indicadores del diagnstico etiolgico en nios con manejo ambulatorio con neumona y es insuficiente para la tomadedecisionesteraputicas(47)(niveldeevidenciaII).Unestudioconcluyqueloshallazgos radiolgicos tuvieron menor valor que la protena C reactiva, la velocidad de sedimientacin globularyquelacuentadeleucocitosysudiferencial(49). En el estudio de Michelow I et al, en los pacientes con vacuna antineumococo conjugada, la radiografa de trax document neumona en 23% en los primeros 2 aos de vida y en 32% en el primeraodevida(20) CLASIFICACINDEGRAVEDAD(3) Elcuadro2muestralaclasificacindegravedaddelasNACsegnlapresetacinclnica. Gravedad Moderada Grave Temperaturamayorde38.5GC Lactantes Temperaturamenorde38.5GC FRmayorde70resp/min FRmenorde50resp/min Aceptando la alimentacin Aleteonasal Cianosis completa Apneaintermitente Respiracinconquejido Noaceptalaalimentacin Temperaturamayorde38.5GC Niosmayores Temperaturamenorde38.5GC FR mayor de 70 resp/min Grave FRmenorde50resp/min dificultadrespiratoria DificultadrespiratoriaModerada Aleteonasal Sinvmitos Cianosis Apneaintermitente Respiracinconquejido Signosdedeshidratacin
Cuadro 2. Clasificacin de gravedad de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad. GC: grados centgrados,FR:frecuenciarespiratoria,Resp/min:respiracionesporminuto.

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 CRITERIOSDEHOSPITALIZACIN(3) Factoresqueindicanlanecesidaddeingresodelactantesconneumona Saturacindeoxgenomenoroiguala92%,cianosis. Frecuenciarespiratoriamayorde70porminuto Apneaintermitente,crepitantes. Dificultadpararespirar Hiporexia Infantequenoresponde Familiaquenopuedeproveerobservacinnisupervision. Factoresqueindicanlanecesidaddeingresodeniosmayoresconneumona Saturacindeoxgenomenoroiguala92%,cianosis. Frecuenciarespiratoriamayorde50porminuto Crepitantes. Dificultadpararespirar Datosdedeshidratacin Familiaquenopuedeproveerobservacinnisupervision Factoresqueindicanlanecesidaddeingresoalaterapiaintensiva PacientesquenologranmantenerSatO2mayorde92%conFiO2mayordel60%. Shock. Incremento de la FR y FC con evidencia clnica de dificultad respiratoria o cansancio con o sinretencindePaCO2. Apnearecurrenteorespiracinirregularsuperficial. TRATAMIENTO Se debe brindar oxgeno suplementario hasta alcanzar saturacin mayor de 92% (nivel de evidencia A), si se requieren lquidos intravenosos, por ejemplo en nios que han estado vomitando, se sugiere darlos al 80% de los requerimientos basales y monitorizando electrolitos porelriesgodesecrecininapropiadadeADH(niveldeevidenciaC)(3). Lafisioterapianohamostradotenerefectoeneltiempodeestanciahospitalaria,patrndefiebre o hallazgos radiolgicos en pacientes con neumona (nivel de evidencia Ib) (49). En los nios muy enfermos,lamovilizacinmnimareduceelmetabolismoylosrequerimientosdeoxgeno.(3) Amoxicilina es el antibitico oral de primera eleccin en nios menores de 5 aos; como alternativas estn amoxicilina clavulanato, cefaclor, eritromicina, claritromicina y azitromicina (nivel de evidencia B). Los macrolidos son la primera lnea en los nios de 5 aos y mayores (nivel de evidencia D). Si se sospecha de Staph aureus, un macrolido o la combinacin de flucloxacilina conamoxicilinaesadecuada(niveldeevidenciaD).

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 Los antibiticos administrados va oral son seguros y efectivos en nios que presentan NAC (nivel de evidencia A); su uso intravenoso esdado a niosque no los aceptan de forma oral porvmitos o que presenten signos de gravedad (nivel de evidencia D). Las alteranativas intravenosas son amoxicilina con clavulanto, cefuroxime, ceforaxime (nivel de evidencia D). Si un paciente recibe antibiticos de forma intravenosa, el tratamiento oral puede ser considerado si hay una franca mejoraclnica(niveldeevidenciaD). Si un nio permanence febril o no luce bien en las 48 hrs posteriores a su admisin, requiriendo unareevaluacinparaconsiderarposiblescomplicaciones(niveldeevidenciaD)(3). En los ltimos estudios en Espaa (estudio SAUCE II), la sensibilidad a la penicilina en las muestras procedentes de pacientes pediticos fue de 37.2%, la resistencia moderada del 34.4% y la completa del 28.4%. La sensibilidad a la cefotaxima fue del 68.4%; la actividad de los macrolidos frente a S pneumoniae en la poblacin peditrica fue solo del 52% por lo que al existir alta prevalencia, no deben utilizarse como nico frmaco en el tratamiento emprico de infecciones respiratoriasenquesesuponeetiologaneumoccica(4). Las cefalosporinas de segunda y tercera generacin son ms efectivas que ampicilina o penicilina, as como dosis altas de amoxicilina 80 a 100mgkgdia es la preferida para el tratamiento de los pacientes ambulatorios. En adicin con un inhibidor de B lactamasas, no da ventajas. La vancomicina es raramente requerida en el tratamiento de neumonas por neumococo, solo en casosgraves(29). PRONSTICO El riesgo de muerte de la neumona es significativamente mayor cuando la hipoxemia est presente (50) (nivel de evidencia Ib), por lo que la pulsoximetra debe ser realizada en todos los niosquerequierenadmissionhospitalaria. PREVENCIN Se ha visto 35% de reduccin de incidencia de NAC con el uso de vacuna contra neumococo conjungada(51y52) II.NEUMONAPORINFLUENZAAH1N1 DEFINICIN La influenza fue definida por el CDC como fiebre (temperatura mayor o igual a 37.8 GC) y tos u odinofagiaenlaausenciadeotrascausas(54). Un caso confirmado, tiene cuadro clnico y RT PCR (reaccin en cadena de polimerasa en tiempo real)positivaocultivoparainfluenzaH1N1(54).

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Un caso probable, tiene cuadro clnico, con detencin de influenza A siendo negativos para estacionalH1oH3porRTPCR(54). Un caso sospechoso es una persona menor de 65 aos hospitalizada con sintomatologa sugestiva deinfluenzayconantecedenteepidemiolgicaconfirmadoouncasoprobablecon7dasdeinicio delasintomatologa(54) Lospacientescrticosfuerondefinidoscomo:(55) 1. Los admitidos en la terapia intensiva peditrica o de adultos o los que requeran manejo mecnicoventilatorio(invasivoonoinvasivo). 2. Enaquellosenlosquelafraccininspiradadeoxgenofuemayoroigualque60%. 3. Aquellosquenecesitaroninfusionesintravenosasdeinotrpicosovasopresores. ANTECEDENTESHISTRICOS Desde el siglo XVI se han documentado diversas pandemias de influenza, unas tres en cada siglo. Existen notorias diferencias entre ellas, pero tienen como caracterstica comn su rpida difusin (56). El virus de influenza A H1N1 fue encontrado en 1918, Spanish flu (51) y se estima que en esa pandemia hubo de 50 a 100 mil muertes, ms que en cualquier otra pandemia de influenza en la historia.Posteriormenteen1957,laH2N2oAsianflu,tom70000vidasenlosEstadosUnidosy 2 millones en todo el mundo. Once aos ms tarde, el H3N2 caus Hong Kong flu de 1968 que ocasion70000muertesenlosEstadosUnidosycercadeunmillnentodoelmundo(54). EPIDEMIOLOGA La influenza estacional es una enfermedad autolimitada que afecta a la poblacin general, y la morbilidad y mortalidad son en particular considerables en ciertos grupos de poblacin denominadosderiesgo;lainfeccinsetransmiteconrapidezdurantelasepidemiasestacionalesy afectade10a20%delapoblacin(56). Se ha observado que las pandemias han aparecido a intervalos regulares de 10 a 20 aos; esto se debe a la aparicin de nuevos subtipos generados por la recombinacin de regiones completas de genes y el reordenamiento gentico que induce cambios antignicos mayores (58y59). Las pandemias de influenza, definidas como brotes globales de la enfermedad debidas a virus con nuevossubtiposantignicos,hanocasionadoelevadastasasdemortalidadensereshumanos(56). El 21 de abril del 2009, el CDC confirm 2 casos de enfermedad febril en nios, causada por influenzaAH1N1.El11dejuniodel2009,cercade30000casosdeH1N1sehanconfirmadoen74 pases, dndose la seal de fase 6 de alerta por la Organizacin Mundial de la Salud declarndose oficialmenteeliniciodelapandemia(54y60). En el Cuadro 3 se muestra el reporte epidemiolgico de la Secretara de Salud en Mxico hasta el 10 de mayo del 2010 (61) en el cuadro 4, la mortalidad a nivel mundial, obtenido de la OMS al 02 de mayo del 2010, reportado en la pgina de la Secretara de Salud de Mxico; el grfico 1

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esquematizalasestadsticasdeloscasosconfirmadosydefuncionesporgrupodeedadyelgrfico 2lasdefuncionesporgrupodeedadysexohastalamismafecha. InfluenzaA(H1N1)(H) Nmerodecasosconfirmados: 72,529 Nmerodedefunciones: 1,227

Cuadro3.Nmerodecasosconfirmadosydefuncionesanivelmundial.(61)

Cuadro4.CasosydefuncionesporinfluenzaaH1N1anivelmundial(61)

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Grafico 1. Casos confirmados y defunciones por grupos de edad en Mxico hasta el 10 de mayo del 2010. BasededatosInDRE.Defunciones,CONAMED. ObtenidodelapginaoficialdelaSecretaradeSaluddeMxico(61)

Grfico 2. Defunciones por grupo de edad y sexo de los pacientes confirmados con influenza H1N1 en Mxico(61)

Anivel mundial,lamayoradeloscasoshanocurridoenpacientesconuna mediade12a17aos (62).EnlasseriesinicialesdeEstadoUnidos,lamayoratenanentre10y18aos;particularmente enChicago,latasadeataquefuemayorenelgrupodeedadde5a14aosqueenelde menores de 5 aos. La mayora de las infecciones ocurrieron en individuos jvenes: 40% entre 10 y 18 aos y 95% menores de 50 aos; las tasas mayores (147 por 100 000 habitantes) fueron descritas en niosde5a14aos(63y64). En el informe de Louie J et al (65), sobre la infeccin en California, recolect tanto casos hospitalizados como para fatales, del 23 de abril al 11 de agosto del 2009, siendo la mayora reportados de junio a julio. 32% fueron nios menores de 18 aos, aunque la media de edad del estudiofuede27aos.Latasadehospitalizaciny/ofatalidadpor100000habitantesparatodas las edades fue de 2.8, siendo 11.9 en lactantes menores de 1 ao. La mayor tasa de hospitalizacinpor100000habitantesfueenlactantesmenoresde1mesdeedad(35.8%). EnMxico,latasadecasosfatalidadfuede01%enniosconedadde0a19aos(66) FACTORESDERIESGO Losinvestigadoresencontraronqueennios,nohayreaccincruzadapreopostvacunacin(54). Las personas con factores de riesgo para complicaciones graves en la poblacin general para influenzaestacionalesenfermedadpulmonarcrnica,inmunosupresinyembarazo,quetambin parecenserderiesgoparalaenfermedaddeinfluenzaH1N1pandmicadel2009(63,67,69)

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 LosgruposdealtoriesgoparacomplicacionesporinfluenzaAH1N1son:(54) Niosmenoresde5aos Adultosmayoresde65aos Embarazadas Personasconcondicionesmdicascrnicas Pacientesinmunosuprimdos Adolescentesmenoresde19aosyquerecibenterapiaconaspirinaporlargosperiodos ETIOLOGA La influenza es una enfermedad respiratoria aguda causada por el virus de la influenza; estos patgenospertenecenalafamiliaOrthomixoviridaeyseclasificanentresgnerosotipos:A,ByC, segn las diferencias inmunolgicas de las nucleoprotenas. Desde el punto de vista epidemiolgico, el virus influenza A es el principal causante de las epidemias invernales de influenza que se repiten cada ao (influenza epidmica), mientras que el virus influenza B se presenta casi siempre en brotes epidmicos ms localizados y el virus influenza C se relaciona con laaparicindecasosespordicos(56). En el virus de influenza H1N1 2009 se encuentran mezclados 6 segmentos de genes de una triple especie de origen porcino y 2 segmentos de genes de la influenza A Euroasitica de linaje porcino (54y69). FISIOPATOLOGIA Nuevos virus de la influenza emergen a intervalos impredecibles con un antgeno de superficie correspondiente a un subtipo distinto de las cepas que circularon el ao anterior, un fenmeno que se conoce como cambio antignico. Los antgenos de superficie resultan de inters en la inmunidadylaepidemiologa;estosantgenosqueresidenendiferentessubunidadesproticasde laenvolturavricasonlahemaglutinina(H)ylaneuraminidasa(N).Lasvariacionesdelosantgenos H y N son las causas de los cambios de la epidemiologa de la influenza; si estos virus poseen el potencial de transmitirse con facilidad de una persona a otra, se puede producir una amplia propagacinyunagraveepidemia(56).Alafecha,16subtiposdeHA(H1H16)y9NA(N1N9)han sido identificados. El lanzamiento viral desde las clulas es facilitado por la protena NA. La deriva antignica del subtipo HA se ha asociado con epidemias estacionales y reducen la efectividad de lasvacunaspreviasparaestacional(54). Se considera que la influenza H1N1 2009 es transmisible por 3 rutas: contacto, gotitas (en mucosas)ovaarea(porinhalacin).Senecesitauncontactoestrecho(menosde1.83mts)entre la fuente y el receptor (54), habiendo una transmission potencial en el contacto con fomites que estncontaminadosconmaterialrespiratorioogastrointestinal(70y71)

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 El periodo de incubacin ha sido estimado entre 1 y 7 das, similar a la influenza estacional. Las personas infectadas comienzan a excretar el virus 1 da antes del inicio de los sntomas hasta que stos se resuelven. Los informes recientes mencionan que ms del 80% de los pacientes lo excretan por 5 das, 40% por 7 das y 10% por 10 das (72y73); los nios y adultos mayores lo vierten por ms de 10 das y los inmunosuprimidos hasta por semanas (7477). La excrecin de virus parece ser mayor entre el primero y segundo das de la enfermedad declinando posteriormente(78). CUADROCLNICO La influenza A H1N1 2009, a pesar de su elevada contagiosidad, causa una enfermedad ms leve que la gripe estacional y con una mortalidad inferior. Es esperado que en la gran mayora de las personas (ms del 95%) que contraigan la enfermedad esta sea leve y se resuelva en pocos das (79). El cuadro clnico es similar al de la influenza estacional con fiebre, mialgias, dolor de garganta, rinitisycefalea.Elespectrodeentidadesclnicasasociadasalvirusdelainfluenzaesmuyamplioy pueden observarse infecciones de vas altas, laringitis, bronquiolitis y neumona viral (neumonitis) (80). En menores de 2 aos, es an ms inespecfica, en ocasiones solo fiebre que puede ser acompaada de irritabilidad, llanto o rechazo al alimento (8183). A todas la edades, pueden presentarse sntomas digestivos como diarrea o vmitos (80). Influenza tambin puede causar miocarditisyencfalopata(73) Para los nios mayores de 6 aos, los criterios que permiten una aproximacin al diagnstico son: (80) Aparicinsbitadelossntomas Al menos 1 de los 4 sntomas generales siguientes: fiebre (mayor o igual a 38GC), malesta general,cefaleaodoloresmusculares. Adems al menos 1 de los 3 sntomas respiratorios: tos, dolor de garganta o dificultad respiraotria. Ausenciadeotrasospechadiagnstica. Los pacientes con influenza H1N1 que requieren hospitalizacin son especialmente los que tenan condiciones mdicas previas. La hipoxia y los hallazgos radiolgicos sugestivos de SIRA han sido caractersticosdelospacientesquerequierenmanejoenterapiaintensiva(54).

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 CLASIFICACINDEGRAVEDADEINDICACIONESDEHOSPITALIZACIN(80y84) Criteriosdederivacinoingresohospitalario: 1.Datosclnicosdegravedad: Afectacindelestadogeneral(decaimiento,postracinomalacoloracin). Estadospticoohipotension. Dificultadrespiratoriamoderada/grave Hipoxemia(saturacindeHbmenordel94%)alrespiraraireambiente. Afectacin del sistema nervioso central (alteracin del nivel de conciencia, agitacin o convulsiones). Incapacidadparalaingestaoralovmitosincohercibles Diarreagrave Deshidratacinmoderada/grave. 2.Pacienteafectadodeneumonaquepresenta: Antecedentes clnicos: factores de riesgo de complicaciones y sobre la base del juicio clnicodelgradoderiesgo. Factoressocioepidemiolgicos:edadmenorde6mesesounentornosocialqueimpidaun adecuadotratamientoambulatorio. Datosclnicosdegravedadoevolucindesfavorable. Criterios radiolgicos: derrame pleural significativo (mayor de 1cm), absceso pulmonar, neumatoceles,patronintersticialgraveoafectacinmultifocal. Esaconsejablelahospitalizacinenmenoresde3aos(80) En el estudio de Zarychanski R et al (85), muestra que los sntomas tambin correlacionan con la gravedad de la enfermedad, en particular la disnea incrementa con la gravedad, reportndose en 37%delospacientesdelacomunidad,6%delosqueseadmitieronenelhospitaly87%delosque seingresaronalaterapiaintensivaconunapsignificativamenorde0.001. MTODOSDIAGNSTICOS Muchos cuerpos gubernamentales e instituciones han recomendado el diagnstico confirmatorio solo en pacientes con cuadro clnico sugestivo de influenza que son admitidos en el hospital, aquellos que tiene factores de riesgo para infeccin complicada como lo es embarazo y aquellos conunmalestadoclnico(86y87). Engeneralserecomiendaladeterminacinen:(80) Pacientes con sospecha de infeccin por virus que requieran ingreso hospitalario. En pacientesquesecontrolenambulatorio,noesprecisorealizarelestudio. Pacientesconneumonaquerequieranmanejoenunidaddeterapiaintensiva.

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Los especmenes ideales para la deteccin son muestras con hisopados nasofarngeos o aspirados (8688). Las muestras de esputo pueden ser usadas para el diagnstico; para pacientes intubados, ellavadobroncoalveolaroaspiradoendotraquealsonaceptables(73). El cultivo viral y la deteccin de antgeno por fluorescencia directa (DFA) son especficos pero requieren mayor infraesturctura, ambos tienen adems la ventaja de identificar otros virus respiratorios que comunmente circulan durante la etapa de influenza, como son parainfuenza, adenovirus, VSR, metapneumovirus humanos (89), aunque ni DFA ni el cultivo viral pueden distinguir subtipos de influenza A. La prueba ms sensible es la reaccin en cadena de polimerasa RT PCR (73) pues aunque ya es conocido que aunque el gold standard para el diagnstico de influenza es mediante el cultivo viral, la RT PCR es considerada el mtodo de eleccin en varios centrosyaquetieneelevadasensibilidadylaposibilidaddedeterminarsubtipos(90). El RIDT (prueba rpida para la deteccin de influenza) da una informacin rpida y requiere de poca experiencia, pero la sensibilidad es menor comparada con el cultivo viral y los estudios moleculares(89y90).RIDTtienesensibilidadparadetectarinfluenzaH1N1entreel17.8%a53.4%, ademsdequenopuededistinguirentreH1N1yotrasformasdeinfluenzaH1N1(73). Vasooetal(91)mostrquelaenfermedadgravesedienpacientesconmayorcantidaddevirus, y tuvieron mayor positividad en los pruebas diagnsticas con baja sensibilidad como es RIDT (pruebarpidaparainfluenza). Varios estudios han demostrado que en pacientes que requirieron hospitalizacin o manejo en terapia intensiva, los sntomas son un pobre predictor para el diagnstico de influenza, solo los exmenesdelaboratoriosonadecuadosparaeldiagnstico(9295). La optimizacin del tiempo, transporte y cuidado de los especimenes pueden ayudar al mejor diagnsrico,especiamentesiseusantestdebajasensibilidadcomosonRIDTyDFA(73). El uso de la RT PCR es til porque las concentraciones virales se incrementan en aquellos que hay resistenciaaltratamiento(96)oenaquellospacientesconungravecompromisoenquienesnose puedecontrolarlareplicacinviralanenpresenciadelaterapiaantiviralespecfica(97100) En los pacientes que estn mejorando, el repetir la prueba no es de ayuda. En pacientes que reponden a la terapia, la RT PCR podra permanecer positiva hasta el da 7 y ocasionalmente por periodosmslargos(94,101). En la revision de Louie J et al, menciona que solo 4% de los pacientes tuvieron evidencia microbiolgica de infeccin bacteriana secundaria. El patgeno ms comnmente identificado fue Spneumoniae(102),Staphaureus(103),bacilosgramnegativos(104). En un estudio de Mxico de 18 pacientes hospitalizados (69), los hallazgos de laboratorio caractersticosfueronelevacindeLDH,cifradeleucocitosdentroderangosnormales,linfopenia yaumentodelacreatinincinasa(84).

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RADIOLOGA En un estudio de Mxico (105), 18 pacientes hospitalizados, tuvieron presencia de neumona y hallazgos compatibles con LPA o SDRA desde el primer da de ingreso y en el estudio de Louie J et al(65)enCaliformina,66%tuvieronradiografaconinfiltradossugestivasdeneumonaoSIRA. COMPLICACIONES EnelestudiodeDomnguezCheritGetalenMxico(106),lospacientesquefallecierontenanun cuadro inicial ms grave peor hipoxemia y mayores niveles de creatinincinasa y disfuncin orgnica. Lascomplicacionessonsimilaresalasencontradasenlospacientesconinfluenzaestacional(107). La neumona bacteriana complica la infeccin por influenza a los 4 a 14 das posterior a la resolucin de los sntomas de influenza y se presenta con fiebre, disnea, tos productiva y radiografasconhallazgospatolgicos(54). El deterioro de los pacientes puede ser atribuida a una resistencia del virus o complicaciones intrahospitalarias,comoporusodelventiladoroembolismopulmonar(73). TRATAMIENTO Hasta la fecha, salvo algunas excepciones el virus de influenza H1N1 es susceptible a inhibidores de neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) y resistente a la adamantinas (amantadina y rimantadina). Debido a que los lactantes estn en alto riesgo de complicaciones y las limitaciones de los datos sobre la seguridad del medicamento es favorable, la FDA dio una autorizacin por emergencia del uso de oseltamivir para el tratamiento y profilaxis en pacientes peditricos menores de 1 ao. La quimioprofilaxis con oseltamivir oral o zanamivir inhalado puede ser considerada en pacientes de alto riesgo, trabajadores de la salud, trabajadores del sector pbilico o en aquellos que tuvieron en las 48 hrs anteriores contacto con un caso confirmado, probable o sospechoso de influenza H1N1 en el periodo infeccioso. La profilaxis postexposicin es considerada que inicie 1 da posterior al inicio de los sntomas y que termine 24 hrs posterior a la resolucindelafiebre.Elcursodeprofilaxospuedeextendersepor10dasdesdeel contactoms reciente con la persona infectada. Oseltamivir puede causar nauseas y vmitos que pueden ser aliviados sise toma junto con los alimentos. Los eventos neuropquiquitircos como son delirium y automutilacinhansidoreportadosposterioralaadministracindeoseltamivir.Zanamiviressolo autorizado para personas sin patologa respiratoria (especialmente asma) o enfermedad cardiaca, los casos de deterioro respiratorio y reacciones alrgicas (incluyendo angioedema) se han reportado posterior a la administracin de zanamivir. Se ha autorizado el uso de peramivir, un inhibidor de neuraminidaza intravenoso, por la FDA bajo autorizacin de uso por emergencia. Aunque ha sido evaluado en estudios de fase III, los datos son limitados respecto a su seguridad y eficacia. Su uso se restringe a pacientes hospitalizados que no responden a la administracin de antivirales va oral o inhalada; sus efectos adversos comprenden nausea, vmitos, diarrea y neutropenia(54).

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Se ha sugerido instaurar tratamiento con inhibidores de neuraminidasa va oral en nios con infeccin por virus de la influenza sospechada o confirmada y que tienen factores de riesgo de mala evolucin o complicaciones, independientemente de que se haya vacunado o no o forma graveocomplicadadelaenfermedadquemotivansuhospitalizacin(80). En un estudio de casos y controles sobre influenza H1N1, el inicio de tratamiento dentro de los 2 das, fue asociado con menor riesgo de ingreso a la terapia intensiva (vs no tratados) y fue asociadoamayorsobrevida(106) PRONSTICO En el estudio de Zarychanski R et al (85) en el que se presentan casos de nios y adultos, fueron comparadosloscasosdeterapiaintensivacondosgruposcontrol:pacientesquefueronadmitidos en el hospital pero no requirieron manejo en terapia intensiva y los que se manejaron en la comunidad. La media del intervalo del inicio de los sintomas y el inicio de la terapia antiviral fueron2dasenloscasosdelacomunidady4dasparalosquefueronadmitidosenelhospitaly6 das para los que fueron admitidos en la terapia intensiva con una p significativa menor de 0.001. La presencia de comorbilidad fue asociada con un incremento en la admision en la terapia intensiva en comparacin con los casos de la comunidad. Los informes iniciales sugirieron que tomando en consideracin los factores de riesgo para complicacin para influenza estacional, la obesidad y otras comorbilidades pudieran ser factores de riesgo para enfermedad grave. El intervalo del inicio de los sntomas y el inicio de la terapia antiviral y otros tratamientos de cuidado,fueasociadoconpeorpronsticoenseriesdecasosrecientes(108110). La evidencia reciente menciona que an con el inicio tardo, la terapia antiviral puede disminuir la mortalidad(111,112). En el informe de DomnguezCherit G et al en Mxico, menciona que la mortalidad fue de 41% asociadaaenfermedadcrtica,queesmayorqueenotrosSIRAs,ylasmuertesenMxicoparecen estarmsrelacionadasconfallarespiratoriaqueconfallamultiorgnica(113115).Laelevacinde la creatininfosfoquinasa y la rabdomiolisis fueron previamente reportados como complicaciones en la influenza estacional aunque es ms frecuente en nios (116,117). La obesidad fue la comorbilidad ms comn en los pacientes (39%) (118) aunque el incremento en el IMC no parece serpredictordemortalidad(119). Latasadecasosfatalidadenpandemiaspreviasporinfluenzahavariadoyenalgunosreportesno se puede conocer exactamente el denominador (por ejemplo el nmero total de casos) (120) . La gripe espaola de 1918 ha reportado que caus 50 millones de muertes en 500 millones de individuos infectados (10% tasa casofatalidad) as como la gripe de Hong Kong en 19681969 caus33milmuertesa50millonesdeinfectados(menosdel0.1%detasacasofatalidad)(121). En el reporte de Kumar A et al (55), en Canad, fallecieron el 17.3% de los pacientes con una mortalidad a los 28 das de 14.3%. Las causas primarias de defuncin fueron sndrome de insuficiencia respiratoria aguda e hipoxemia o complicaciones como infecciones, sndrome de disfuncin orgnica mltiple, malignidad, enfermedad obstructiva crnica, arresto cardiaco primario, pneumotrax a tensin, edema cerebral pero no menciona las causas exclusivas en las defuncionesennios.

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 PREVENCIN En la actualidad, la vacunacin es la mejor manera de prevenir la influenza y sus complicaciones (56). Esta est basada en A/Califormia/07/2009/(H1N1) con virus vivos atenuados e inactivados. Unadosisesadecuadaparalosmayoresde9aos.Unasoladosisprovocaunarespuestadel80al 96%enadultosde18a64aosyel56al80%enlosmayoresde65aos.Losniosmenoresde10 aosrequieren2dosisdelavacuna,separadapor21das. La vacuna de virus vivos atenuados es solo para personas de 2 a 49 aos quienes no estn embarazadas,noinmunosuprimidas,sinenfermedadescrnicas.Losniosmenoresde5aoscon asma, aquellos en contacto con pacientes inmunosuprimidos y los nios que reciben terapias con aspirina por largo tiempo, no pueden recibir la vacuna de virus vivos atenuados. La vacuna inactivadanodebeserdadaalospacientesalrgicosalhuevo(54).

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 PREVENCIN En la actualidad, la vacunacin es la mejor manera de prevenir la influenza y sus complicaciones (56). Esta est basada en A/Califormia/07/2009/(H1N1) con virus vivos atenuados e inactivados. Unadosisesadecuadaparalosmayoresde9aos.Unasoladosisprovocaunarespuestadel80al 96%enadultosde18a64aosyel56al80%enlosmayoresde65aos.Losniosmenoresde10 aosrequieren2dosisdelavacuna,separadapor21das. La vacuna de virus vivos atenuados es solo para personas de 2 a 49 aos quienes no estn embarazadas,noinmunosuprimidas,sinenfermedadescrnicas.Losniosmenoresde5aoscon asma, aquellos en contacto con pacientes inmunosuprimidos y los nios que reciben terapias con aspirina por largo tiempo, no pueden recibir la vacuna de virus vivos atenuados. La vacuna inactivadanodebeserdadaalospacientesalrgicosalhuevo(54). 3.JUSTIFICACIN: Eldeterminarlascaractersticasclnicasyevolucindelospacientesconneumonaadquiridaenla comunidad que requirieron hospitalizacin y compararlos con los que se determin etiolgicamente influenza H1N1, nos ofrece encontrar caractersticas clnicas, radiolgicas y por laboratorio para un diagnstico ms certero an sin contarse con la confirmacin del agente ya que en muchos lugares, no hay acceso a los mismos, ayudando de esta forma a un diagnstico temprano,tratamientooportunoyevitarcomplicaciones. Las neumonas son causa importante de mortalidad, constituye la primera causa de mortalidad infantil en el mundo y que, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), acaba con la vida de un nio cada 15 segundos. En nuestro pas ocupa la tercera causa de muerte, despus de las afeccionesoriginadasenelperiodoperinatalylasmalformacionescongnitas. Enlarevisindelascifrasoficialesdelosltimos18aosenMxico,seobservaquelamortalidad por neumonas ha tenido un patrn descendente en todos los grupos de edad; siendo del 75% en las muertes de menores de 20 aos. Al interior de este grupo de edad, la distribucin porcentual pone en evidencia diferenciales, ya que es particularmente en el grupo de menores de cinco aos dondeseubicamsde90%delasmuertesdelgrupo. 4.PLANTEAMIENTODELPROBLEMA(PREGUNTADEINVESTIGACIN) Cules son las caractersticas clnicas y evolucin de los pacientes con neumona por influenza A H1N1 hospitalizados as como adquirida en la comunidad en el Instituto Nacional de EnfermedadesRespiratoriasdel01demarzodel2009al01demarzodel2010

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5.OBJETIVOS OBJETIVOGENERAL: Conocer las caractersticas clnicas, evolucin, complicaciones secundarias a la enfermedad, en pacientes con diagnstico de neumona probable influenza A H1N1 que requirieron hospitalizacin en el servicio de Neumologa Peditrica del Instituto Nacional de EnfermedadesRespiratoriasenelperiodocomprendidoentreel1demarzodel2009al1 de marzo de 2010 y compararlos segn confirmacin diagnstica por PCR RT para influenzaAH1N1 OBJETIVOSESPECFICOS: Identificar si hay diferencias entre el cuadro clnico inicial de las neumonas por influenza H1N1confirmadosporRTPCRvsno. Compararmarcadoresbioqumicosohematolgicos. Determinarsiexistencomorbilidadesenambosgrupos. Compararlafrecuenciadecomplicacionesymortalidad. 6.HIPTESIS. Existendiferenciasentrelascaractersticasdelospacienteshospitalizadoscondiagnstico deneumonaporinfluenzaAH1N1yadquiridaenlacomunidad.

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5.OBJETIVOS OBJETIVOGENERAL: Conocer las caractersticas clnicas, evolucin, complicaciones secundarias a la enfermedad, en pacientes con diagnstico de neumona probable influenza A H1N1 que requirieron hospitalizacin en el servicio de Neumologa Peditrica del Instituto Nacional de EnfermedadesRespiratoriasenelperiodocomprendidoentreel1demarzodel2009al1 de marzo de 2010 y compararlos segn confirmacin diagnstica por PCR RT para influenzaAH1N1 OBJETIVOSESPECFICOS: Identificar si hay diferencias entre el cuadro clnico inicial de las neumonas por influenza H1N1confirmadosporRTPCRvsno. Compararmarcadoresbioqumicosohematolgicos. Determinarsiexistencomorbilidadesenambosgrupos. Compararlafrecuenciadecomplicacionesymortalidad. 6.HIPTESIS. Existendiferenciasentrelascaractersticasdelospacienteshospitalizadoscondiagnstico deneumonaporinfluenzaAH1N1yadquiridaenlacomunidad. 7.MATERIALESYMTODOS. I.CLASIFICACINDELAINVESTIGACIN Retrospectivo Observacional Transversal Correspondienteaestudiodeunacohorteretrospectiva II.CRITERIOSDESELECION a.CRITERIOSDEINCLUSIN Niosmenoresde15aos Cualquiergnero Con diagnstico de neumona adquirida en la comunidad a su ingreso atendidos en el Servicio de Neumologa Peditrica en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias del1demarzodel2009al1demarzodel2010. b.CRITERIOSDEEXCLUSIN Diagnstico de neumona recurrente, por aspiracin, complicada o nosocomial durante la revisindelexpediente

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c.CRITERIOSDEELIMINACIN. Pacientesquerechazarontratamientoporaltavoluntariaosetrasladaronaotrainstitucin. III.DEFINICIONESOPERACIONALES: Neumona: Cuadro clnico caracterizado por fiebre, sntomas respiratorios agudos y evidencia radiolgicadeinfiltradosenelparenquima. Neumona adquirida en la comunidad (NAC): La presencia de signos y sntomas de neumona en un nio previamente sano siendo la infeccin adquirida fuera del hospital, esto es, si el paciente no ha estado ingresado en un hospital o residiendo en una institucin en los ltimos 14 das. Para fines del estudio, determinamos neumona adquirida en la comunidad a los pacientes con neumona que requirieron hospitalizacin y la prueba de RT PCR para influenza A H1N1 fue negativa. Influenza: cuadro clnico caracterizado por fiebre (temperatura mayor o igual a 37.8 GC) y tos u odinofagiaenlaausenciadeotrascausas. Caso confirmado de influenza A H1N1: paciente que tiene cuadro clnico descrito y RT PCR (reaccin en cadena de polimerasa en tiempo real) positiva o cultivo para influenza H1N1. Para fines del estudio, determinamos neumona por influenza A H1N1 a los pacientes con neumona querequirieronhospitalizacinylapruebadeRTPCRparainfluenzaAH1N1fuepositiva. CasoprobabledeinfluenzaAH1N1:pacientequetienecuadroclnico,condetencindeinfluenza AsiendonegativosparaestacionalH1oH3porRTPCR. Caso sospechoso de influenza A H1N1: es una persona menor de 65 aos hospitalizada con sintomatologa sugestiva de influenza y con antecedente epidemiolgica confirmado o un caso probablecon7dasdeiniciodelasintomatologa. PacientescrticosdeinfluenzaAH1N1: 1. Los admitidos en la terapia intensiva peditrica o de adultos o los que requeran manejo mecnicoventilatorio(invasivoonoinvasivo). 2. Enaquellosenlosquelafraccininspiradadeoxgenofuemayoroigualque60%. 3. Aquellosquenecesitaroninfusionesintravenosasdeinotrpicosovasopresores. IV.UBICACINDELESTUDIO Se recopil la informacin sobre las variables, mediante la revisin de expedientes de pacientes del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias diagnosticados en el Servicio de Neumologa Peditrica con neumona adquirida en la comunidad desde el 1 de marzo del 2009 hastael1demarzodel2010.

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V.VARIABLESDELESTUDIO En el anexo I se enlistan las variables analizadas y sus definiciones operativas, y en el anexo II se clasifican las variables, y se establece la unidad de medicin y valores de referencia cuando procede. Serecolectlainformacinenunahojadecaptacindedatosdiseadaexprofesoparaelestudio (veranexoIII)

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V.VARIABLESDELESTUDIO En el anexo I se enlistan las variables analizadas y sus definiciones operativas, y en el anexo II se clasifican las variables, y se establece la unidad de medicin y valores de referencia cuando procede. Serecolectlainformacinenunahojadecaptacindedatosdiseadaexprofesoparaelestudio (veranexoIII) 8.POBLACINDEESTUDIO. Se incluyeron todos los pacientes con neumona adquirida en la comunidad hospitalizados enelserviciodeNeumologaPeditricadelINERdel1demarzodel2009hastael1demarzodel 2010queselesrealizpruebadeRTPCR. 9.ANLISISESTADSTICOEINTERPRETACINDELOSDATOS. Se utilizaron frecuencias absolutas y relativas para resumir las variables cualitativas, se utiliz el promedioydesviacinestndarparalasvariablescuantitativas.

Se utiliz la prueba t Student para comparacin entre grupos. Se utiliz la prueba de chi cuadrada paracompararcategorasentregruposdelasvariablesnominales. Seutilizun modeloderegresinlogsticaparadeterminarlasvariablesrelacionadasconelfactor deinters,diagnsticodeneumonaporinfluenzaAH1N1medianteRTPCR. En todosloscasosseconsiderunvalordep<0.05 parasignificanciaestadstica.Labase dedatos fueelaboradayprocesadaenelprogramaestadsticoSPSSversin16. 10.TICA. No se realizaron maniobras por tratarse de un estudio observacional y retrospectivo. La informacin obtenida en este documento se utilizar con fines de investigacin manteniendo confidencialidaddelospacientes. 11.RESULTADOS Se revisaron 252 expedientes de la base de datos del Servicio de Neumologa Peditrica del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias del primero de marzo del 2009 al primero de marzo del 2010 con el diagnstico de neumona adquirida en la comunidad, cumplieron criterios de seleccin 158 pacientes, de los cuales 48 tuvieron documentado el resultado de RT PCR a virus influenza A H1N1 como positiva y 49 RT PCR negativa que son los pacientes sobre los cuales se encontraronlossiguientesdatos:

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 PACIENTESCONPCRPOSITIVA: El mes en que hubo mayor nmero de ingresos es octubre con el 31%, seguido de septiembre (22.9%)(cuadro5). Mesyao Nmerodepacientes Porcentaje n=48 (%) Enero2010 1 2.1 Febrero2010 1 2.1 Marzo2009 4 8.3 Abril2009 3 6.3 Mayo2009 4 8.3 Junio2009 0 0 Julio2009 1 2.1 Agosto2009 2 4.2 Septiembre2009 11 22.9 Octubre2009 15 31.3 Noviembre2009 3 6.3 Diciembre2009 3 6.3
Cuadro5.MuestraelnmeroyporcentajedepacientesingresadosalServiciopormes.

Laedadaldiagnsticotuvounamediade78.9(6179,DE58.25). Elgneropredominantefueelmasculino(60.4%)con29pacientesvs19(39.6%). Elpromediodedasdeevolucindelpadecimiento,previoaacudiralINEResde5(115,DE5.07). Asmismo,lamediadedashospitalizadosesde8.51(127,DE4.669). 6pacientes(12.5%)habanrecibidovacunacontrainfluenzaestacional20082009. 9 pacientes (18.8%) tuvieron manejo en la Unidad de Terapia Intensiva Peditrica y 8 de ellos (el 16.7%),requiriapoyomecnicoventilatorio. Los sntomas ms comnmente referidos fueron tos (100%), fiebre (83.3%) y ataque al estado general(75%)(cuadro6)

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 Sntoma Tos Fiebre Ataquealestadogeneral Rinorrea Anorexia/hiporexia Vomito Diarrea Odinofagia Mialgias Sibilancias Cefalea Dolorabdominal Dolortrax Artralgias Nmerodepacientes n=48 48 40 36 27 26 12 12 10 10 9 8 5 2 2 Porcentaje (%) 100 83.3 75 56.3 54.2 25 25 20.8 20.8 18.8 16.7 10.4 4.2 4.2

Cuadro 6. Sntomas presentados por los pacientes en el padecimiento actual, as como el nmero de stos que los presentaron.

As mismo, los signos encontrados a la exploracin fsica ms frecuentemente fueron los siguientes: hipermia farngea (85.4%), datos de dificultad respiratoria (75%) y estertores crepitantes(64.6%)(cuadro7) Signo Nmerodepacientes Porcentaje n=48 (%) Hiperemiafarngea 41 85.4 Datosdedificultadrespiratoria 36 75 Estertorescrepitantes 31 64.6 Rinorrea 18 37.5 Sibilancias 17 35.4
Cuadro7.SignospresentadosporlospacientesasuingresoalHospital,ascomoelnmerodestosquelos presentaron.

Encuantoalclculodelndicedemasacorporalsegnsuingreso,presentanmediade19.3kg/m2 (1426, DE 4.217); 5 pacientes tuvieron sobrepeso (13.2%) el resto tuvieron ndice de masa corporalfuenormal. Dentro de los signos vitales a su ingreso presentaron un promedio de saturacin de 82.4%, (DE 7.723) y as la saturacin menor del 90% se determin en el 91.7%, seguido por taquipnea en el 34%ytaquicardia29.8%.Latemperaturapromediofuede37.46GC(DE0.988)(cuadro8)

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 Signosvitales Saturacinmenorde90% Taquipnea Taquicardia

Nmerodepacientes n=48 44 16 14

Porcentaje (%) 91.7 34 29.8

Cuadro8.Alteracionesensignosvitalesdelospacientesynmerodepacientesquelospresentaron.

Las comorbilidades ms frecuentemente reportadas fueron el reflujo gastroesofgico (25%), asma (18.8%)yretrasodeldesarrollopsicomotor(12.5%)(cuadro9) Comorbilidad Nmerodepacientes Porcentaje n=48 (%) Reflujogastroesofgico 12 21.8 Asma 9 18.8 RetrasodelDesarrolloPsicomotor 6 12.5 SndromedeApneaHipopneadelSueo 3 6.3 Neumopatacrnica 3 5.5 Neumopataintersticial 1 2.1
Cuadro9.Nmerodepacientessegncomorbilidad.

Los hallazgos en la gasometra arterial son: La PaO2 promedio al ingreso fue de 55.04mmHg (28 138, DE 18.5), con PaCO2 media de 28.5 mmHg (1848 DE 6.144), bicarbonato medio de 18.56 mEq/Lt (1432, DE 4.23), saturacin de oxgeno media de 84.7% (5598, DE 84.77). Hubo hiperlactatemiaenel32.1%. Enlosestudiosdelaboratorio:tuvieronanemia6pacientes(el12.8%).Lacuentadeleucocitosfue normal en 27 pacientes (el 56.3%) y leucopenia en 17 (el 35.4%). Clasificando el diferencial, hubo unacuentadeneutrfilosnormalesen41pacientes(el85.4%),asmismotuvieronmonocitopenia en 30 pacientes (62.5%) y monocitosis en el 29.2%; de la cuenta plaquetaria fue normal en 36 pacientes(el75%)(cuadro10y11). Variables Media DE Mnimomximo Hemoglobina(gr/dl) 12.33 1.155 1113 Hematocrito(%) 37.55 4.137 2746 3 3 Leucocitos(10 xmm ) 7097.92 4132.049 260019200 Neutrfilostotales(103xmm3) 4983.73 3505.38 86415575 Linfocitostotales(103xmm3) 1599.67 1418.446 2587488 3 3 Monocitostotales(10 xmm ) 447.29 410.438 371766 Plaquetas(103xmm3) 200375 75166.093 62000441000
Cuadro 10. Media, desviacin Standard (DE) y mnimomximo encontrados en la biometra hemtica de ingreso(gr/dl:gramospordecilitro,103xmm3:elevadoalatercerapotenciapormilmetrocbico).

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 Variables Anemia Cuentadeleucocitosnormal Leucocitosis Leucopenia Cuentadeneutrfilosnormal Neutrofilia Neutropenia Cuentademonocitosnormal Monocitosis Monocitopenia Cuentadeplaquetasnormales Plaquetosis Plaquetopenia Nmerodepacientes N=48 6 27 4 17 41 4 3 4 14 30 36 1 11 Porcentaje(%) 10.9 56.3 7.3 30.9 85.4 8.3 6.3 8.3 29.2 62.5 75 2.1 20

Cuadro11.Nmerodepacientesyporcentajecorrespondientequepresentaronalteracionesenla biometrahemtica.

Este grupo mostr aumento de DHL en el 97.3% (36 pacientes), CPK en el 72.2% (26 pacientes), TGO en 45.9% (17 pacientes) y TGP en el 31.6% (12 pacientes). Hubo hipoproteinemia en el 7.9% deloscasosaligualquehipoalbuminemia(3pacientes)(cuadro12). Variables Media DE Mnimomximo DHL(U/Lt) 943.47 617.229 2123851 CPK(U/Lt) 495.80 889.339 205074 TGO(U/Lt) 75.83 50.149 29234 TGP(U/Lt) 38.57 36.284 13225 Protenastotales(gr/dl) 6.78 0.643 6 8 Albmina(gr/dl) 3.91 0.328 3 4
Cuadro 12. Media, desviacin standar (DE) y mnimomximo de las determinaciones de las pruebas de funcinheptica.(DHL:deshidrogenasalctica,CPK:Creatininfosfoquinasa,TGO:transaminasaoxaloactica, TGP:transaminasacidopirvico;U/Lt:Unidadesporlitro,gr/dl:gramospordecilitro).

Recibieron oseltamivir 45 pacientes, esto es el 93.8% de este grupo y el antibitico ms utilizado comomonoterapiafueceftriaxona(56.3%)(cuadro13).

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 Antibiticosutilizados Ceftriaxona Amoxicilina/clavulanato Vancomicina/imipenem Ceftriaxona/clindamicina Ceftriaxona/dicloxacilina Ceftriaxona/claritromicina Ceftriaxona/vancomicina Otrosesquemas

Nmerodepacientes n=48 27 2 1 1 4 4 1 6

Porcentaje (%) 56.3 4.2 2.1 2.1 8.3 8.3 2.1 12.6

Cuadro13.Esquemasantibiticosadministradosalospacientes

En los cultivos de rutina se encontr que el 89.6% de los pacientes no tuvieron aislamiento concomitante(cuadro14). Aislamiento Numerodepacientes Porcentaje n=48 (%) Ninguno 43 89.6 Exudadonasofarngeoconneumococo 1 2.1 AspiradobronquialconStenotrophomona 1 2.1 Hemocultivo con Staphylococcus Coagulasa 1 2.1 negativo y aspirado bronquial con Enterobacter cloacae AspiradobronquialconStreptococopneumoniae 1 2.1 Hemocultivo con Staphylococcus Coagulasa 1 2.1 negativo
Cuadro14.AislamientoencultivosderutinayotrosmtodosdiagnsticosdelServicio.

El 72.9% de los pacientes de este grupo no tuvieron complicaciones, presentando 5 pacientes neumotrax(10.4%),4pacientespresentaronSIRA(8.4%)(cuadro15) Complicacin Nmerodepacientes Porcentaje n=48 (%) Neumotrax 5 10.4 Dependenciadeoxgeno 2 4.2 Choquesptico 1 2.1 SndromedeInsuficienciaRespiratoriaAguda 2 4.2 Crisisconvulsivas 1 1.8 Cuadro15.Complicacionespresentadasenlospacientes. La mortalidad se present en el 6.3% de los casos (3 pacientes), siendo la causa falla orgnica mltiple.

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 PACIENTESCONPCRNEGATIVA Elmesenquehubomayornmerodeingresosesnoviembreconel40.8%,seguidodediciembre (20.4%)(cuadro16) Mesyao Nmerodepacientes Porcentaje n=49 (%) Enero2010 6 12.2 Febrero2010 6 12.2 Marzo2009 0 0 Abril2009 1 2 Mayo2009 3 6.1 Junio2009 0 0 Julio2009 0 0 Agosto2009 1 2 Septiembre2009 1 2 Octubre2009 1 2 Noviembre2009 20 40.8 Diciembre2009 10 20.4
Cuadro16.MuestraelnmeroyporcentajedepacientesingresadosalServiciopormes.

Laedadaldiagnsticotuvounamediade38.2(3158,DE39.941) Elgneropredominantefueelmasculino(55.1%)con27pacientesvs22(44.9%). El promedio de das de evolucin del padecimiento, previo a acudir al INER es de 5.14 (1 15, DE 9.511).Asmismo,lamediadedashospitalizadosesde8.08(267DE9.511). 2pacientes(4.1%)habanrecibidovacunacontrainfluenzaestacional20082009. 4 pacientes (8.2%) tuvo manejo en la Unidad de Terapia Intensiva Peditrica y 3 de ellos (el 6.1%), requiriapoyomecnicoventilatorio. Los sntomas ms comnmente referidos fueron tos (98%), dificultad respiratoria (85.7%) y fiebre (73.5%)(cuadro17)

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 Sntoma Tos Fiebre Ataquealestadogeneral Rinorrea Anorexia/hiporexia Vomito Diarrea Odinofagia Mialgias Sibilancias Cefalea Dolorabdominal Artralgias Secrecinconjuntival Crisisconvulsivas Hematuria Nmerodepacientes n=49 48 36 32 27 23 5 10 4 3 16 5 1 1 2 1 1 Porcentaje (%) 98 73.5 65.3 55.1 46.9 10.2 20.4 8.2 6.1 32.7 10.2 2 2 4.1 2 2

Cuadro 17. Sntomas presentados por los pacientes en elpadecimientoactual, as como el nmero de stos quelospresentaron.

As mismo, los signos encontrados a la exploracin fsica ms frecuentemente fueron hiperemia farngea (89.8%), datos de dificultad respiratoria (75.5%) y estertores crepitantes (71.4%) (cuadro 18) Signo Nmerodepacientes Porcentaje n=49 (%) Hiperemiafarngea 44 89.8 Datosdedificultadrespiratoria 37 75 Estertorescrepitantes 35 71.4 Rinorrea 21 42.9 Sibilancias 31 63.3
Cuadro 18. Signos presentados por los pacientes a su ingreso al Hospital, as como el nmero de stos que lospresentaron.

Dentrodelossignosvitalesasuingresopresentaronunpromediodesaturacinde83.8%,(5498, DE5.16),contaquipneaenel6.1%confrecuenciarespiratoriamediade39.94pormin(70176,DE 9.90),latemperaturapromediofue de36.92GC(3639,DE0.954)ymostraronfiebrealmomento delingresoel79.6%delospacientes(39pacientes). Las comorbilidades ms frecuentemente reportadas es el reflujo gastroesofgico (14 pacientes, 28.6%)asma(18.4%)yretrasodeldesarrollopsicomotor(6.1%)(cuadro19)

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 Comorbilidad Reflujogastroesofgico Asma RetrasodelDesarrolloPsicomotor SndromedeApneaHipopneadelSueo Neumopatacrnica Neumopataintersticial

Cuadro19.Nmerodepacientessegncomorbilidad.

Nmerodepacientes N=48 14 9 3 2 2 1

Porcentaje (%) 28.6 18.4 6.1 4.1 4.1 2

Los hallazgos en la gasometra arterial son: La PaO2 promedio al ingreso fue de 51.33mmHg (25 89, DE 16.078), con PaCO2 media fue de 29.7 mmHg (1945, DE 5.557), bicarbonato medio de 17.29 mEq/lt (1222, DE 2.8), saturacin de oxgeno media de 83.8% (5498, DE 5.16). Hubo hiperlactatemiaenel34.1%. Enlosestudiosdelaboratoriotuvieronanemia12pacientes(el24.5%).Lacuentadeleucocitosfue normal en 34 pacientes (el 69.4%). Clasificando el diferencial, hubo una cuenta de neutrofilos normalesen38pacientes(el77.6%),asmismotuvieronmonocitopeniaen23pacientes(46.9%)y monocitosisenel42.9%;lacuentaplaquetariafuenormalen34pacientes(el 69.4%)(cuadro20y 21). Variables Media DE Mnimomximo Hemoglobina(gr/dl) 12.86 .9 1214 Hematocrito(%) 37.46 3.892 2946 Leucocitos(103xmm3) 8514.29 4427.47 170023800 Neutrofilostotales(103xmm3) 5239.80 3754.34 96919320 3 3 Linfocitostotales(10 xmm ) 2558.57 1860.53 508883 Monocitostotales(103xmm3) 618 447.80 121920 Plaquetas(103xmm3) 324040 122260.64 121000667000
Cuadro 20. Media, desviacin Standard (DE) y mnimomximo encontrados en la biometra hemtica de ingreso(gr/dl:gramospordecilitro,103xmm3:elevadoalatercerapotenciapormilmetrocbico).

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 Anemia Cuentadeleucocitosnormal Leucocitosis Leucopenia Cuentadeneutrfilosnormal Neutrofilia Neutropenia Cuentademonocitosnormal Monocitosis Monocitopenia Cuentadeplaquetasnormales Plaquetosis Plaquetopenia Nmerodepacientes N=49 12 34 3 12 38 7 4 5 21 23 34 15 0 Porcentaje (%) 24.5 69.4 6.1 24.5 77.6 14.3 8.2 10.2 42.9 46.9 69.4 30.6 0

Cuadro21.Nmerodepacientesyporcentajecorrespondientequepresentaronalteracionesenla biometrahemtica.(Elnmerodepacientesnoeseltotal,puesalgunospacientespresentaronvarias alteracionesalavez)

Este grupo mostr aumento de DHL en el 75% (37 pacientes), CPK en el % ( pacientes), TGO en 21.1% (8 pacientes) y TGP en el 7.9% (3 pacientes). Hubo hipoproteinemia en el 4.2% de los casos aligualquehipoalbuminemia(2y1pacientes,respectivamente).(cuadro22) Media DE Mnimomximo DHL(U/Lt) 675.55 170.618 4431243 CPK(U/Lt) 46.63 20.114 21109 TGO(U/Lt) 23.37 12.929 1074 TGP(U/Lt) 7 0.707 68 Protenastotales(gr/dl) 4 0 4
Cuadro 22. Media, desviacin standar (DE) y mnimomximo de las determinaciones de las pruebas de funcinheptica.(DHL:deshidrogenasalctica,CPK:Creatininfosfoquinasa,TGO:transaminasaoxaloactica, TGP:transaminasacidopirvico;U/Lt:Unidadesporlitro,gr/dl:gramospordecilitro).

Recibieron oseltamivir 30 pacientes, esto es el 61.2% de este grupo y el antibitico ms utilizado comomonoterapiafuelaceftriaxona(20%)(cuadro23)

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 Antibiticosutilizados Ninguno Ceftriaxona Amoxicilina/clavulanato Ceftriaxona/dicloxacilina Ceftriaxona/claritromicina Ceftriaxona/imipenem/vancomicina Cefuroxime Nmerodepacientes N=49 4 20 13 1 4 1 6 Porcentaje (%) 8.2 40.8 26.5 2 8.2 2 12.2

Cuadro23.Esquemasantibiticosadministradosalospacientes.

En los cultivos de rutina se encontr que el 77.6% de los pacientes no tuvieron aislamiento concomitante(cuadro24). Aislamiento Nmerodepacientes Porcentaje N=49 (%) Ninguno 38 77.6 InfluenzaA 3 6.1 LavadobroncoalveolarHinfluenzae 1 2 IgGCMV 1 2 LavadobroncoalveolarMavium 1 2 ExudadonasofarngeoHinfluenzae 2 4.1 ExudadonasofarngeoRhinovirus 1 2 ExudadonasofarngeoVirusSincicialRespiratorio 1 2 LavadobroncoalveolarconMoraxellacatarrhallis 1 2
Cuadro24.AislamientoencultivosderutinayotrosmtodosdiagnsticosdelServicio.

El93.9%delospacientesdeestegruponotuvieroncomplicaciones(cuadro25) Complicacin Nmerodepacientes Porcentaje n=49 Ninguno 46 93.9 Choquesptico 1 2 Glomrulonefritis 1 2 Miocarditis 1 2
Cuadro25.Complicacionespresentadasenlospacientes.

Nohubomortalidadenestegrupo.

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 COMPARACINDEGRUPOS A partir de los valores descriptivos se realiz un anlisis paraobservar las diferencias entre grupos de RT PCR, y definir qu variables se relacionan de forma muy estrecha con la presencia de neumona por influenza A H1N1. Se determin que la edad, el peso, la talla, la hemoglobina, hematocrito, neutrfilos, linfocitos, monocitos, plaquetas, TGO, TGP, DHL, protenas totales, albminaycreatininasonfactoresqueserelacionanconlapresenciadeneumonaporinfluenzaA H1N1,deformaestadsticamentesignificativa.(cuadro26) NOTA: Cabe destacar que este anlisis ha sido realizado slo con las variables que tienen una distribucinsimilaralanormal. Total GrupoPCR+ GrupoPCR Valorp Muestra(n) 97 48 49 Edadmeses,xs 58.453.47 78.9458.3 38.239.9 <0.001* Dasevolucin 5.13.2 5.12.7 5.13.6 <0.908 Dashospital 8.37.6 8.54.7 8.19.5 <0.785 Peso(Kg), 2116.3 28.318.7 15.111.3 <0.001* Talla(cm), 100.730 112.631.1 91.2525.0 <0.001* 2) IMC(Kg/m , 18.25.6 19.33.9 17.46.6 <0.129 Hb (gr/dl) 12.71.5 13.11.6 12.41.3 <0.022* Hto(%) 38.14.3 39.24.6 37.13.7 <0.017* 3 3 Leucos(10 xmm ) 78134320 70974132 85124427 <0.107 Neutrfilos(%) 63.419.6 67.820.1 59.018.2 <0.027* 3 3 NT(10 xmm ) 51133616 49383505 52393754 <0.023* Linfocitos(%) 28.917.6 25.418.3 32.416.8 <0.051* 3 3 LT(10 xmm ) 20841716 15991418 25581860 <0.005* Monocitos(%) 6.93.9 5.93.4 7.84.3 <0.022* MT(103xmm3) 533.6436 447410 618447 <0.053* 6 3 Plaquetas(10 xmm ) 2.631.2 2.00.8 3.21.2 <0.001* TGO(U/Lt) 60.240.1 73.849.7 46.620.1 <0.003* TGP(U/Lt) 30.727.8 38.135.9 23.412.9 <0.020* DHL(U/Lt) 809.5469.6 943.5617.2 675.6170.6 <0.012* Protenastotales(gr/dl) 6.80.7 6.70.6 6.90.7 <0.041* Albmina(gr/dl) 4.10.5 3.80.5 4.40.5 <0.001* CPK(U/Lt) 379.9662.6 474869 285341 <0.221 Glucosa(mg/dl) 120.243.6 120.252.5 120.233.5 <0.999 Urea(mg/dl) 24.911.7 26.411.2 23.512.1 <0.227 BUN(mg/dl) 11.65.4 12.35.2 10.95.6 <0.245 Creatinina(mg/dl) 0.470.3 0.60.5 0.40.2 <0.023*
Cuadro26.Anlisisdescriptivodelapoblacindeestudio.Valorp<0.05.Enestecuadroseobservanlos valoresdescriptivosdelapoblacindeestudio,ascomosurespectivaclasificacinengruposdeacuerdoal diagnsticorealizadomedianteRTPCR.

43

 Un porcentaje mayor de nios con influenza AH1N1 (69%) requirieron de la unidad de terapia intensiva peditrica, en comparacin con los nios con neumona por otra causa (31%). La misma tendencia se observa para el apoyo mecnico ventilatorio; las variables sexo y vacuna influenza estacionalnofueronestadsticamentesignificativas,sinembargoelestadonutricionalseacercal valordesignificanciaestadstica.(cuadro27ygrfico3) Variables Total GrupoPCR+ GrupoPCR Valorp Muestra(n) 97 48 49 Masculino,n(%) 56(58) 29(52) 27(48) 0.373 Vacunainfluenzaestacional 8(15) 6(11) 2(4) 0.1 UTIP 13(13) 9(69) 4(31) 0.109 Apoyomecnicoventilatorio 11(11) 8(73) 3(27) 0.093 Estadonutricional Normal 78(90) 33(42) 45(57) 0.066 Sobrepeso 6(7) 5(83) 1(17) Obesidad 2(3) 0 2(100)
Cuadro27.Anlisisdevariablesepidemiolgicas,clnicasydeevolucinenrelacinconRTPCRdeinfluenza AH1N1.*Valorp<0.05,Tendenciaalasignificanciaestadstica

Grfica3.Distribucinporcentualporgnerodelapoblacinestudiada De acuerdo a los sntomas descritos en la poblacin estudiada, se muestra que la presencia de fiebre fue mayor en el grupo con PCR +(53%), en relacin con el grupo PCR (47%); sin embargo estos datos no tienen significancia estadstica. Es importante, mencionar que de los nios con neumona por influenza A H1N1 que presentaron fiebre, 24 de ellos (62%) alcanz una temperaturamayoralos39C,encomparacincon15nios(38%)degrupodePCR(p0.040)

44

La frecuencia de odinofagia, mialgias, sibilancias y dolor abdominal, fueron ms frecuentes en nios con neumona por influenza AH1N1, mostrando slo una tendencia a la significancia. Mientrasquelafiebremayora39C,lasmialgiasyelvmitofueronestadsticamentesignificativas (p<0.05).(cuadro28ygrfico4) Variables Total GrupoPCR+ GrupoPCR Valorp Muestra(n) 97 48 49 Ataquealestadogeneral 68(70) 36(53) 32(47) 0.206 Fiebre 76(78) 40(53) 36(47) 0.176 Mayora39C 39(40) 24(62) 15(38) 0.041* Dificultadrespiratoria 82(85) 40(49) 42(51) 0.482 Rinorrea 54(56) 27(50) 27(50) 0.536 Odinofagia 14(14) 10(71) 4(29) 0.068 Anorexia 49(51) 26(53) 23(47) 0.306 Mialgias 13(13) 10(77) 3(23) 0.032* Cefalea 13(13) 8(62) 5(38) 0.263 Vomito 17(18) 12(71) 5(29) 0.049* Diarrea 22(23) 12(55) 10(45) 0.383 Sibilancias 25(26) 9(36) 16(64) 0.091 Dolorabdominal 6(6) 5(83) 1(17) 0.097 Dolortorax 2(2) 2(100) 0 0.242
Cuadro28.AnlisisdelarelacinentresntomasyRTPCRdeinfluenzaAH1N1.*Valorp<0.05, Tendenciaalasignificanciaestadstica

Valorp<0.041

Valorp<0.032

Valorp<0.049

Grfico4.Representalosporcentajesdefiebremayorde39GC,mialgiasyvmitoenambosgrupos,siendo estadiferenciaestadsticamentesignificativa.

Taquipnea se describe en la poblacin de estudio, como una entidad ms frecuente en nios con PCR+ en comparacin con nios PCR, de forma estadsticamente significativa (p<0.001). En las otrascomorbilidades,noseobservaunadiferenciaconsiderableentregrupos.(cuadro29)

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 Variables Muestra(n) Tos Taquicardia Taquipnea Fiebre Mayora39C Asma Sndromedeapneaobstructiva Neumopataintersticial Neumopatacrnica ERGE Retrasodeldesarrollopsicomotor Total 97 96(99) 28(29) 19(20) 71(74) 7(7) 18(19) 5(5) 2(2) 5(5) 26(27) 9(9) GrupoPCR+ 48 48(50) 14(50) 16(84) 32(45) 4(57) 9(50) 3(60) 1(50) 3(60) 12(46) 6(67) GrupoPCR 49 48(50) 14(50) 3(16) 39(55) 3(43) 9(50) 2(40) 1(50) 2(40) 14(54) 3(33) Valorp 0.505 0.537 0.001* 0.207 0.488 0.584 0.490 0.747 0.490 0.434 0.233

Cuadro29.Anlisisdelarelacinentreotrossignos,sntomasycomorbilidadesyRTPCRdeinfluenzaA H1N1.*Valorp<0.05,Tendenciaalasignificanciaestadstica

Los nios con PCR negativa presentaron mayor frecuencia de sibilancias en comparacin con los niosconPCR+,yestadiferenciamostrsignificanciaestadstica(p0.005)(cuadro30). Variables Total GrupoPCR+ GrupoPCR Valorp Muestra(n) 97 48 49 Hiperemiafarngea 85(88) 41(48) 44(52) 0.365 Dificultadrespiratoria 73(75) 36(49) 37(51) 0.570 Estertoresescrepitantes 66(68) 31(47) 35(53) 0.307 Rinorrea 39(40) 18(46) 21(54) 0.371 Sibilancias 48(49) 17(35) 31(65) 0.005*
Cuadro30.AnlisisdelarelacinentresignosyRTPCRdeinfluenzaAH1N1.*Valorp<0.05,Tendenciaa lasignificanciaestadstica

No se observaron estadsticamente diferencias significativas en las variables relacionadas con el equilibriocidobaseyelestadoventilatorio.(cuadro31)

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 Variables Muestra(n) Hiperlactatemia Estadocidobase Normal Acidosis Alcalosis Hipoxemia No Si Estadoventilatorio Normal Hipercapnia Hipocapnia Total 97 24(33) 69(74) 8(9) 16(17) 17(18) 76(82) 34(37) 14(15) 43(47) GrupoPCR+ 48 9(38) 35(51) 2(25) 8(50) 10(59) 35(46) 16(47) 7(50) 22(51) GrupoPCR 49 15(62) 34(49) 6(75) 8(50) 7(41) 41(54) 18(53) 7(50) 21(49) Valorp 0.537 0.383 0.450 0.937

Cuadro31.AnlisisdelaspruebasdeequilibriocidobaseyRTPCRdeinfluenzaAH1N1.*Valorp<0.05, Tendenciaalasignificanciaestadstica

SeencontralaplaquetosispredominantementeenelgrupodePCRnegativaconsignificancia estadstica,elrestodelosvaloresdelaBiometrahemticanoparecersersignificativos(cuadro 32)

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 Variables Muestra(n) Anemia Leucocitos Normal Leucopenia Leucocitosis Neutropenia Normal Neutropenia Neutrofilia Linfocitos Normal Linfopenia Monocitos Normal Monocitopenia Monocitosis Plaquetas Normal Plaquetopenia Plaquetosis Total 97 18(19) 61(63) 29(30) 7(7) 79(81) 7(7) 11(11) 24(25) 73(75) 9(9) 53(55) 35(36) 70(72) 11(11) 16(17) GrupoPCR+ 48 6(33) 27(44) 17(59) 4(57) 41(52) 3(43) 4(36) 10(42) 38(52) 4(44) 30(57) 14(40) 36(51) 11(100) 1(6) GrupoPCR 49 12(67) 34(56) 12(41) 3(43) 38(48) 4(57) 7(64) 14(58) 35(48) 5(56) 23(43) 21(60) 34(49) 0 15(94) Valorp 0.113 0.407 0.587 0.259 0.297 0.001*

Cuadro32.AnlisisdelabiometrahemticaenpacientesconRTPCRdeinfluenzaAH1N1positivoy negativo.*Valorp<0.05,Tendenciaalasignificanciaestadstica

Se observaron alteraciones en las pruebas de funcin heptica con valores altos para TGO y TGP en el grupo de nios con neumona por influenza A H1N1, en comparacin con los nios con neumonasininfluenzaAH1N1.(cuadro33)

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 Variables Muestra(n) TGO Normal Alto TGP Normal Alto DHL Normal Alto Protenastotales Normal Bajo Alto Albmina Normal Bajo Alto CPK Normal Bajo Alto Creatinina Normal Bajo Alto Total 97 50(67) 25(33) 58(76) 15(20) 1(1) 73(99) 67(88) 5(7) 4(5) 72(95) 3(4) 1(1) 20(27) 1(1) 52(71) 76(84) 9(10) 6(7) GrupoPCR+ 48 20(40) 17(68) 26(45) 12(80) 1(100) 36(49) 35(52) 3(60) 0 35(49) 3(100) 0 10(50) 0 26(50) 38(50) 3(33) 3(50) GrupoPCR 49 30(60) 8(32) 32(55) 3(20) 0 37(51) 32(48) 2(40) 4(100) 37(51) 0 1(100) 10(50) 1(100) 26(50) 38(50) 6(67) 3(50) Valorp 0.020* 0.011* 0.500 0.115 0.132 0.611 0.637

Cuadro33.Anlisisdelaspruebasdefuncinheptica,renalesyRTPCRdeinfluenzaAH1N1.*Valorp <0.05,Tendenciaalasignificanciaestadstica

Variables con significancia estadstica: focos mltiples, hiperinsuflacin, tipo de antibitico y complicaciones;deacuerdoaladistribucinqueseobservaenelcuadro34.

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 Variables Muestra(n) Llenadoalveolar Focosmltiples Vidriodespulido Hiperinsuflacin Oseltamivir Antibitico Ceftriaxona Amoxicilina/Clavulanato Otros Complicaciones Ninguna Neumotrax DependenciaO2 Otras Total 97 81(87) 46(50) 1(1) 8(9) 75(77) 47(49) 15(16) 34(35) 81(84) 5(5) 2(2) 9(9) GrupoPCR+ 48 40(49) 28(61) 1(100) 7(88) 45(60) 27(57) 2(13) 19(53) 35(43) 5(100) 2(100) 6(67) GrupoPCR 49 41(51) 18(39) 0 1(13) 30(40) 20(43) 13(87) 16(47) 46(57) 0 0 3(33) Valorp 0.234 0.008* 0.473 0.020* 0.001* 0.024* 0.078

Cuadro34.Anlisisdelcuadroclnico,evolucin,tratamientoycomplicacionesconRTPCRdeinfluenzaA H1N1.*Valorp<0.05,Tendenciaalasignificanciaestadstica

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 Variables Muestra(n) Llenadoalveolar Focosmltiples Vidriodespulido Hiperinsuflacin Oseltamivir Antibitico Ceftriaxona Amoxicilina/Clavulanato Otros Complicaciones Ninguna Neumotrax DependenciaO2 Otras 12.DISCUSION Debido a que varios estudios al momento, han demostrado que en pacientes que requirieron hospitalizacin o manejo en terapia intensiva por neumona por influenza A H1N1, los sntomas son un pobre predictor para el diagnstico de influenza y solo los exmenes de laboratorio son adecuados para el ste (9295), nos dimos a la tarea de comparar un grupo con dicho diagnstico confirmado y otro control buscando datos clnicos, de laboratorio o radiolgicos que nos mostrarandiferenciasentreambos. M. Boggild et al, ha reportado que la prueba ms sensible para el diagnstico de infeccin por el virus de influenza y especficamente para el A H1N1 es la reaccin en cadena de polimerasa RT PCR (73,90), partimos para separar nuestros grupos en RT PCR positivos y negativos para compararlos,PCRobteniendolossiguientesdatosconsignificanciaestadstica:(tabla35) Total 97 81(87) 46(50) 1(1) 8(9) 75(77) 47(49) 15(16) 34(35) 81(84) 5(5) 2(2) 9(9) GrupoPCR+ 48 40(49) 28(61) 1(100) 7(88) 45(60) 27(57) 2(13) 19(53) 35(43) 5(100) 2(100) 6(67) GrupoPCR 49 41(51) 18(39) 0 1(13) 30(40) 20(43) 13(87) 16(47) 46(57) 0 0 3(33) Valorp 0.234 0.008* 0.473 0.020* 0.001* 0.024* 0.078

Cuadro34.Anlisisdelcuadroclnico,evolucin,tratamientoycomplicacionesconRTPCRdeinfluenzaA H1N1.*Valorp<0.05,Tendenciaalasignificanciaestadstica

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PCRPOSITIVA Mayoredadalingreso Mayorpeso Mayortalla MayorHemoglobina MayorHematocrito Mayor%Neutrofilos VALORDEp Menor0.001 Menor0.001 Menor0.001 Menor0.002 Menorde0.017 Menor0.027 PCRNEGATIVA Mayor%linfocitos Mayor cuenta de linfocitos totales Mayor%monocitos Mayor cuenta de monocitos totales Mayorcuentadeplaquetas Mayor nmero de pacientes consibilancias Mayor nmero de pacientes conplaquetosis VALORDEp Menor0.051 0.005 0.022 0.053 Menor0.001 0.005

Menor cuenta de Neutrofilos Menor0.023 0.001 totales Mayor determinacin srica de Menorde0.003 TGO Mayor nmero de pacientes con 0.020 TGOelevada Mayor determinacin srica de 0.020 TGP Mayor nmero de pacientes con 0.011 TGPelevada Mayor determinacin srica de 0.012 DHL Menor determinacin de 0.001 protenastotales Menordeterminacindealbmina 0.041 srica Mayor nmero de pacientes con Menorde0.023 creatininaelevada Mayor nmero de pacientes con 0.041 fiebremayorde39GC Mayor nmero de pacientes con 0.032 mialgias Mayor nmero de pacientes con 0.049 vmitos Mayor nmero de pacientes con 0.001 taquipnea Mayor nmero de pacientes con 0.020 hiperinsuflacinenradiografa Mayor nmero de pacientes con 0.008 neumonadefocosmltiples Mayor nmero de pacientes que 0.001 recibieronoseltamivir Mayor nmero de pacientes que 0.078 recibieronceftriaxona Cuadro 35. Variables que mostraron significancia estadstica al comparar los grupos con PCR postiva vs negativa.

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Ennuestroestudio,laedadpromediofuemayorenelgrupodePCRpositiva,aligualqueelpesoy latalla,siendosignificativo,nohabiendoenlaliteraturarevisadareportesdeestacomparacinen lospacientespeditricos. En una revision de McIntosh et al (29), encontr que las sibilancias se encuentran ms frecuentemente en pacientes con neumona viral, en nuestros anlisis encontramos que las sibilancias se presentaron ms frecuentemente en pacientes con PCR negativa y fue significativo estadsticamente. La taquipnea se present en un mayor nmero de pacientes con PCR positiva, esto conociendo quesegnlasguasdelaOMS(1)lataquipneaesunindicadordeneumonaperse. La hipoxemia e hiperlactatemia fueron ms frecuentemente encontradas en pacientes con PCR negativasinserestosdatosestadsticamentesignificativoennuestroestudio,cabemencionarque ya se conoce por estudios previos que el riesgo de muerte de la neumona es significativamente mayorcuandolahipoxemiaestpresente(50)(niveldeevidenciaIb). Los signos y sntomas de la influenza A H1N1 es similar al de la influenza estacional con fiebre mayorde37.8GC,escalofros,tos,nuseas,hiporexia,letargia,mialgias,dolordegarganta,rinitisy cefalea (80, 105, 122 ); encontrndose en nuestros grupos de estudio que en un mayor nmero depacientesdelgrupoconPCRpositivamostraronfiebremayorde39GCymialgias,siendoestos datos estadsticamente significativos. En cuanto al resto de los sntomas, ms pacientes con PCR positiva mostraron ataque al estado general, cefalea, sin ser estadsticamente significativo. La odinofagia fue un sntoma ms frecuente en el grupo de PCR positiva (con tendencia a la significancia) al igual que el dolor abdominal que se present ms frecuentemente en pacientes conPCRnegativa. Al comparar ambos grupos, el nmero de pacientes que presentaron dificultad respiratoria fue muy similar, al igual que la rinorrea, anorexia, tos y taquicardia (sin ser estadsticamente significativo). A su ingreso, mostraron fiebre un mayor nmero de pacientes con PCR negativa y casi el mismo porcentajeenambosgruposfuemayorde39GCsinserstasignificativa. Tambin Mares J et al comenta que los pacientes con infeccin por influenza A H1N1 a todas la edades, pueden presentar sntomas digestivos como diarrea o vmitos (80), que coincide con nuestro estudio en el cual se encontr que ms pacientes del grupo de PCR positiva tuvieron vmitos (con significancia estadstica) orientando hacia dicho diagnstico. Se ha reportado previamente que la influenza tambin puede causar miocarditis y encfalopata (73) , encontrndose la primera en un paciente con PCR negativa solamente y la segunda en uno con PCRpositiva.

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En nuestro estudio encontramos que en un paciente adems de tener la PCR positiva para influenzaAH1N1,tuvocultivopositivoparaStreptococopneumoniaeenaspiradobronquial.Otros 2 pacientes del mismo grupo tuvieron aislamientos en hemocultivo y aspirado bronquial pero se determinaron como infecciones nosocomiales (Staphylococcus coagulasa negativo en hemocultivo en 2 pacientes y en uno de ellos adems aspirado bronquial con Enterobacter cloacae). Segn los estudios de Wubbel et al (15) y Juven T et al (16), se establece la etiologa de las neumonas adquiridas en la comunidad puede ser mixta en el 840% de los casos y en la revision de Louie J et al, menciona que solo 4% de los pacientes con neumona por influenza H1N1 tuvieron evidencia microbiolgica de infeccin bacteriana secundaria. El patgeno ms comnmente identificado fue Spneumoniae(102),Staphylococcusaureus(103),bacilosgramnegativos(104). Encuantoanuestroestudio,seencontrarondiferenciassignificativasenlossiguientesdatos: La hemoglobina y el Hematocrito de los pacientes fueron mayor en el grupo de PCR positiva.LospacientesconPCRpositivapresentaronmenorcuentadeneutrfilostotales. Los pacientes con PCR negativa, presentaron mayor porcentaje de linfocitos y cuenta de linfocitostotales,mayorporcentajedemonocitosycuentademonocitostotales,ascomo mayorcuentadeplaquetasynmerodepacientesquepresentaronplaquetosis. Un mayor nmero de pacientes con PCR positiva presentaron TGO elevada para la edad, as como TGP, DHL y creatinina, de la misma forma estos pacientes presentaron mayores cifras de TGO y TGP. Los pacientes con PCR negativa tuvieron mayores cifras de protenas totalesyalbmina. Yencontramossinsignificanciaestadstica: o Hubo ms pacientes con cuenta normal de leucocitos, neutrofilia, monocitosis en el grupo de PCR negativo, as como ms pacientes con leucopenia, linfopenia y monocitopeniaeneldePCRpositivo. o La CPK, el BUN y la urea fue mayor en los pacientes con PCR positiva. La media de la cifra de glucosa srica fue similar en ambos grupos. Al compara nuestro resultado con el del estudio de DomnguezCherit G et al en Mxico (106), los pacientes con neumona por influenza A H1N1 que fallecieron tenan mayores nivelesdecreatinincinasa. Comparando nuestros resultados con otro estudio en Mxico de 18 pacientes hospitalizados que incluyeronpacientespeditricosyadultos(105)enqueloshallazgosdelaboratoriocaractersticos fueronelevacindeLDHaligualqueenelnuestro(siendosignificativo);cifradeleucocitosdentro de rangos normales; linfopenia y aumento de la creatinincinasa, que en nuestro anlisis no son significativosestadsticamente. Encuantoaloshallazgosradiolgicos,tenemosquelospacientesconPCRpositivamostraronms frecuentemente neumona de focos mltiples as como hiperinsuflacin siendo estadsticamente significativa esta diferencia y al compararlos nuevamente, el patrn de llenado alveolar tuvo frecuenciasimilarenambosgruposynofueestadsticamentesignificativo.En unestudiodeLouie J et al (65) en Califormina con nios y adultos, 66% tuvieron radiografa con infiltrados sugestivas deneumonaoSIRAyenunestudiodeMxico(105),con18pacienteshospitalizadosdetodaslas edades, tuvieron presencia de neumona y hallazgos compatibles con LPA o SDRA desde el primer dadeingreso.

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SullivanSetal(54)enel2010publicquesehaencontradoqueennios,nohayreaccincruzada pre o postvacunacin para influenza estacional previamente. En nuestro estudio, la vacuna de influenza se aplic en ms pacientes con PCR para influenza A H1N1 positiva, mostrando tambin quenoparecebrindarproteccin,aunqueestedatonoesestadsticamentesignificativo.

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SullivanSetal(54)enel2010publicquesehaencontradoqueennios,nohayreaccincruzada pre o postvacunacin para influenza estacional previamente. En nuestro estudio, la vacuna de influenza se aplic en ms pacientes con PCR para influenza A H1N1 positiva, mostrando tambin quenoparecebrindarproteccin,aunqueestedatonoesestadsticamentesignificativo. 13.CONCLUSIONES El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias tiene como misin mejorar la salud respiratoriadelosindividuosylascomunidadesatravsdelainvestigacin,formacinderecursos humanosylaatencinmdicaespecializada.Duranteel2009elINERtuvounpapeltrascendental durante la epidemia de influenza, donde nos dimos a la tarea de encontrar mediante la presente revisin, datos clnicos y de laboratorio que se asocian ms frecuentemente a la neumona por virus de influenza A H1N1 en pacientes que requieren hospitalizacin; esto es de consideracin relevante y sabemos ser de ayuda en lugares de atencin en que no se cuenta con recursos de apoyodiagnsticocomolaRTPCR Las caractersticas asociadas a neumona por influenza A H1N1 confirmado por laboratorio medianteRTPCR,son: Antecedentes:fiebremayorde39GC,mialgias,vmitos. Clnicamenteasuingreso:taquipnea. Resultadosdelaboratorio:aumentoencifrasdeTGO,TGP,creatinina. Radiolgicos:neumonadefocosmltiplesodatosdehiperinsuflacin. Delamismaforma,lascaractersticasasociadasaquelaneumonaseadebidaaotroagenteson: Clnicamenteasuingreso:sibilancias. Exmenesdelaboratorio:plaquetosis.

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ANEXO I . DEFI NI CI N DE VARI ABLES DE BASE DE DATOS DE PACI ENTES PEDI ATRI COS CON NEUMONI A POR I NFLUENZA A H1N1 VS NEUMONI A ADQUI RI DA EN LA COMUNI DAD DEL I NSTI TUTO NACI ONAL DE ENFERMEDADES RESPI RATORI AS
Variable Nombre Expediente Fecha de ingreso Gnero Procedencia Edad al diagnstico Das de evolucin antes de llegar a Urg Definicin conceptual Nombre del paciente con diagnstico de neumona adquirida en la comunidad Nmero de expediente otorgado por el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias para el paciente. Fecha de ingreso del paciente al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Sexo del paciente (femenino, masculino) Estado de la Repblica Mexicana de la cual es originario el paciente Edad del paciente en aos en la que se encuentra nota en el expediente que se asigna diagnstico de neumona adquirida en la comunidad Das de evolucin del padecimiento actual, previos a la llegada del pacientes a urgencias.

Vacuna contra influenza estacional 2008-2009 Define si el paciente recibi vacuna contra influenza estacional 2008-2009 Das de hospitalizacin Estancia en la unidad de terapia intensiva Das en la Unidad de terapia intensiva Apoyo mecnico ventilatorio Das de apoyo mecnico ventilatorio Peso Talla IMC Tos Ataque al estado general Fiebre mayor de 38 GC Fiebre mayor de 39 GC Dificultad respiratoria Rinorrea Odinofagia Anorexia/hiporexia Mialgias Cefalea Vmitos Diarrea Sibilancias Dolor abdominal Dolor en trax Artralgias Otro sntoma Hiperemia farngea Dificultad respiratoria Estertores crepitantes Rinorrea Sibilancias Otro signo Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Saturacin por pulsoximetra Asma Das de hospitalizacin debido al cuadro neumnico actual Define si el paciete requiri estar en la Terapia Intensiva Peditrica Das que el paciente permaneci en la Terapia Intensiva Peditrica Define si el paciente requiri apoyo mecnico ventilatorio Das que el paciente requiri apoyo mecnico ventilatorio Peso del paciente a su ingreso Talla del paciente a su ingreso Indice de Masa Corporal de paciente al ingreso Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial tos Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial ataque al estado general Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial temperatura axilar mayor de 38GC Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial temperatura axilar mayor de 39 GC Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial dificultad respiratoria al interrogatorio Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial rinorrea al interrogatorio Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial dolor de garganta Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial baja ingesta o anorexia Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial dolores articulares Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial dolor de cabeza Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial vmitos Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial evacuaciones disminudas de consistencia Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial sibilancias al interrogatorio Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial dolor abdominal Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial dolor en trax Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial dolor articular Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial otro sntoma Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial faringe eritematosa Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial difiicultad respiratoria en la exploracin fsica Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial estertores crepitantes Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial rinorrea a la exploracin fsica Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial sibilancias a la exploracin fsica Define si el paciente mostr en el cuadro clnico inicial otro signo Frecuencia cardiaca del paciente a su ingreso Frecuencia respiratoria del paciente a su ingreso Temperatura del paciente a su ingreso Pulsoximetra de pulso al ingreso del paciente Define si el paciente tena diagnstico previo o cuadro sugestivo de asma

ANEXO I . DEFI NI CI N DE VARI ABLES DE BASE DE DATOS DE PACI ENTES PEDI ATRI COS CON NEUMONI A POR I NFLUENZA A H1N1 VS NEUMONI A ADQUI RI DA EN LA COMUNI DAD DEL I NSTI TUTO NACI ONAL DE ENFERMEDADES RESPI RATORI AS
Obesidad SAOS Neumopata intersticial Neumopata crnica ERGE RDPM Otra comorbilidad pH pO2 pCO2 HCO3 EB Sat O2 lact IK Hb Hto Leucocitos Neutrfilos Linfocitos Monocitos Plaquetas TP TTP TGO TGP DHL Protenas totales Albmina CPK Glucosa Urea BUN Creat Llenado alveolar Focos mltiples Vidrio despulido Hiperinsuflacin Otro patrn radiolgico Oseltamivir Antibiticos Cultivos y sus resultados Complicaciones Defuncin Causa Define si el paciente tena diagnstico previo o cuadro sugestivo de obesidad Define si el paciente tena diagnstico previo o cuadro sugestivo de Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo Define si el paciente tena diagnstico previo o cuadro sugestivo de Neumopata intersticial Define si el paciente tena diagnstico previo o cuadro sugestivo de Neumopata crnica Define si el paciente tena diagnstico previo o cuadro sugestivo de Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico Define si el paciente tena diagnstico previo o cuadro sugestivo de Retraso del Desarrollo Psicomotor Define si el paciente tena diagnstico previo o cuadro sugestivo de otra comorbilidad pH de la gasometra arterial tomada al paciente a su ingreso Presin Parcial de Oxgeno de la gasometra arterial tomada al paciente a su ingreso Presin Parcial de dioxido de carbono de la gasometra arterial tomada al paciente a su ingreso Bicarbonato de la gasometra arterial tomada al paciente a su ingreso Exceso o dficit de base de la gasometra arterial tomada al paciente a su ingreso Saturacin de oxgeno de la gasometra arterial tomada al paciente a su ingreso Lactato de la gasometra arterial tomada al paciente a su ingreso Indice de Oxigenacin calculado por el gasmetro, de la gasometra arterial tomada al paciente a su ingreso Cantidad de hemoglobina encontrada en el paciente en el ingreso Porcentaje de hematocrito encontrado en el paciente en el ingreso Cantidad de leucocitos o glbulos blancos totales encontrada en el paciente en el ingreso Cantidad de neutrfilos totales encontrados en el paciente en el ingreso Cantidad de linfocitos totales encontrados en el paciente en el ingreso Cantidad de monocitos totales encontrados en el paciente en el ingreso Cantidad de plaquetas totales encontrados en el paciente en el ingreso Mide el tiempo requerido para que el plasma citratado del paciente coagule despus aadirle calcio Tiempo de formacin del cogulo despus de recalcificar el plasma pobre en plaquetas a 37C en con un activador Determinacin de transaminasa glutamicooxalactica en suero del paciente al momento de su ingreso Determinacin de transaminasa glutamicopirvica en suero del paciente al momento de su ingreso Determinacin de deshidrogenasa lctica en suero del paciente al momento de su ingreso Determinacin de Protenas totales en suero del paciente al momento de su ingreso Determinacin de Albmina en suero del paciente al momento de su ingreso Determinacin de creatininfosfocinasa en suero del paciente al momento de su ingreso Determinacin de glucosa srica del paciente al momento de su ingreso Determinacin de urea srica del paciente al momento de su ingreso Determinacin de nitrgeno ureico en sangre del paciente al momento de su ingreso Determinacin de creatinina srica del paciente al momento del ingreso Define si el paciente mostr en la radiografa de trax de ingreso, patrn de llenado alveolar Define si el paciente mostr en la radiografa de trax de ingreso, patrn de llenado alveolar en dos o ms segmentos en dos o ms lbulos Define si el paciente mostr en la radiografa de trax de ingreso, patrn intersticial o en vidrio despulido Define si el paciente mostr en la radiografa de trax de ingreso datos de hiperinsuflacin Define si el paciente mostr en la radiografa de trax de ingreso, otro patrn radiolgico Muestra si al paciente se administr algn antiviral durante su hospitalizacin Muestra si al paciente se administr algn antibitico durante su hospitalizacin Muestra los cultivos tomados al paciente durante su hospitalizacin y si se obtuvo desarrollo de los mismos Define si ocurre una reaccin durante una enfermedad y usualmente empeora la condicin Prdida de la vida del paciente durante el seguimiento Causa principal del fallecimiento del paciente

ANEXO I I . CLASI FI CACI N DE LAS VARI ABLES DE BASE DE DATOS DE PACI ENTES PEDI TRI COS CON DI AGNSTI CO NEUMON A POR I NFLUENZA A H1N1 VS NEUMONI A ADQUI RI DA EN LA COMUNI DAD DEL I NSTI TUTO NACI ONAL DE ENFERMEDADES RESPI RATORI AS
Nombre Expediente Nombre Fecha de ingreso Gnero Procedencia Edad al diagnstico Das de evolucin antes de llegar a Urg Tipo Cualitativa Cualitativa nominal Cualitativa Cualitativa nominal Cualitativa Cuantitativa continua Cuantitativa continua Unidades usadas Nmeros de 6 cifras ND ND dicotmica ND Meses Das dicotmica das dicotmica das dicotmica Das Rango de normalidad No Determinado ND ND 1 femenino, 2 masculino ND 0-179 ND 1 s, 2 no ND 1 s, 2 no ND 1 s, 2 no ND De acuerdo a curvas de normalidad (80) De acuerdo a curvas de normalidad (80) De acuerdo a curvas de normalidad (80) 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no ND 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no De acuerdo a curvas de normalidad (80)

Vacuna contra influenza estacional 2008-200Cualitativa nominal Das de hospitalizacin Estancia en unidad de terapia intensiva Das en la unidad de terapia intensiva Apoyo mecnico ventilatorio Das de apoyo mecnico ventilatorio Peso Talla IMC tos ataque al estado general fiebre mayor de 38 GC fiebre mayor de 39 GC dificultad respiratoria rinorrea Odinofagia Anorexia/hiporexia Mialgias Cefalea Vmitos Diarrea Sibilancias Dolor abdominal Dolor en trax Artralgias Otro sntoma Hiperemia farngea Dificultad respiratoria Estertores crepitantes Rinorrea Sibilancias Otro signo Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Saturacin por pulsoximetra Asma Cualitativa continua Cualitativa nominal Cuantitativo continuo Cualitativa nominal Cuantitativo continuo

Cuantitativo discontinuo kilogramos Cuantitativo discontinuo metros Cuantitativo discontinuo ND Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cualitativa nominal Cualitativa nominal dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica ND dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica Latidos por minuto

Respiraciones por minDe acuerdo a curvas de normalidad (80) grados centgrados dicotmica dicotmica De acuerdo a curvas de normalidad (80) 1 s, 2 no 1 s, 2 no

ANEXO I I . CLASI FI CACI N DE LAS VARI ABLES DE BASE DE DATOS DE PACI ENTES PEDI TRI COS CON DI AGNSTI CO NEUMON A POR I NFLUENZA A H1N1 VS NEUMONI A ADQUI RI DA EN LA COMUNI DAD DEL I NSTI TUTO NACI ONAL DE ENFERMEDADES RESPI RATORI AS
Obesidad SAOS Neumopata intersticial Neumopata crnica ERGE RDPM Otra comorbilidad pH pO2 pCO2 HCO3 EB SatO2 lact IK Hb Hto Leucocitos Neutrfilos Linfocitos Monocitos Plaquetas TP TTP TGO TGP DHL Protenas totales Albmina CPK Glucosa Urea BUN Creatinina Llenado alveolar Focos mltiples Vidrio despulido Hiperinsuflacin Otro patrn radiolgico Antiviral Antibitico Cultivos y sus resultados Complicaciones Defuncin Causa Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica ND 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no ND 7.35-7.45 mayor de 62 milimetros de mercurio 30 ms menos 2 milmetros de mercurio 18 ms menos 2 miliequivalentes por litro menos 5 ms menos 2 miliequivalentes por litro mayor de 90% menor de 2 micromoles por litro mayor de 300 milimetros de mercurio De acuerdo a curvas de normalidad (80) De acuerdo a curvas de normalidad (80) De acuerdo a curvas de normalidad (80) De acuerdo a curvas de normalidad (80) De acuerdo a curvas de normalidad (80) De acuerdo a curvas de normalidad (80) De acuerdo a curvas de normalidad (80) 80-110 25-38 De acuerdo a curvas de normalidad (80) De acuerdo a curvas de normalidad (80) De acuerdo a curvas de normalidad (80) 6.4 a 8.3 gramos por decilitro 3.4 a 5.4 gramos por decilitro De acuerdo a curvas de normalidad (80) De acuerdo a curvas de normalidad (80) De acuerdo a curvas de normalidad (80) De acuerdo a curvas de normalidad (80) De acuerdo a curvas de normalidad (80) 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no 1 s, 2 no ND ND ND ND ND 1 s, 2 no ND

Cuantitativa discontinua ND Cuantitativa discontinua mmHg Cuantitativa discontinua mmHg Cuantitativa discontinua mEq/lt Cuantitativa discontinua mEq/lt Cuantitativa discontinua % Cuantitativa discontinua mmol/l Cuantitativa continua mmHg

Cuantitativa discontinua gramos / decilitro Cuantitativa discontinua porcentaje Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cualititativa continua Cualititativa continua Cualititativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cualitativa nominal
103xm m 3

103xmm3 103xmm3 103xmm3 103xmm3 Porcentaje Segundos UI/L UI/L UI/L g/dl g/dl UI/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl dicotmica dicotmica dicotmica dicotmica ND ND ND ND ND dicotmica ND

ANEXO I I I . HOJA DE RECOLECCI N DE DATOS DE PACI ENTES PEDI ATRI COS CON NEUMONI A POR I NFLUENZA H1N1 VS ADQUI RI DA EN LA COMUNI DAD DEL I NSTI TUTO NACI ONAL DE ENFERMEDADES RESPI RATORI AS VARI ABLE RESPUESTA POSI BLERESPUESTA Nom bre Expedient e Gnero 1 fem , 2 m asc Procedencia Edad al diagnst ico Fecha de ingreso Das de evolucin ant es de llegar a Urg Vacuna cont ra influenza est acional 2008- 2009 1 s, 2 no Das de hospit alizacin Est ancia en la unidad de t erapia int ensiva 1 s, 2 no Das en la Unidad de t erapia int ensiva Apoyo m ecnico vent ilat orio 1 s, 2 no Das de apoyo m ecnico vent ilat orio Peso Talla I MC Tos 1 s, 2 no At aque al est ado general 1 s, 2 no Fiebre m ayor de 38 GC 1 s, 2 no Fiebre m ayor de 39 GC 1 s, 2 no Dificult ad respirat oria 1 s, 2 no Rinorrea 1 s, 2 no Odinofagia 1 s, 2 no Anorexia/ hiporexia 1 s, 2 no Mialgias 1 s, 2 no Cefalea 1 s, 2 no Vm it os 1 s, 2 no Diarrea 1 s, 2 no Sibilancias 1 s, 2 no Dolor abdom inal 1 s, 2 no Dolor en t rax 1 s, 2 no Art ralgias 1 s, 2 no Ot ro snt om a Hiperem ia farngea 1 s, 2 no Dificult ad respirat oria 1 s, 2 no Est ert ores crepit ant es 1 s, 2 no Rinorrea 1 s, 2 no Sibilancias 1 s, 2 no Ot ro signo Frecuencia cardiaca Frecuencia respirat oria Tem perat ura Sat uracin por pulsoxim et ra Asm a 1 s, 2 no Obesidad 1 s, 2 no SAOS 1 s, 2 no Neum opat a int erst icial 1 s, 2 no

ANEXO I I I . HOJA DE RECOLECCI N DE DATOS DE PACI ENTES PEDI ATRI COS CON NEUMONI A POR I NFLUENZA H1N1 VS ADQUI RI DA EN LA COMUNI DAD DEL I NSTI TUTO NACI ONAL DE ENFERMEDADES RESPI RATORI AS Neum opat a crnica 1 s, 2 no ERGE 1 s, 2 no RDPM 1 s, 2 no Ot ra com orbilidad pH pO2 pCO2 HCO3 EB Sat O2 lact IK Hb Ht o Leucocit os Neut rfilos Linfocit os Monocit os Plaquet as TP TTP TGO TGP DHL Prot enas t ot ales Album ina CPK Glucosa Urea BUN Creat Llenado alveolar 1 s, 2 no Focos m lt iples 1 s, 2 no Vidrio despulido 1 s, 2 no Hiperinsuflacin 1 s, 2 no Ot ro pat rn radiolgico Ant iviral Ant ibit ico Cult ivos y sus result ados Com plicaciones Defuncin Causa 1 s, 2 no 1 s, 2 no

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15.CRONOGRAMA Actividad Presentacindeprotocoloaltutor Estructuracindelprotocolo Historiadebsqueda PresentacindelprotocoloaDireccindeInvestigacin PresentacindelprotocoloaDireccindeEnseanza AutorizacindelprotocoloporDireccindeInvestigacin Revisindeexpedientes Anlisisestadstico Resultadosyconclusiones Discusin Manuscritofinal
Cuadro37.Cronograma

Periodo Abril2010 Abrilmayo2010 mayo2010 Junio2010 Junio2010 Junio2010 Mayo2010 Junio2010 Julio2010 Julio2010 Agosto2010

Yarealizado S S S S S S S S S S S

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