Penatalaksanaan Gizi Pada Diabetes Melitus Filed under: Artikel 1 Komentar 19 November 2009

PojokSehat. Walaupun kepatuhan pada pasien terhadap prinsip gizi dan perencanaan makan merupakan salah satu kendala pada pelayanan diebetes, terapi gizi merupakan komponen utama keberhasilan penatalaksanaan diabetes. Digambarkan suatu model Terapi Gizi Medis pada rekomendasi The American Diabetes Association(ADA) 2003. model tersebut memerlukan pendekatan tim yang terdiri dari dokter, dietisie, perawat dan petugas kesehatan lain serta pasien itu sendiri untuk meningkatkan kemampuan setiap pasien dalam mencapai kontrol metabolik yang baik. Kunci keberhasilan terapi gizi medis adalah keterlibatan dalam 4 hal yaitu assesment atau pengkajian parameter metabolik individu dan gaya hidup, mendorong pasien berpartisipasi pada penentuan tujuan yang akan dialami, memilih intervensi gizi yang memadai dan mengevaluasi efektifnya perencanaan pelayanan gizi. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia yang telah disusun oleh PERKENI (21 November 1993 yang direvisi tahun 1998 dan terakhir tahun 2006) antara lain memberikan pedoman tentang kebutuhan gizi orang dengan diabetes dan anjuran penggunaan Daftar Bahan Makanan Penukar dalam penyuluhan perencanaan makan orang dengan diabetes. A.Terapi Gizi Medis Tujuan umum terapi gizi adalah membantu orang dengan diabetes memperbaiki kebiasaan dan olah raga untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik, dan beberapa tujuan khusus yaitu : 1. Mempertahankan kadar Glukosa darah mendekati normal dengan keseimbangan asupan makanan dengan insulin (endogen atau eksogen) atau obat hipoglikemik oral dan tingkat aktufitas. 2. Mencapai kadar serum lipid yang optimal. 3. Memberikan energi yang cukup untuk mencapai atau mempertahankan berat badan yang memadai orang dewasa, mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang normal pada anak dan remaja, untuk

meningkatkan kebutuhan metabolik selama kehamilan dan laktasi penyembuhan dari penyakit katabolik. 4. Berat badan memadai diartikan sebagai berat badan yang dianggap dapat dicapai dan dipertahankan baik jangka pendek maupun jangka panjang oleh orang dengan diabetes itu sendiri maupun oleh petugas kesehatah. Ini mungkin tidak sama dengan yang biasanya didefinisikan sebagai berat badan idaman. 5. Menghindari dan menangan komplikasi akut orang dengan diabetes yang menggunakan insulin seperti hipoglikemia, penyakit-penyakit jangka pendek, masalah yang berhubungan dengan kelainan jasmani dan komplikasi kronik diabetes seperti : penyakit ginjal, neuroati automik, hipertensi dan penyakit jantung. 6. Meningkatkan kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang optimal. B. Langkah-Langkah Terapi Gizi Medis B.1. Pengkajian Pengkajian gizi pasien termasuk data klinis seperti hasil pemantauan sendiri kadar glukosa darah, kadar lemak darah (kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida) dan hemoglobin glikat. Pengkajian gizi juga digunakan untuk mengetahui apa yang mampu dilakukan oleh pasien dan kesediaan untuk melakukannya. Aspek budaya, etnik, dan keuangan perlu dipertimbangkan untuk mendapatkan kepatuhan pasien yang tinggi. Informasi yang dikumpulkan oleh tim diabetes perlu dicatat pada dokumen medik sehingga perencanaan penanganan diabetes secara menyeluruh dapat dikembangkan dan semua anggota tim dapat membantu pasien. Pengkajian dapat dilakukan melalui wawancara atau dengan penggunaan kuesioner. Dietisien yang bekerja di ruang perawatan dapat menggunakan kuesioner yang sederhana. Pengkajian hendaknya mampu mengidentifikasi masalah gizi dan miskonsepsi yang ada. B.2. Menentukan Tujuan yang akan Dicapai Hasil dari pengkajian gizi diperlukan untuk menentukan tujuan yang akan dicapai. Pasien hendaknya diminta untuk mengidentifikasi apa yang diperlukan dalam penatalaksanaan diabetes secara keseluruhan. Tujuan yang ditetapkan hendaknya membantu orang dengan diabetes membuat perubahan yang positip dalam kebiasaan makan dan latihan jasmani yang akan menghasilkan antara lain perbaikan kadar glukosa darah dan kadar lemak darah serta memperbaiki asupan gizi. B.3. Intervensi Gizi Informasi yang didapatkan dari pengkajian gizi dan tujuan yang akan dicapai menentukan dasar intervensi gizi. Dietisien perlu mempertimbangkan berapa banyak informasi yang perlu diberikan, kemampuan baca dan tulis pasien dan jenis alat peraga yang diperlukan (handout, video, audiotape, flip chart, food models). Intervensi gizi ditujukan untuk memberikan informasi praktis pada pasien yang dapat diterapkan pada kehidupan sehari-hari. Intervensi gizi melibatkan 2 tahap pemberian informasi : Intervensi Gizi Dasar Tahap ini memberikan gambaran tentang gizi, kebutuhan zat gizi, petunjuk penatalaksanaan gizi pada diabetes, informasi survival skill yang dianggap perlu untuk pasien (membaca label, penatalaksanaan

pada saat sakit) Intervensi Gizi Lanjutan Tahap ini melibatkan penggunaan suatu pendekatan perencanaan makan yang lebih mendalam seperti menu, penghitungan kalori, penghitungan lemak, daftar bahan penukar, dan lain-lain. B.4. Evaluasi Evaluasi adalah bagian yang sangat penting pada proses terapi gizi medis. Dietisien dank lien bersamasama menetapkan hasil intervensi. Pada tahap terapi ini, pemecahan masalah mungkin penting untuk membantu pasien menetapkan tujuan baru untuk intervensi gizi lebih lanjut. Pemantauan keadaan glukosa darah dan hemoglobin glikat (AIC). Lipid, tekanan darah dan fungsi ginjal peting untuk mengevaluasi hasil yang berhubungan dengan gizi. Untuk individu, konsisiten dalam hal pola makan penting oleh karena pola makan yang konsisten menghasilkan AIC yang lebih rendah daripada pola makan yang serampangan. Tindaklanjut untuk anakanak dianjurkan dilakukan setiap 3-6 bulan sedangkan pada orang dewasa setiap 6 sampai 12 bulan. C.1. Terapi Gizi pada DM Tipe 1 Perlu ditetapkan perencanaan makan yang berdasarkan asupan makan sehari-hari individu dan digunakan sebagai dasar untuk mengintegrasikan terapi insulin dengan pola makan dan latihan jasmani yang biasanya dilakukan. Individu yang menggunakan terapi insulin dianjurkan makan pada waktu yang konsisten dan sinkron dengan waktu kerja insulin yang digunakan. Selanjutnya individu perlu memantau kadar glukosa darah sesuai dosis insulin dan jumlah makanan yang biasa dimakan. C.2. Terapi Gizi PadaDM Tipe 2 Penekanan tujuan terapi gizi medis pada diabetes tipe 2 hendaknya pada pengendalian glukosa, lipid, dan hipertensi. Penurunan berat badan dan diet hipokalori (pada pasien yang gemuk) biasanya memperbaiki kadar glikemik jangka pendek dan mempunyai potensi meningkatkan control metabolik jangka lama. Diet dengan kalori sangat rendah, pada umumnya tidak efektif untuk mencapai penurunan berat jangka lama, dalam hal ini perlu ditekankan bahwa tujuan diet adalah pada pengendalian glukosa dan lipid. Namun demikian pada sebagian individu penurunan berat badan dapat juga dicapai dan dipertahankan. Perencanaan makan hendaknya dengan kandungan zat gizi yang cukup dan disertai pengurangan total lemak terutama lemak jenuh. Pengaturan porsi makanan sedemikian rupa sehingga asupan zat gizi tersebar sepanjang hari. Penurunan berat badan ringan atau sedang (5-10kg) sudah terbukti dapat meningkatkan control diabetes, walaupun berat badan idaman tidak dicapai. Penurunan berat badan dapat diusahakan dicapai dengan baik dengan penurunan asupan energi yang moderat dan peningkatan pengeluaran energi. Dianjurkan pembatasan kalori sedang yaitu 250-500 kkal lebih rendah dari asupan rata-rata sehari. Kebutuhan Zat Gizi A. Protein Hanya sedikit data ilmiah untuk membuat rekomendasi yang kuat tentang asupan protein orang dengan diabetes. ADA pada saat ini menganjurkan mengkonsumsi 10% sampai 20% energy dari protein total. Menurut konsensus pengelolaan diabetes di Indonesia tahun 2006 kebutuhan protein untuk penyandang diabetes juga 10%-20% energi. Perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8 g/kg berat badan perhari atau 10% dari kebutuhan energi

dengan timbulnya nefropati pada orang dewasa dan 65% hendaknya bernilai biologic tinggi. B. Total Lemak Asupan lemak dianjurkan 7lt;7% energy dari lemak jenuh dan tidak jennuh 10% dari lemak tidak jenuh ganda, sedangkan selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal. Anjuran asupan lemak di Indonesia adalah 20-25% energy. Apabila peningkatan LDL merupakan masalah utama, dapat diikuti anjuran diet disiplin diet dislipidemia tahap II yaitu 1000 mg/dl mungkin perlu penurunan semua tipe lemak makanan untuk menurunkan kadar lemak plasma dalam bentuk kilomikron. C. Lemak Jenuh dan Kolesterol Tujuan utama pengurangan konsumsi lemak jenuh dan kolesterol adalah untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskular. Oleh karena itu < 7% asupan energy sehari seharusnya dari lemak jenuh dan asupan kolesterol makanan hendaknya dibatasi tidak lebih dari 300 mg perhari. D. Karbohidrat dan Pemanis Rekomendari ADA tahun 1994 lebih memfokuskan pada jumlah total karbohidrat daripada jenisnya. Rekomendasi untuk sukrosa lebih liberal. Buah dan susu sudah terbukti mempunyai respon glikemik yang lebih rendah dari pada sebagian besar tepung-tepungan. Walaupun berbagai tepung-tepungan mempunyai respon glikemik yang berbeda,prioritas hendaknya lebih pada jumlah total karbohidrat yang dikonsumsi daripada sumber karbohidrat. Anjuran konsumsi karbohidrat untuk orang dengan diabetes di Indonesia adalah 45-65% energy. D.1. Sukrosa Bukti ilmiah menunjukkan bahwa penggunaan sukrosa sebagai bagian dari perencanaan makan tidak memperburuk control glukossa darah pada individu dengan diabetes tipe 1 dan 2. Sukrosa dan makanan yang mengandung sukrosa harus diperhitungkan sebagai pengganti karbohidrat makanan lain dan tidak hanya dengan menambahkannya pada perencanaan makan. Dalam melakukan subtitusi ini kandungan zat gizi dari makanan-makanan manis yang pekat dan kandugan zat gizi lain dari makanan yang mengandung sukrosa harus dipertimbangkan, seperti lemak yang sering ada bersama sukrosa dalam makanan. Mengkonsumsi makanan yang bervariasi memberikan lebih banyak zat gizi dari pada makanan dengan sukrosa sebagai satu-satunya zat gizi. D.2. Pemanis Fluktosa menaikkan glukosa plasma lebih kecil daripada sukrosa dan kebanyakan karbohidrat jenis tepung-tepungan. Dalam hal ini fruktosa dapat memberikan keuntungan sebagai bahan pemanis pada diet diabetes. Namun demikian, karena pengaruh dalam jumlah besar (20% energy) potensial merugikan pada kolesterol dan LDL, fruktosa tidak seluruhnya menguntungkan sebagai bahan pemanis untuk orang dengan diabetes. Penderita disiplemia hendaknya menghindari mengkonsumsi fruktosa dalam jumlah besar, namun tidak ada alas an untuk menghindari makanan seperti buah-buahan dan sayuran yang mengandung fruktosa alami maupun konsumsi sejumlah sedang makanan yang mengandung pemanis fruktosa. Sorbitol, manitoldan xylitol adalah gula alcohol biasa (polyols) yang menghasilkan respon glikemik lebih rendah daripada sukrosa dan karbohidrat lain. Penggunaan pemanis tersebut secara berlebihan dapat mempunyai pengaruh laksatif. Sakarin, aspartame, acesulfame k adalah pemanis tak bergizi yang dapat diterima sebagai pemanis pada semua penderita DM.

E. Serat Rekomendasi asupan serat untuk orang dengan diabetes sama dengan untuk orang yang tidak diabetes yaitu dianjurkan mengkonsumsi 20-35 gr serat makanan dari berbagai sumber bahan makanan. Di Indonesia anjurannya adalah kira-kira 25 gr/1000 kalori/ hari dengan mengutamakan serat larut. F. Natrium Anjuran asupan untuk orang dengan diabetes sama dengan penduduk biasa yaitu tidak lebih dari 3000 mgr, sedangkan bagi yang menderita hipertensi ringan sampai sedang, dianjurkan 2400 mgr natrium perhari. G. Alkohol Anjuran penggunaan alkohol untuk orang dengan diabetes sama dengan masyarakat umum. Dalam keadaan normal, kadar glukosa darah tidak terpengaruh oleh penggunaan alkohol dalam jumlah sedang apabila diabetes terkendali dengan baik. Alkohol dapat meningkatkan resiko hipoglikemia pada mereka yang menggunakan insulin atau sulfonylurea. Karena itu sebaiknya hanya diminum pada saat makan. Bagi orang dengan diabetes yang mempunyai masalah kesehatan lain seperti pancreatitis, dislipidemia, atau neuropati mungkin perlu anjuran untuk mengurangi atau menghindari alkohol. Asupan kalori dari alkohol diperhitungkan sebagai bagian dari asupan kalori total dan sebagai penukar lemak (1 minuman alcohol sama dengan 2 penukar lemak). Anjuran bagi orang diabetes yang tidak dapat meninggalkan alkohol adalah sebagai berikut : 1. Alkohol tidak boleh dikonsumsi apabila : kadar glukosa darah belum terkendali. Kadar trigleserida darah meningkat. Menggunakan obat diabetes sulfonylurea generasi pertama karena dapat memberikan efek samping. Menderita penyakit gastritis, pankreatis, tipe tertentu penyakit ginjal dan jantung. Alkohol mengandung kalori tinggi sehingga tidak baik bagi yang kegemukan. 2. Tidak diminum bila peut kosong karena dapat menyebabkan hipoglikemia. 3. Alkohol mengganggu kesadaran sehingga dapat membuat perencanaan makan kurang bisa dipatuhi. 4. Batasi tidak lebih dari 1-2 minuman saja, tidak lebih dari 2x seminggu. Untuk yang menggunakan insulin, tidak lebih dari 2 minuman alkohol (1 minuman alkohol setara dengan 340 gr bir, 140 gr anggur atau 42 distilled spirits). H. Mikronutrien : Vitamin dan Mineral Apabila asupan gizi cukup, biasanya tidak perlu menambah suplementasi vitamin dan mineral. Walaupun ada alas an teoritis untuk memberikan suplemen anti oksidan, pada saat ini, hanya sedikit bukti yang menunjang bahwa terapi tersebut menguntungkan. Pemberian kromium menguntungkan pengendalian glikemik bagi mereka yang kekurangan kromium sebagai akibat nutrisi parenteral. Kebanyakan orang dengan diabetes agaknya tidak kekurangan kromium oleh karena itu suplementasi kromium tidak bermanfaat. Walaupun kekurangan magnesium dapat berperan pada resistansi insulin, intoleransi karbohidrat dan hipertensi, data yang ada menyarankan bahwa evaluasi rutin kadar magnesium serum dianjurkan pada pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk menderita devisiensi magnesium. Suplementasi kalium mungkin diperrlukan bagi pasien yang kehilangan kalium kerena menggunakan diuretik. Hiperkalimea dapat terjadi pada pasien dengan insufiensi ginjal atau hipoaldosteronisme

hiporeninemik atau pasien rawat inap yang minum angiotensin converting enzyim inhibitor, dalam hal ini dapat dilakukan pembatasan kalium dalam diet pasien. Prinsip Perencanaan Makan bagi Penyandang Diabetes Kebutuhan Kalori Kebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal. Kompisisi energy adalah 45-65% dari karbohidrat, 10-20% dari protein dan 20-25% dari lemak. Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang dengan diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan berdasarkan kebutuhankalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kg BB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa factor yaitu jenis kelamin, umur, aktivitas, kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan berat badan. Cara lain adalah seperti table I. cara yang lebih gampang lagi adalah dengan pegangan kasar yaitu untuk pasien kurus 2300-2500 kalori, normal 1700-2100 kalori, dan gemuk 1300-1500 kalori. Tabel I. Kebutuhan kalori penyandang diabetes Kalori/kg BB ideal Status Gizi Gemuk Normal Kurus Kerja santai 25 30 35 sedang 30 35 40 berat 35 40 40-50

Perhitungan berat badan idaman dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah sebagai berikut : Berat badan idaman = 90% x (TB dalam cm- 100 cm)x 1 kg Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus modifikasi menjadi : Berat badan ideal = (TB dalam cm 100) x 1 kg Sedangkan menurut Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu berat badan (kg) Tinggi badan (m2) Adalah sebagai berikut :

Berat normal : IMT = 18,5 22,9 kg/m2 Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori : 1. Jenis kelamin Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria, untuk ini dapat dipakai angka 25 kal/kg BB untuk wanita dan angka 30 kal/ kg BB untuk pria. 1. Umur

Pada bayi dan anak-anak kebutuhan kalori adalah jauh lebih tinggi daripada orang dewasa, dalam tahun pertama bisa mencapai 112 kg/kg BB. Umur 1 tahun membutuhkan lebih kurang 1000 kalori dan selanjutnya pada anak-anak lebih daripada 1 tahun mendapat tambahan 100 kalori untuk tiap tahunnya. Penurunan kebutuhan kalori di atas 40 tahun harus dikurangi 5% untuk tiap decade antara 40 dan 59 tahun, sedangkan antara 60 dan 69 tahun dikurangi 10%, di atas 70 tahun dikurangi 20%.

1. Aktivitas Fisik atau pekerjaan Jenis aktivitas yang berbeda membutuhkan kalori yang berbeda pula. Jenis aktivitas dikelompokkan sebagai berikut :

Keadaan istirahat : kebutuhan kalori basal ditambah 10% Ringan : pegawai kantor, pegawai took, guru, ahli hokum, ibu rumah tangga dan lain-lain kebutuhan harus ditambah 20% dari kebutuhan basal. Sedang : pegawai di industry ringan, mahasiswa, militer yang sedang tidak perang, kebutuan dinaikkan menjadi 30% dari basal. Berat : petani, buruh, militer dalam keadaan latihan, penari, atlit, kebutuhan ditambah 40%. Sangat berat : tukang becak, tukang gali, pandai besi, kebutuhan harus ditambah 50% dari basal.

1. Kehamilan / laktasi Pada permulaan kehamilan diperlukan tambahan 150 kalori/ hari dan ada trimester II dan III 350 kalori/hari. Pada waktu laktasi diperlukan tambahan sebanyak 550 kalori/hari. 1. Adanya komplikasi Infeksi, trauma atau operasi yang menyebabkan kenaikan suhu memerlukan tambahan kalori sebesar 13% untuk tiap kenaikan 1 derajat celcius. 1. Berat badan

Bila kegemukan/terlalu kurus, dikurangi/ditambah sekitar 20-30% bergantung kepada tingkat kegemukan/kerusakannya. B. Gula Gula dan produk lain dari gula dikurangi, kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pasien dengan diet rendah protein dan yang mendapat makanan cair, gula boleh diberikan untuk mencukupi kebutuhan kalori, dalam jumlah terbatas. Penggunaan gula sedikit dalam bumbu diperbolehkan sehingga memungkinkan pasien dapat makan makanan keluarga. Anjuran penggunaan gula untuk orang dengan DM sama dengan untuk orang-orang normal yaitu tidak lebih dari 5% kebutuhan kalori total. C. Sumber Diet Diabetes Melitus Untuk perencanaan pola makan sehari, pasien diberi petunjuk berapa kebutuhan bahan makanan setiap kali makan dalam sehari dalam bentuk Penukar (P). lihat lampiran I. berdasarkan pola makan pasien tersebut dan Daftar Bahan Makanan Penukar, dapat disusun menu makanan sehari-hari. D. Daftar Bahan Makanan Penukar Daftar bahan makanan penukar adalah suatu daftar nama bahan makanan dengan ukuran tertentu dan dikeompokkan berdasarkan kandungan kalori, protein, lemak dan hidrat arang. Setiap kelompok bahan makanan dianggap mempunyai nilai gizi yang kurang lebih sama. Dikelompokkan menjadi 8 kelompok bahan makanan yaitu :

Golongan I : bahan makanan sumber karbohidrat. Golongan II : bahan makanan sumber protein hewani Golongan III : bahan makanan sumber protein nabati Golongan IV : sayuran Golongan V : buah-buahan Golongan VI : susu Golongan VII : minyak Golongan VIII : makanan tanpa kalori

Diambil dari Penatalaksanaan Gizi Pada Diabetes Melitus. Di Tulis oleh : Kartini Sukardji pada Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu edisi kedua tahun 2009. Bab V.