Makassar, 26 November 2012 Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIKA) Yang terhotmat, Kepala Dinas Kesehatan Kota

Makassar Di,Makassar Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Sainal Edi Kamal, S.Si, M.Kes, Apt No. STRA : 19809728/STRA-UNHAS/2004/12055 Tempat, Tanggal Lahir : Kalosi, 28 Juli 1980 Pendidikan Terakhir : Magister Kesehatan (M.Kes) Tempat Praktek/Kerja : Alamat Praktek Lain :Alamat Rumah : Jl. Batua Raya XIV No. 2 Makassar Nomor Hand Phone (Hp) : 081 241 042 037 E-mail : sainalkamal@yahoo.co.id No. Sertifikat Komfetensi : 27.1871/PP.IAI/VII/2012 Tgl. Sertifikat Kompetensi : 8 Juli 2012 Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIKA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN. b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran. c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi. d. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar. Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih Pemohon,

(Sainal Edi Kamal, S.Si, M. Kes, Apt) Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi-Selatan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah : Sainal Edi Kamal, S.Si, M.Kes, Apt : Kalosi, 28 Juli 1980 : Laki-Laki : Jl. Batua Raya XIV No. 2 Makassar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah melakukan Pekerjaan Kefarmasian pada ............................. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Yang menyatakan,

Sainal Edi Kamal, S.Si, M.Kes, Apt