Laporan Kasus

SEPSIS, KOLESTASIS, DAN GEA DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Oleh Jatmiko R. B. U., S.Ked NIM I1A000013

Pembimbing Dr. H. Ari Yunanto, Sp.A(K), IBCLC

Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNLAM RSUD Ulin Banjarmasin Desember 2007

BAB I PENDAHULUAN

Sepsis neonatorum merupakan infeksi bakteri invasif yang terjadi pada usia 1 sampai 90 hari awal kehidupan. Tanda-tandanya sangat banyak dan termasuk penurunan aktivitas spontan, menyusu yang kurang kuat, apnea, bradikardi, ketidakstabilan suhu tubuh, distres respirasi, muntah, diare, distensi abdomen, jitterness, kejang, dan ikterik. Diagnosis ditegakkan secara klinis dengan pemeriksaan laboratorium yang luas. Neonatus dapat mengalami predisposisi sepsis oleh karena komplikasi obstetri, seperti ketuban pecah dini yang terjadi lebih dari 18 jam sebelum kelahiran atau perdarahan maternal (plasenta previa, abruptio plasenta), toksemia, partus presipitatus, atau infeksi maternal (khususnya pada saluran kemih atau endometrium, kebanyakan memberikan gambaran demam maternal sesaat sebelum atau selama partus). 1 Angka kematian pada sepsis neonatorum dapat sebesar 50% pada bayi yang tidak diobati. Infeksi merupakan penyebab utama kematian pada bulan pertama kehidupan, memberikan angka 13-15% dari semua kematian neonatal. Meningitis neonatal, morbiditas yang serius dari sepsis neonatorum, terjadi pada 2-4 kasus per 10.000 kelahiran hidup dan secara signifikan mempengaruhi angka kematian pada sepsis neonatorum; yang bertanggung jawab sebesar 4% dari semua kematian neonatal. Pada bayi preterm, mediator inflamasi yang berhubungan dengan sepsis neonatal dapat menyebabkan cedera otak dan perkembangan jaringan saraf yang jelek. Bayi prematur mengalami insidensi sepsis yang meningkat. Insidensi sepsis secara signifikan lebih tinggi pada bayi dengan berat lahir sangat rendah (<1000 g), sebesar 26 per 1000 kelahiran hidup, dibanding dengan bayi dengan berat lahir 1000-2000 g, sebesar 8-9 per

1000 kelahiran hidup. Risiko untuk kematian atau meningitis dari sepsis ini lebih tinggi pada bayi dengan berat lahir rendah dibanding dengan neonatus aterm. 2 Sepsis neonatal dapat dikategorikan sebagai onset dini atau onset lanjut. Delapan puluh lima persen bayi baru lahir dengan infeksi onset dini terjadi dalam 24 jam, 5% terjadi pada 24-48 jam, dan persentase yang lebih kecil terjadi antara 48 jam dan 6 hari usia kehidupan. Onset paling cepat terjadi pada bayi prematur. Sindrom sepsis onset dini berhubungan dengan didapatnya mikroorganisme dari ibu. Infeksi transplasental atau infeksi yang menaik dari serviks dapat disebabkan oleh organisme yang membangun koloni pada saluran genitourinaria ibu, dimana mikroba tersebut didapat dari jalan lahir yang dilewati pada saat persalinan. Mikroorganisme yang paling banyak dihubungkan dengan infeksi onset dini termasuk grup B Streptococcus (GBS), Escherichia coli, Haemophilus influenzae, dan Listeria monocytogenes. 2 Sindrom sepsis onset lanjut terjadi pada usia 7-90 hari dan didapat dari lingkungan perawatan. Organisme yang diperkirakan menyebabkan sindrom sepsis onset lanjut ini ialah stafilokoki koagulasi-negatif, Staphylococcus aureus, E coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Candida, GBS, Serratia, Acinetobacter, dan bakteri anaerob. Kulit bayi, saluran napas, konjungtiva, saluran gastrointestinal, dan umbilikus dapat dikoloni bakteri dari lingkungan, menyebabkan kemungkinan terjadinya sepsis onset lanjut dari mikroorganisme yang invasif. Vektor untuk kolonisasi ini dapat terdiri dari infus (kateter vaskular) atau kateterisasi urin, jalur alat-alat lain yang invasif ke dalam tubuh, atau kontak dengan pengasuh dengan kolonisasi bakteri. 2 Evaluasi untuk tes sepsis neonatorum ini penting karena infeksi dapat menyebabkan ancaman serius terhadap bayi. Terdapat kebutuhan mendesak untuk mengetahui apakah bayi ini mengalami sepsis untuk memberikan pengobatan secepat mungkin. Konfirmasi

diagnosis dapat memakan waktu, dan uji diagnostik digunakan untuk mendapatkan indikasi cepat dari status infeksi.3 Kolestasis adalah reduksi atau terhentinya aliran empedu. Pada kolestasis aliran empedu (cairan saluran cerna yang dihasilkan dari hepar) terganggu pada beberapa tempat antara sel-sel hepar dan duodenum (segmen pertama usus halus). Saat aliran empedu terhenti, pigmen bilirubin (produk buangan yang dihasilkan saat sel darah merah yang tua atau rusak dihancurkan) keluar ke dalam aliran darah dan terkumpul. 4,5 Kolestasis bukan penyakit; namun, merupakan gejala dari berbagai penyakit. Hal ini diartikan sebagai tahap patologis penurunan pembentukan empedu atau penurunan alirannya. Definisi ini diterapkan pada situasi percobaan, dimana jumlah pembentukan empedu dan alirannya dapat diukur, dibanding dengan kolestasis pada manusia yang tidak dapat diukur. Namun, definisi klinis kolestasis adalah tiap-tiap kondisi dimana zat-zat yang normalnya diekskresikan ke empedu tetap dipertahankan. Konsentrasi serum bilirubin terkonjugasi dan garam empedu merupakan yang paling banyak diukur. 6 Ikterik kolestasis adalah gambaran umum yang terjadi pada penyakit hepar neonatus dan lebih sering ditemukan bukan pada manifestasi lanjut, sebagaimana yang sering terlihat pada anak yang lebih tua atau orang dewasa. Hal ini sebagian berhubungan dengan imaturitas fungsi ekskresi hepar, kadang disebut sebagai kolestasis fisiologis pada bayi baru lahir. Sejumlah penyakit lain yang memberikan gambaran kholestasis dapat terjadi lebih banyak pada neonatus dibanding dengan usia lain. Kolestasis sering terjadi karena kerentanan terhadap infeksi selama periode prenatal, efek awal dari malformasi kongenital, khususnya jalur bilirubin, dan gambaran dari penyakit genetik dan metabolik. Pada neonatus, gambaran klinis dan laboratorium dari berbagai penyakit yang memberikan gambaran kolestasis adalah hampir sama satu sama lainnya. Adalah penting bagi setiap dokter untuk membedakan ikterik kolestasis yang jarang terjadi dari

hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang lebih umum terjadi. Begitu penyakit hepar kolestasis ditegakkan, rujukan segera ke ahli gastroenterologi anak diperlukan untuk memperjelas diagnosis spesifik dan, jika mungkin, memulai terapi atau menangani komplikasi penyakit hepar.7 Insidensi keseluruhan penyakit hepar neonatal yang memberikan gambaran klinis atau biokimia kolestasis adalah sekitar 1 dalam 2500 kelahiran hidup. Neonatal hepatitis idiopatik, telah dilaporkan mempunyai insidensi 1 dalam 4800 sampai 9000 kelahiran hidup. Namun, gambaran yang pasti belum didapatkan karena metode diagnostik yang baru dan lebih akurat telah menurunkan jumlah bayi yang sebelumnya dianggap mengalami hepatitis neonatal idiopatik. Insidensi atresia bilier antara 1 dalam 8.000 sampai 21.000 kelahiran hidup menurut laporan dari beberapa center di seluruh dunia. Atresia bilier ekstrahepatik adalah penyakit yang paling banyak terjadi dan secara konsisten menyokong sepertiga dari semua kasus dalam beberapa dekade. Berbagai bentuk kolestasis turunan dapat terjadi dalam 10% sampai 20% kasus. Sekitar 10% disebabkan oleh defisiensi alfa 1 antitripsin. Gangguan metabolisme sejak lahir lainnya menyokong 20% dari semua kasus. Infeksi kongenital, termasuk yang disebabkan oleh TORCH menyokong 5% dari semua kasus. Berlawanan dengan laporan dari 10 tahun yang lalu, dimana hepatitis neonatal idiopatik menyokong hampir sepertiga dari semua kasus, metode diagnostik yang lebih maju telah menurunkan kategori ini hingga tidak sampai dengan 10% sampai 15% bayi kolestasis.7 Gastroenteritis akut merupakan penyebab umum morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Perkiraan konservatif mendudukkan diare dalam 5 besar penyebab kematian di seluruh dunia, yang paling banyak terjadi pada anak-anak pada negara-negara non industri. Pada negara-negara industri, penyakit diare merupakan penyebab signifikan untuk morbiditas pada semua kelompok umur. Etiologinya melingkupi bakteri, virus,

parasit, toksin, dan obat. Virus bertanggung jawab untuk persentase kasus signifikan yang mengenai pasien pada semua kelompok umur. Gastroenteritis viral terdiri dari diare cair yang sembuh sendiri (biasanya < 1 minggu) berhubungan dengan gejala mual, muntah, anoreksia, malaise, atau demam, sampai terjadi dehidrasi berat yang menyebabkan dirawat inap di rumah sakit atau bahkan kematian. 8 Di Amerika Serikat sendiri pada anak-anak penyakit gastroenteritis akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan hospitalisasi, menyebabkan lebih dari 1,5 juta kunjungan rawat jalan, 200.000 rawat inap dan sekitar 300 kematian per tahunnya. Di seluruh dunia, penyakit diare menyebabkan morbiditas dan mortalitas dengan episode 1,5 milyar dan 1,5-2,5 juta kematian diperkirakan terjadi tiap tahunnya pada anak-anak kurang dari 5 tahun. Meski jumlah keseluruhan kematian akibat diare masih sangat tinggi, jumlah ini telah menurun secara substansial pada tahun 1980-an dan 1990-an. Sebagai contoh, pada tahun 1982, diperkirakan terdapat 5 juta kematian per tahun, dan pada tahun 1992, perkiraan kematian per tahunnya menurun sampai 3 juta/tahun. 9 Berikut akan disampaikan sebuah laporan kasus bayi usia 24 hari yang dirawat inap dengan diagnosis sepsis + kolestasis + diare dehidrasi ringan sedang di Ruang Bayi RSUD Ulin Banjarmasin.

BAB II LAPORAN KASUS

Identititas Identitas Penderita Nama Jenis kelamin : By. MAR : laki-laki : Banjarmasin, 1 November 2007

Tempat tanggal lahir Umur

: 24 hari

Identitas orang tua/wali Ayah: Nama Pendidikan Pekerjaan : Tn. B : SMP : Swasta/Koperasi Perusahaan

Alamat : Jl. Teluk Kelayan RT. 1 Banjarmasin Ibu: Nama Pendidikan Pekerjaan : Ny. N : SD : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Teluk Kelayan RT. 1 Banjarmasin Anamnesis Kiriman dari: datang sendiri Dengan diagnosis :-

Alloanamnesis dengan : ibu kandung pasien Tanggal/jam : 24 November 2007/pk. 19.00 WITA Keluhan Utama: berak cair

Riwayat Penyakit Sekarang: Sekitar sejak 12 jam sebelum masuk Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, bayi mengalami buang air besar dengan frekuensi lebih dari 4 kali, konsistensi cair, sedikit berampas, berwarna kuning dengan volume + gelas aqua setiap berak cairnya. Keluarnya menyemprot berbau masam menyengat dan tidak ada darah maupun lendir. Bayi juga ada demam sejak mengalami berak cair tersebut. Demam naik perlahan-lahan, tidak terlalu tinggi, tidak disertai kejang atau menggigil. Bayi tidak ada muntah, tidak ada diberi makanan atau minuman apapun selain ASI oleh orang tuanya. Bayi kemudian dibawa ke bidan oleh orang tua dan diberi obat parasetamol sirup yang diminumkan 3 x sendok teh. Setelah diberi obat tersebut bayi tidak demam lagi pada malam harinya. Tetapi pada pagi hari bayi kembali demam dan berak cair lagi, serta menjadi rewel ingin minum terus sehingga orang tua membawa berobat ke RSUD Ulin Banjarmasin. Bayi tidak ada batuk, pilek, atau sesak, tidak ada riwayat terjatuh, tidak ada keluar cairan berbau dari kedua telinga. Tidak ada anggota keluarga atau tetangga dekat yang sakit serupa. Menurut ibu badan bayi terlihat menguning dalam 1 hari terakhir. Riwayat Penyakit Dahulu: Bayi belum pernah mengalami sakit sebelumnya. Riwayat Antenatal: Selama hamil ibu memeriksaan kehamilannya ke bidan dan telah mendapat imunisasi TT sebanyak dua kali. Selama hamil ibu rutin minum jamu beras kencur 2-3 kali dalam sebulannya Spontan/tidak spontan : Spontan Nilai APGAR : Ibu tidak tahu Berat badan lahir Panjang badan lahir : 2500 g : 48 cm

Lingkar kepala : Ibu tidak tahu Penolong : Bidan RS

Tempat : di rumah ibu Riwayat neonatal gerakan aktif Riwayat perkembangan Saat ini bayi baru bisa berbaring, belum bisa melakukan hal-hal lain. Riwayat imunisasi Imunisasi dasar belum pernah dilakukan Riwayat makanan Sejak lahir bayi hanya diberi minum ASI sampai sekarang Riwayat penyakit keluarga : bayi lahir langsung menangis, warna kemerahan,

Keterangan: Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga : laki-laki : perempuan : pasien Susunan keluarga: No 1 2 3 Nama Tn. Berto Noorsarifah By. M. Abdal R. Umur 23 tahun 17 tahun 24 hari L/P L P L Keterangan Sehat Sehat Sakit

Riwayat psikososial Bayi lahir bersama kedua orangtuanya di sebuah rumah kayu berukuran + 8 x 4 m berupa rumah panggung beratap seng berlantai kayu, berplafon, memiliki kamar tidur 2 buah dengan sirkulasi udara dan cahaya yang cukup. Jarak rumah ke sungai + 20 m. Untuk keperluan mandi dan minum menggunakan air sumur, untuk keperluan kakus di sungai. Jarak antar rumah tetangga cukup rapat, + 3 m. Untuk keperluan biaya hidup keluarga mampu dipenuhi dari penghasilan ayah.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran GCS :: kompos mentis

Pengukuran Tanda vital: Tensi HR Suhu : tidak dilakukan : 156x/menit : 38,0oC : 52x/menit. : 2700 g : 52 cm :-

Respirasi Berat badan

Panjang/tinggi badan

Lingkar lengan atas (LLA) Lingkar kepala : Kulit

Warna : kuning/ikterik (+) Kramer II

10

Sianosis Hemangioma

: tidak ada : tidak ada

Turgor : kembali + 2 detik Kelembaban : kurang

Pucat/Anemia : tidak ada Kepala Bentuk : Mesosefali UUB UUK Rambut Warna : hitam Tebal/tipis Distribusi Alopesia Mata Palpebra : tidak ada edema : tidak mudah dicabut : tipis : tidak jarang : tidak ada : cekung : datar

Alis dan bulu mata Konjungtiva Sklera : ikterik Produksi air mata Pupil Diameter Simetris

: tidak anemis

: kurang

: 2 mm/2 mm : isokor

Refleks cahaya : +/+ Kornea : Jernih/Jernih

11

Telinga Bentuk : Simetris Sekret : tidak ada Serumen : minimal Lokasi: -

Nyeri : tidak ada Hidung: Bentuk : Simetris

Pernapasan Cuping Hidung Epistaksis : tidak ada

: tidak ada

Sekret : tidak ada Mulut: Bentuk : simetris Bibir Gusi : mukosa bibir basah, warna merah muda : tidak mudah berdarah :-

Gigi-geligi Lidah

Bentuk : simetris Pucat/tidak pucat Tremor/tidak Kotor/tidak : tidak pucat

: tidak tremor : tidak kotor

Warna : merah muda Faring: Hiperemi : tidak ada

Edema : tidak ada Membran/pseudomembran: tidak ada

12

Tonsil: Warna : merah muda Pembesaran Abses/tidak : tidak ada : tidak ada

Membran/pseudomembran: tidak ada Leher: Vena jugularis : pulsasi tidak terlihat Tekanan : tidak meningkat : tidak ada

Pembesaran kelenjar leher Kaku kuduk : tidak ada

Massa : tidak ada Tortikolis Thoraks: Dinding dada/paru: Inspeksi: Bentuk : simetris Retraksi Dispnea Pernapasan : tidak ada : tidak ada : thorakoabdominal : tidak ada

Palpasi: fremitus vokal : simetris Perkusi: sonor Auskultasi: Suara napas dasar : bronkovesikuler

Suara tambahan : rhonki (-/-), wheezing (-/-) Jantung:

13

Inspeksi: iktus : tidak terlihat Palpasi: Apeks : teraba Lokasi: ICS IV Thrill +/: tidak ada

Perkusi: tidak dilakukan Auskultasi: Frekuensi Suara dasar :156 x/menit, irama reguler : S1 = S2 tunggal

Bising : tidak ada, Derajat : Lokasi : Punctum max Penyebaran Abdomen Inspeksi: Bentuk Palpasi: Hati Lien : tidak teraba : tidak teraba : supel, cembung ::-

Massa : tidak ada Perkusi : Timpani Ascites : Tidak ada Auskultasi Ekstremitas: Umum: ekstremitas atas : akral hangat, edema(-), parese (-), perfusi jaringan baik : Bising usus (+) meningkat

14

ekstremitas bawah

akral hangat, edema (-), parese (-), perfusi jaringan baik

Neurologis: Tanda Gerakan Tonus Trofi Klonus Refleks fisiologis Refleks patologis Sensibilitas Tanda meningeal Susunan saraf: N. I NXII: sulit dievaluasi Genitalia : laki-laki, lengkap Anus : ada dan tidak lecet Lengan Kanan Normal Eutoni BPR/TPR = n Hoffman (-) Tromner (-) Normal Kiri Normal Eutoni BPR/TPR = n Hoffman (-) Tromner (-) Normal Tungkai Kanan normal Eutoni KPR/APR = n Babinski (-) Chaddok (-) Normal Laseq (-) Kerniq (-) Kiri normal Eutoni KPR/APR = n Babinski (-) Chaddok (-) Normal Laseq (-) Kerniq (-)

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 24 November 2007 Pemeriksaan Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Neutrofil % Limfosit% MXD % Neutrofil # Limfosit # Hasil 14,7 9.500 4.66 45 255.000 62,0 28,3 9,7 5,90 2,70 Nilai Normal 11,0-14,0 4.000-10.500 4.50-6.00 40-50 150.000-450.000 50,0-70,0 25,0-40,0 4,0-11,0 2,50-7,00 1,25-4,00 Satuan g/dl /ul Juta/ul vol% /ul % % % Ribu/ul Ribu/ul

15

MXD # GDS Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Natrium Kalium Klorida CRP

0,90 92 0,99 0,65 0,34 136 5,1 105 Negatif

<200 1,00-10,50 0,00-0,40 0,20-0,60 135-146 3,4-5,4 95-100 <6

Ribu/ul mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l mg/ml

Tanggal 25 November 2007 Pemeriksaan Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Neutrofil % Limfosit% MXD % Neutrofil # Limfosit # MXD # Tanggal 26 November 2007 Pemeriksaan Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit GDS Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Natrium Kalium Hasil 11,4 17.000 3.59 34 64.000 12 28,23 4,82 23,41 135 8,2 Nilai Normal 11,0-14,0 4.000-10.500 4.50-6.00 40-50 150.000-450.000 <200 1,00-10,50 0,00-0,40 0,20-0,60 135-146 3,4-5,4 Satuan g/dl /ul Juta/ul vol% /ul mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l Hasil 16,3 2.800 5.16 51 32.000 0,0 63,4 0,0 0,0 1,80 0,0 Nilai Normal 11,0-14,0 4.000-10.500 4.50-6.00 40-50 150.000-450.000 50,0-70,0 25,0-40,0 4,0-11,0 2,50-7,00 1,25-4,00 Satuan g/dl /ul Juta/ul vol% /ul % % % Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul

16

Klorida CRP

125 12

95-100 <6

mmol/l mg/ml

Tanggal 28 November 2007 Pemeriksaan Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Basofil % Eosinofil % Neutrofil % Limfosit% Monosit % MXD % Basofil # Eosinofil # Neutrofil # Limfosit # Monosit # MXD # Tanggal 4 Desember 2007 Pemeriksaan Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Resume Nama Jenis kelamin Umur Berat badan : By. MAR : laki-laki : 24 hari : 2700 gram Hasil 9,4 18.900 3.03 28 310.000 Nilai Normal 11,0-14,0 4.000-10.500 4.50-6.00 40-50 150.000-450.000 Satuan g/dl /ul Juta/ul vol% /ul Hasil 12,7 15.600 4.17 37 10.000 0,4 0,1 80,2 14,6 10,0 5,2 0,07 0,02 12,50 2,30 1,56 0,80 Nilai Normal 11,0-14,0 4.000-10.500 4.50-6.00 40-50 150.000-450.000 0,0-1,0 1,0-3,0 50,0-70,0 25,0-40,0 3,0-9,0 4,0-11,0 <.1 <.3 2,50-7,00 1,25-4,00 0,30-1,00 Satuan g/dl /ul Juta/ul vol% /ul % % % % % % Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul

Keluhan utama : Sesak

17

Uraian: Sekitar 12 jam sebelum masuk RS, bayi BAB lebih dari 4 kali, cair, sedikit berampas, warna kuning, volume + gelas aqua. BAB menyemprot berbau masam menyengat, darah (-), lendir (-). Demam sejak diare, naik perlahan-lahan, tidak terlalu tinggi, kejang (-), menggigil (-). Muntah (-), hanya minum ASI. Bayi diberi parasetamol sirup 3 x sendok teh. Demam (-)pada malam hari. Pagi hari demam (+) dan berak cair (+),rewel, ingin minum terus. Batuk (-), pilek (-), sesak (-). Badan bayi menguning dalam 1 hari terakhir. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran Tensi :: Kompos mentis

Denyut jantung : 156 x/menit Pernapasan Suhu Kulit : 38oC : Kelembaban kurang, turgor cepat kembali, ikterik Kr II : 52 x/menit

Kepala : mesosefali, UUB cekung Mata : anemis (-), ikterik (+), edema palpebra (-)

Hidung : Pernapasan cuping hidung (-) Telinga : Simetris, sekret (-) Mulut : mukosa bibir basah, sianosis (-) Leher : kaku kuduk (-) Thoraks : simetris, retraksi (-). Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : S1 = S2 tunggal Abdomen : Supel, H/L/M tidak teraba, bising usus (+) meningkat

Susunan saraf : sulit dievaluasi

18

Ekstremitas

: edema (-), parese (-), akral hangat

Genital : laki-laki, lengkap Anus : ada dan tidak lecet

Hasil USG tanggal 1 Desember 2007 USG Kepala: Intensitas echoparenkim homogen normal Sulci & gyri normal Ventrikel lateral normal uk 0,3 cm Tak tampak perdarahan Kesimpulan: USG kepala normal USG abdomen/liver: Liver besar normal, intensitas echoparenkim homogen normal, IHBP tak melebar, tampak dilatasi cystic extra hepatic bile duct Kesimpulan: dilatasi kistik ekstrahepatik bile duct suspec choledochal cyst tipe I Saran: CT scan abdomen + kontras

Diagnosis Diagnosis banding: GEA dehidrasi ringan sedang + ikterik neonatorum GEA tanpa dehidasi + ikterik neonatorum Diagnosis kerja: GEA dehidrasi ringan sedang + ikterik neonatorum

Penatalaksanaan Rawat box (jaga T: 36,5-37,5oC)

19

O2 (-) Kebutuhan cairan 150 cc/kgBB/hari Infus: IFVD D10% : NaCL 0,9% (4:1)/100 cc + 4 cc Ca glukonas 10% + 2 cc KCl 7,46% 150 cc/kgBB/hari 405 cc/hari 16,8 cc/jam 16 tts/menit mikro Produk darah: (-) P.O.: ASI on demand Obat-obatan i.v.: Ampisilin 150 mg/12 jam, Gentamisin 15 mg/36 jam i.m.: (-) p.o.: Sanmol drops 3 x 0,3 cc (k/p) Monitor: KU, TV, tanda-tanda sepsis, tanda-tanda dehidrasi Program: cek DL, GDS, CRP, bilirubin (total, direk, indirek) Prognosis Quo ad vitam: Dubia ad malam Quo ad functionam: Dubia ad malam Quo ad sanationam: Dubia ad malam Pencegahan Menjaga kebersihan tangan saat merawat bayi Melanjutkan pemberian ASI

Follow up 25 November 2007 [U/P: 25/2] (BBL: 2500/BBS: 2700g) S: menangis kuat (+), menyusu kuat (+), gerak aktif (+), BAB cair (+) O: HR: 170x/mnt, RR: 60x/mnt, T:36,9oC Pemeriksaan fisik

20

Kulit

: ikterik (+)

Kepala : Mesosefali Mata : anemis (-), ikterik (+)

Telinga : simetris, recoil cepat kembali Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Leher : KK(-), tortikolis (-) Thorak : retraksi (-) Paru : Sn. Bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

Jantung : S1 = S2 tunggal, bising (-) Abdomen Ekstremitas : supel, H/L/M tak teraba : akral hangat, edema (-/-), parese (-/-)

A: GEA dehidrasi ringan sedang + ikterik neonatorum P: Rawat box (jaga T: 36,5-37,5oC) O2 (+) headbox 4 l/mnt, Sa O2:88-94% Kebutuhan cairan 150 cc/kgBB/hari Infus: IFVD D10% : NaCL 0,9% (4:1)/100 cc + 4 cc Ca glukonas 10% + 2 cc KCl 7,46% 150 cc/kgBB/hari 405 cc/hari 16,8 cc/jam 16 tts/menit mikro Produk darah: (-) P.O.: ASI on demand Obat-obatan i.v.: Ampisilin 150 mg/12 jam, Gentamisin 15 mg/36 jam i.m.: (-) p.o.: Sanmol drops 3 x 0,3 cc (k/p)

21

Monitor: KU, TV, tanda-tanda sepsis, tanda-tanda dehidrasi Program: cek DL, GDS, CRP, bilirubin, latih ASI

26 November 2007 [U/P: 26/3] (BBL: 2500/BBS: 2700g) S: menangis kuat (+), menyusu kuat (+), gerak aktif (+), BAB cair (+) O: HR: 160x/mnt, RR: 60x/mnt, T:38,1oC Pemeriksaan fisik Kulit : ikterik (+)

Kepala : mesosefali Mata : anemis (-), ikterik (+)

Telinga : simetris, recoil cepat kembali Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Leher : KK(-), tortikolis (-) Thorak : retraksi (-) Paru : Sn. Bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

Jantung : S1 = S2 tunggal, bising (-) Abdomen Ekstremitas : supel, H/L/M tak teraba : akral hangat, edema (-/-), parese (-/-)

A: GEA dehidrasi ringan sedang + ikterik neonatorum + sepsis P: Rawat box (jaga T: 36,5-37,5oC) O2 (+) headbox 4 l/mnt Kebutuhan cairan 150 cc/kgBB/hari Infus: IFVD RL 20 tts/menit mikro

22

Produk darah: (-) P.O.: (-) Obat-obatan i.v.: Ampisilin 150mg/12 jam (hr III), Gentamisin 15mg/36 jam (hr III) i.m.: (-) p.o.: Sanmol drops 3 x 0,3 cc (k/p) Monitor: KU, TV, tanda-tanda sepsis, tanda-tanda dehidrasi Program: USG kepala, puasa, cek DL, GDS, CRP, bilirubin, latih ASI

27 November 2007 [U/P: 27/4]; (BBL: 2500/BBS: 2800g); GIR: 10,9; S: menangis kuat (+), menyusu kuat (+), gerak aktif (+), BAB cair (+) O: HR: 140x/mnt, RR: 48x/mnt, T:37,8oC, SD: 3 Pemeriksaan fisik Kulit : ikterik (+) Kramer IV, turgor cepat kembali

Kepala : mesosefali Mata : anemis (-), ikterik (+)

Telinga : simetris, recoil cepat kembali Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Leher : KK(-), tortikolis (-) Thorak : retraksi (+) intercostal, substernal Paru : Sn. Bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

Jantung : S1 = S2 tunggal, bising (-) Abdomen Ekstremitas : supel, H/L/M tak teraba : akral hangat, edema (-/-), parese (-/-), petekie (+)

23

A: GEA dehidrasi ringan sedang + sepsis + kolestasis P: Rawat inkubator (jaga T: 36,5-37,5oC) O2 (+) headbox 5 l/mnt Kebutuhan cairan 150 cc/kgBB/hari Infus: IFVD D10% : NaCL 0,9% (4:1)/100 cc + 4 cc Ca glukonas 10% + 2 cc KCl 7,46% 150 cc/kgBB/hari 412,5 cc/hari 17 tts/menit mikro Produk darah: (-) P.O.: ASI on demand Obat-obatan i.v.: Meropenem 55mg/8 jam (hr II), Aminofilin 11mg/12 jam (hr II) i.m.: (-) p.o.: urdahex 3 x 30 mg; vit E 1x100 IU; vit K 1x2 mg; vit A 1x5000 IU Monitor: KU, TV, tanda-tanda sepsis, tanda-tanda dehidrasi Program: USG kepala 28 November 2007 [U/P: 28/5]; (BBL: 2500/BBS: 2800g); GIR: 10,9; S: menangis kuat (+), menyusu kuat (+), gerak aktif (+), BAB cair (<) O: HR: 140x/mnt, RR: 48x/mnt, T:37,8oC, SD: 2 Pemeriksaan fisik Kulit : ikterik (+) Kramer IV, turgor cepat kembali

Kepala : mesosefali Mata : anemis (-), ikterik (+)

Telinga : simetris, recoil cepat kembali Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah

24

Leher : KK(-), tortikolis (-) Thorak : retraksi (+) intercostal, substernal Paru : Sn. Bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

Jantung : S1 = S2 tunggal, bising (-) Abdomen Ekstremitas : supel, H/L/M tak teraba : akral hangat, edema (-/-), parese (-/-), petekie (+)

A: GEA tanpa dehidrasi + sepsis + kolestasis P: Rawat inkubator (jaga T: 36,5-37,5oC) O2 (+) headbox 5 l/mnt Kebutuhan cairan 150 cc/kgBB/hari Infus: IFVD D10% : NaCL 0,9% (4:1)/100 cc + 4 cc Ca glukonas 10% + 2 cc KCl 7,46% 150 cc/kgBB/hari 412,5 cc/hari 17 tts/menit mikro Produk darah: (-) P.O.: ASI on demand Obat-obatan i.v.: Meropenem 55mg/8 jam (hr III), Aminofilin 11mg/12 jam (hr III) i.m.: (-) p.o.: urdahex 3 x 30 mg; vit E 1x100 IU; vit K 1x2 mg; vit A 1x5000 IU Monitor: KU, TV, tanda-tanda sepsis, tanda-tanda dehidrasi Program: USG kepala, USG hepar, foto thorax

29 November 2007 [U/P: 29/6]; (BBL: 2500/BBS: 2200g); GIR: 10,6 S: menangis kuat (+), menyusu kuat (+), gerak aktif (+), BAB cair (<) O: HR: 142x/mnt, RR: 48x/mnt, T:37,5oC, SD: 1

25

Pemeriksaan fisik Kulit : ikterik (+) Kramer IV, turgor cepat kembali

Kepala : mesosefali Mata : anemis (-), ikterik (+)

Telinga : simetris, recoil cepat kembali Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Leher : KK(-), tortikolis (-) Thorak : retraksi (+) intercostal, substernal Paru : Sn. Bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

Jantung : S1 = S2 tunggal, bising (-) Abdomen Ekstremitas : supel, Hepar teraba 3 cm BAC : akral hangat, edema (-/-), parese (-/-), petekie (+)

A: GEA tanpa dehidrasi + sepsis + kolestasis P: Rawat inkubator (jaga T: 36,5-37,5oC) O2 (+) headbox 5 l/mnt Kebutuhan cairan 150 cc/kgBB/hari Infus: IFVD D10% : NaCL 0,9% (4:1)/100 cc + 4 cc Ca glukonas 10% + 2 cc KCl 7,46% 150 cc/kgBB/hari 330 cc/hari 14 tts/menit mikro Produk darah: (-) P.O.: ASI 20 cc/kg 52 cc Obat-obatan i.v.: Meropenem 55mg/8 jam (hr IV), Aminofilin 11mg/12 jam (hr IV) i.m.: (-)

26

p.o.: urdahex 3 x 30 mg; vit E 1x100 IU; vit K 1x2 mg; vit A 1x5000 IU Monitor: KU, TV, tanda-tanda sepsis, tanda-tanda dehidrasi Program: USG kepala, USG hepar, foto thorax

30 November 2007 [U/P: 30/7]; (BBL: 2500/BBS: 2500g); GIR: 8,35 S: menangis kuat (+), menyusu kuat (+), gerak aktif (+), BAB cair (<) O: HR: 156x/mnt, RR: 44x/mnt, T:37,2oC, SD: 1, Sa O2 93% Pemeriksaan fisik Kulit : ikterik (+) Kramer IV, turgor cepat kembali

Kepala : mesosefali Mata : anemis (-), ikterik (+)

Telinga : simetris, recoil cepat kembali Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Leher : KK(-), tortikolis (-) Thorak : retraksi (+) intercostal, substernal Paru : Sn. Bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

Jantung : S1 = S2 tunggal, bising (-) Abdomen Ekstremitas : supel, Hepar teraba 3 cm BAC : akral hangat, edema (-/-), parese (-/-), petekie (+)

A: GEA tanpa dehidrasi + sepsis + kolestasis P: Rawat inkubator (jaga T: 36,5-37,5oC) O2 (+) nasal 3 l/mnt Kebutuhan cairan 120 cc/kgBB/hari

27

Infus: IFVD D10% : NaCL 0,9% (4:1)/100 cc + 4 cc Ca glukonas 10% + 2 cc KCl 7,46% 120 cc/kgBB/hari 312 cc/hari 13 tts/menit mikro Produk darah: (-) P.O.: ASI 30 cc/kg 75 cc Obat-obatan i.v.: Meropenem 55mg/8 jam (hr V), Aminofilin 11mg/12 jam (hr V) i.m.: (-) p.o.: urdahex 3 x 30 mg; vit E 1x100 IU; vit K 1x2 mg; vit A 1x5000 IU Monitor: KU, TV, tanda-tanda sepsis, tanda-tanda dehidrasi Program: USG kepala, USG hepar, foto thorax

1 Desember 2007 [U/P: 31/8]; (BBL: 2500/BBS: 2450g); GIR: 7,7 S: menangis kuat (+), menyusu kuat (+), gerak aktif (+), BAB cair (<) O: HR: 142x/mnt, RR: 44x/mnt, T:36,8oC, SD: 1 Pemeriksaan fisik Kulit : ikterik (+) Kramer IV, turgor cepat kembali

Kepala : mesosefali Mata : anemis (-), ikterik (+)

Telinga : simetris, recoil cepat kembali Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Leher : KK(-), tortikolis (-) Thorak : retraksi (+) intercostal, substernal Paru : Sn. Bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

Jantung : S1 = S2 tunggal, bising (-)

28

Abdomen Ekstremitas

: supel, hepar teraba 3 cm BAC : akral hangat, edema (-/-), parese (-/-), petekie (+)

A: sepsis + kolestasis P: Rawat box (jaga T: 36,5-37,5oC) O2 (-) Kebutuhan cairan 150 cc/kgBB/hari Infus: IFVD D10% : NaCL 0,9% (4:1)/100 cc + 4 cc Ca glukonas 10% + 2 cc KCl 7,46% 80 cc/kgBB/hari 196 cc/hari 8 tts/menit mikro Produk darah: (-) P.O.: ASI 50 cc/kg 122,5 cc Obat-obatan i.v.: Meropenem 55mg/8 jam (hr VI), Aminofilin 11mg/12 jam (hr VI), lasix 2,5 mg i.m.: (-) p.o.: urdahex 3 x 30 mg; vit E 1x100 IU; vit K 1x2 mg; vit A 1x5000 IU Monitor: KU, TV, tanda-tanda sepsis, tanda-tanda dehidrasi Program: USG kepala, USG hepar, foto thorax

2 Desember 2007 [U/P: 32/9]; (BBL: 2500/BBS: 2500g); GIR: 7,7 S: menangis kuat (+), menyusu kuat (+), gerak aktif (+), BAB cair (<) O: HR: 172x/mnt, RR: 48x/mnt, T:38,8oC, SD: 0 Pemeriksaan fisik Kulit : ikterik (+) Kramer III, turgor cepat kembali

Kepala : mesosefali Mata : anemis (-), ikterik (+)

29

Telinga : simetris, recoil cepat kembali Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah, lecet (+) Leher : KK(-), tortikolis (-) Thorak : retraksi (+) intercostal, substernal Paru : Sn. Bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

Jantung : S1 = S2 tunggal, bising (-) Abdomen Ekstremitas : supel, hepar teraba 3 cm BAC : akral hangat, edema (-/-), parese (-/-), petekie (+)

A: sepsis + kolestasis P: Rawat box (jaga T: 36,5-37,5oC) O2 (+) headbox 8 l/m, nasal 2 l/m Kebutuhan cairan 150 cc/kgBB/hari Infus: IFVD D10% : NaCL 0,9% (4:1)/100 cc + 4 cc Ca glukonas 10% + 2 cc KCl 7,46% 110 cc/kgBB/hari 286 cc/hari 12 tts/menit mikro Produk darah: (-) P.O.: ASI 50 cc/kg 122,5 cc Obat-obatan i.v.: Meropenem 55mg/8 jam (hr VII), Aminofilin 11mg/12 jam (hr VII), lasix 2,5 mg i.m.: (-) p.o.: urdahex 3 x 30 mg; vit E 1x100 IU; vit K 1x2 mg; vit A 1x5000 IU Monitor: KU, TV, tanda-tanda sepsis, tanda-tanda dehidrasi Program: foto thorax, CT scan abdomen

30

3 Desember 2007 [U/P: 33/10]; (BBL: 2500/BBS: 2500g); GIR: 7,7 S: menangis kuat (+), menyusu kuat (+), gerak aktif (+), BAB cair (+) 2x, ampas (+) O: HR: 136x/mnt, RR: 50x/mnt, T:38,1oC, SD: 2 Sa O2 98% Pemeriksaan fisik Kulit : ikterik (+) Kramer III, turgor cepat kembali

Kepala : mesosefali Mata : anemis (-), ikterik (+)

Telinga : simetris, recoil cepat kembali Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah, lecet (+) Leher : KK(-), tortikolis (-) Thorak : retraksi (+) intercostal, substernal Paru : Sn. Bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

Jantung : S1 = S2 tunggal, bising (-) Abdomen Ekstremitas : supel, hepar teraba 3 cm BAC : akral hangat, edema (-/-), parese (-/-), petekie (+)

A: sepsis + kolestasis + susp kista koledokus P: Rawat box (jaga T: 36,5-37,5oC) O2 (+) headbox 8 l/m, nasal 2 l/m Kebutuhan cairan 150 cc/kgBB/hari Infus: IFVD D10% : NaCL 0,9% (4:1)/100 cc + 4 cc Ca glukonas 10% + 2 cc KCl 7,46% 150 cc/kgBB/hari 375 cc/hari 15 tts/menit mikro Produk darah: (-) P.O.: (-)

31

Obat-obatan i.v.: Meropenem 55mg/8 jam (hr VIII), Aminofilin 11mg/12 jam (hr VIII), lasix 2,5 mg i.m.: (-) p.o.: urdahex 3 x 30 mg; vit E 1x100 IU; vit K 1x2 mg; vit A 1x5000 IU Monitor: KU, TV, tanda-tanda sepsis, tanda-tanda dehidrasi Program: foto thorax, CT scan abdomen

4 Desember 2007 [U/P: 34/11]; (BBL: 2500/BBS: 2500g); GIR: 7,7 S: menangis kuat (+), menyusu kuat (+), gerak aktif (+), BAB cair (+) O: HR: 136x/mnt, RR: 42x/mnt, T:37,7oC, SD: 2 Sa O2 98% Pemeriksaan fisik Kulit : ikterik (+) Kramer III, turgor cepat kembali

Kepala : mesosefali Mata : anemis (-), ikterik (+)

Telinga : simetris, recoil cepat kembali Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah, lecet (+) Leher : KK(-), tortikolis (-) Thorak : retraksi (+) intercostal, substernal Paru : Sn. Bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

Jantung : S1 = S2 tunggal, bising (-) Abdomen Ekstremitas : supel, hepar teraba 3 cm BAC : akral hangat, edema (-/-), parese (-/-), petekie (+)

A: sepsis + kolestasis + susp kista koledokus P:

32

Rawat box (jaga T: 36,5-37,5oC) O2 (+) headbox 8 l/m, nasal 2 l/m Kebutuhan cairan 150 cc/kgBB/hari Infus: IFVD D10% : NaCL 0,9% (4:1)/100 cc + 4 cc Ca glukonas 10% + 2 cc KCl 7,46% 138 cc/kgBB/hari 317,4 cc/hari 13 tts/menit mikro Aminoleban 1g 12 cc/kgBB/hr 27,6 cc/hr Produk darah: (-) P.O.: (-) Obat-obatan i.v.: Meropenem 55mg/8 jam (hr IX), Aminofilin 11mg/12 jam (hr IX), lasix 2,5 mg i.m.: (-) p.o.: urdahex 3 x 30 mg; vit E 1x100 IU; vit K 1x2 mg; vit A 1x5000 IU Monitor: KU, TV, tanda-tanda sepsis, tanda-tanda dehidrasi Program: foto thorax, CT scan abdomen

5 Desember 2007 [U/P: 35/12]; (BBL: 2500/BBS: 2400g); GIR: 8 S: menangis kuat (+), menyusu kuat (+), gerak aktif (+), BAB cair (<) O: HR: 140x/mnt, RR: 50x/mnt, T:37oC, SD: 2 Sa O2 99% Pemeriksaan fisik Kulit : ikterik (+) Kramer III, turgor cepat kembali

Kepala : mesosefali Mata : anemis (-), ikterik (+)

Telinga : simetris, recoil cepat kembali Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah, lecet (+)

33

Leher : KK(-), tortikolis (-) Thorak : retraksi (-) Paru : Sn. Bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

Jantung : S1 = S2 tunggal, bising (-) Abdomen Ekstremitas : supel, hepar teraba 3 cm BAC : akral hangat, edema (-/-), parese (-/-), petekie (+)

A: sepsis + kolestasis + susp kista koledokus P: Rawat box (jaga T: 36,5-37,5oC) O2 (+) nasal l/m Kebutuhan cairan 150 cc/kgBB/hari Infus: IFVD D10% : NaCL 0,9% (4:1)/100 cc + 4 cc Ca glukonas 10% + 2 cc KCl 7,46% 138 cc/kgBB/hari 331 cc/hari 13 tts/menit mikro Aminoleban 1g 12 cc/kgBB/hr 28,8 cc/hr Produk darah: (-) P.O.: ASI 24 cc/kgBB/hr 57,6 cc/hr Obat-obatan i.v.: Meropenem 55mg/8 jam (hr X), Aminofilin 11mg/12 jam (hr X), lasix 2,5 mg i.m.: (-) p.o.: urdahex 3 x 30 mg; vit E 1x100 IU; vit K 1x2 mg; vit A 1x5000 IU Monitor: KU, TV, tanda-tanda sepsis, tanda-tanda dehidrasi Program: foto thorax, CT scan abdomen

6 Desember 2007 [U/P: 36/13]; (BBL: 2500/BBS: 2400g); GIR: 8 S: menangis kuat (+), menyusu kuat (+), gerak aktif (+), BAB cair (+)

34

O: HR: 176x/mnt, RR: 56x/mnt, T:37,8oC, SD: 0 Sa O2 74% Pemeriksaan fisik Kulit : ikterik (+) Kramer III, turgor cepat kembali

Kepala : mesosefali Mata : anemis (-), ikterik (+)

Telinga : simetris, recoil cepat kembali Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah, lecet (+) Leher : KK(-), tortikolis (-) Thorak : retraksi (-) Paru : Sn. Bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

Jantung : S1 = S2 tunggal, bising (-) Abdomen Ekstremitas : supel, hepar teraba 3 cm BAC : akral hangat, edema (-/-), parese (-/-), petekie (+)

A: sepsis + kolestasis + susp kista koledokus P: Rawat box (jaga T: 36,5-37,5oC) O2 (-) Kebutuhan cairan 150 cc/kgBB/hari Infus: IFVD D10% : NaCL 0,9% (4:1)/100 cc + 4 cc Ca glukonas 10% + 2 cc KCl 7,46% 88 cc/kgBB/hari 9 tts/menit mikro Aminoleban 1g 12 cc/kgBB/hr 30 cc/hr Produk darah: (-) P.O.: ASI 60 cc/kgBB/hr 57,6 cc/hr Obat-obatan

35

i.v.: Meropenem 55mg/8 jam (hr XI), Aminofilin 11mg/12 jam (hr XI), lasix 2,5 mg i.m.: (-) p.o.: urdahex 3 x 30 mg; vit E 1x100 IU; vit K 1x2 mg; vit A 1x5000 IU Monitor: KU, TV, tanda-tanda sepsis, tanda-tanda dehidrasi Program: foto thorax, CT scan abdomen

7 Desember 2007 [U/P: 37/14]; (BBL: 2500/BBS: 2300g); GIR: 6,29 S: menangis kuat (+), menyusu kuat (+), gerak aktif (+), BAB cair (+), muntah (+) O: HR: 144x/mnt, RR: 58x/mnt, T:37,8oC, SD: 0 Sa O2 99% Pemeriksaan fisik Kulit : ikterik (+) Kramer III, turgor cepat kembali

Kepala : mesosefali Mata : anemis (-), ikterik (+)

Telinga : simetris, recoil cepat kembali Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah, lecet (+) Leher : KK(-), tortikolis (-) Thorak : retraksi (-) Paru : Sn. Bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

Jantung : S1 = S2 tunggal, bising (-) Abdomen Ekstremitas : supel, hepar teraba 3 cm BAC : akral hangat, edema (-/-), parese (-/-), petekie (+)

A: sepsis + kolestasis + susp kista koledokus P: Rawat box (jaga T: 36,5-37,5oC)

36

O2 (-) Kebutuhan cairan 160 cc/kgBB/hari Infus: IFVD D10% : NaCL 0,9% (4:1)/100 cc + 4 cc Ca glukonas 10% + 2 cc KCl 7,46% 73 cc/kgBB/hari 4 tts/menit mikro Aminoleban 1g 12 cc/kgBB/hr 30 cc/hr Produk darah: (-) P.O.: ASI 75 cc/kgBB/hr 172,5 cc/hr Obat-obatan i.v.: Meropenem 55mg/8 jam (hr XII), Aminofilin 11mg/12 jam (hr XII), lasix 2,5 mg i.m.: (-) p.o.: urdahex 3 x 30 mg; vit E 1x100 IU; vit K 1x2 mg; vit A 1x5000 IU Monitor: KU, TV, tanda-tanda sepsis, tanda-tanda dehidrasi Program: foto thorax, CT scan abdomen

37

BAB III PEMBAHASAN

SEPSIS NEONATORUM Bayi baru lahir mengalami risiko untuk terjadinya sepsis lebih besar dibandingkan dengan anak-anak dan dewasa karena sistem imun yang imatur, dimana risiko ini terjadi khususnya pada bayi-bayi prematur, namun juga dapat terjadi pada bayibayi hampir aterm. Statistik menunjukkan bahwa 1 dari 250 bayi akan didiagnosis dengan sepsis. Sepsis merupakan salah satu penyebab utama kematian pada bulan-bulan pertama kehidupan bayi. Infeksi dapat menyebabkan sampai 13-15% kematian selama periode neonatus dengan angka mortalitas mencapai 50% pada bayi yang tidak segera diobati. Kombinasi sistem imun yang imatur dan berespon lambat meningkatkan risiko infeksi pada neonatus.10,11 Patofisiologi Penyebab infeksi yang dihubungkan dengan sepsis neonatorum ini telah banyak berubah dalam 50 tahun terakhir. S aureus dan E coli adalah infeksi bakteri yang paling sering mengenai neonatus pada tahun 1950-an. Selama tahun 1990-an GBS dan E coli terus dihubungkan dengan infeksi neonatus. Organisme lain seperti L monocytogenes, Chlamydia pneumoniae, H influenzae, Enterobacter aerogenes, dan spesies Bacteroides dan Clostridium juga telah diidentifikasi pada sepsis neonatorum. 12 Meningoensefalitis dan sindrom sepsis neonatorum juga dapat disebabkan oleh infeksi dari adenovirus, enterovirus, atau coxsackievirus. Penyakit menular seksual dan penyakit virus lain seperti gonore, sifilis, HSV, CMV, hepatitis, HIV, rubela, toksoplasmosis, Trichomonas vaginalis, dan spesies Candida, juga telah dihubungkan

38

dengan infeksi neonatus. Bakteri dengan peningkatan resistensi terhadap antibiotik juga banyak terjadi dan mempersulit manajemen sepsis neonatorum. 12 Faktor Risiko Penyebab infeksi pada bayi dapat dibagi menjadi tiga kelompok: intrauterine, intrapartum, dan infeksi postnatal. Semua kelompok mempunyai faktor yang meningkatkan risiko bayi berkontak dengan organisme yang dapat menyebabkan infeksi.13 Intrauterine atau faktor yang meningkatkan risiko sebelum kelahiran adalah: perawatan antenatal yang buruk, gizi buruk, aborsi berulang, dan penyalahgunaan zat. Infeksi intrauterine terjadi saat organisme patogen melewati plasenta ke sistem sirkulasi janin. Organisme ini seperti CMV dapat berdiam pada cairan amnion. Organisme lain naik dari jalur vagina, menginfeksi membran dan menyebabkan ruptur. Ruptur membran ini dapat menyebabkan infeksi pada saluran napas dan saluran gastrointestinal pada bayi baru lahir.14 Intrapartum atau faktor yang meningkatkan risiko bayi terinfeksi selama proses kelahiran adalah: ketuban pecah dini (>12 sampai 18 jam), infeksi saluran kemih, persalinan preterm, persalinan lama atau sulit, demam pada ibu, kolonisasi GBS, dan infeksi maternal. Kebanyakan infeksi selama proses kelahiran ini berhubungan dengan kontak yang tak dapat dihindari antara janin dengan jalan lahir yang terinfeksi. Jalan lahir dapat menjadi tempat bakteri yang tidak dapat dilawan oleh sistem imun tubuh bayi. 15 Infeksi postnatal dapat terjadi setelah persalinan, misalnya terjadi pada saat resusitasi, atau sebagai akibat dari infeksi nosokomial karena cuci tangan yang tidak bersih. Infeksi pada periode postnatal lebih sering pada bayi yang memerlukan alat-alat yang asing bagi tubuh mereka. Pemasangan ET atau kateter meningkatkan risiko terjadinya sepsis pada bayi.16

39

Infeksi Dini dan Lanjut Infeksi pada neonatus dibagi menjadi dua kategori menurut waktu terjadinya. Infeksi kongenital atau infeksi dini terjadi saat bayi menunjukkan tanda dan gejala penyakit dalam minggu pertama kehidupan. Infeksi dapatan atau lanjut terjadi setelah bayi berusia lebih dari seminggu. Perbedaan onset dini dan lanjut ditunjukkan pada tabel berikut.17 Tabel 1. Perbedaan onset dini dan lanjut17 Karakteristik Onset Komplikasi OB Sumber Gambaran klinis Angka kematian (%) Organisme yang sering Kongenital Lahir 4 hari Sering Saluran genital ibu Multisistem 5-50 Grup B Strep E. Coli Didapat > 7 hari Jarang Lingkungan postnatal Fokal 2-6 Staph Epi Candida

Infeksi kongenital atau sepsis onset dini terjadi dalam beberapa hari awal kehidupan, dan biasanya didapat pada periode intrapartum, sering dari organisme dalam saluran genital ibu. Sebanyak 85% bayi dengan sepsis onset dini menunjukkan gejala dalam 24 jam pertama, 5% dalam 24-48 jam, sisanya menunjukkan gejala antara 48 jam sampai 6 hari. Gejala klinisnya adalah gawat napas, yang sering memberikan gambaran napas cuping hidung dan takipnea. Gawat napas dapat secara cepat menjadi kegagalan multisistem dan syok jika tidak segera ditangani. 18,19 Infeksi didapat atau onset lanjut dapat terjadi dalam 7 hari sampai 2 bulan setelah kelahiran. Infeksi ini biasanya terjadi dari organisme dalam lingkungan postnatal. Gambaran klinis dapat berupa penurunan fisiologis akut atau gambaran infeksi lokal yang menjadi sepsis. Infeksi didapat mempunyai onset lebih lambat dan angka kematian yang lebih rendah sekitar 10% sampai 20%.20 Gambaran Klinis Sepsis

40

Gambaran klinis sepsis dapat dirangkum sebagai berikut: 21,22 Demam Kontrol suhu yang jelek Merintih Napas cuping hidung Apnea dan bradikardia Letargis Hipoglikemia Minum ASI sedikit Distensi abdomen Pemeriksaan pada sepsis diantaranya adalah kultur darah tepi, hitung leukosit dan hitung jenis, foto thorax, kultur urine, dan pungsi lumbal. Idealnya kultur dilakukan sebelum diberikan antibiotik. Namun 20% sampai 30% wanita sebelum persalinannya telah mendapat antibiotik sehingga janinnya dapat terpapar antibiotik tersebut sehingga mempengaruhi hasil kultur.23 Penanganan Sepsis Penting untuk mengenali tanda dan gejala sepsis sehingga ketahanan bayi dapat meningkat. Sering diagnosis sepsis berdasarkan pada kecurigaan pada gambaran klinis. Terapi antibiotik biasanya dimulai sebelum hasil lab dan penyebab infeksi patogennya belum diketahui. Terapi antibiotik ini disertai pula dengan dukungan sirkulasi, pernapasan, gizi, dan dukungan perkembangan.24,25 Pengobatan diawali dengan monitoring tanda vital bayi dan pengaturan suhu lingkungan. Terapi suportif untuk bayi sepsis diawali dengan pemberian oksigen jika terjadi gawat napas atau hipoksia. Bayi juga memerlukan dukungan pernapasan yang lebih invasif seperti CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) atau diletakkan pada

41

ventilator jika mengalami episode apnea. Bayi yang sakit dapat juga mengalami gangguan elektrolit. Bayi akan memerlukan monitoring yang lebih ketat dan diperlukan pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit khususnya jika bayi dipuasakan. 26 Terapi antibiotik diteruskan hingga 7 sampai 21 hari jika kultur positif, atau dapat dihentikan 3 hari setelah kultur negatif. Dengan penggunaan antibiotik saat ini didukung dengan deteksi dini dan perawatan suportif maka angka kematian dapat diturunkan hingga 13% sampai 45% tergantung pada penyebab sepsis. Namun di Amerika Serikat saja sekitar 1.500 neonatus mengalami kematian tiap tahunnya karena infeksi sistemik. 27,28 KOLESTASIS Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum. Dari segi klinis didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresikan ke dalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol di dalam darah dan jaringan tubuh. Secara patologi anatomi kolestasis adalah terdapatnya timbunan trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier. 29 Klasifikasi Kolestasis ekstrahepatik, obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik Secara umum kelainan ini disebabkan oleh lesi kongenital atau didapat. Merupakan suatu kelainan nekroinflamasi yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya pembuntuan saluran empedu ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik. Biasanya penderita terkesan sehat saat lahir dengan berat badan lahir, aktivitas dan minum normal. Ikterus baru terlihat setelah berumur lebih dari 1 minggu. Sekitar 10% - 20% penderita disertai kelainan kongenital yang lain seperti asplenia, malrotasi dan gangguan kardiovaskuler. Deteksi dini dari kemungkinan adanya atresia bilier sangat penting sebab efikasi pembedahan hepatik-portoenterostomi (Kasai) akan

42

menurun bila dilakukan setelah umur 2 bulan. Gambaran USG normal dapat dijumpai pada obstruksi ekstrahepatal sehingga tidak menyingkirkan kemungkinan adanya atresia bilier.30,31 Kolestasis intrahepatik Saluran empedu Mempunyai dua bentuk yaitu paucity saluran empedu, dan disgenesis saluran empedu. Beberapa kelainan intrahepatik seperti ekstasia bilier dan hepatik fibrosis kongenital tidak mengenai saluran ekstrahepatik. Karena primer tidak menyerang sel hati maka secara umum tidak disertai dengan gangguan fungsi hepatoseluler. Jika proses berlanjut terus dan mengenai saluran empedu yang besar dapat timbul ikterus, hepatomegali, hepatosplenomegali, dan tanda-tanda hipertensi portal. 30,31 Kelainan hepatosit Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan pembentukan dan aliran empedu. Hepatosit neonatus mempunyai cadangan asam empedu yang sedikit, fungsi transport masih prematur, dan kemampuan sintesis asam empedu yang rendah sehingga mudah terjadi kolestasis. Infeksi merupakan penyebab utama yakni virus, bakteri, dan parasit. Pada sepsis, kolestasis merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap sitokin yang dihasilkan akibat sepsis.30,31

Gambaran Klinis Gejala klinis utama pada kolestasis bayi adalah ikterus, tinja akholis, dan urin yang berwarna gelap. Selanjutnya akan muncul manifestasi klinis lainnya, sebagai akibat terganggunya aliran empedu dan bilirubin seperti diare, penurunan kadar kalsium, malabsorbsi, defisiensi vitamin larut lemak, dan hambatan pertumbuhan. 32

43

Penanganan Penanganan dapat dilakukan secara medis dan secara bedah. Penanganan secara medis dilakukan pada kasus-kasus kolestasis yang disebabkan oleh sepsis, infeksi kongenital, infeksi saluran kemih, hepatitis, dan lain-lain. Penanganan secara bedah dilakukan pada kasus-kasus seperti atresia bilier, kista kholedokus, perforasi spontan duktus biliaris, dan lain-lain.33 Terapi dapat disertai dengan terapi suportif untuk mendukung keadaan umum pasien yang bertujuan untuk meningkatkan status gizi, mengurangi kesakitan, penegakan diagnosis dini, dan manajemen komplikasi penyakit. Terapi suportif diantaranya adalah pengaturan gizi, pemberian suplemen vitamin, pengawasan makanan dan lain-lain. Komplikasi ditangani sesuai keadaan sebagaimana mestinya. 34,35

GASTROENTERITIS Gastroenteritis merupakan penyakit saluran cerna yang sering menyerang pada bayi dan anak-anak terutama di negara-negara berkembang. Berbagai faktor yang berpengaruh adalah usia, kondisi lingkungan, dan kebersihan. Di daerah tropis penyakit ini sering menyerang pada musim panas. Dengan terapi rehidrasi oral yang tepat angka kematian akibat penyakit ini menjadi 1,5 juta kematian tiap tahunnya. Insidensi pada anak-anak di negara-negara berkembang adalah 1-2,5 kasus per anak per tahun dan merupakan penyebab kesakitan terbanyak pada kelompok usia ini. 36 Gejala gastroenteritis sendiri meliputi nyeri perut atau spasme, diare dan/atau muntah, dengan infeksi di usus halus maupun di kolon. Terjadi akut, biasanya terjadi tidak sampai 10 hari dan dapat sembuh sendiri. Pada bayi paling banyak disebabkan oleh faktor pemberian makanan yang jelek. Anak yang mengalami gastroenteritis dapat menjadi letargis, kurang tidur, mengalami demam yang tidak begitu tinggi, dan dapat

44

menunjukkan tanda-tanda dehidrasi seperti mukosa yang kering, takikardi, turgor lambat kembali, perubahan warna kulit, fontanela dan mata yang cekung, perfusi yang jelek, dan terjadi syok.37 Pengobatan dasar diare adalah rehidrasi dengan menggantikan cairan yang keluar dari berak cair dan muntah tersebut. Rehidrasi dapat melalui dua cara baik secara oral atau dengan intravena tergantung derajat beratnya dehidrasi. Rehidrasi melalui oral harus secara lambat dan tidak boleh langsung memenuhi perut karena akan menimbulkan mual dan muntah yang lebih sering akibat kerapuhan saluran cerna. 38 Pemberian antibiotik dilakukan jika gejala yang terjadi adalah berat. Pemberian antidiare tidak dianjurkan pada bayi dan anak karena dapat menyebabkan toksisitas sistemik karena sawar darah otak yang masih imatur, sehingga terapi rehidrasi oral tetap merupakan pengobatan utama diare pada anak. 39 Komplikasi yang paling serius dari diare akibat gastroenteritis adalah dehidrasi dan harus segera ditangani secepat mungkin. Kejang demam dapat terjadi jika diare disertai dengan demam. Beberapa gejala gastroenteritis dapat menyebabkan terjadinya pneumonia pada anak.40

DASAR DIAGNOSIS Pada kasus ini didapatkan bayi usia 24 hari yang dibawa ke RS dengan keluhan berak cair. Gangguan saluran cerna yang terjadi dalam 1 hari disertai dengan demam ini dalam perjalanannya menimbulkan keadaan sepsis pada bayi ini disertai pula dengan keadaan kolestasis. Diagnosis gastroenteritis ditegakkan dengan dasar-dasar yang ditemukan pada anamnesis yang menyatakan bahwa bayi berak cair dengan frekuensi lebih dari 4 kali dalam sehari, sedikit berampas, tidak ada lendir dan darah. Status dehidrasi ringan sedang didapatkan dari anamnesis bahwa bayi menjadi rewel dan ingin

45

minum terus, serta pada pemeriksaan fisik didapatkan ubun-ubun cekung dan bising usus meningkat. Hal ini sesuai dengan tanda-tanda gastroenteritis yang disertai dengan dehidrasi ringan sedang. Kolestasis sendiri ditegakkan pada bayi ini berdasarkan anamnesis yang menyebutkan bahwa badan bayi terlihat kuning dalam satu hari terakhir. Hal ini dikonfirmasi dengan pemeriksaan fisik yang memperlihatkan ikterik pada sklera dan kulit. Keadaan ini juga dipastikan dengan hasil pemeriksaan bilirubin darah yang menunjukkan peningkatan. Selain itu juga dilakukan USG hepar yang menyatakan adanya kecurigaan terhadap kista koledokus yang menyebabkan kolestasis tersebut. Kolestasis sendiri juga dapat menyebabkan gangguan saluran cerna seperti diare yang terjadi pada bayi ini. Sepsis yang terjadi ditegakkan berdasarkan keadaan bayi yang memburuk dalam perawatan (not doing well) dan pada pemeriksaan darah didapatkan peningkatan jumlah leukosit. Peningkatan ini akibat respon tubuh terhadap infeksi yang terjadi. Banyaknya faktor yang berperan dalam terjadinya penyakit pada kasus ini menimbulkan keadaan yang saling menyebabkan satu sama lain. Diare dapat menyebabkan sepsis, sedangkan sepsis sendiri dapat menyebabkan kolestasis, dan kolestasis yang terjadi dapat menyebabkan diare. Adanya perputaran hubungan tersebut akan semakin memperberat keadaan sakit pada bayi. Penanganan yang dilakukan adalah pengaturan keadaan lingkungan bayi berada dengan dirawat box, diberikan suplai O 2 sebagai respon terhadap keadaan hipoksia yang terjadi yang ditandai dengan adanya retraksi interkostal dan substernal dan dari pengukuran saturasi oksigen yang rendah. Pemberian cairan disesuaikan dengan kebutuhan cairan dan keseimbangan cairan serta elektrolit yang diperlukan oleh bayi.

46

Pemberian antibiotika dilakukan dengan memberikan kombinasi ampisilin dan gentamisin sebagai antibiotika lini pertama pada bayi, namun setelah hari ke-3 perawatan keadaan bayi tidak dapat dikatakan membaik maka antibiotik digantikan dengan meropenem. Antibiotik terus diberikan selama perawatan karena pada keadaan sepsis dapat diberikan hingga 21 hari. Pemberian obat-obatan lain adalah aminofilin sebagai respon terhadap gawat napas yang terjadi, pemberian vitamin A, E, dan K sebagai respon perbaikan nutrisi untuk keadaan umum, serta pemberian protein untuk mencegah kekurangan protein yang terjadi. Dalam 14 hari perawatan keadaan bayi menjadi membaik bila dibandingkan pada awal masuk RS.

47

BAB IV PENUTUP

Telah dilaporkan suatu kasus diare dehidrasi ringan sedang dengan sepsis dan kolestasis pada bayi usia 24 hari yang dirawat di Ruang Bayi RSUD Ulin Banjarmasin selama 14 hari perawatan. Keluhan yang didapatkan adalah berak cair lebih dari 4 kali, sedikit berampas, tidak ada lendir dan darah. Selain itu juga didapatkan keluhan badan bayi yang kuning. Pada pemeriksaan didapatkan status dehidrasi ringan sedang dengan gejala bayi rewel dan ingin minum terus serta tanda ubun-ubun cekung. Dalam masa perawatan didapatkan keadaan sepsis dan kolestasis yang ditandai dengan keadaan bayi yang not doing well serta ikterik Kramer IV. Bayi ditangani dengan pengaturan lingkungan sekitar bayi, pemberian O2, pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian obat-obatan yang terdiri antibiotika, aminofilin, vitamin, dan pengawasan terhadap tanda vital dan keadaan umum, serta pemeriksaan laboratorium darah, USG kepala dan USG abdomen.

48