DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

PUSKSMAS CIPEDES
Jln. RE Martadinata No.53 Telp.(0265) 331176 Tasikmalaya

DAFTAR HADIR PENYULUHAN

PUSKESMAS

TGL/BLN/THN

TEMA/MATERI

No.
1.

Nama

Alamat

Tanda Tangan
1.

2.
3.

2.
3.

4.
5.

4.
5.

6.
7.

6.
7.

8.
9.

8.
9.

10.
11.

10.
11.

12.
13.

12.
13.

14.
15.

14.
15.

16.
17.
18.

16.
17.
18.

19.

19.

20.

20.

Tasikmalaya,

2013

Pembuat Daftar
KoordinatorPromkes

Hj.Nurhayati, SKM
NIP. 196901031990121001

LAPORAN HASIL KEGIATAN PENYULUHAN LUAR GEDUNG

WILAYAH KELURAHAN/KECAMATAN CIPEDES
KOTA TASIKMALAYA

NAMA POSYANDU

TGL/BLN/THN

PENYULUHAN
Tanggal

Materi
Petugas
Nama
Penyuluhan Penyuluh Kelompok
peserta

Jmlh
Peserta

Tempat

Biaya

Rupiah

Sumber

Penyuluhan Individu
-

Jumlah anggota Masyarakat yang mendapat penyuluhan individu ................Orang

Catatan Lain :
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Mengetahui

Tasikmalaya,.....................2013

Pembina Wilayah

Ketua Posyandu

...................................

.................................................