Bontang, 25 Mei 2010 Hal : Permohonan bantuan biaya stimulan Program Diploma/ Sarjana (D3/S1) Mahasiswa Prestasi Kepada

Yth. Walikota Bontang Cq. Kepala Bagian sosial kota Bontang Jl. Awang Long No. 1 di BONTANG : : LISA SURIANA : BONTANG, 20 JANUARI 1990 : ASRAM PUTRI II BONTANG/ 085250146124 : PEREMPUAN : POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA : AKUNTANSI / D3 SORE : IV (EMPAT) : 08 621 104 : 3, 34 : MAHASISWA : SAHIDE NAWING : NUR ISA : JL.SUTAN SYAHRIR NO. 06 (0548) 21876 : JL.SUTAN SYAHRIR NO. 06 (0548) 21876 :: IRT

Yang Bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat Rumah/Kost/Sewa/No. Telp. /HP Jenis Kelamin Universitas/ akademi/ Sek.Tinggi Jurusan/Program studi Semester NIM IP semester Terakhir Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat ayah dan No. Telp Alamat Ibu dan No. Telp Pekerjaan ayah Pekerjaan Ibu

Dengan ini Mengajukan Permohonan bantuan stimulan untuk program pendidikan Diploma/Sarjana (D3/S1) bagi mahasiswa prestasi yang dananya bersumber dari Pemerintah Kota Bontang tahun anggaran 2010, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang Terbaru dari Perguruan Tinggi (Asli) 2. Photo copy KHS terakhir Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dilegalisir Oleh pihak Perguruan Tinggi (Melampirkan yang asli) 3. Surat pernyataan bukan sebagai PNS/CPNS/PTT/Honor/Karyawan Perusahaan BUMN/BUMD/ Perusahaan Swasta yang diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi 4. Surat Pernyataan tidak dalam menerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2010 yang diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi 5. Photo copy Kartu mahasiswa yang masih berlaku dan dilegalisir oleh pihak perguruan Tinggi 6. Photo copy KTP dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (Melampirkan yang asli) 7. Surat Keterangan Domisili dari kelurahan setempat (Kota bontang) 8. Photo copy Rekening tabungan (rangkap 2) 9. Photo copy ijazah terakhir sekolah di Bontang yang dilegalisir Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Mengetahui : Orang Tua/Wali, Pemohon

SAHIDE NAWING

LISA SURIANA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tanggal lahir Alamat Rumah/ Kost/ Sewa/ No. Telp./HP Universitas/ Akademi/ Sekolah Tinggi Jurusan/ Program Studi Semester NIM Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Bukan Sebagai PNS/ CPNS/ PTT/ honor/ Karyawan Perusahaan BUMN/ BUMD/ Perusahaan Swasta 2. Tidak dalam keadaan Menerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2010 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun juga, serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan Stimulan Biaya Belajar yang saya terima apabila dikemudian hari terbukti saya memberikan keterangan yang tidak benar (tidak sesuai dengan salah satu atau kedua point tersebut diatas). : LISA SURIANA : BONTANG , 20 JANUARI 1990 : ASRAMA PUTRI II BONTANG / 085250146124 : POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA : AKUNTANSI / D3 SORE : IV (EMPAT) : 08 621 104

SAMARINDA,25 Mei 2010 Mengetahui, Rektor/ ketua/ Direktur Atau yang berkompeten di perguruan Tinggi,

yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000,-

SIRAJUDDIN , ST NIP. 132 232 186

LISA SURIANA NIM. 08 621 104