Stroke Iskemik dengan Hemiparese dekstra

Adhita Kartyanto (20040310010) Dibuat oleh: Adhita Karyanto,Modifikasi terakhir pada Fri 03 of Sep, 2010 [19:33 UTC] STROKE ISKEMIK I. Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Agama Suku Bangsa Tanggal Masuk RS Tanggal Keluar RS IDENTITAS PASIEN : Tn. S : Laki-laki : 59 tahun : Swasta : Islam : Jawa : 5 Maret 2010 : 14 Maret 2010

II. ANAMNESIS

(5 Maret 2010)

Anamnesis ditanyakan pada pasien dan istri pasien (auto dan alloanamnesis)

Keluhan Utama : kelemahan pada tangan dan kaki kanan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD BRSD Setjonegoro Wonosobo tanpa SP dengan keluhan tangan dan kaki kanan terasa lemah sejak tadi pagi. 2 HSMRS pasien mengeluh tidak bisa tidur malam dan kesemutan pada tangan dan kaki kanan. Keesokan harinya pasien periksa ke Poli Saraf BRSD Setjonegoro Wonosobo. Pasien hanya diberi obat untuk rawat jalan, dikatakan gejala stroke namun pasien menolak mondok. Setelah minum obat, pasien merasa sudah lebih baik. Lalu pasien dikunjungi banyak tamu di rumah. Setelah BAK di kamar mandi, pasien kembali ke kamar tidurnya untuk tidur. Tiba-tiba saat akan bangun, pasien merasa kaki kanannya terasa lemas dan tangan kanan tidak bisa digerakkan sama sekali, serta sulit bicara dan susah dimengerti. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala dan kesadarannya masih baik. Saat itu juga keluarga pasien membawa pasien ke IGD BRSD Setjonegoro Wonosobo untuk rawat inap.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat tekanan darah tinggi : (+) Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami sakit serupa dengan pasien, tetapi istri pasien mengalami hipertensi dan diabetes melitus.

Resume Anamnesis : 2 HSMRS pasien mengeluh tidak bisa tidur malam. Keesokan paginya, pasien memeriksakan diri ke Poli Saraf BRSD Setjonegoro Wonosobo. Lalu pasien mulai merasa sudah membaik. Setelah BAK di kamar mandi, pasien kembali ke kamar tidurnya untuk tidur. Tiba-tiba saat akan bangun pasien merasa kaki kanannya terasa lemas dan tangan kanan tidak bisa digerakkan sama sekali, serta sulit bicara dan susah dimengerti. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala dan kesadarannya masih baik. III. PEMERIKSAAN FISIK (5 Maret 2010)

1- Status Internus Keadaan Umum : kesadaran: Compos mentis Vital Sign = 36,9 0 C : TD = 205/100 mmHg N = 80x / menit R = 20x / menit T

V.

RESUME PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG Vital sign Kesadaran Meningeal sign Saraf kranialis Ekstremitas Refleks fisiologis Refleks patologis : TD 205/100 mmHg : GCS = 15, Compos Mentis : kaku kuduk (-) : kelainan N VII & XII sentral : Kelemahan pada ektremitas kanan : menurun (terdapat shock spinal) : (-)

VI.

DIAGNOSIS AKHIR : Hemiparese Dextra dengan Lesi N. VII dan XII sentral : Lesi pada kapsula interna

Diagnosa Klinik Diagnosa topik

Diagnosa banding: Lesi pada korteks

Diagnosa etiologi

: - Trombus - Emboli

Diagnosis Banding

: - RIND (Reversible Ischemic Neurologic Defisit) - Stroke Hemoragik

Diagnosis Kerja

: Stroke Iskemik Akut

VII.

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Head CT Scan EKG Rontgen Thorax PA

VIII.

PENATALAKSANAAN

Terapi Suportif Infus cairan Kristaloid 20 tpm Diet RG Anti edema otak : Manitol 3 x 100 cc Neuroprotektan :

o Injeksi Piracetam 3 x 1 gr (I.V) o Injeksi Cyticholin 3 x 250 mg (I.V) Anti trombus : Asetosal 3 x 100 mg Anti hipertensi : Nifedipin 3 x 5 mg (3 x ) Pencegahan stress ulcer dan efek samping anti trombus :

o Lansoprazole 2 x 1

o Cimetidine 3 x 1 Mengelola faktor resiko (Hiperkolesterolemia) :

o Simvastatin 1 x 1 (malam) Pasang DC Antibiotik (Profilaksis infeksi) : Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Terapi Rehabilitatif : Fisioterapi

o Dimulai 2 hari setelah serangan stroke (secara bertahap) o Mengangkat kepala, duduk, dan berdiri dilakukan setelah 7 hari. BAB II PEMBAHASAN

I.

PENDAHULUAN

Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat. Stroke adalah suatu gangguan fungsi syaraf akutakut yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal diotak yang teganggu.

II.

DEFINISI

Stroke adalah suatu sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara lokal atau global, yang dapat menimbulkan kematian atau kelainan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lainnya kecuali gangguan vaskuler (WHO 1995). Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi bio-

kimia, yang dapat merusakkan atau mematikan sel-sel otak. Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu (Jauch, 2005) Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti

III.

EPIDEMIOLOGI

Stroke dapat menyerang segala usia. Penelitian WHO MONICA menunjukkan bahwa insidensi stroke bervariasi antara 48 sampai 240 per 100000 per tahun pada populasi usia 45 sampai 54 tahun. Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan insidensi stroke pada usia dibawah 55 tahun adalah 113,8 per 100000 orang per tahun. Beberapa penelitian terdahulu menunjukkan kurang lebih 10% terjadi pada usia kurang dari 55 tahun. Stroke pada usia muda memiliki dampak yang sangat luas, dan menimbulkan beban sakit yang panjang bagi penderitanya, keluarga dan masyarakat. Insidensi stroke pada wanita muda berkisar antara 4.3 samapai 8.9 per 100000 per tahun di Amerika Serikat dan Eropa. Insidensi akan meningkat seiring dengan peningkatan usia. Stroke iskemik tanpa faktor risiko yang bermakna pada wanita usia 20-44 tahun adalah 0,9 per 100000 per tahun. Di Indonesia, walaupun belum ada penelitian epidemiologis yang sempurna, tapi menunjukkan proporsi stroke di rumah sakit-rumah sakit dari tahun ketahun meningkat (Hadinoto, 1993).

IV. 1.

KLASIFIKASI Stroke hemoragik

Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu: a. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. Terjadi karena pecahnya arteri otak yang menyebabkan darah bocor ke otak dan menekan bangunan-bangunan di otak b. Hemoragik Subarakhnoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subarakhnoid dapat menyebabkan nyeri kepala yang muncul tiba-tiba dan berat, sakit leher, serta mual dan muntah. Peningkatan tekanan mendadak di luar otak dapat menyebabkan hilangnya kesadaran dengan cepat bahkan kematian

2.

Stroke iskemik

Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke adalah stroke Iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : a. b. Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan. Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.

c. Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

V.

FAKTOR RESIKO

Secara umum faktor resiko stroke dibagi menjadi dua yaitu: 1. Faktor yang tidak dapat diubah:

Usia yang bertambah, orang Afrika-Amerika, laki-laki, genetik/garis keturunan stroke. 2. Faktor yang dapat diubah/diobati:

Hipertensi, merokok, diabetes mellitus, hiperlipidemia, serangan iskemik transien, obesitas, riwayat stroke, bruit atau stenosis arteri carotis asimptomatis, penyakit jantung, atheroma lengkung aorta, level homosistein yang meningkat dan penggunaan kontrasepsi oral. Menurut American Heart Association, faktor reiko stroke dapat dibagi menjadi tiga golongan besar yaitu: 1. Faktor resiko utama

Faktor ini merupakan faktor yang secara langsung meningkatkan resiko timbulnya stroke. Faktor ini termasuk faktor yang dapat dikendalikan atau diperbaiki. yang termasuk dalam faktor ini antara lain: a. b. c. 2. Hipertensi Merokok Kadar kolesterol darah yang abnormal Faktor resiko tidak langsung

Faktor ini merupakan faktor yang dapat diasosiasikan dengan timbulnya stroke. Hubungan antara faktor ini dengan stroke seringkali bersifat tidak langsung. Faktor ini juga termasuk faktor yang dapat dikendalikan. Yang termasuk dalam faktor ini antara lain: a. b. c. d. 3. Diabetes Mellitus Kegemukan atau obesitas Penyakit jantung Faktor resiko lain yang merupakan faktor resiko terjadinya aterosklerosis Faktor resiko alami

Faktor ini merupakan faktor alami yang tidak dapat diubah atau diperbaiki karena timbulnya secara alami. Yang termasuk dalam faktor ini antara lain: a. Usia. Pada penderita stroke iskemik biasanya berusia lanjut dan resiko terjadinya stroke meningkat seiring dengan bertambahnya usia. b. c. Jenis kelamin. Lebih sering terjadi pada pria dibandingkan dengan wanita. Faktor genetik

VI.

GAMBARAN KLINIS

Gejala-gejala dapat muncul untuk sementara, lalu menghilang atau atau lalu memberat atau menetap. Gejala ini muncul akibat daerah otak tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala yang muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. 1. Gangguan pada pembuluh darah karotis

a. Pada cabangnya yang menuju otak bagian tengah (arteri serebri medial), dapat terjadi gejala gejala berikut: Gangguan rasa didaerah muka/wajah sesisi atau disertai gangguan rasa di lengan dan tungkai sesisi Gangguan gerak/kelumpuhan dari tingkat ringan sampai kelumpuhan total pada lengan dan tungkai sesisi (hemiparesis/hemiplegi)

 Gangguan untuk berbicara baik berupa sulit untuk mengeluarkan kata-kata atau sulit mengerti pembicaraan orang lain (afasia) Gangguan penglihatan dapat berupa kebutaan satu sisi, atau separuh lapangan pandangan (hemianopsia) mata selalu melirik ke arah satu sisi (deviation conjugated) kesadaran menurun tidak mengenal orang-orang yang sebelumnya dikenalnya (prosopagnosia) mulut perot pelo (disartri) merasa anggota badan sesisi tidak ada tak dapat membedakan antara kiri dan kanan (misalnya pakaian)

sudah tampak tanda-tanda kelainan namun tak sadar kalau dirinya mengalami kelainan (misalnya, jalan sudah menabrak nabrak tapi mengatakan tak apa-apa) kehilangan kemampuan musik yang dahulu dipunyainya (amusia)

b. Pada cabangnya yang menuju otak bagian depan (arteri serebri anterior), dapat terjadi gejala-gejala berikut: kelumpuhan salah satu tungkai dan gangguan saraf perasa ngompol tidak sadar gangguan mengungkapkan maksud menirukan omongan orang lain (ekholali)

c. Pada cabangnya yang menuju otak bagian belakang (arteri serebri posterior), akan memberikan gejala-gejala antara lain: Kebutaan seluruh lapangan pandang pada satu sisi atau separuh lapang pandang pada kedua mata, bila bilateral disebut cortical blindness rasa nyeri spontan atau hilangnya rasa nyeri dan rasa getar pada separuh sisi tubuh

 kesulitan memahami barang yang dilihat, namun dapat meengerti jika meraba atau mendengar suaranya 2. kehilangan kemampuan mengenal warna Gangguan pada pembuluh darah vertebroradialis .gangguan gerak bola mata, hingga terjadi diplopia, jalan menjadi sempoyongan kehilangan keseimbangan kedua kaki lemah/ hipotoni, tak dapat berdiri (paraparesis inferior) vertigo atau dizziness nistagmus muntah gangguan menelan (disfagia) disartri tuli mendadak

Kadang-kadang pada beberapa penderita terutama pada perdarahan otak sering gejala yang terjadi tidak seperti tersebut diatas melainkan: timbul nyeri kepala yang sangat hebat secara mendadak disertai muntah leher menjadi kaku mengantuk sampai koma

VII.

DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan: 1. Klinis anamnesa yang memberikan gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal di otak. 2. 3. Melakukan pemeriksaan fisik neurologis Algoritma stroke gajah mada:

Penilaian berdasarkan 3 parameter yaitu : adanya penurunan kesadaran , sakit kepala dan reflek babinsky

dengan Penurunan kesadaran (+), sakit kepala(+), reflek babinsky (+) YA stroke perdarahan TIDAK

Penurunan kesadaran (+), sakit kepala(+), reflek babinsky (-) YA stroke perdarahan TIDAK

Penurunan kesadaran (+), sakit kepala(-), reflek babinsky(-) YA stroke perdarahan TIDAK

Penurunan kesadaran (+), sakit kepala(-), reflek babinsky(+) YA stroke perdarahan TIDAK

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala(+), reflek babinsky(+) YA stroke perdarahan TIDAK

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala(+), reflek babinsky(-) YA stroke perdarahan

TIDAK

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala(-), reflek babinsky(+) YA stroke iskemik TIDAK

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala(-), reflek babinsky(-) YA stroke iskemik

(Lamsudin, 1997)

VIII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG (Elektrokardiogram) : untuk menegakkan adanya miokard infark, disritmia( terutama atrium fibrilasi) yang berpotensi menimbulkan stroke iskemik atau TIA TCD (Trans Cranial Doppler): Untuk melihat status sirkulasi intrakranial (kecepatan aliran darah) LP (Lumbal Pungsi) : Untuk PSA dan Meningitis Laboratorium: bila curiga perdarahan tes koagulasi (Hb, Ht, PTT, Trombosit, fibrinogen, GDS, Cholesterol, Ureum, Creatinine MRI (Magnetic Resonance Imaging) lebih sensitif dari CT scan dalam mendeteksi infark dini dan infark batang otak

IX.

PENATALAKSANAAN

Penanganan umum dari stroke iskemik 1. Jalan nafas, bantuan ventilasi dan pengobatan dari komplikasi akut

Oxigenasi yang baik merupakan hal yang penting dalam penanganan stroke iskemik akut untuk mengurangkan deficit neurology yang bisa bertambah berat dengan kurangnya suplai oksigen kedalam jaringan otak. intubasi bisa membantu pasien dengan peningkatan akut tekanan intracranial dan juga oedem cerebri. Ada juga pasien yang bisa dijumpai dengan pernafasan Ceyne stoke selepas suatu stroke iskemik.Pasien-pasien ini dijumpai dengan kadar saturasi oksigen darah yang rendah dan bermanfaat dengan intubasi dan pemberian suplai oksigen.

2.

Demam

Peningkatan temperatur badan dikaitkan dengan defisit neurologi yang lebih serius mungkin disebabkan oleh meningkatnya metabolisme badan,meningkatnya pelepasan neurotransmitter dan produksi radikal bebas .Temperatur badan seharusnya dikurangkan dengan penggunaan anti piretic. Dan ternyata hypothermia bersifat neuroprotektif pada pasien yang mengalami defisit neurologi fokal mahupun global selepas suatu stroke iskemik. 3. Ritme jantung

Infark miokard dan aritme jantung merupakan komplikasi yang bisa terjadi selepas suatu stroke iskemik mungkin disebabkan daripada gangguan fungsi parasimpatetik atau simpatetik aritme yang paling banyak ditemukan selepas suatu stroke adalah atrial fibrilasi. 4. Tekanan darah yang tinggi

Stroke bisa menyebabkan tekanan darah meninggi disebabkan oleh banyak sebab antaranya stress dari stroke sendiri, nyeri, kandung kemih yang penuh,pasien dengan hipertensi sebelum suatu stroke, respon badan dari suatu hipoksia. Teori mengatakan tekanan darah harus dikurangkan untuk mengurangkan oedem cerebri,pendarahan di tempat infark, mengurangkan damage pada vascular,dan mengurangkan resiko terjadinya stroke rekurent yang awal. Pada kebanyakan pasien administrasi ke kamar isolasi,pengunaan kateter untuk mengosongkan kandung kemih dan mengurangkan nyeri dengan pemberian analgesic sudah cukup untuk mengurangkan tekanan darah. Penangan untuk mengurangkan tekanan darah secara akut tidak harus dilakukan sampai tekanan diastolic >120mmHg dan tekanan sistolik > 220mmHg. 5. Hipoglikemik dan hiperglikemik

Hipoglikemik sendiri bisa mengakibatkan simptom simptom neurologi yang sama dengan stroke akut. Karena itu pengukuran kadar glukosa dan koreksi hipogikemia penting pada pasien stroke akut. Diabetis mellitus merupakan suatu factor resiko dari stroke,dan hyperglikemia pada pasien menunjukkan prognosis yang kurang baik pada pasien stroke.Hiperglikemia pada pasien stoke ini mungkin disebabkan oleh terjadinya suatu asidosis jaringan yangterjadi akibat anaerobic glikosis.

Membaiki perfusi jaringan otak 1. Thrombolytic agent

Tissue plasminogen activator (t-PA) dan streptokinase bila diadministrasikan secara intravenous melarutkan bekuan darah dan memulihkan sirkulasi dan hal ini akan mengurangkan kerusakan jaringan otak dan memperbaiki outcome.thrombolytic agent diberikan apabila onset dari stroke fase akut kurang dari 6 jam dan harus melalui protocol yang ketat.

2.

Antikoagulansia

Antikoagulansia digunakan untuk stroke iskemik yang disebabkan emboli yaitu untuk mencegah terjadinya embolisasi ulang.Antikoagulansia yang bisa digunakan adalah heparin dan warfarin yang bisa diberikan secara oral atau sistemik.Pemberian antikoagulansia harus dibawah pengawasan pemeriksaan laboratorium yang ketat (INR) karena bisa menimbulkan pendarahan.

Neuroprotektan Neuroprotektan berfungsi untuk melindungi jaringan otak terhadap kerusakan akibat iskemik. Contoh neuroprotektan yang biasa digunakan untuk stoke iskemik antara lain CDP choline. Untuk perdarahan subarachnoid digunakan Calsium Channel Blocker (Nimodipin).

Pengobatan Post Stroke Yang bisa dilakukan untuk menangani kasus post stroke iskemik adalah kontrol faktor resiko seperti kontrol hipertensi, mengobati penyakit dasar (penyakit jantung), kontrol kadar gula darah dan kolesterol darah. Selain kita bisa memberikan obat-obat anti trombotik supaya tidak terjadi recurrent stroke. Anti trombotik yang lazim digunakan adalah aspirin, ticlopidine dan clopidogrel. Penggunaan aspirin harus dipantau supaya tidak terjadi pendarahan. Aspirin dapat diberikan pada fase akut dan pada pasien dengan CT scan yang tidak menunjukkan pendarahan. Bila aspirin diberikan antara 12-24 jam ternyata dapat memperbaiki outcome. Pengobatan post stroke lainnya adalah dengan pemberian antikoagulansia seperti warfarin. Fisioterapi dan rehabilitasi juga penting pada penanganan pasien stroke yang telah melewati fase akut. Tujuan dari fisioterapi untuk menghindar kontraktur pada pasien post stroke.

X.

PROGNOSIS

Resiko kematian pada 7 hari pertama atau 30 hari pertama setelah stroke fase akut yang pertama adalah sebesar 10 %-20%. Resiko kematian pada tahun pertama pada pasien yang mengalami stroke pertama lebih tinggi dari individual yang belum pernah kena stroke. Pasien dengan stroke hemoragik mempunyai resiko kematian yang lebih besar berbanding dengan pasien dengan iskemik stroke. Pasien dengan major iskemik stroke (total oklusi arteri serebral anterior ) mempunyai resiko kematian yang lebih besar.

Daftar Pustaka

1. Seri IR Neurologi 2005 Segi Praktis Pemeriksaan Neurologi. 2005. UPF Ilmu Penyakit Saraf FK UNS 2. Misbach, Jusuf et al. 2004. Guideline Stroke edisi ketiga. Jakarta: Kelompok Studi Serebrovaskuler PERDOSSI 3. 4. Stroke Iskemik.2004. diambil dari www.medicastore.com Stroke Iskemik. 2005. diambil dari www.wordpress.com

5. Lamsudin, Rusdi et al. 1999. Stroke. Manajemen Komprehensif. Yogyakarta: Program Pendidikan Kedokteran Komunitas FK UGM

Penulis Adita Kartyanto, Qorry Agustin, Edwyn Hafiz, Baiq Rohaslia, Mahasiswa Pendidikan Profesi Dokter FKIK Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, Bagian Ilmu Penyakit Syaraf, RSUD Wonosobo, 2010