Informasi Dan Tips Informasi dan tips.Tutorial Blog.Kesehatan.image.Bisnis. penyakit. infomasi komputer.

multimedia Home Informasi dan tips Tutorial Blog Image Bisnis kesehatan informasi komputer multimedia Tukar Link

Kamis, 05 Juli 2012 Laporan pendahuluan ketuban pecah dini LAPORAN PENDAHULUAN KETUBAN PECAH DINI ( KPD ) A. Pengertian

Ketuban pecah dini / Early Premature Rupture Of membrane (PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan multipara kurang dari 5 cm. (Sarwono Prawirohardjo, 2005) Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda-tanda persalinan (Manuaba,1998). Ketuban pecah dini adalah ketuban yang pecah spontan yang terjadi pada sembarang usia kehamilan sebelum persalinan di mulai (William,2001). Ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah kehamilan berusia 22 minggu sebelum proses persalinan

berlangsung dan dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm. (saifudin,2002) Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut.Berkurangnya kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks. (Sarwon Prawiroharjo, 2002) Ruptur kantung air (RKK) 12 jam atau lebih sebelum awitan persalinan. Bila periode laten terlalu panjang dan ketuban sedah pevah, maka dapat terjadi infeksi yang dapat meninggikan angka kematian ibu dan anak.

B. Penyebab.

Tidak diketahui atau masih belum jelas, maka preventif tidak dapat dilakukan, kecuali dalam usaha menekan infeksi. Dapat dihubungkan dengan hidramnion, kehamilan multiple, persalinan preterm, inkompeten servikal, trauma dan amniositis Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang

menjadi faktor predesposisi adalah: 1. Infeksi Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. 2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage). 3. Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD.Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi. 4. Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah. 5. Keadaan sosial ekonomi

6. Faktor lain a. Faktor golonngan darah b. Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngan kulit ketuban. c. Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu. d. Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum. e. Defisiesnsi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).

C.

Patofisiologi (James R Scott. 2002)

Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung sebagai berikut : a. Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi b. Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban. c. Ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan langsung antara ruang intraamnion dengan dunia luar.

d. Infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau dengan penjalaran infeksi melalui dinding uterus, selaput janin, kemudian ke ruang intraamnion. e. Mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin menjalar melalui plasenta (sirkulasi fetomaternal). f. Tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam yang terlalu sering, dan sebagainya, predisposisi infeksi. g. Kuman yang sering ditemukan : Streptococcus, Staphylococcus (gram positif), E.coli (gram negatif), Bacteroides, Peptococcus (anaerob).

D.

Factor Predisposisi dan Presipitasi

Faktor risiko ketuban pecah dini persalinan preterm 1.Kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%) 2. Riwayat persalinan preterm sebelumnya 3. Perdarahan pervaginam 4. PH vagina di atas 4.5 5. Kelainan atau kerusakan selaput ketuban. 6. Flora vagina abnormal

7. Fibronectin> 50 ng/ml 8. Kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm 9. Inkompetensi serviks (leher rahim) 10. Polihidramnion (cairan ketuban berlebih) 11. Riwayat KPD sebelumya 12.Trauma 13.Servix tipis / kurang dari 39 mm, Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu 14. Infeksi pada kehamilan seperti bakterial vaginosis Faktor-faktor yang dihubungkan dengan partus preterm 1. Iatrogenik : hygiene kurang (terutama), tindakan traumatic 2. Maternal : penyakit sistemik, patologi organ reproduksi atau pelvis, pre-eklampsia, trauma, konsumsi alkohol atau obat2 terlarang, infeksi intraamnion subklinik, korioamnionitis klinik, inkompetensia serviks, servisitis/vaginitis akut, Ketuban Pecah pada usia kehamilan preterm. 3. Fetal : malformasi janin, kehamilan multipel, hidrops fetalis, pertumbuhan janin

terhambat, gawat janin, kematian janin. 4. Cairan amnion : oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh, ketuban pecah pada preterm, infeksi intraamnion, korioamnionitis klinik. 5. Placenta : solutio placenta, placenta praevia (kehamilan 35 minggu atau lebih), sinus maginalis, chorioangioma, vasa praevia. 6. Uterus : malformasi uterus, overdistensi akut, mioma besar, desiduositis, aktifitas uterus idiopatik

E.

Tanda dan Gejala

Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.]

F.

Pemeriksaan Penunjang

a). Hitung Darah Lengkap dengan Apusan Darah.

Leukositosis digabung dengan peningkatan bentuk batang pada apusan tepi menunjukkan infeksi intrauterin. b). Diagnosis banding Diagnosis banding hams mencakup kemungkinan inkontinensia urin.Karena urin biasa-nya asam, perbandingan pH urin dan pH vagina membantu dalam membedakan. c). Ultrasonografi: Pengukuran diameter biparietal, sirkumferensia tubuh janin, dan pant-jangnya leniiir memberikan perkiraan umur kehamilan. Diameter biparietal lebih besar dari 9,2 cm pada pasien nondiabetes atau plasenta tingkat III biasanya berhubungan de-ngan maturitas paru janin. Sonografi dapat mengidentifikasi kehamilan ganda, anomali janin, atau melokalisasi kantong cairan amnion pada a mnlosentesis. d). Amniosentesis: Cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kema-tangan paru janin

(rasio L/S: fosfatidilgliserol; fosfatidilkolin jenuh). Pewarnaan Gram dan hitting koloni kuantitatif membuktikan adanya infeksi intrauterin. e). Pemantauan janin Membantu dalam evaluasi janin. f). Protein C-reaktif: Peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peringatan awal korioamnionitis.

G. Penatalaksanaan Medis menurut buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal

Konservatif 1) Rawat rumah sakit dengan tirah baring. 2) Tidak ada tanda-tanda infeksi dan gawat janin. 3) Umur kehamilan kurang 37 minggu. 4) Antibiotik profilaksis dengan amoksisilin 3 x 500 mg selama 5 hari. 5) Memberikan tokolitik bila ada kontraksi uterus dan memberikan kortikosteroid untuk mematangkan fungsi paru janin. 6) Jangan melakukan periksaan dalam vagina kecuali ada tandatanda persalinan.

7) Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda infeksi atau gawat janin. 8) Bila dalam 3 x 24 jam tidak ada pelepasan air dan tidak ada kontraksi uterus maka lakukan mobilisasi bertahap. Apabila pelepasan air berlangsung terus, lakukan terminasi kehamilan. Aktif 1) Bila didapatkan infeksi berat maka berikan antibiotik dosis tinggi.Bila ditemukan tanda-tanda inpartu, infeksi dan gawat janin maka lakukan terminasi kehamilan. 2) Induksi atau akselerasi persalinan. 3) Lakukan seksiosesaria bila induksi atau akselerasi persalinan mengalami kegagalan. 4) Lakukan seksio histerektomi bila tanda-tanda infeksi uterus berat ditemukan Hal-hal yang harus diperhatikan saat terjadi pecah ketuban 1. bersih. b) Tenangkan diri Jangan bergerak terlalu banyak pada saat ini. Ambil nafas Yang harus segera dilakukan: a) Pakai pembalut tipe keluar banyak atau handuk yang

dan tenangkan diri, 2. Yang tidak boleh dilakukan:

a) Tidak boleh berendam dalam bath tub, karena bayi ada resiko terinfeksi kuman. b) Jangan bergerak mondar-mandir atau berlari ke sana kemari, karena air ketuban akan terus keluar. Berbaringlah dengan pinggang diganjal supaya lebih tinggi.

H. Pimpinan Persalinan

Beberapa institut menganjurkan penatalaksanaan untuk PROM sebagai berikut : Bila anak belum viable (< dari 36 minggu) penderita istirahat ditempat tidur, pemberian obat antibiotika profilaktik spasmolitika dan roborantia dengan tujuan mengundur waktu sampai anak viable. Bila anak sudah viable (> 36 mg) dilakukan induksi partus 6-12 jam setelah LP, berikan antibiotika profilaktik. Penyelesaian persalinan dari PROM adalah : Partus spontan. Vacum Extraksi. Forceps Extraksi.

 Embriotomi bila anak sudah meninggal. SC bila ada indikasi obstetric.

I.

Komplikasi(James R Scott. 2002)

a. Ibu 1).Infeksi maternal : korioamnionitis (demam >380C, takikardi, leukositosis, nyeri uterus, cairan vagina berbau busuk atau bernanah, DJJ meningkat), endometritis, Infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterin. 2) Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm. 3) Prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang). 4) Oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban habis. Komplikasi infeksi intrapartum - komplikasi ibu : endometritis, penurunan aktifitas miometrium (distonia, atonia),

sepsis CEPAT (karena daerah uterus dan intramnion memiliki vaskularisasi sangat banyak), dapat terjadi syok septik sampai kematian ibu..

b. Anak 1) Penekanan tali pusat (prolapsus) : gawat janin, asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin 2) Trauma pada waktu lahir 3) Premature

J.

Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji

A.

Pengkajian

1. Sirkulasi a.Hipertensi, edema patologis dan penyuakit jantung sebelumnya. b.Integritas ego c.Adanya ansietas sedang 2. Makanan atau cairan ketidak adekuatan atau penambahan berat badan berlebihan yang terjadi pada

hidroamnion 3. Nyeri atau ketidaknyamanan Kontraksi intermiten sampai regular yang jaraknya kurang dari 10 menit selama paling sedikit 30 detik dalam 30 60 menit 4. Pernafasan Mungkin perokok berat 5. Keamanan Infeksi mungkin ada ( misalnya ISK atau infeksi vagina ) 6. Sekualitas Tulang servikal dilatasi, membrane amnion mungkin rupture, pendarahan trimester III, aborsi sebelumnya , persalinan preterm, uterus distensi berlebihan 7. Integritas social Dari kelas social ekonomi yang rendah 8. Penyuluhan pembelajaran Ketidak adekuatan atau tidak adanya perawatan prenatal, mungkin dibawah usia 18 tahun atau lebih dari 40 tahun, penggunaan alcohol atau penggunaan obat obatan. 9. Temukan kajian yang lain

a. Keluar cairan bening dari vagina secara mendadak, dengan diikuti drainase b. Vagina penuh dengan cairan pada pemeriksaan speculum Data subjek: 1) Pancaran involunter atau kebocoran 2) Cairan jernih dari vagina merupakan gejala yang khas 3) Tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus 4) Riwayat haid 5) Umur kehamilan diperkirakan dari haid terakhir Data objek: 1) 2) 3) tekan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan umum : suhu normal terutama di sertai infeksi Pemeriksaan abdomen : uterus lunak dan tidak ada nyeri

4) Pemeriksaan pelic : pemeriksaan spekulum steril pertama kali dilakukan untuk memeriksa adanya cairan amnion dalam vagina. Pemeriksaan vagina steril menentukan penipisan dan di latasi servik.

K. Diagnosa Keperawatan (Rustam mochtar, 1998)

1. Resti infeksi intrapartal b.d septicemiaatau Risiko infeksi, (factor resiko: infeksi intra partum, infeksi uterus berat, gawat janin) 2. Ansietas b.d Perubahan dalam: status kesehatan 3. Defisiensi Pengetahuan b.d keterbatasan kognitif dalam hal mengenal tanda dan gejala penyakit 4. Nyeri akut b.d agen cidera (fisik) luka operasi 5. 6. Intoleransi aktifias b.d premeturus iminen Resti terjadi komplikasi IUFD b.d cairan ketuban kernig

7. Resti gawat janin b.d partus tak maju

L. Rencana Tindakan keperawatan yang lazim terjadi

Diagnosis keperawatan yang mungkin muncul 1) Risiko infeksi, (factor resiko: infeksi intra partum, infeksi uterus berat, gawat janin) NOC: Status imun: Keadekuatan alami yang didapat dan secara tepat ditujukan untuk menahan antigen-antigen internal maupun eksternal.

Pengetahuan: Pengendalian Infeksi: tingkat pemahaman mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi. Pengendalian resiko: tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan akual, pribadi, serta dapat dimodifikasi. Deteksi Resiko: indakan yang dilakukan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan seseorang. Tujuan/Kriteria Evaluasi: - Fakto resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan status imun pasien. - Pasien menunjukkan Pengendalian Risiko. NIC: Pemberian Imunisasi/Vaksinasi: Pemberian imunisasi untuk mencegah penyakit menuar. Pengendalian Infeksi: Meminimalkan penularan agen infeksius. Perlindungan terhadap Infeksi: Mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien yang berisiko. Aktivitas Keperawatan: - Pantau tanda gejala infeksi - Kaji factor yang meningkatkan serangan infeksi - Patau hasil laboratorium - Amati penampilan praktik hygiene pribadi untuk perlindungan terhadap infeksi

- Aktivitas Kolaboratif: Berikan terapi antibiotic, bila diperlukan.

2) Ansietas b.d Perubahan dalam: status kesehatan NOC: Kontrol Agresi: Kemampuan untuk menahan perilaku kekerasan, kekacauan, atau perilaku destruktif pada orang lain. Kontrol Ansietas: Kemampuan untuk menghilangkan atau mengurangi perasaan khawatir dan tegang dari suatu sumber yang tidak dapat diidentifikasi. Koping: Tindakan untuk mengatasi stressor yang membebani sumber-sumber individu. Kontrol Impuls: Kemampuan untuk menahan diri dari perilaku kompulsif atau impulsive. Penahanan Mutilasi Diri: Kemampuan untuk berhenti dari tindakan yang mengakibatkan cedera diri sendiri (non-letal) yang tidak diperhatikan. Keterampilan Interaksi Sosial: Penggunaan diri untuk melakukan interaksi yang efektif. Tujuan/Kriteria Hasil: - Ansietas berkurang - Menunjukkan Kontrol Ansietas NIC: Pengurangan Ansietas: Minimalkan kekhawatiran, ketakutan, berprasangka atau rasa gelisah yang dikaitkan dengan sumber

bahaya yang tidak dapat diidentifikasi dari bahaya yang dapat diantisipasi. Aktivitas Keperawatan: - Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien secara berkala - Menentukan kemampuan pengambilan keputusan pada pasien. - Aktivitas Kolaboratif: Berikan pengobatan untuk mengurangi ansietas, sesuai dengan kebutuhan.

3) Defisiensi Pengetahuan b.d keterbatasan kognitif dalam hal mengenal tanda dan gejala penyakit NOC: Pengetahuan: Pengendalian infeksi : tingkat pemahaman pada apa yang disampaikan. Tujuan/Kriteria Hasil: - Menunjukkan pengetahuan: Pengendalian Infeksi: dibuktikan dengan indicator 1-5: tidak ada, terbatas, cukup, banyak, atau luas. - Mengidentifikasi keperluan untuk penambahan informasi menurut penanganan yang dianjurkan. NIC: Panduan Sistem Kesehatan: memfasilitasi daerah pasien dan penggunaan layanan kesehatan yang tepat. Pengajaran, Proses Penyakit: Membantu pasien dalam memahami informasi yang berhubungan dengan proses timbulnya penyakit secara khusus.

Pengajaran, Individu: Perencanaan, implementasi, dan evaluasi penyusunan program pengajaran yang dirancang uuntuk kebutuhan khusus pasien. Aktivitas Keperawatan: - Tentukan kebutuhan pengajaran pasien - Lakukan penilaian tingkat pengetahuan pasien dan pahami isinya - Tentukan kemampuan pasien untuk mempelajari informasi khusus - Berinteraksi kepada pasien dengan cara yang tidak menghakimi untuk memfasilitasi pengajaran

4) Nyeri akut b.d agen cidera (fisik) luka operasi NOC: - Tingkat kenyamanan perasaan senang secara fisik & psikologis - Prilaku mengendalikan nyeri - Nyeri: efek merusak terhadap emosi dan prilaku yang diamati - Tingkat nyeri: jumlah nyeri yang dilaporkan Kriteria evaluasi: - Menunjukkan nyeri efek merusak dengan skala 1-5: ekstrim, berat, sedang, ringan, atau tidak ada - Menunjukkan teknik relaksasi secara individu yang efektif - Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri.

NIC: - Pemberian analgesik - Sedasi sadar - Penatalaksanaan nyeri - Bantuan Analgesika yang Dikendalikan oleh Pasien Aktivitas keperawatan: - Minta pasien untuk menilai nyeri/ketidak nyamanan pada skala 0 sampai 10 - Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif - Observasi isyarat ketidak nyamanan nonverbal

M.

Rencana Tindakan Keperawatan Yang lainnya

Dx ; 1. Resti gawat janin b.d partus tak maju a. b. Kaji posisi janin Montor DJJ

c. Lakukan peeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan, pembukaan servik d. Kolaborasi dengan dokter bila di perlukan tindakan operatif

e. Kolaborasi dengan dokter anak bila diperlukan resustasi setelah persalinan

Dx ; 2. Resti infeksi intrapartal b.d septicemia a. b. c. d. Kaji keadaan ibu selama persalinan Monitor TTV, apakah ada demam Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan invasive infus 30 tpm Berikan antibiotic dan anti septic sesuai program

Dx ; 3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan premeturus iminen a. b. c. Anjurkan bedres selama ketuban masih keluar Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya Anjurkan untuk mengurangi aktifitas sampai kehamilan aterm

Dx ; 4. Resiko tinggi terjadi komplikasi IUFD b.d ketuban kering a. b. c. d. Kaji apakah air ketuban kering Kaji umur kehamilan pasien Monitor DJJ dan gerakan janin Kolaborasi untuk pemeriksaan USG

N. DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar Rustam, Sinopsis obstetri, 1998, Jakarta ,EGC 2. Prawirohajo ,sarwono. 2008 Ilmu kebidanan Jakarta : PT Bina pustaka

3. Yayasan Bina Pustaka , Pelayanan Kesehatan maternal Dan Neonatal, Jakarta 2002 4. Herdman, Heather T. 2010. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 20092011.Jakarta : EGC. Allih bahasa: Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Etsu Tiar. Wilkinson, M. Judith. (2007). 5. Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 7.Jakarta : EGC. 6. Manjoer, arif. 2000. Kapita selekta kedokteran. Jakarta : Aesculapius 7. James R Scott, et al. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Alih bahasa TMA Chalik. Jakarta: Widya Medika, 2002. 8. Obstetri fisiologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Unversitas Padjajaran Bandung, 1993. 9. Manuaba, Ida Bagus Gede. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana. Jakarta: EGC, 1998. 10.Bobak, Lowdermilk, Jensen. Buku ajar keperawatan maternitas. Alih bahasa: Maria A. Wijayarini, Peter I. Anugerah. Jakarta: EGC. 2004

Related Posts by Categories

asuhan keperawatan %28ASKEP%29 PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI Laporan pendahuluan COLOSTOMI Askep Jiwa Harga diri Rendah Satuan acara penyuluhan perawatan luka Perawat ICU Rs Ulin Banjarmasin Pemeriksaan Leopold Faal Paru pemeriksaan spirometri Diagnosa Keperawatan NANDA askep kanker servik askep prilaku kekerasan Laporan Pendahuluan Myoma Uteri Laporan pendahuluan Diare Laporan Pendahuluan askep pneumoni Sindrom obstruksi pasca TB (SOPT) LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR PARU Laporan pendahuluan SOPT (sindrom obstruksi dan sindrom obstruksi pasca TB) kesehatan Pendaftara anggota PPNI secara online PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI

Laporan pendahuluan COLOSTOMI Askep Jiwa Harga diri Rendah Keindahan payudara Satuan acara penyuluhan perawatan luka Perawat ICU Rs Ulin Banjarmasin Poto olahraga Pemeriksaan Leopold Faal Paru pemeriksaan spirometri Diagnosa Keperawatan NANDA askep kanker servik askep prilaku kekerasan Laporan Pendahuluan Myoma Uteri Laporan pendahuluan Diare Laporan Pendahuluan askep pneumoni Sindrom obstruksi pasca TB (SOPT) LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR PARU Laporan pendahuluan SOPT (sindrom obstruksi dan sindrom obstruksi pasca TB) Kanker Yang Mengintai Usia Muda asma bronkhiale asthma bronkhiale askep pneumonia

Diposkan oleh bloknyabinaputra di 06.53.00 Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook

0 komentar:

Poskan Komentar

Link ke posting ini

Buat sebuah Link

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda Langganan: Poskan Komentar (Atom) Penelusuran google

Subscribe by Email Informasi terbaru Masukkan alamat email Anda

FeedBurner

Grab this Headline Animator

visitors bloknyabinaputra in the world

blog counter blogspot

Total Tayangan Laman 61360 translate language (translate language)

translate.google.com

Diberdayakan oleh Terjemahan Pengikut

judul artikel terbaru bloknyabinaputra

Arsip Blog 2013 (4) 2012 (54) Des 2012 (2) Nov 2012 (5) Okt 2012 (6) Sep 2012 (3) Agu 2012 (7) Jul 2012 (12) Jun 2012 (2) Mei 2012 (1) Apr 2012 (2) Feb 2012 (1) Jan 2012 (13)

 2011 (81) 2010 (45) 2009 (9) Buku Tamu

Iklan FOREDI UNTUK TAHAN LAMA SEX REKOMENDASI BOYKE! Herbal Oles Anti Ejakulasi Dini, Istri Ketagihan!

MAU GAJI 20 JUTA ? KERJA 2 JAM MODAL CUMA 95RIBU KUNJUNGI WWW.MCUO.NET

INVESTASI 95 RIBU HASIL 30 JUTA/BULAN, MAU ? KUNJUNGI WWW.MCUO.NET

SEX KUAT EREKSI KERAS & TAHAN LAMA, MAU? Herbal Kapsul, Aman, Bikin Istri Ketagihan Mlulu!

MAU GAJI 20 JUTA ? KERJA 2 JAM MODAL CUMA 95RIBU KUNJUNGI WWW.MCUO.NET

TAMBAH UKURAN PENIS METODE ARAB SUDAN www.MetodeX.com atau KLIK DISINI

INVESTASI 95 RIBU HASIL 30 JUTA/BULAN, MAU ? KUNJUNGI WWW.MCUO.NET

LOWONGAN KERJA ONLINE 2013 Menerima Karyawan Baru..Gaji Dibayar 80 - 150 Ribu

FOREDI UTK KUAT & TAHAN LAMA SEKS REKOM BOYKE SOLUSI ATASI EJAKULASI DINI (CEPAT KELUAR) BPOM.

JADILAH JUTAWAN BARU DARI BISNIS TIKET PESAWAT HANYA dgn 100 RB anda bsa Jualan Tiket & Voc Hotel

1X Pakai VAGINA LGS RAPAT GALIAN RAPET NY. KARSIH, GARANSI UANG KEMBALI! PE

PERUT KEMPES DALAM 3 HARI! PELANGSING SAVANNAH 100% HERBAL&AMAN. PESAN SEKARA

FOREDI UNTUK TAHAN LAMA SEX REKOMENDASI BOYKE! FOREDI: HERBAL OLES YANG 100% AMAN,IZIN BPOM.

PEMBESAR PENIS ARAB. Full Testi KASKUSER Dewasa SHARK POWER | Pembesar Penis dari Arab Saudi,+6cm

KumpulBlogger.com My Headlines Informasi Dan Tips

PETA KOMPAS 3/14/2013

Cara menggunakan Kompas 1.Pastikan ketika meletakan kompas selalu dalam posisi Pendaftara anggota PPNI secara online 3/14/2013

PENDAFTARAN ANGGOTA PPNI Cara mendaftar: 1. Pendaftaran anggota PPNI secara

3/14/2013

LAPORAN PENDAHULUAN DIMENSIA 1. DemensiaDemensia (dementia) meliputi deteriorasi mendalam pada Subscribe to this Feed