A.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin : Sdr G : 27 tahun : Laki-laki : SMP

Pendidikan Terakhir Status Agama Suku Bangsa Pekerjaan Alamat Tanggal Periksa

: Lajang : Islam : Jawa : Tidak Bekerja : Butuh RT 01/02 Butuh Purworejo

Autoanamnesa: 13 Agustus 2012 Alloanamnesa : 13 Agustus 2012

B. ANAMNESIS 1. Sumber Anamnesis Dilakukan autoanamnesis pada Sdr G dan dilakukan alloanamnesis ulang pada Ny. E saat kunjungan rumah. Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Pendidikan Terakhir Pekerjaan Ny. E 24 tahun Perempuan Islam Menikah SMA Ibu RT

Hubungan Sifat Kenal Alamat

Adik ipar Sangat dekat Butuh RT 01/02 Butuh Purworejo

2. Keluhan Utama Keluarga pasien datang ke poli jiwa RSUD Saras Husada untuk ambil obat pasien. Keluarga pasien mengaku bahwa sekarang emosi pasien stabil (tidak marah-marah).

3. Riwayat Perjalanan Penyakit Pada tahun 2003, pasien yang bekerja sebagai kuli bangunan di Jakarta mendadak menjadi orang yang pendiam. Karena keluarga khawatir akan kondisinya, pasien dibawa pulang ke Purworejo untuk diajak berobat. Oleh paman pasien, pasien dibawa ke poli jiwa RSUD Saras Husada Purworejo. Paman pasien mengaku bahwa pasien sebelumnya belum pernah mengalami hal tersebut. Menurut paman pasien, dalam beberapa minggu yang lalu pasien tiba-tiba menjadi seseorang yang pendiam. Setelah beberapa bulan kemudian, tingkah laku pasien menjadi aneh. Pasien merasa seperti ketakutan dan pasien sering berjalan yang tak tentu arahnya. Pasien mengaku bahwa dia dapat melihat setan hingga pasien merasa ketakutan. Pasien juga mengatakan bahwa saat dia berjalan, pasien diberi bisikan oleh setan. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa setelah pasien pulang dari Jakarta, pasien sempat kerasukan. Pada tahun 2009 pasien sempat masuk RS Jiwa Magelang untuk dirawat. Menurut keluarga pasien, pasien dirawat di RS tersebut karena emosi pasien yang tidak terkonrol. Pasien memecahkan semua kaca jendela rumahnya dan suka marah-marah pada semua orang. Setelah bulan dirawat, pasien diijinkan untuk pulang dan kondisi emosi pasien telah stabil. Pasien tidak suka mengamuk lagi dan tidak merusak segala perabotan rumah.

Pasien bercerita bahwa pasien sangat senang saat di RS Jiwa Magelang karena di sana pasien memiliki banyak teman dan banyak kegiatan. Pada tahun 2012 pasien mengaku sudah tidak mudah emosi ataupun marah-marah hingga merusak perabotan rumah, tidak mendengar bisikan setan dan sudah tidak melihat setan. Pasien rutin kontrol berobat ke poli Jiwa RSUD Saras Husada Purworejo.

4. Grafik Perjalanan Penyakit

MENTAL/GEJALA

F.Resiko

Pemicu Timbul

Pemberat

WAKTU 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

FUNGSI/PERAN

2003

: Perubahan tingkah laku menjadi diam, mendengar suara setan, dapat

melihat setan 2009 2012 : Pasien dibawa ke RS Jiwa Magelang karena emosi yang tidak terkontrol : Kondisi pasien sekarang

5. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, pasien pernah di rawat di RS Jiwa Magelang dengan keluhan mengamuk saat dirumah. Pasien ataupun keluarga pasien menyangkal bahwa pasien pernah memiliki riwayat kejang maupun trauma pada kepala. Riwayat hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, riwayat alergi, asma, maupun penyakit bwaan disangkal.

6. Riwayat Keluarga Pola Asuh Keluarga Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Ayah pasien telah meninggal sejak pasien masih bayi. Hingga kemudian ibu pasien menikah lagi dan memiliki serorang anak laki-laki. Saat pasien berusia 3 tahun, ibu pasien meninggal dunia. Dan ayah tiri pasientidak diketahui keberadaannya. Sejak saat itu pasien di asuh oleh nenek beserta pamannya. Saat pasien memasuki kelas 4 SD, nenek pasien meninggal duni, semnjak itu pasien dan adiknya diasuh oleh pamannya.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit serupa dan penyakit bawaan pada keluarga.

Hubungan Keluarga Hubungan pasien dengan orang tua tidak dapat dinilai. Hubungan pasien dengan nenek, paman, adik dan adik iparnya baik. Tetapi tidak pada istri pamannya. Pasien sering adu mulut dengan istri pamannya.

Silsilah Keluarga

7. Riwayat Pribadi Riwayat prenatal dan perinal Riwayat kehamilan dan persalinan pasien tidak ada kelainan. Riwayat kehamilan dikehendaki. Riwayat persalinan normal, cukup bulan, dengan berat badan lahir cukup.

Usia 0-3 tahun (masa kanak awal)

Pasien diasuh oleh ibunya sendiri, cukup kasih sayang dari ibunya. Pasien tidak memiliki kelainan bentuk fisik dan perilaku, perkembangan pasien normal seperti anak lainnya.

Usia 3-11 tahun (masa kanak pertengahan) Pada saat berusia 3 tahun, ibu pasien meninggal dunia. Semenjak saat itu pasien diasuh oleh nenek beserta pamannya. Setelah ditinggal oleh ibunya, pasien sangat dimanja oleh neneknya. Pada saat pasien kelas 4 SD, nenek pasien meninggal dunia. Semenjak saat itu pasien diasuh oleh pamannya dan pasien menjadi pribadi yang tertutup.

Masa kanak akhir Pada masa ini pasien bercerita bahwa pasien tidak terlihat akur dengan istri pamannya. Setelah pasien lulus SMP pasien hijrah ke Jakarta bekerja sebagai kuli bangunan.

Masa dewasa Riwayat bekerja Setelah lulus SMP pasien sempat bekerja sebagai kuli bangunan di Jakarta dan berhenti bekerja karena perilaku pasien mulai menunjukan tingkah yang berbeda. Setelah pasien sakit, pasien sempat bekerja sebagai pembuat batu bata, tetapi berhenti karena pasien merasa malas bekerja.

Riwayat pernikahan

Pasien belum pernah menikah.

Riwayat militer Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan militer

Riwayat pendidikan Pasien berhenti sekolah saat smp, dikarenakan pasien segera ingin bekerja dan tidak ada sarana untuk melanjutkan pendidikan. Pada saat sekolah pasien tidak mengalami kesulitan dan tidak begitu menonjol.

Riwayat keagamaan Pasien beragama Islam tetapi pasien tidak rajin beribadah.

Riwayat sosial Hubungan pasien dengan tetangganya baik. Biasanya pasien sering bermain gitar atau hanya sekedar ngobrol dengan tetangganya.

Riwayat perkembangan seksual Berpakaian layaknya laki-laki, dan diperlakukan selayaknya laki-laki. Pasien tidak pernah mengalami kekerasan seksual.

Kebiasaan

Sebelum pasien sakit ataupun setelah sakit, pasien memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi.

Situasi kehidupan sekarang Pasien tinggal dengan adik, adik ipar, serta keponakannya. Hubungan pasien dengan anggota keluarganya baik dan tidak ada konflik. Pasien saat ini tidak bekerja karena pasien lebih suka jalan-jalan ke rumah tetangga untuk bermain gitar. Semenjak sakit pasien menjadi susah untuk mandi. Keluarga pasien termasuk dalam golongan social ekonomi ke bawah. Pasien mengaku untuk bisa makan dan membeli rokok pasien meminta uang dari istri pamannya.

Riwayat kehidupan emosional Pasien termasuk orang yang tertutup. Jika pasien mempunyai masalah, pasien biasanya tidak bercerita pada siapapun untuk mencari penyelesaiannya.

C. KESIMPULAN ANAMNESIS Seorang laki-laki 27 tahun dengan alamat Butuh. Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Status pasien belum menikah. Pendidikan terakhir SMP. Pasien saat ini belum bekerja. Pada tahun 2003 tingkah laku pasien mendadak menjadi seorang yang pendiam (tidak mau bicara sama sekali). Setelah beberapa bulan kemudian, tingkah laku pasien menjadi aneh. Pasien merasa seperti ketakutan dan pasien sering berjalan yang tak tentu arahnya. Pasien mengaku bahwa dia dapat melihat setan hingga pasien merasa ketakutan. Pasien juga mengatakan bahwa saat dia berjalan, pasien diberi bisikan oleh setan. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa setelah pasien pulang dari Jakarta, pasien sempat kerasukan.

Pada tahun 2009 pasien sempat masuk RS Jiwa Soerojo Magelang untuk dirawat, karena emosi yang tidak terkendali. Pasien memecahkan semua kaca jendela rumahnya dan suka marah-marah pada semua orang.

Pada tahun 2012 pasien mengaku emosi lebih stabil (tidak mudah marah) dan pasien rutin berobat ke poli Jiwa RSUD Saras Husada Purworejo.

Factor predisposisi: Masalah dengan istri pamannya (sering bertengkar) Kepribadian yang introvert Bekerja di usia yang terlalu dini Pendidikan SMP

Factor presipitasi : Kematian ibu dan nenek

D. STATUS PSIKIATRI Kesan Umum : seorang pria, sesuai umur, rawat diri jelek dan kooperatif.

No.

Pemeriksaan Status Mental

Hasil

Keterangan

1.

Kesadaran

Kuantitatif (E4M5V6)

GCS

15 Sadar

penuh

tanpa

rangsang

apapun dapat berkomunikasi

Kualitatif : CM 2. Pembicaraan Kuantitas : normal Saat diwawancarai pasien

menjawab secara spontan apa

Kualitas : relevan Kecepatan spontan 3. Sikap/Tingkah laku Kooperatif, normoaktif produksi :

yang kondisi

ditanyakan pasien.

dan

juga tentang

menceritakan

sendiri

Pembicaraan

sesuai apa yang ditanyakan. Saat diwawancara pasien tampak bisa diajak kerjasama, dapat diajak bicara dan memperlihatkan sikap dan tingkah laku seperti pada umumnya orang normal, yaitutenang, bergerak tidak berlebihan namun tidak diam.

4.

Roman muka

Normomimik

Menunjukkan

ekspresi

wajah

sesuai saat bercerita 5. Afek Appropriate Ekspresi wajah pasien sesuai

dengan apa yang dirasakan pasien 6. Mood Eutimik Mood rentang normal, tidak ada mood tertekan atau melambung 7. Proses Pikir 1. Bentuk Pikir 2. Isi Pikir Realistic Waham curiga (-) Waham kejar (-) Waham kebesaran (-) Waham bersalah (-) Waham cemburu (-) Waham bizarre: Siar pikir (-) Berdasar pada realita

Sedot pikir (-) Kendali pikir (-) Sisip pikir (-)

Progesi pikir : Kuantitatif : normal Apabila pasien ditanya, pasien akan menjawab pertanyaan dan pasien juga menceritakan kondisi yang terjadi pada pasien. Kualitatif : relevan Jawaban pasien sesuai dengan apa yang ditanyakan 8. Persepsi Halusinasi auditorik (-) Halusinasi visual (-) Halusinasi audiovisual (-) Ilusi (-) 9. Hubungan jiwa Mudah Mudah dibina hubungannya

dengan pemeriksa 10. Perhatian Mudah ditarik, mudah Pasien mudah diajak bicara dan mudah pembicaraan 11. Orientasi O : Baik Mengetahui dirinya sendiri, orang lain, dan pemeriksa W : Baik Dapat membedakan waktu pagi, siang, dan sore T : Baik Dapat rumah, menyebutkan mengetahui di alamat mana difokuskan pada

dicantumkan

dirinya sekarang S : Baik Dapat membedakan situasi yang ramai dan sepi 12. Insight Baik Pasien merasa sakit dan berobat

E. SINDROMA YANG DITEMUKAN Sindrom Skizofren

F. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS 1. Skizofrenia Residual (F.20.5) 2. Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F.32.3) 3. Gangguan Waham Menetap (F.22.0)

G. PEDOMAN DIAGNOSIS 1. Skizofrenia Residual (F.20.5) Hal tersebut di bwah ini diperlukan untuk membuatdiagnosis pasti: No. 1. Kriteria Diagnosis Pada Pasien

Gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, misalnya Terpenuhi perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi nonverbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja social yang buruk.

2.

Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas Terpenuhi dimasa lampau yang memenuhi criteria untuk diagnosis skizofrenia

3.

Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun Terpenuhi dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negative dari skizofrenia.

4.

Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak Terpenuhi organic lain, depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negative tersebut.

2. Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F.32.3) Hal tersebut di bawah ini diperlukan untuk membuatdiagnosis pasti: No. 1. Criteria Diagnosis Pada Pasien

Episode depresi berat yang memenuhi criteria menurut Tidak terpenuhi F32.2

2.

Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham Tidak terpenuhi biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab akan hal itu. Halusinasi auditorik berupa suara menghina atau menuduh.

3. Gangguan Waham Menetap (F.22.0) Hal tersebut di bawah ini diperlukan untuk membuatdiagnosis pasti: No. Kriteria Diagnosis Pada Pasien

1.

Terdapat waham minimal 3 bulan lamanya, dan harus Terpenuhi bersifat pribadi (personal) dan bukan budaya setempat.

2.

Gejala-gejala depresif atau bahkan suatu episode depresif Tidak terpenuhi yang lengkap mungkin terjadi secara intermitten, dengan syarat bahwa waham-waham tersebut menetap pada saat tidak terdapat gangguan afektif itu

3. 4.

Tidak boleh ada bukti tentang adanya penyakit otak

Terpenuhi

Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya kadang- Tidak terpenuhi kadang saja ada atau bersifat sementara

5.

Tidak ada riwayat gejala skizofrenia (waham kendali, siar Tidak terpenuhi pikir, penumpulan afek, dsb)

H. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II : F 20.5 Skizofrenia Residual : Tipe kepribadian cenderung introvert

Aksis III : Tidak ada Aksis IV : Masalah ibu dan eyang yang telah meninggal dunia Aksis V : 70-61

I. TERAPI Farmakoterapi Clorpromazine 100 mg 1 x sehari malam (untuk mengurangi gejala psikotik) Lorazepam 1 mg (untuk mengontrol agitasi akut)

Psikoterapi Suportif, dengan membangun hubungan terapuetik yang solid melalui empati terhadap pasien. Ventilasi, dengan membiarkan pasien menceritakan keluh kesahnya. Pasien dibimbing untuk terbuka terhadap orang lain yang dapat pasien percaya, dengan demikian diharapkan pasien tidak menjadi pribadi introvert. Sugesti, dengan membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat berbaur dengan masyarakat dan penyakit dapat dikontrol apabila pasien kontrol secara rutin dan rajin meminum obat. Mengedukasi keluarga pasien tentang keadaan pasien dan butuh dukungan sepenuhnya dari keluarga tentang keadaan pasien.