Cardiopata hipertensiva

R1MF Ortiz Mesina Materia Cardiologa Dr. Arturo Ortiz Green

Introduccion

La hipertensin arterial (HTA) es altamente prevalente y origina numerosas complicaciones; entre stas, las ms frecuentes e importantes son las cardiacas

La HTA provoca alteraciones estructurales y funcionales del corazn que afectan al miocardio auricular y ventricular, y a las arterias coronarias epicrdicas e intramurales.

Definicion

Desde un punto de vista general la cardiopata hipertensiva puede definirse como el conjunto de cambios de la masa ventricular izquierda, la funcin cardaca y el flujo coronario que se producen en el corazn como respuesta a la elevacin anormal y mantenida de la presin arterial

Ms especficamente, la sobrecarga de presin que la hipertensin arterial impone en el ventrculo izquierdo genera una situacin de estrs biomecnico, que hace que estn aumentadas las demandas de trabajo del parnquima miocrdico.

Como consecuencia del estrs biomecnico se producen diversas respuestas por parte de todas las clulas miocrdicas, cuyo resultado final son alteraciones fenotpicas: hipertrofia y apoptosis de los cardiomiocitos, fibrosis del intersticio e hipertrofia de la capa media de las arterias y arteriolas intramiocrdicas

que configuran miocrdico .

el

llamado

remodelado

HIPERTROFIA CONCENTRICA DE VENTRICULO IZQUIERDO CON DISMINUCION DEL LUMEN DE DICHA CAVIDAD

MORFOLOGA

Hipertrofia por sobrecarga de presin ventricular izquierda Sin dilatacin del ventrculo izquierdo. El engrosamiento de la pared ventricular izquierda aumenta la relacin entre grosor parietal y radio, y aumenta el peso del corazn de forma desproporcionada con el aumento del tamao cardaco global

Clasificaciones
Criterio Clinico OMS

Tres grupos de cardiopatia hipertensiva segn lesin orgnica, incluyendo el corazn 1 = no 2 = signos de afeccin leve 3 = complicaciones clnicas francas

Criterio Anatmico

Framingham Study

Tres grupos segn la HVI

1 = hipertrofia septal desproporcionada 2 = HVI concntrica 3 = HVI excntrica 3a. no dilatada 3b. dilatada

Criterio Anatmico

Frhlich et al

Cuatro grados segn la HVI

1 = no 2 = inicial 3 = establecida 4 = insuficiencia cardiaca

Criterio Anatmico

Ganau et al

Cuatro grupos segn la HVI

1 = VI normal 2 = remodelado concntrico del VI 3 = HVI concntrica 4 = HVI excntrica

Criterio Funcional

Iriarte et al

Cuatro grupos en funcin de la afectacin fisiolgica 1 = disfuncin diastlica 2 = HVI (2a. con CFA normal; 2b. con CFA reducida) 3 = insuficiencia cardiaca con FE normal 4 = insuficiencia cardiaca con FE reducida
CFA: Capacidad funcional, FE: Fraccion de eyeccin

Mecanismos de remodelado en la cardiopatia hipertensiva

Los cambios histolgicos ms importantes del remodelado miocrdico en la cardiopatia hipertensiva son:

la apoptosis de los cardiomiocitos y

las alteraciones de la matriz de colgeno del miocardio.

Mecanismos de remodelado en la cardiopatia hipertensiva

De los cambios histolgicos ms importantes del remodelado miocrdico en la cardiopatia hipertensia son:

la apoptosis de los cardiomiocitos y

las alteraciones de la matriz de colgeno del miocardio.

Apoptosis de los cardiomiocitos

Los cardiomiocitos adultos son clulas diferenciadas capaces de hipertrofiarse, pero no de proliferar, lo que significa que su muerte tiene un impacto desfavorable en la poblacin celular del miocardio. Recientemente se ha descrito una excesiva muerte por apoptosis de los cardiomiocitos en la cardiopatia hipertensiva con IC

Alteraciones de la matriz de colgeno del miocardio

Un hallazgo constante en el miocardio de animales y pacientes con IC es la alteracin del depsito de fibras de colgeno de tipo I y de tipo III

Los ltimos avances en los mecanismos moleculares implicados en la transicin de la HVI a la IC han permitido elaborar una visin de su patogenia en la que el elemento central es la alteracin de los mecanismos que regulan la transcripcin de los grupos de genes que intervienen en el desarrollo final de las lesiones propias del remodelado miocardico. Cobran un inters especial los miembros de una subfamilia de receptores nucleares: los receptores activados por proliferadores de los peroxisomas (PPAR)

Y cual es el problema con esto Doc???

En la hipertensin arterial (HTA) la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un proceso compensatorio inicialmente til, que representa una adaptacin al estrs parietal aumentado, pero tambin es el primer paso hacia el desarrollo de una cardiopata clnica.

Diagnostico histolgico
La informacin que proporciona la biopsia endomiocrdica es la ms fiable para la identificacin del remodelado miocrdico hipertensivo. Sin embargo, por ser un procedimiento con riesgos y con importantes requerimientos tecnolgicos, no parece razonable plantear su empleo sistemtico.

Diagnostico por mtodos de imagen

Se han propuesto otros mtodos no invasivos para identificar el remodelado miocrdico por imagen. Es el caso de la ecocardiografa o la resonancia magntica para identificar la hipertrofia, la ecocardiografa con caracterizacin tisular para detectar la fibrosis y determinados estudios isotpicos para identificar el miocrdico apopttico.

El ecocardiograma permite una clasificacin de la HVI (aumento de la masa ventricular) en concntrica o excntrica.
No hay coincidencias acerca de la prevalencia de cada forma geomtrica en la HTA, pero generalmente se acepta que la sobrecarga de presin con elevacin de la resistencia perifrica genera el tipo concntrico (mayor riesgo cardiovascular) y la sobrecarga de volumen (mayor volumen minuto) genera el tipo excntrico

Hipertrofia concntrica del VI sin dilatacin

La ecocardiografa ha sido validada comparativamente con autopsias, mostrando una especificidad del 97% y una sensibilidad del 57% en los casos leves, 92% en los moderados y 100% en las hipertrofias severas.

Se considera como un mtodo de screening menos costoso para detectar HVI, con las ventajas adicionales de que permite evaluar la funcin sistlica, analizar la motilidad segmentaria y visualizar la raz y la vlvula artica.

La HVI y repercusin en pacientes hipertensos

Muchos casos de insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin normal corresponden a pacienteshipertensos, en general aosos, con importante compromiso diastlico del ventrculo izquierdo (VI). Este camino desde la HVI a la disfuncin diastlica, luego a la disfuncin sistlica y ms tarde a la insuficiencia cardaca, puede enlentecerse y/o revertirse con un correcto tratamiento antihipertensivo.

De ah nacen las 3 principales cardiopatas de la HTA: insuficiencia cardiaca, isquemia miocrdica y fibrilacin auricular, que pueden aparecer solas o combinadas, con diferente gravedad y en diferentes fases evolutivas

Se ha probado que la reduccin de la masa ventricular es acompaada por la reduccin de la frecuencia de arritmias, la correccin de la disfuncin diastlica y el mantenimiento de la funcin sistlica con una mejora en la reserva coronaria

Engrosamiento ventricular izquierdo mayor de 2cms.

Normalmente las paredes del ventrculo izquierdo tienen un grosor de slo media pulgada (poco ms de un centmetro)

Los factores ms importantes en la regresin de la HVI son los siguientes:

a) los cambios tensionales obtenidos con el tratamiento, fundamentalmente los sistlicos; b) la duracin del tratamiento, aunque en el estudio SAMPLE ya se observaron cambios significativos a los 3meses, y 1 mes despus de suspender el tratamiento se pudo observar un nuevo aumento de la masa ventricular; c) a mayor masa ventricular pretratamiento correspondi una mayor respuesta de regresin.

En la actualidad se considera que una reduccin de la masa del VI de entre el 10% y el 15% puede tener significacin biolgica en un paciente individual

Las cifras de TA obtenidas como promedios ambulatorios pre y postratamiento se correlacionan mejor con los cambios de la masa ventricular que las mediciones de consultorio. Esto refleja un gran valor del estudio MAPA para lograr una mejor aproximacin a la TA "verdadera" de los pacientes.

Medidas de manejo

Si bien el tratamiento base de la cardiopatia hipertensiva es el propio control de cifras de TA, es importante considerar medidas no farmacologicas. Las dos principales medidas para este fin consisten en la reduccin del peso corporal y las dietas restringidas en sodio

GRACIAS

Funcion Doc??