MOTONEURONA SUPERIOR E INFERIOR II: Exploracin Neurolgica Dr.

Hernndez El reflejo miottico forma un arco reflejo a nivel de la mdula espinal y eso corresponde a un par de races, anterior y posterior que llevan un impulso sensitivo dorsal y hacen una accin motora ventral. Entonces los reflejos que nosotros usualmente vamos a obtener los podemos localizar segn las races que estn involucradas en ese reflejo. Por ejemplo, en el reflejo bicipital, las races involucradas son C5 y C6; si el reflejo est alterado da una informacin sobre la localizacin de la lesin, porque en neurologa la mayora de las veces el diagnstico de la localizacin de la lesin es muy importante, porque muchas condiciones anormales pueden producir los mismos hallazgos y lo que interesa es localizar la lesin. El tricipital es C6 y C7, el estiloradial C5 y C6, el patelar L3 y L4 y el Aquileo L5 y S1. Los reflejos entonces tienen una raz sensitiva y una motora. Lo otro que se examina en el sistema motor es la fuerza, una fuerza de grado 1 es cuando se ve el movimiento del msculo pero no el desplazamiento. Una fuerza de dos es cuando hay desplazamiento horizontal (no vence la gravedad), una fuerza de 3 vence la gravedad pero no la resistencia; es 4 si ofrece resistencia pero no vence al examinador; y es 5 si es igual o mejor que el examinador. El paciente debe de iniciar la accin cunado se examina fuerza muscular. Se debe examinar tambin el tono muscular, aqu intervienen muchas vas neurolgicas, medulares, cerebrales, cerebelo y vas descendentes corticales. Clnicamente el tono muscular es la resistencia que tiene una articulacin a la movilizacin pasiva de la misma, no es totalmente flcida ni est rgida. Es una cuestin de apreciacin clnica. El tono puede ser normal (es algo muy subjetivo), si est disminuido se habla de flacidez y nosotros podemos tener varios tipos de aumento del tono muscular, como estamos hablando de la lesin de la neurona motora superior, se habla de espasticidad (es el aumento de tono muscular por la lesin de la motoneurona motora superior). La rigidez es un aumento del tono muscular dado por la lesin del sistema extrapiramidal. La diferencia entre rigidez y espasticidad es muy sutil, pero en la espasticidad se da el fenmeno de la navaja, se abre o cierra muy rpido, eso es lo que se siente al examinar a un paciente con espasticidad, al inicio hay una resistencia y luego cede; en cambio, en la rigidez la resistencia es constante y no cede en ninguna circunstancia. En la siguiente imagen es importante notar la postura del seor, la forma de apoyo, extensin del miembro inferior. Esa es la tpica postura o hbito que adopta una persona con una hemiparesia espstica. Este seor tiene un tumor frontal derecho, que le produce lesin de la motoneurona superior desde su origen en la corteza y est producindole una hemiparesia izquierda espstica. Cuando tengan una lesin supratentorial (cortical cerebral) van a encontrar este patrn, hay mayor compromiso de los extensores del miembro superior derecho y adopta una postura de flexin (estn ms dbiles los extensores) y hay mayor debilidad de los flexores del miembro inferior izquierdo y adopta una postura en extensin.; el bastn lo usa en la extremidad sana ya que al no poder flexionar la extremidad inferior izquierda no sirve de apoyo real, es la marcha en segador.

Tabla comparativa *Los reflejos cutneos superficiales tienden a desaparecer cuando hay lesin medular.
SEMIOLOGA Reflejos Osteotendinosos Fuerza Tono muscular Reflejos Patolgicos (Signo de Babinski) Masa Muscular MNS Aumentados: Hiperactividad o clonus (clonus indica lesin medular) Disminuida Aumentado: Espasticidad Presente Atrofia MNI Disminuidos o ausentes (hiporreflexia o arreflexia) Muy disminuida Disminuida: flacidez Ausente Mucha ms atrofia

El signo de Babinski consiste en hacer un estmulo plantar con el martillo de reflejos, se ocupa algo firme, como una llave tambin. Se toma el borde lateral del pie, empezando en el taln, subir hasta la quinta articulacin metatarsofalngica y q desviarse hacia la primera articulacin metatarsofalngica. Normalmente cuando a uno le estimulan la planta del pie uno tiene el reflejo plantar (que es cutneo superficial) y lo que se hace es hacer una flexin de los ortejos. El signo de Babinski es lo contrario, lo ms notable es una hiperextensin del ortejo mayor y puede haber un abanicamiento de los ortejos restantes. Este signo es patolgico siempre en personas mayores de seis meses de edad, antes de eso puede ser normal y lo que traduce es inmadurez del SNC (que no se ha terminado de mielinizar) es de los pocos que es patolgico siempre. No siempre hay abanicamiento. Hay otros signos alternos al signo de Babinski, si Babinski es poco convincente (en un trastorno sensitivo por ejemplo en una polineuropata que no siente bien), est entonces el signo de Oppenheim el cual consiste en hacer un frote tibial de ceflico a caudal, se toca la tuberosidad de la tibia y tocan la tibia para abajo y eso puede producir una hiperextensin del ortejo. Est tambin el signo de Gonda que consiste en tomar la falange distal del segundo o tercer ortejo, prensarla entre las falanges distales del pulgar y del ndice, lo que se produce es una hiperextensin del ortejo mayor y es un signo patolgico siempre. Hay unos signos en la extremidad superior que pueden traducir lesin de la MNS que son los signos de Hoffman y Trmner. En el signo de Hoffman se toma la falange distal del tercer dedo y se chasquea la respuesta anormal es un pinzamiento de los dedos restantes. Este signo suele estar presente en algunas condiciones y no ser patolgico, cobra validez cuando es unilateral y se acompaa de otros hallazgos de lesin de la MNS (Babinski, hiperreflexia y espasticidad). En Trmner se toma el tercer o cuarto dedo y se percute la cara ventral del dedo en la falange distal, si el signo est presente el paciente hace un pinzamiento. Toma validez si es unilateral y se acompaa d otros signos de lesin de la MNS. Hay otros reflejos patolgicos que se ven en pacientes con deterioros cognitivos, severos, importantes como el reflejo de prensin donde al examinar al paciente este tiende a agarrar al examinador, los bebs lo tienen, es un reflejo muy primitivo de supervivencia, en pacientes con deterioro cognitivo y crnicamente enfermos se puede dar. El reflejo palmo-mentoneano donde se hace un frote leve en la palma de la mano y el paciente hace una contraccin a nivel auricular, es muy debatido.

En lo que respecta a la masa muscular, si se tiene un msculo denervado hay siempre una tendencia a la prdida de la masa muscular, hay atrofia o hipotrofia. En lesin de MNS es poca, pero hay mucha atrofia o hipotrofia muscular si es lesin de la MNI. La lesin ms discapacitante es la de la MNI porque estn flcidos, dbiles y sin reflejos. Caminan como alcohlicos, levantan el pie pero queda cado, se conoce como marcha Steppage, eso lo da la debilidad tibio-peroneo lateral y la flacidez, ocurre en las polineuropatas. No pueden dorsiflexionar el pie. En estas lesiones predomina la debilidad de los extensores y hay una tendencia a la flexin. En la enfermedad de Charcot Marie Tooth, que es una neuropata hereditaria, se tiene una atrofia. Otro signo que se puede buscar cuando se tiene una sospecha de lesin de MNS es el signo del pronador, donde el paciente cierra los prpados y se le solicita que extienda las extremidades superiores con las palmas para arriba, el signo positivo de pronacin la da la hipertona muscular, la espasticidad. Si en un paciente encontramos pies cados por lesin del nervio citico poplteo externo y se puede tener tambin mano cada, el nervio radial es extensor por excelencia del miembro superior. El paciente est con la mano cada probablemente est muy flcido y dbil. Entonces hay ciertos patrones donde el nervio tiene una zona de inervacin sensitiva muy especfica que es el punto marcado en la imagen, lo que se marc es la zona de anestesia o hipoestesia. Se diferencia la zona de innervacin sensitiva del nervio a la zona de inervacin dermatmica, recordar que los dermatomas pueden definirse como bandas de tejido de piel inervadas por un dermatoma diferente correspondiente a cada nivel medular. No es lo mismo una alteracin sensitiva dermatmica que la lesin por un nervio. Diferencias entre dermatomas y nervios:

En la mdula espinal, suponiendo que estamos a nivel T10 y suponiendo que el paciente tuvo un infarto medular, una lesin completa de la mdula espinal que ah se llama una transeccin completa o seccin medular total. Entonces recordemos que la va piramidal iba descendiendo a cada lado, hace sinapsis con la interneurona y con la motoneurona del asta anterior y sala el nervio por la raz anterior para inervar un msculo. Y as se va en cada nivel medular, donde hace sinapsis y sale. Cuando se topa con la lesin la informacin no puede pasar porque hay una lesin de la motoneurona superior que viene en el asa corticoespinal lateral entonces la informacin motora se pierde y de ah para abajo el paciente pierde esa inervacin motora, entonces por debajo de T10 ya el paciente tiene lesin de la motoneurona superior y tiene todos los signos que ya vimos. Qu pasa con la parte sensitiva? Suponiendo que la lesin de T10 es completa. Entonces lo normal sera que del receptor sensitivo la informacin viaje al ganglio dorsal, entra, asciende y cruza y va a la corteza sensitiva. Por debajo de la lesin hay un trastorno sensitivo y la informacin no puede pasar, lo mismo sucede en los dos lados, porque la lesin es completa. Por debajo de la lesin hay signos de alteracin neurolgica tanto motores como sensitivos, eso es lo que se llama nivel sensitivo, que es el signo neurolgico patognomnico de lesin medular, si ustedes sospechan lesin medular busque el nivel sensitivo, debajo de ese nivel el paciente pierde sensibilidad, igual para dolor y temperatura, y propiocepcin. Se detiene la informacin en su ascenso a la corteza somestsica. El nivel sensitivo nosotros lo basamos en dos puntos fundamentales que son: T4 (los pezones) y T10 (cicatriz umbilical), con esos dos puntos de referencia se puede predecir ms o menos el nivel sensitivo. En una hemiseccin medular, sndrome de Brown Sequard, otra vez suponiendo que estamos en T10, y digamos que la hemiseccin est del lado izquierdo, dijimos que la va piramidal baja y sale en cada nivel, eso pasa en el lado sano sin ningn problema, pero del otro lado, por debajo del lado lesionado perdemos reaccin motora, y son datos de lesin de la motoneurona superior. El dolor y la temperatura, va espinotalmico lateral, (entra, asciende y cruza), entonces por debajo de la lesin pierde sensacin del lado contralateral a la lesin; en cambio del otro lado (ipsilateral a la lesin) no se pierde sensibilidad salvo en el mismo punto de la lesin, ah si se pierde porque es donde entra directamente, hay como una banda de prdida de sensibilidad donde est la lesin pero el resto est conservado. La propiocepcin entra y asciende de una vez y decusa hasta el lemnisco medial, entonces el trastorno propioceptivo es ipsilateral a la lesin, mientras que el de dolor y temperatura es contralateral. El trastorno motor es ipsilateral a la lesin. Esto es lo que se tiene en el sndrome de Brown Sequard.