GOBIERNO BOLIVARIANO DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN

ESCUELA DE EDUCACIN PRIMARIA NACIONAL CARABOBO

PLANILLA DE SOLICITUD
-+

FECHA:

NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE: ESTADO CIVIL Soltero Casado Divorciado Viudo DIRECCIN DE HABITACIN

1.- DATOS PERSONALES CDULA ESCOLAR: CDULA DE IDENTIDAD DIRECCIN DE HABITACIN: Otro

SEXO SEXO

FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO NRO. TLF.:

EDAD EDAD

TRABAJA SI NO

2.- DATOS SOCIOECONMICOS DIRECCIN DE TRABAJO /TELFONO SUELDO MENSUAL

INGRESO FAMILIAR

PROMEDIO DE EGRESOS

Telfonos: EN CASO DE NO TRABAJAR, CMO CUBRE SUS GASTOS PERSONALES? N GRUPO FAMILIAR 2 Personas 3 Personas 4 Personas 5 Personas 6 o ms TRANSPORTE Vehculo propio Vehculo de sus padres Con amigos Transporte pblico Otro 3.- REA FSICO AMBIENTAL TIPO DE VIVIENDA TENENCIA DE LA VIVIENDA Casa Quinta Apartamento Vivienda rural Rancho Habitacin CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA N ambientes Cocina Lavadero Sala CONSTELACIN FAMILIAR Parentesco Edad

Apellido y Nombre

Ocupacin

DOTACIN DEL MOBILIARIO Excelente Bueno Regular Psimo

SUFRE ALGN TIPO DE ENFERMEDAD?

Propia Alquilada Opcin a Compra Alojada/Prestada Compartida Hipotecada Dormitorio Otra CARACTERSTICAS DE LA COMUNIDAD FACILIDAD DE TRANSPORTE DE RESIDENCIA Urbanizacin Excelente Barrio Bueno Centro Ciudad Regular Zona Rural Psimo 4.- SALUD SI___ NO ___ ESPECIFIQUE___________________________________________

SI___ NO ___ ESPECIFIQUE____________________________________________ QU SERVICIO DE SALUD (MDICO ODONTOLGICO) UTILIZA HABITUALMENTE TU GRUPO FAMILIAR? 1. Clnica Privada 2.- Instituto de Previsin Social 3. Instituto Nacional de los Seguros Sociales 4. Hospital Pblico 5. Ambulatorio /medicatura 6. Otro
PRESENTA ALGN TIPO DE DISCAPACIDAD REDUCIDA?

YO, ________________________________________________________ CDULA DE IDENTIDAD N _________________________________ CERTIFICO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA PLANILLA SON CIERTOS, Y POR LO TANTO AUTORIZO QUE DICHA INFORMACIN PUEDA SER VERIFICADA, EN CASO DE DEMOSTRARSE SU FALSEDAD ASUMO LAS CONSECUENCIAS QUE SE DERIVEN. FIRMA DEL REPRESENTANTE:__________________________________ FECHA:_____________________________